Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Хронічний лімфоцитарний лейкоз Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) є одним із порівняно доброякісних різновидів пухлини лімфоїдної тканини, що вражає кровотворну та імунну систему, яка розвивається з клітини- попередниці лімфопоезу або з клітин-попередниць В- і Т-лімфоцитів. Характеризується збільшенням у крові числа морфологічно зрілих лімфоцитів, що складають морфологічний субстрат пухлини, а також лімфоїдною інфільтрацією кісткового мозку, селезінки і лімфатичних вузлів. Це найчастіший вид лейкозу, на частку якого припадає близько 9 % всіх злоякісних пухлин дорослих і 30-33 % усіх випадків лейкемії в країнах Європи і Північної Америки. Захворюваність ХЛЛ складає 2-6 на 100 000 популяції. Захворюють в основному Клініка і діагностика Діагноз зазвичай ставиться на підставі результатів загальноклінічного обстеження хворого і морфологічного аналізу мазків периферичної крові. У перебігу ХЛЛ зазвичай розрізняють початкову, розгорнуту і термінальну стадії хвороби. У початковій стадії ХЛЛ розвивається дуже повільно і непомітно, скарги носять в основному астенічний характер. У більшості хворих при об'єктивному дослідженні протягом тривалого часу відзначають тільки незначне збільшення шийних лімфовузлів. Більше ніж у 25 % випадків захворювання виявляють випадково при проведенні рутинного аналізу крові, де при незначному лейкоцитозі виявляється збільшення відносної (40-50 %) і абсолютної кількості лімфоцитів. Більшість клітин периферичної крові представлені зрілими лімфоцитами. Можна також виявити одиничні тіні Гумпрехта - напівзруйновані ядра лімфоцитів із залишками ядерець. Вони виникають при нанесенні мазка крові на предметне скло, коли легко ранимі пухлинні лімфоцити роздавлюються, втрачаючи цитоплазму. особи середнього і літнього віку (в основному після 50 років). У віці до 40 років він зустрічається дуже рідко, ау дітей це захворювання не спостерігали. Значно частіше (у 2,5 рази) захворюють чоловіки. У 95 % хворих основна маса пухлинних клітин представлена В-лімфоцитами, у частини хворих визначається трисомія 12 пари хромосом (як ізольовано, так і в поєднанні з іншими хромосомними аномаліями). В результаті порушення дозрівання і диференціації В-лімфоцитів і не дивлячись на їх підвищену кількість, вони стають дефектними і втрачають здатність син- тезувати весь комплекс імуноглобулінів. Менше 5 % випадків ХЛЛ представлено Т-клітинною формою хвороби. У розгорнутій стадії хвороби з'являються і посилюються астенічні скарги, відбувається генералізоване ураження лімфовузлів з певною послідовністю: спочатку шийні, потім пахвові, потім з'являються конгломерати лімфовузлів у середостінні, у черевній і пахових областях. Лімфатичні вузли еластично-тістуватої консистенції, частіше безболісні, не спаяні між собою і зі шкірою, не виразковані і не нагноєні. Іноді на початку хвороби можна виявити симптом Мікуліча - сухість слизової оболонки рота і очей, обумовлена лімфоїдною інфіль- трацією привушних і сльозових залоз. Збільшуються печінка і селезінка. Зміни в легенях виявляються частими банальними пневмоніями і специфічними зміна ми - лейкозною інфільтрацією. При дослідженні крові в розгорнутій стадії виявляється анемія, знижується кількість тромбоцитів, лейкоцитоз різко зростає, досягаючи в окремих випадках 150— 200 х 10 л, а кількість лімфоцитів у лейкограмі досягає в легких випадках 80 %, ау важких 95-99 %. Термінальна стадія виявляється погіршенням загального стану, зниженням маси тіла, наростанням анемії (не тільки внаслідок пригнічення еритропоезу, але й внаслідок виникнення у 20 % випадків аутоімунної гемолітичної анемії), появою геморагічного синдрому. Безпосередніми причинами загибелі хворих ХЛЛ найчастіше стають інтеркурентна інфекція, виражена анемізація, крововиливи в життєво важливі органи та інтоксикація. Основні клінічні форми ХЛЛ (за А. І. Воробйовим, 1985) представлені у таблиці 10. Таблиця 10. Клінічні форми ХЛЛ • Повільнопрогресуюча («доброякісна») • Швидкопрогресуюча • Пухлинна • Спленомегалічна • Кістковомозкова • Т-клітинний ХЛЛ • Поліморфноцитарна форма ХЛЛ Найчастіше зустрічається повільно-прогресуючий перебіг ХЛЛ, що характеризується тривалим перебігом, повільним наростанням кількості лейкоцитів і лімфоїдної метаплазм. Компенсований стан може зберігатися роками. Захворюванням, спорідненим з ХЛЛ, є так званий волосатоклітинний лейкоз, характерними особливостями якого є спленомегалія, відсутність збільшення периферичних лімфовузлів, панцитопенія і поява в крові клітин з типовими морфологічними особливостями (так звані волосаті клітини діаметром 15-20 мкм з ексцентрично розташованим ядром і характерною пінявою цитоплазмою. Нерідко ця форма лейкемії може бути прийнята за апластичну анемію, гострий лейкоз або макроглобулінемію Вальденстрема. Хоча волосатоклітинний лейкоз зустрі- чається рідко (на його частку припадає лише 2 % усіх лейкозів), про нього слід пам'ятати, оскільки його лікування принципово відрізняється від лікування ХЛЛ. Діагноз ХЛЛ нескладний, проте при алейкемічній формі можливі діагностичні труднощі, які легко вирішує стернальна пункція. Патогномонічним для ХЛЛ є збільшення відсотка лімфоцитів у кістковому мозку (більше 25 % «зрілих» лімфоцитів або понад 10 % гранулярних лімфоцитів). При важкому перебігу і в термінальній стадії хвороби лімфоїдна інфільтрація кісткового мозку стає майже тотальною (95-98 %). Біопсія лімфатичного вузла рекомендується у всіх випадках, коли наявність збільшеного, доступного для дослідження лімфатичного вузла дозволяє виконати біопсію без додаткового ризику. При біохімічному дослідженні крові часто виявляється підвищення рівня а- мікроглобуліну, лактатдегідрогенази, сечової кислоти і гіпогаммаглобулінемія (у 30-50 % випад- ків). З метою уточнення ураження лімфовузлів і визначення стадії ХЛЛ застосовується УЗД лімфовузлів і органів черевної порожнини, рентгенографія органів грудної клітки, КТ зачеревного простору та інших частин тіла. Для визначення прогнозу ХЛЛ застосовується класифікація Binet (табл. 11), згідно з якою прогноз чітко корелює із стадією хвороби, проте темпи прогресування однієї стадії в іншу можуть бути найрізноманітніші. Таблиця 11. Класифікація ХЛЛ Стадія Ураження органів* Рівень гемоглобіну гл Середній термін виживаності А Немає, 1 або 2 області х 100 Більше 10 років В Ураження понад х груп лімфовузлів х 100 5 років С Не має значення < 100 2 роки * Кожна з нижчвпвречислених анатомічних областей вважається як одна лімфовузли діаметром більше " см на шиї, у пахвинних і пахвових областях, печінка і селезінка; ** Випадки вторинної анемії (залізодефіцитної, мегалобластноі) повинні бути ідентифіковані і пролікован після встановлення стадії хвороби Лікування Лікування хворого на ХЛЛ є досить складним завданням. Доступні в даний час лікарські препарати і променева терапія не в змозі радикально знищити всі лейкозні клітини і тим самим вилікувати хворого. Ефективність цитостатиків далека від бажаної. При повільнопрогресуючій формі ХЛЛ і дотриманні відповідного режиму призначення цитостатиків може не знадобитися тривалий час. У початковій стадії хвороби рекомендуються загальнотерапевтичні заходи раціональний режим праці і відпочинку, повноцінне збалансоване харчування, збагачене вітамінами, ретельний догляд за порожниною рота, санація всіх осередків інфекції. Показання для призначення цитостатичної терапії представлені у табл. 12. Основне значення у терапії мають антиметаболіти і моноклональні антитіла. Алкілуючі препарати реагують з нуклеофільними центрами білкових молекул, порушуючи синтез ДНК і у меншій мірі РНК, внаслідок чого порушується життєдіяльність клітин і блокується їх мітотичне ділення. Крім того, алкілуючі цитостатики легко взаємодіють з нуклеопротеїдами ядер кровотворних тканин, внаслідок чого пригнічується процес кровотворення. Найчастіше при ХЛЛ призначають хлорбутин (лейкеран) і циклофосфан. Основні цитостатики, що використовуються в лікуванні ХЛЛ, представлені у таблиці 21.18. Таблиця 12. Показання для призначення цитостатиків при ХЛЛ • Динаміка накопичення лімфоцитів • Пригнічення гемопоезу (анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія) • Аутоімунна анемія і тромбоцитопенія, що погано піддаються корекції • Збільшення лімфовузлів (понад 5 см в діаметрі) • Наростання лімфоцитозу (більше 50 % за 6 місяців або подвоєння протягом року) • Часті інфекції (внаслідок гіпогаммаглобулінемії) • Трансформація у злоякісну форму лейкозу (пролімфоцитарний, гострий) або неходжкінську лімфому - синдром Ріхтера • Зниження якості життя, наростання слабкості, больовий синдром і т.д. .Цитостатики, що використовуються в лікуванні ХЛЛ Алкілуючі агенти: • Хлорамбуцил 1 • Циклофосфамід 12 Антиметаболіти: • Пентостатин 1 • Флударабін 12 Протипухлинні антибіотики антрациклінового ряду • Рубоміцин 1 - 2 • Адріаміцин 1,2 • Ідарубіцин 12 Рослинні препарати: • Вінкристин 1 - 2 Моноклональні антитіла: • Мабкампат 1 ' 2 • Мабтера 12 Примітка:'- перша лінія терапії; 2 - друга лінія терапії Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) випускається в таблетках по 2 і 5 мг. Препарат приймають всередину у добовій дозі 0,1-0,2 мг/кг. Загальна доза на курс лікування коливається залежно від початкової кількості лейкоцитів і темпу їх зниження і складає від 80 до 700 мг. Доза препарату знижується поступово, і його відміняють, досягши числа лімфоцитів у крові менше 20 х 10 л. Підтримуюче лікування проводять протягом невизначено тривалого періоду, проте при тривалому прийомі підвищується ризик розвитку гострого мієлолейкозу. До хлорбутину чутливі 50-79 % хворих на ХЛЛ. Циклофосфамід випускається в таблетках по 5 мг і в ампулах, що містять по 0,2 г препарату. Вводиться в/в або в/м по 400 мг щодня або через день, курсова доза складає 8-14 г. Глюкокортикоїди призначають за особливими показаннями, що представлені у табл. 21.19. Слід пам'ятати, що разом із численними відомими побічними ефектами, глюкокортикоїди різко знижують опірність до інфекцій, яка у хворих на ХЛЛ і так значно понижена. Таблиця 21.19. Показання для призначення глюкокортикостероїдів при ХЛЛ • ХЛЛ, ускладнений розвитком аутоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії • Сублейкемічний варіант ХЛЛ, що перебігає із значним збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки, коли неможливо використовувати променеву або цитостатичну терапію або захворювання резистентне до цих методів лікування * Проведення курсів полі хіміотерапії, що включають преднізолон. Окрім медикаментозних методів лікування, часто застосовуються і спеціальні, такі як променева терапія, лімфоцитаферез і спленектомія. Метою лімфоцитаферезу є зменшення маси пухлинних клітин. Він здійснюється на спеціальних сепараторах крові або методом переривчастого центрифугування. Основними показаннями до нього є гіперлейкоцитоз понад 100 х 10 л, панцитопенія, що перешкоджає проведенню цитостатичної терапії, а також розвиток резистентності до цитостатиків. Оскільки з клітинами, що видаляються при лімфоцитаферезі, втрачаються антитіла, його проведення супроводжується введенням гамма-глобуліну. З метою лікування інфекційно-запальних ускладнень, які дуже часті у хворих ХЛЛ і нерідко бувають безпосередньою причиною смерті, призначають антибіотики широкого спектра дії. Внутрішньом'язові ін'єкції гамма-глобуліну і лікування інтерфероном при ХЛЛ, як правило, неефективні. При волосатоклітинному лейкозі основним методом лікування є введення аналогів нуклеозидів (2-CDA, кладритин, пентостатин). Окрім цього, майже у всіх хворих, на відміну від ХЛЛ, визначається ефект від лікування альфа-інтерфероном (інтроном) - по 3 мільйони ОД 3 рази на тиждень внутрішньом'язово протягом кількох місяців. Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь 1. Больной В. поступил в клинику с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры до 39.2 С, боль в горле при глотании , геморрагические высыпания на коже туловища. При обследовании в анализе крови анемія, тромбоцитопения, бластные клетки, СОЭ- 40 мм/ч . каное исслелование необходимо для уточнения диагноза А. стернальная пункція В. рентгенография костей черепа С. Развернутый аналіз крови D. посев из миндалин Е. коагулограмма 2. больной 68 лет, жалуется на общую слабость, боль в костях, мышечную слабомть, боль при пальпации костей. В моче белок до 5.0 гл, год назад перенес аденомектомию. На рентгенограмме черепа таза в костях большое количество мелких округлых участков деструкции диаметром от 0.8 до 2.5 см. какой диагноз наиболее вероятен А. остеолитические метастазы в скелет В. Миеломная болезнь С. Амилоидоз почек с нефротическим синдромом D. гиперпаратиреоидная остеодистрофия Е. Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом 3. больной С, 64 года, обследовался в поликлинике для направления на санаторно- курортного лечения. При обследовании выявлены увеличенные шейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, печень на 3 см ниже реберной дуги. Общий анализ крови Ер *1012, Hb-120 гл, лейкоциты, е, пс, л, м, СОЭ-20 мм/ч. Ваша мысль о А. Рак печени В. Хронический миелолейкоз С. Хронический лимфолейкоз D. туберкулезный лимфаденит Е. лимфогранулематоз 4. Мужчина 68 лет жалуется на утомляемость, потливость, увеличение шейных, подчелюстных и подмышечных лимфолузлов. В крови лейкю л, из них лимфоцитов 60%, тельца Боткина –Гумпрехта, уровень гемоглобина и количество тромбоцитов в пределах нормы. В миелограмме 40% лимфоцитов. Какой диагноз наиболее вероятен А. хронический лимфолейкоз В. Хронический миелолейкоз С. лимфогранулематоз D. острый лейкоз Е. туберкулезный лимфаденит 5. Мужчина 32 лет отмечает общую слабость, лихорадку. Болеет свыше 2 месяцев, болезнь связывет с ангиной. Объективно температура-38.9С, ЧДД-24/мин, пульс-110/мин, АД мм рт.ст. Кожа бледная, геморрагические высыпания на конечностях, увеличенные подмышечные лимфоузлы. В крови Hb- гл, ер.-2.2*1012/л Лейк-3,5*109/л, бластные клетки- 32%, метамиелоциты-1% , е, пс, л, м, тромбоциты-35*109/л, сое-47мм/ч Какое заболевание наиболее достовнрно способствовало формированию анемического синдрома у данного больного А. Острый лейкоз B. хронический лимфолейкоз С. Апластическая анемия D. хронический миелолейкоз Е. Тромбоцитопеническая пурпура 5. больной 57 лет, жалуется на боли в поясничной области, костях таза, повышение температуры до 38.0 С, потливость, похудение за последние месяцы. При обследовании в крови анемия, незначительная тромбоцитопения, сое мм/ч. При рентгенологическом исследовании деструктивные изменения в костях черепа, в телах поясничных позвонков L3- L4. В анализах мочи протеинурия, осадок без патологии. Какой наиболее возможный диагноз А.Миеломная болезнь В. Рак желудка С. Болезнь Бехтерева D. Метастазы рака в кости Е. Хронический гломерулонефрит 7. мужчина 58 лет жалуется на появление опухолевидных образований на передней поверхности шеи ив паховой области, слабость, пальпируются мягкие безболезненные, подвижные шейные и паховые лимфоузлы до 2 см в диаметре. Печень выстунает на 2 см из-под края реберной дуги, нижний полюс селезенки на уровне пупка. В крови ер-2.7*1012/л гл лейк-86*109, пс, л-85%,е-2%, б, г, сое мм/ч. Укажите наиболее вероятный диагноз А. Хронический лимфолейкоз В.лейкоцитарная реакция лимфоцитарного типа С.острый лейкоз D. хронический миелолейкоз Е. лимфогранулематоз Тести ІІ рівня Задача № 1 У хворого на гострий мієлобластний лейкоз виявлено: збільшення печінки, селезінки, анемія, мієлобласти в периферичній крові. Вказати, яка принципова ознака відрізняє гострий мієлоїдний лейкоз від хронічного: 1. Анемія 2. Панцитопенія 3. Лейкемічний провал 4. Бластні клітини в периферичній крові 5. Тромбоцитопенія Задача При дослідженні хворого на хронічний мієлолейкоз встановлено наявність 4 типів плазій: гіперплазію, анаплазію, метаплазію і гетероплазію. Вказати, які характерні зміни в периферичній крові спостерігаються тільки при хронічному мієлолейкозі: 1. Еритроцитоз 2. Лімфоцитоз 3. Еозінофільно-базофільна асоціація 4. Лейкемічний провал 5. Еозинопенія Задача При обстеженні хворого з хронічним мієлолейкозом у крові виявлено: еритроцити 3,1•10 л Нв – 88 гл КП=0,85; лейкоцити – 93•10 л. Лейкоцитарна формула базофіли – 4%, еозинофіли – 9%. мієлобласти – 1%, промієлоцити – 6%, мієлоцити – 12%, юні – 20%, паличкоядерні – 13%, сегментоядерні – 20%. лімфоцити – 10%, моноцити – 5%. Тромбоцити – 190х109/л. Які зміни з боку крові найвірогідніші для даного захворювання? 1. Збільшення відсотку базофілів та еозинофілів. 2. Зменшення відсотку паличкоядерних та сегментоядерних лейкоцитів. 3. Збільшення кількості лейкоцитів. 4. Поява у крові поодиноких мієлобластів, промієлоцитів та мієлоцитів. 5. Нейтрофільний зсув лейкоцитів ліворуч. Задача У хворої, що знаходилась на обстеженні у зв'язку з появою множинних крововиливів на шкірі, діагностовано хронічний лімфолейкоз. При дослідженні крові виявлено: еритроцити - 3,6•10 л Нв - 100 гл КП=0,83 лейкоцити - 6,5•10 л. Лейкоцитарна формула базофіли - 6%, еозинофіли - 0%, мієлоцити - 0%, юні - 0%, паличкоядерні - 1%, сегментоядерні - 18%, лімфобласти - 2%, пролімфоцити - 8%, лімфоцити - 69%, моноцити - 2%. Тромбоцити - 130•10 л. Які зміни в гемограмі найбільш вірогідні для даного захворювання? 1. Лімфоцитоз. 2. Значне збільшення відсотку лімфоцитів, поява поодиноких лімфобластів та пролімфоцитів. 3. Різке зменшення гранулоцитів. 4. Тромбоцитопенія. 5. Анемія Задача При вступу до лікарні у хворого в аналізі крові: кількість еритроцитів - 3,1•10 л, ретикулоцитів - 0,4%, Нв - 8 гл, КП - 0,85; кількість лейкоцитів - 82•10 л. Тромбоцитів - 340•10 л. Лейкоцитарна формула базофілів - 4%, еозинофілів - 9%, мієлобластів -1%, промієлоцитів- 6%, мієлоцитів -20%, нейтрофілів юних- 20%, паличкоядерних -13%, сегментоядерних -12%, лімфоцитів -10%, моноцитів -5%. Які гематологічні зміни є у даного хворого 1. Міелобластний лейкоз 2. Перніциозна анемія з нейтрофільним лейкоцитозом 3. Нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули ліворуч 4. Лейкемоїдна реакція міелоїдного типу 5. Хронічний мієлолейкоз з метапластичною анемією Задача Чоловік 52 років скаржиться на підвищену стомлюваність, головний біль, кровоточивість ясен. Об'єктивно: шкіра червоно-ціанотична, селезінка збільшена. Аналіз крові: Hb-200 гл, еритроцити-6.4•10 л, КП- 0.95, лейкоцити-10.5•10 л. Б, Е, П, Ся-60%, Лимф.-25%, Мон.-4%. Тромбоцити-500•10 л. ШОЕ-1 мм/год. Після обстеження діагностована еритремія. Який патологічний процес лежить в основі даного захворювання? 1. Запалення 2. Гіпоплазія 3. Пухлинний ріст 4. Гіпертрофія 5. Гіперплазія Задача Хворий В, 38 років. Протягом останнього року почав відмічати підвищену втомлюваність, загальну слабкість. Після дослідження крові направлений в стаціонар. Аналіз крові при поступленні: ер. - 3,1•10 л, Нв - 119 гл, КП - 0,87, тромбоцити 160•10 л, лейк. - 57•10 л. Лейкоцитарна формула Ся - 9%, лімфобластів - 7%, лімфоцитів - 81%, моноцитів - 3%. В мазку нормохромія, велика кількість тілець Боткіна - Гумпрехта. Про яку патологію системи крові свідчать дані зміни? 1. Лімфобластний лейкоз 2. Хронічний лімфолейкоз 3. Гемолітична анемія 4. Залізодефіцитна анемія 5. Туберкульоз Задача № 8 Хворому на лейкоз зроблений аналіз крові. Що найвірогідніше вказує на наявність гострого мієлобластного лейкозу 1. Наявність лейкемічного провалу. 2. Лейкоцитоз. 3. Анемія. 4. Дегенерація лейкоцитів. 5. Поява в крові мієлобластів. Задача № 9 У хворого 42 років виявлені такі зміни в периферичній крові: Нв- 80 гл, ер- 3,2•10 л, лейкоцитів - 250•10 л. Лейкоцитарна формула базофілів - 5%, еозинофілів - 9%, мієлобластів - 3%, промієлоцитов - 8%, мієлоцитів - 11%, метамієлоцитів - 22%, паличкоядерних - 17%, сегментоядерних - 19%, лімфоцитів - 3%, моноцитів - 3%. Назвіть найбільш вірогідний діагноз. 1. Нейтрофільний лейкоцитоз. 2. Мієлобластний лейкоз. 3. Еритромієлоз. 4. Хронічний мієлолейкоз. 5. Еозинофільний лейкоцитоз. Задача № 10 У хворого 42 років при дослідженні периферичної крові виявлено: Нв- 80 гл. еритроцитів - 3,0•10 л лейкоцитів - 18•10 л. Лейкоцитарна формула базофілів - 4%, еозинофілів - 7%, мієлобластів - 3%, промієлоцитів - 8%; мієлоцитів - 11%, метамієлоцитів - 19%, паличкоядерних - 18%, сегментоядерних - 19%, лімфоцитів - 6%, моноцитів - 5%. Яка патологія крові найбільш вірогідна у хворого 1. Еозінофільний лейкоцитоз 2. Нейтрофільний лейкоцитоз 3. Мієлобластний лейкоз 4. Ерітроміелоз 5. Хронічний мієлолейкоз Задача № 11 У хворого при дослідженні периферичної крові виявлено: Ер л Нв-48г/л; КП-0,9; ретикулоцитів- немає; тромбоцитів-36 тис./мкл; виражені анізо- та пойкілоцитоз; лейкоцитів- 100•10 л Б-0%;Э-0%; Мц-0%,Ю-0%,Пя-5%;Ся-15%, Л, М, Мієлоблістів-80%. Про яку патологію системи крові свідчать дані зміни? 1. Хронічний мієлоїдний лейкоз 2. Гострий мієлоїдний лейкоз 3. Недіференціюємий лейкоз 4. Хронічний моноцитарний лейкоз 5. Лейкемоїдна реакція Задача У хворої 56 років при дослідженні периферичної крові виявлено: Ер л Нв-90г/л; Кп-0,8; ретикулоцитів-1,5%; тромбоцитів-350 тис./мкл; анізо- та пойкілоцитоз; ШОЕ-22 мм/год, лейкоцитів-31•10 л. Б, Э, мієлобластів - 5%, промієлоцитів-4%, мієлоцитів-3%, юних- 8%, п/я-16%, Ся-41%, Л, М. Назвіть найбільш вірогідний діагноз. 1. Гострий мієлоїдний лейкоз 2. Лейкемоїдна реакція 3. Недіференціюємий лейкоз 4. Хронічний мієлоїдний лейкоз 5. Хронічний моноцитарний лейкоз Задача У хворого при гематологичному дослідженні встановлено: Ер л Нв-90г/л;КП-0,9; ретикулоцитів-8%; тромбоцитів-200•10 л анізо- та пойкілоцитоз; лейкоцитів-1000•10 л. Б, Э, Мц-0, Ю -4%, Пя-2%, Ся-10%, л, м, лімфобластів-88%. Про яку патологію системи крові свідчать дані зміни? 1. Хронічний лімфолейкоз 2. Хронічний мієлолейкоз 3. Хронічний моноцитарний лейкоз 4. Лейкемоїдна реакція 5. Гострий лімфолейкоз Задача У хворого Б. при гематологічному дослідженні виявлено: Ер л Нв-90г/л; КП-1,0; лейкоцитів-436•10 л, Б, Э, Мц-0, Ю, Пя-1, Ся-1%, л, м, лімфобластів-5%. Тіні Боткіна-Гумпрехта. Назвіть найбільш вірогідний діагноз. 1. Хронічний лімфолейкоз 2. Хронічний мієлолейкоз 3. Хронічний моноцитарний лейкоз 4. Лейкемоїдна реакція 5. Гострий лімфолейкоз Задача У хворої 57 років при гематологічному дослідженні встановлено: Ер л Нв-66г/л; КП- 0,8; ретикулоцитів-0,2%; тромбоцитів-250•10 л анізо- та пойкілоцитоз; ШОЕ-30мм/год. лейкоцитів-20•10 л. Б, Э, Мц-0, Ю, Пя-8%, Ся-23%, Л, М, Монобластів-2%. Про яку патологію системи крові свідчать дані зміни? 1. Недіференціюємий лейкоз 2. Мононуклеоз 3. Гострий моноцитарний лейкоз 4. Хронічний моноцитарний лейкоз 5. Лейкемоїдна реакція Задача У хворого малюка при гематологічному дослідженні встановлено: Ер л Нв-42г/л; КП- 0,9; ретикулоцитів-0; тромбоцитів-80•10 л лейкоцитів-2,3•10 л Б, Э, Мц-1%, Ю, Пя- 2%, Ся-17%,Л-7%, М, бластів-72%. Назвіть найбільш вірогідний діагноз. 1. Мієлобластний лейкоз 2. Хронічний мієлоїдний лейкоз 3. Недіференціюємий лейкоз 4. Лейкемоїдна реакція 5. Постгеморагічна анемія Задача У хворого при гематологічному обстеженні отримана наступна картина перифричної крові: Эр- 3,6•10 л Гемогл.-90 гл Рутикулоц. - 1,5%, Тромбоц. - 350•10 л. Виражений анізоцитоз, пойкілоцитоз. Одиничні нормоцити. Лейкоц - 31•10 л, Б - 3%, Э - 14%, Мц - 3%, Ю - 8%, Пя- 16%, Ся-41%, Л, М, Промієлоцити - 4%, Мієлобласти - 5%. Для якої форми патології крові характерна дана картина 1. Перніциозної анемії 2. Мієлобластного лейкозу 3. Лімфобластного лейкозу 4. Хронічного мієлоїдного лейкозу 5. Гемолітичної анемії Задача Эр л Нв- 290 гл КП-0,75; ретикулоц.-3%; тромбоц.-740•10 л лейкоц.-11,2•10 л. Б, Э, Мц-О, Ю, П, СЯ-72%, Л, М-О. Виражений анізоцитоз, поліхромазія, одиничні нормоцити. ШОЭ- 1мм/год. Для якого виду патології характерні дані цього аналізу? 1. Перерозподільного еритроцитозу 2. Абсолютного еритроцитозу 3. Эритроцитопатії 4. Дійсної еритремії 5. Відносного еритроцитозу Задача Эр л Нв-123 гл КП.-0,9; тромбоц. -210•10 л лейкоц. - 51•10 л. Б-0,Э-I%, Мц-О,Ю-О, ПС, Л, М, лімфобласти-2%.Тіні Боткина-Гумпрехта. ШОЕ- 17 мм/год. Який вид патології крові представлений у даному аналізі? 1. Хронічний лімфоїдний лейкоз 2. Хронічний мієлоїдний лейкоз 3. Лімфоцитоз 4. Гострий лімфоїдний лейкоз 5. Лейкемоїдна реакція Тема заняття: Ведення пацієнта з поліцитемією. Визначення та класифікація. Диференціальний діагноз істинних, симптоматичних та відносних поліцитемій. Принципи диференційованого лікування. Існуючи стандарти діагностики та лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. Кількість навчальних годин: 6 години. ТЕМА 3 Ведення пацієнта з поліцитемією. Визначення та класифікація. Диференціальний діагноз істинних, симптоматичних та відносних поліцитемій. Принципи диференційованого лікування. Існуючи стандарти діагностики та лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Хронічні мієлопроліферативні захворювання складають одну із найбільших груп неопластичних захворювань системи крові.Так, захворюваність тільки на істинну поліцитемію становить 2 на 100 тис. населення, захворюваність на хронічну мієлоїдну лейкемію 2 -4 на 100 тис.населення, тощо. Даний проект присвячено розробці і впровадженню протоколів діагностики таких захворювань як справжня поліцитемія (П, есенціальна тромбоцитемія (ЕТ), ідіопатичний мієлофіброз (ІМ), хронічна мієлоїдна лейкемія з bcr/abl перебудовою.Прогноз і успішність лікування для більшості хворих на неоплазії в значній мірі залежить від своєчасності і точності в постановці діагнозу. Сучасна діагностика даної групи мієлопроліферативніих захворювань крові базується на використанні традиційних цитоморфологічних та цитохімічних методів. У подальшому використовують імунофенотипування та цитогенетичний аналіз. Останні методичні і теоретичні досягнення молекулярної гематології дають змогу значно поліпшити як діагностичний так і подальший терапевтичний ефект у даної категорії хворих. Використання молекулярно-біологічних підходів доповнить діагностичний арсенал і поліпшить якість життя хворих на дану патологію. ІІ. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ Справжня поліцитемія Справжня поліцитемія (СП) (еритремія, хвороба Вакеза) — це хронічний гемобластоз, що походить із ушкодженої клітини — попередниці мієлопоезу, здатної до необмеженого диференціювання по 4 паростках, переважно еритроїдному. Епідеміологія. Захворювання діагностується у 0,5-1,5 випадків на 100 тис. населення. Хворіють, головним чином, особи, старші за 60 років, переважно чоловіки, проте зустрічаються випадки СП у молодих людей 25-30 років. Патогенез Клональна природа мієлоїдної проліферації при СП доведена дослідженням 5-6- ФД у хворих мулаток, гетерозіготних за цим ферментом (існують А- і В-типи ферменту. В еритроцитах, гранулоцитах та тромбоцитах виявлений лише один тип із цих ферментів, тоді яку фібробластах шкіри, кісткового мозку — обидва типи цього ферменту. Специфічних цитогенетичних аномалій при І не виявлено. Зустрічаються спорадичні хромосомні аберації в мієлоїдних клітинах, але їх присутність не є негативною прогностичною ознакою. Характерними патологоанатомічними змінами при СП є переповнення всіх органів і тканин кров'ю, тромби в судинах. У еритремічній стадії в кістковому мозку спостерігається тотальна гіперплазія трьох паростків із повним витісненням жиру, але можуть бути такі варіанти, як гіперплазія тільки еритроїдного та мегакаріоцитарного паростків, гіперплазія еритроїдного та гранулоцитарного паростків або гіперплазія переважно еритроцитарного паростка. Селезінка переповнена кров'ю з вогнищами інфарктів різних строків давності, мають місце помірні чи значні ознаки мієлоїдної метаплазії із локалізацією в синусах. В анемічній стадії захворювання спостерігається посилена мієлоїдна метаплазія селезінки, печінки та гепатоспленомегалія. Кістковий мозок здебільшого фіброзований, при цьому мієлоїдна тканина може бути як гіперплазована, так і редукована, зростає кількість морфологічно змінених судин. Відбувається неефективний еритропоез. Тривалість життя еритроцитів і тромбоцитів скорочується пропорційно до збільшення селезінки. Клінічна картина Захворювання починається поступово, й першими ознаками його можуть бути почервоніння шкіри обличчя та рук, слабкість, важкість у голові, тривалі кровотечі з ясен після екстрації зубів. Wasserman тау р. поділили симптоми клінічного перебігу СП натри стадії. Для І стадії характерна плетора. В аналізі крові — помірний еритроцитоз. При гістологічному дослідженні кісткового мозку виявляються ознаки панмієлозу, в окремих випадках картина трепану може бути нормальною. Ця початкова стадія малосимптомна, тому діагностувати СП у цей період складно. Проте тромботичні ускладнення в І стадії СП уже спостерігаються. II А-стадія СП — це еритремічний, або період розгорнутих проявів захворювання з характерною метаплазією селезінки. Ця стадія може тривати 10-15 та більше років. У цей період захворювання хворих уже непокоїть слабкість, пітливість, свербіння шкіри після миття, прояви еритромелалгії (гострий біль та почервоніння кінчиків пальців). При об'єктивному обстеженні виявляється почервоніння з цианотичним відтінком шкіри, особливо обличчя та кінцівок, слизових оболонок, ін'єкція склер. Сплено- та гепатомегалія. Тромбо-геморагічні ускладнення виникають частіше, ніж на І стадії захворювання. В аналізі крові — еритроцитоз, вміст гемоглобіну перевищує норму, тромбоцитоз, лейкоцити в межах норми або дещо більше, в лейкограмі нейтрофільоз зі збільшеним відсотком паличкоядерних клітин та базофілів. У кістковому мозку — тотальна трьохпаросткова гіперплазія зі значним мегакаріоцитозом. При гістологічному дослідженні кісткового мозку спостерігається повне витіснення жирового кісткового мозку гіперплазованою гемопоетичною тканиною з високим вмістом мегакаріоцитів. Фіброз майже у всіх випадках відсутній, можливий ретикуліновий та вогнищевий, колагеновий мієлофіброз. II В-стадія характеризується тими ж клінічними симптомами, що й І стадія, але значно вираженішими. Ця стадія еритремічна, але вже з мієлоїдною метаплазією селезінки. Спостерігається виснаження хворого, втрата маси тіла, частішають тромботичні та геморагічні ускладнення. В периферичній крові виявляється підвищений вміст гемоглобіну (до 200-220 гл, еритроцитоз, тромбоцитоз та лейкоцитоз дол зі зрушенням у формулі до мієлоцитів, з'являються поодинокі еритрокаріоцити. Вміст лужної фосфатази в нейтрофілах підвищений. При цитологічному дослідженні кісткового мозку, як і в II А-стадії, виявляється панмієлоз, але вже з перевагою гіперплазованого гранулоцитарного паростка. В трепанаті спостерігається ретикуліновий та вогнищевий колагеновий мієлофіброз. III стадія СП — анемічна. У периферичній крові виявляється зниження кількості еритроцитів та вмісту гемоглобіну, тромбоците- та лейкопенія. У збільшених селезінці та печінні відбувається мієлоїдна метаплазія. У кістковому мозку виражений мієлофіброз, вогнищевий мієлопоез почасти збережений. Діагноз СП встановлюється на підставі даних цитологічного та гістологічного дослідження кісткового мозку з урахуванням змін у периферичній крові та клінічного обстеження. Виявлення в периферичній крові понад 170 гл гемоглобіну та еритроцитів 6,0 • 10 л у чоловіків і 150 гл гемоглобіну та еритроцитів 5,5 • 10 л у жінок має бути поштовхом для подальшого обстеження пацієнта з метою диференціювання СП та симптоматичного еритроцитозу. Стандартні критерії діагностики СП, запропоновані Policythemia Vers Study Group (PVSG): Категорія А. А. Збільшення маси циркулюючих еритроцитів: для чоловіків — більше 36 мл/кг, для жінок — понад 32 мл/кг. А. Нормальне насичення артеріальної крові киснем (більше 92%). A. З. Спленомегалія. Категорія В. B. 1. Лейкоцитоз понад 12- 10 л (за відсутності інфекції та інтоксикації). В. Тромбоцитоз більше 400 • 10 л (за відсутності кровотечі). В.З. Підвищення вмісту лужної фосфатази нейтрофілів (за відсутності інфекції та інтоксикації). В. Підвищення ненасиченої вітамін В І2 -зв'язуючої здатності сироватки крові (понад 220 пг/мл). Існування двох позитивних ознак категорії А та В або всіх трьох ознак категорії А підтверджує діагноз СП. Диференційний діагноз слід проводити між СП та вторинними абсолютними ериіроцитозами. Вторинні еритроцитози можуть виникати при генералізованій тканинній гіпоксії — хронічні обструктивні захворювання легенів, вроджені "сині" пороки серця, артеріовенозні співустя, ожиріння. — синдром Піквіка, надмірне паління (карбоксигемоглобінемія), гемоглобінопатії з підвищеним спорідненням до кисню, дефіцит 2,3-дифосфоглицерату в еритроцитах. При пухлинах — гіпернефроїдний рак нирок, гемангіобластома мозочка, гепатома, міома матки, пухлини (або гіперплазії) коркового та мозкового шарів наднирників, аденома та киста гипофізу, маскулінізуючі пухлини яєчників. При локальній ішемії нирок — кисти нирок (солітарні, множинні), гідронефроз, стеноз ниркової артерії, відторгнення ниркового трансплантату. Лікування СП включає механічне видалення надмірної кількості еритроцитів наперших стадіях захворювання. Подальший розвиток мієлоїдної метаплазії зумовлює необхідність використання цитостатичних засобів (мієлосан, гідроксисечовина). Крововидалення — ефективний метод терапії, використовуючи котрий можна досягти нормалізації рівня гематокриту < 0,45%. За умови проведення надалі підтримуючої терапії кровопусканнями або препаратами а-2в- інтерферону — по 3 млн. МО підшкірно тричі на тиждень. Крововидалення здійснюють на фоні застосування антикоагулянтів — гепарин 5 тис. од. підшкірно в передню черевну стінку. Обов'язковим є проведення гемодилюції сольовими розчинами або низькомолекулярними декстранами, котрі поліпшують мікроциркуляцію. Для попередження тромботичних ускладнень призначають дезагрегаційні засоби — трентал, курантил, тіклід, аспірин. У другій А, В-стадії використовують цитостатичні препарати — мієлосан по 2-6 мг на добу протягом 4-6 тижнів. Короткі курси лікування зумовлені вираженим мієлосупресивним впливом препарату. Гідроксисечовина призначається по 1,0-1,5 г на добу. Особливо ефективний цей препарат при лікуванні хворих із гіпертромбоцитозом. При досягненні клініко-гематологічної компенсації (стабілізації кількості тромбоцитів) підтримуючу терапію доцільно проводити препаратами а-2в-інтерферону, застосування якого запобігає розвиненню мієлофіброзу. У III стадії захворювання проводиться, в основному, симптоматична терапія. Прогноз Вчасне застосування адекватної терапії нині сприяє виживанню хворих до 10-20 років при достатньо високій якості життя. Матеріали контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь Питання для контролю вихідного рівня знань, навичок та вмінь 1. Дівчина 18 років скаржиться на слабкість, запаморочення, зниження апетиту, меноррагії. Об'єктивно: на шкірі верхніх кінцівок петехії різного кольору. У крові: Hb– 105 гл, ер- л, КП– 0,95, тромб.–20*10^9/л. Час зсідання крові за Лі-Уайтом– 5'; тривалість кровотечі за Дюком– 8', проби щипка та джгута (+). Який діагноз найбільш вірогідний? A.* Тромбоцитопенічна пурпура B. Гемофілія C. Залізодефіцитна анемія D. Геморагічний діатез E. Хвороба Маркіафави-Мікелі 2. Хвора 22- років скаржиться на появу кровохаркання геморагічної висипки на шкірі, субфебральної температури тіла . Місяць назад була сильна носова кровотеча. Об’єктивно: шкіра бліда , в ділянці грудної клітки та нижніх кінцівок - геморагічні висипання. Біль в кістках при постукуванні. Позитивний симптом джгута . В крові: Нв – гл ер. -3,2*10 л ШЗЕ 12 мм/год. В кістковому мозку велика кількість мегакаріоцитів. Який найбільш ймовірний діагноз? A*ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура B мегалобластична анемія C синдром ДВЗ D залізодефіцитна анемія E геморагічний васкуліт 3. Хвора 38- років скаржиться на слабкість, запаморочення, підвищення,t? тіла до 38? наявність синців на шкірі, кровоточивість слизових оболонок . Об’єктивно: шкіра бліда, петехії, крововиливи Р = 104 за 1 хв., АТ – мм рт. ст. Тони серця приглушені, систолічний шум над верхівкою серця. В крові: Нв -гл, ер 9 /лШЗЕ=50мм за год. Ретракція кровяного згустка не відбулась. Тривалість кровотечі – 8 хв. Час рекальцифікації плазми крові-160 сек. Патогенетичною терапією в даному випадку слід вважати: A*застосування глюкокортикоїдів B переливання тромбоцитів C інфузія еритроцитарної маси D етамзилат E карбазохром 4. Потерпілий, 42 років, зазнал дії рівномірного зовнішнього гамма-опромінення та інкорпорації йоду. Первинна реакція: нудота, багаторазова блювота - через 30 хв. дворазовий пронос на кінець другої доби. З четвертої доби загальний стан тимчасово покращився. Агранулоцитоз в периферичній крові розвинувся на 10 добу. З 11 доби відмічається тромбоцитопенія (х л. Яка патогенетична (замісна) терапія є показаною в період розпалу ГПХ? A *Переливання тромбоцітарної маси B Переливання лейкоцітарної маси C Переливання цельної крові D Трансплантація HLA-ідентичного кісткового мозоку E Трансплантація гаплоідентичного кісткового мозоку 5. Хвора 32 років страждає хронічною ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою. Протягом двох тижнів скаржиться на запаморочення, різку слабкість, чорний колір калу. Стан важкий, шкіра бліда, на обличчі і кінцівках багато крапкових геморагій. Аналіз крові: Ел гл КП – 0,7 тромбоцити 2*10 л Л –3,1*10 л ШОЕ – 30 мм в год, анізоцитоз, пойкілоцитоз. Який характер анемії у хворої? A *Постгеморагічна. B гемолітична. C залізодефіцитна . D мегалобластна. E апластична. 6. У хворого 34 років з протезованим мітральним клапаном, що постійно приймав сінкумар, з'явився геморагічний синдром носові кровотечі, числені крововиливи на шкірі, макрогематурія. В протромбіновому та аутокоагуляційних тестах майже повне незгортання крові. Які невідкладні заходи показані хворому A. Переливання еритроцитарної маси B. Введення хлористого кальцію C.* Переливання свіжозамороженої плазми D. Введення преднізолону E. Переливання тромбоцитарної маси 7. Хворий О, 65 р, який спостерігався дерматологом з приводу настирливого свербіння шкіри. Останнім часом відчуває головний біль. Обєктивно багрово-циаотичний колір обличчя, АТ мм.рт.ст, В аналізі крові Ел , гл, л, Т-264.0*109/л,ШОЄ- 1мм/год. Який метод лікування може бути призначений хворому А Кровопускання В. Терапія лейкераном С.Рентгенотерапія селезінки D. Рентгенотерапія кісткового мозку Е. Лікування гіпертензії діуретинами 8. 28-річна жінка звернулась до лікаря зі скаргами на геморагії поверхні тулуба та кінцівок, кровотечі з ясен. В аналізі крові: Т-20.0*109/л, у кістковому мозку збільшена кількість мегакаріоцитів і відсутнє від шнурування тромбоцитів. Проведене лікування глюкокортикоїдамидало позитивний ефект. Яке захворювання було діагностовано: A. геморагічний васкуліт B. Гемофілія C. Хвороба Рендю-Ослера D. ДВЗ-синдром E.* Ідиопатична тромбоцитрпенічна пурпура 9. Хвора Пр, скаржиться на безпричинну появу смнців на шкірі, кровоточивість ясен, запаморочення. Обєктивно: слизові оболонки та шкірні покриви бліді, з численними крововиливами різної давнини, лімфатичні вузли не збільшені, пульс 100/хв.., АТ мм.рт.ст. В аналізі крові: Ел, гл, КП-0.7, анізоцитоз, пойкілоцитоз. L- лепя, с/я -л, м, ШОЄ-12мм/год. Який лабораторний показник з наведених доцільно визначити для уточнення діагнозу: A. Осмотична резистентність еритроцитів B. вміст ретикулоцитів C. Час згортання крові D. *Вміст тромбоцитів E. Фібріноген 10. Хвора О р, підвишеного харчування, скаржиться на головний біль, запаморочення. Давлячі болі в області серця при помірному фізичному навантаженні. Обєктивно: обличчя і долоні гіперемовані, акцент другого тону над аортою, АТ, печінка +3 см, селезінка +2 см, В аналізі крові: Ел, Hb-186 гл, л, ШОЕ-1мм/год.На ЕКГ сплощення зубця Ту відведеннях V1-V4. Який попередній діагноз? A. Хвороба Іцнка-Кушинга B. Гіпертонічна хвороба ІІ ступеня C. *Еритремія D. Вторинний еритроцитом на тлш ожиріння E. Цироз печінки. ПЕРЕЛІК НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. В.Г. Передерій, СМ. Ткач. Основи внутрішньої медицини. Том 1./ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 640 с. 2. КМ. Абдулкадырова . Гематология. Новейший справочник. – М Изд-во Эксмо; СПб.: Изд- во Сова. – с 3. Третяк НМ. Гематологія: Навч. Посібник.- К Зовнішня торгівля, - 2005. – 240 с. 4. Госпітальна терапія/ Сердюк НМ, Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін.; За ред. Є.М. Нейка. – К Здоров’я, 2003. – 1176 с. Методичні рекомендації затверджені на засіданні кафедри внутрішніх хвороб 3 Запорізького державного медичного університету “__” ___________” р. Протокол № Завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, к.мед.н., доцент Доценко С.Я. Запорізький державний медичний університет КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ №3 МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА Для ведення практичного заняття із студентами Тема № 4 Учбова дисципліна Внутрішні хвороби Модуль №3 Сучасна практика внутрішній медицини Змістовий модуль №3 Ведення гематологічних хворих Тема заняття Ведення пацієнта з пурпурою. Визначення. Етіологія та патогенез, основні клінічні синдроми. Критерії діагнозу. Диференційний діагноз тромбоцитопенічної та нетромбоцитопенічної пурпури. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. курс 6 Факультет медичний Методичну розробку практичного заняття підготовили: завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, к.мед.н., доцент Доценко С.Я., к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб №3 Шеховцева Т.Г., к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб №3 Токаренко І.І. Запоріжжя, 2011 Методична розробка практичного заняття для студентів І курсу медичного факультету за темою «Ведення пацієнта з пурпурою». Визначення, основні причини, класифікація. . Принципи диференційованого лікування. Трансплантація кісткового мозку. Підтримуюча терапія. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.»на основі програми з сучасної практики внутрішній медицини, розробленої на кафедрі внутрішніх хвороб №3 Запорізького державного медичного університету зі спеціальності „Лікувальна справа 7.110101 (на підставі рекомендацій Програми з сучасної практики внутрішній медицини для студентів вищих медичних закладів III- IV рівнів акредитації складена для спеціальностей "Лікувальна справа" 7.110101 та "Педіатрія" 7.110104 напряму підготовки 1101 "Медицина" у відповідності з діючими нормативними документами. Згідно навчального плану підготовки лікарів за освітньо-кваліфікаційним рівнем «Спеціаліст» вивчення навчальної дисципліни «сучасна практика внутрішній медицини» здійснюється на І курсі (11-12 семестрах. Навчання за вищевказаними спеціальностями здійснюється впродовж 6 років, з них перші 5 років – за єдиним навчальним планом (загальнолікарська підготовка), а на 6 курсі має місце профілізація відповідно до напряму підготовки). МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ДЛЯ СТУДЕНТІВ І КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ Змістовий модуль 3: Ведення гематологічних хворих |