Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Запорізький державний медичний університет Кафедра внутрішніх хвороб-3 СУЧАСНА ПРАКТИКА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ: ВЕДЕННЯ ХВОРИХ ІЗ ХВОРОБАМИ ОРГАНІВ КРОВОТВОРЕННЯ (навчально-методичний посібник для студентів 6 курсу за спеціальністю 222 Медицина та 228 «Педіатрія») Запоріжжя – 20 21 Методичну розробку практичного заняття підготовили: завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, к.мед.н., доцент Доценко С.Я., к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб №3 Шеховцева Т.Г. Тема №1: ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТА З АНЕМІЄЮ. Визначення, класифікація, критерії діагностики та диференціальної діагностики залізодефіцитної та В12-дефіцитної анемії. Основні причини дефіциту заліза. Диференціальний діагноз гемолітичної, гіпопластичної, постгеморагічної анемії. Механізми внутрішньосудинного та внутрішньоклітинного гемолізу. Складання плану обстеження, роль лабораторних методів обстеження при залізодефіцитній та В 12 -дефіцитній анеміях. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Показання для гемотрансфузії. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність. І. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ Проблема анемій – актуальна проблема охорони здоров’я, так як за даними ВООЗ в деяких країнах світу біля половини дітей страждають анеміями. Деякі форми анемій представляють безпосередню загрозу для життя дитини, або пов’язані з відставанням дітей у фізичному, а інколи і в розумовому розвитку. Клінічні прояви більшості з них однотипові, що вкрай затрудняє діагностику. В той же час, точне визначення причини анемії є необхідною умовою для проведення адекватної терапії. Актуальність даної проблеми є і в тому, що на сьогоднішній день захворюваність цієї групи висока і тенденції до зниження немає. Тому, зважаючи на це, представляється необхідним детальне ознайомлення з даною проблемою. Конкретні цілі: Студенти повинні: Складати план обстеження хворих з гематологічними захворюваннями, обґрунтовувати застосування основних діагностичних методів, що застосовуються в гематології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення; Виявляти різні варіанти перебігу та ускладнення гематологічних захворювань; Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних гематологічних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження. Визначати прогноз, проводити первинну та вторинну профілактику при гематологічних захворюваннях; Проводити диференційну діагностику між гематологічними захворюваннями. Призначати терапію, оцінювати її ефективність. Ознайомитись з методикою виконання стернальної пункції Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації. ІІ. НАВЧАЛЬНА МЕТА ЗАНЯТТЯ ІІ. 1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): - з епідеміологічними дослідженнями гематологічних захворювань в Україні та в світі. ІІ. 2 Студент повинен знати (засвоїти) - Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гематологічними захворюваннями. - Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гематологічних захворювань. - Пояснювати основи методів гематологічних досліджень (загальний аналіз крові, стернальна пункція, трепанобіопсія, рентгенологічні дослідження, імунофенотипування та ін..) - Виявляти різні варіанти перебігу та ускладнення гематологічних захворювань; - Визначати прогноз, проводити первинну та вторинну профілактику при алергічних захворюваннях; ІІ. 3 Студент повинен вміти: - Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із гематологічними захворюваннями. - Визначати етіологічні та патогенетичні фактори гематологічних захворювань. - Пояснювати основи методів гематологічних досліджень (загальний аналіз крові, стернальна пункція, трепанобіопсія, рентгенологічні дослідження, імунофенотипування та ін..) - Складати план обстеження хворих з гематологічними захворюваннями, обґрунтовувати призначення основних діагностичних методів, що застосовуються в гематології, визначати показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення. - Проводити диференціальний діагноз, обґрунтовувати та формулювати діагноз при основних синдромах на підставі аналізу даних лабораторного та інструментального обстеження. - Проводити диференційну діагностику між гематологічними захворюваннями. Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти: - Опанувати навичками аналізувати дані гематологічних методів дослідження; - Розпізнавати при мікроскопії мазка крові формені елементи гранулоцитарного ряду, лимфоцитарного, моноцитарного і еритроцитарного ряду - Опанувати навичками надання медичної допомоги у хворих з гематологічною патологією - Проводити курацію хворого з написанням історії хвороби. ІІІ. МЕТА РОЗВИТКУ ОСОБИСТОСТІ (ВИХОВНА МЕТА) - сформувати уявлення про особливості функціонування кровотворної системи людини при гематологічних захворюваннях, враховуючи вплив екологічних, соціальних і біологічних факторів; - на матеріалі теми розвивати почуття відповідальності за своєчасність виявлення гематологічних захворювань та правильність професійних дій, направлених на визначення гематологічного статусу людини. - Сформувати уміння застосовувати знання з клінічної гематології у процесі подальшого навчання та професійній діяльності відповідно до принципів доказової медицини. - Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації. IV. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА ІНТЕГРАЦІЯ а) ґрунтується на вивченні студентами інших базових дисциплін (медичної біології, медичної та біологічної фізики, біоорганічної та біологічної хімії, гістології, цитології та ембріології, анатомії людини, патологічної морфології, фізіології та патофізіології, мікробіології, вірусології та імунології, а також основ внутрішньої медицини, педіатрії, загальної хірургії, інфекційних хвороб, акушерства та гінекології, фармакології) й інтегрується з цими дисциплінами; б) закладає фундамент для засвоєння студентами знань з профільних клінічних професійно-практичних дисциплін. в) формує уміння застосовувати знання з гематології у процесі подальшого навчання та професійній діяльності відповідно до принципів доказової медицини. Міжпредметна інтеграція Кафедри Учбові завдання Знати Вміти Фармакологія Засоби етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії Призначати ці засоби, враховуючи їх фармакокінетику і фармакодинаміку Патологічна фізіологія Механізми регуляції кровотворення Оцінювати стан норми та патології при кровотворенні Гістологіяя Морфологічну характеристику клітин крові Диференціювати клітини крові в мазках Педіатрія Основні клінічні ознаки генетично обумовлених вроджених гематологічних захворювань Діагностувати ці синдроми та проводити диференціальну діагностику Інфекційні хвороби Основні клінічні ознаки супутньої інфекційної патології при захворюваннях крові Діагностувати ці синдроми та проводити диференціальну діагностику Хірургія Основні клінічні ознаки хірургічних ускладнень при гематологічних захворюваннях Діагностувати та проводити диференціальну діагностику хірургічні ускладнення та призначати адекватне хірургічне лікування Терапія Основні клінічні ознаки та принципи Діагностувати та призначати адекватне лікування терапевтичної патології, що супроводжується гематологічними синдромами лікування V. ЗМІСТ ТЕМИ ЗАНЯТТЯ Проблема анемій – актуальна проблема охорони здоров’я, так як за даними ВООЗ в деяких країнах світу біля половини дітей страждають анеміями. Деякі форми анемій представляють безпосередню загрозу для життя дитини, або пов’язані з відставанням дітей у фізичному, а інколи і в розумовому розвитку. Клінічні прояви більшості з них однотипові, що вкрай затрудняє діагностику. В той же час, точне визначення причини анемії є необхідною умовою для проведення адекватної терапії. Актуальність даної проблеми є і в тому, що на сьогоднішній день захворюваність цієї групи висока і тенденції до зниження немає. Тому, зважаючи на це, представляється необхідним детальне ознайомлення з даною проблемою. Визначення і класифікація Анемії - група клініко-гематологічних синдромів, загальною ознакою для яких є зменшення загальної кількості гемоглобіну в одиниці об'єму крові, частіше при одночасному зменшенні кількості еритроцитів (або загального об'єму еритроцитів). Нижня межа норми гемоглобіну у чоловіків 130 гл, у жінок - 120 гл, дітей у віці 1-2 роки - 107 гл, чоловіків старше 65 років - 115 гл. Залежно від тяжкості, виділяють анемії легкі (гемоглобін більше 100 гл, середньої тяжкості (гемоглобін 66-100 гл) і важкі (гемоглобін менше 66 гл. Рідко анемія може розглядатися як самостійне захворювання (наприклад, гіпо- або апластична анемія, спадковий мікросфероцитоз Мінковського - Шоффара, таласемія). У переважній більшості випадків анемія сама по собі не є захворюванням, а зустрічається як синдром при цілому ряді захворювань або станів, які можуть бути або пов'язані з первинним ураженням системи крові, або не залежати від нього. Таким чином, якщо термін «анемія» не деталізований, то він не визначає конкретного захворювання, і в таких випадках анемію слід вважати одним із симптомів різних патологічних станів. Оскільки загальноприйнятої класифікації анемій немає, існують різні підходи до виділення окремих видів анемій. За етіопатогенетичним принципом і механізмами розвитку виділяють три основні групи анемій : I. Анемії як наслідок масивної крововтрати (гостра постгеморагічна анемія)* II. Анемії як наслідок порушення кровотворення і утворення еритроцитів: • Клональний дефіцит ранніх попередників еритроцитів (апластичні анемії, променева хвороба, лікування цитостатиками, лейкоз і лімфоми) • Нестача еритропоетину (анемії при ХНН) • Зниження чутливості еритропоетичних клітин до еритропоетину (анемії при хронічних захворюваннях) • Порушення дозрівання еритроцитів (мегалобластні анемії внаслідок нестачі вітаміну В, фолієвої кислоти) • Порушення утворення гемоглобіну (залізодефіцитні анемії) III. Анемії внаслідок підвищеного руйнування крові (гемолітичні анемії"): • Спадкові (первинні): • Мембранопатії (мікросфероцитарна анемія, еліптоцитоз) • Ферментопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази) • Гемоглобінопатії (порфірія, таласемія) • Набуті • Імунні (аутоімунна гемолітична анемія, переливання несумісної крові, нічна пароксизмальна гемоглобінурія) • Токсичні (ліки, укуси змій, бензол та ін.) • Внаслідок персистенції інфекційних агентів в еритроцитах (малярія, бактеріемія) Робоча гематологічна класифікація анемій За ступенем важкості: гл Легка 110-90 Середньої важкості 89-70 Важка 69-50 Надважка <50 За середнім вміс том Hb в еритроциті: КП МСН (пг) Нормохромна 0,85-1,05 25-24 Гіпохромна <0,85 <25 Гіпехромна >1,05 >34 За середніми розмірами еритолцитів: MDC мкм) MCV (фл) Нормоцитарна 7,5 80-95 Мікроцитарна <6,5 <80 Макроцитарна 8,5-10,0 95-100 Мегалоцитарна >10,5 >110-120 За регенераторною здатністю кісткового мозку: (%ретикулоцитів) Норморегенераторна 0,5-1,5 Гіперрегенераторна >1,5-2 Гіпорегенераторна <0,5 Арегенераторна 0 За типом еритропоезу Нормобластна Мегалобластна Клінічні прояви анемічного синдрому Б ЛІДІСТЬ шкірних покривів, долонних ліній, нігтьового ложа, губ і слизових оболонок (ротова порожнина, кон'юнктива) Загальна слабкість, підвищена стомлюваність Шуму вухах Запаморочення, головні болі. Задишка Серцебиття, тахікардія Функціональний систолічний шум над верхівкою Будь-яка анемія призводить до зниження дихальної функції крові і розвитку кисневого голодування тканин, що найчастіше виражається такими симптомами, як блідість шкірних покривів, підвищена стомлюваність, слабкість, головні болі, запаморочення, серцебиття, задишка тощо. Нерідко анемія перебігає без виражених проявів і часто залишається непоміченою, у багатьох випадках стаючи випадковою лабораторною знахідкою у осіб, що не пред'являють специфічних скарг. Проте, як правило, осіб, що страждають анемією, відзначають прояви, обумовлені розвитком анемічної гіпоксії. При легких формах це може бути слабкість, швидка стомлюваність, загальне нездужання, а також зниження концентрації уваги. Люди з більш вираженою анемією можуть скаржитися на задишку при незначному або помірному навантаженні, серцебиття, головний біль, шуму вухах, можуть також зустрічатися порушення сну, апетиту, статевого потягу. При дуже сильній анемії можливий розвиток серцевої недостатності. Частим і характерним симптомом помірної або вираженої анемії є блідість шкірних покривів, видимих слизових оболонок і нігтьових лож. Цінне значення мають також такі симптоми, як розвиток хейлозу і койлоніхії, посилення серцевого поштовху і поява функціонального систолічного шуму. Прояви гострих і важких анемій завжди більш виражені, ніж хронічних і анемій середньої тяжкості. При зборі анамнезу уточнюють сімейний анамнез (наявність спадкових анемій у кровних родичів), особливості харчування (голодування або вегетаріанство, які часто призводять до дефіциту заліза і вітамінів), вживання ліків, наявність кровотеч або хронічних крововтрат (що призводять до дефіциту заліза), втрата маси тіла (характерна для злоякісних пухлин, порушень всмоктування), характер стільця (мелена або домішка крові свідчать про крововтрату), наявність жовтяниці (характерна для гемолітичних анемій), атрофічного гастриту з гіпо- або ахлоргідрією, резекцій шлунка або кишечнику (нерідко призводять до розвитку мегалобластних анемій). Попередній діагноз анемії встановлюють на підставі загального аналізу крові, а характер і причини анемії уточнюють при проведенні додаткових досліджень залежно від нозології, яка може бути потенційною причиною анемії. Лікування (етіологічне, патогенетичне, замісна терапія) призначається тільки після встановлення повного клінічного діагнозу. Залізодефіцитні анемії Визначення. Залізодефіцитні анемії (ЗДА) - анемічні синдроми, основним патогенетичним чинником виникнення яких є нестача в організмі заліза (сидеропенія, гіпосидероз). Це найбільш масове захворювання людства. У високорозвинутих Країнах (Швеція, Великобританія) 7—11% жінок дітородного віку мають залізодефіцитну анемію, прихований дефіцит заліза відмічається у 20—25%. В цілому у світі залізодефіцитні стани зареєстровані приблизно у 200 млн. людей. Етіологія і патогенез. Залізо належить до життєвонеобхідних елементів, міститься в ядрах усіх клітин організму (целюлярне залізо) і відіграє важливу роль у біохімічних реакціях. Як компонент гемоглобіну залізо бере участь у транспортуванні кисню, є кофактором гемвмісних каталаза, цитохром С) і негемових ферментів (альдолаза, дегідрогеназа). Сталий рівень заліза в організмі підтримується завдяки таким механізмам: 1) постійне використання і відновлення целюлярного заліза; 2) наявність білка трансферину — носія заліза; 3) регуляція процесів абсорбції заліза: активізація при його дефіциті й пригнічення при його надлишку. Основними причинами нестачі заліза з організмі є крововтрати, підвищені витрати заліза в період вагітності, лактації, статевого дозрівання, вроджений дефіцит, порушення абсорбції. Найчастіше ЗДА у дорослих спричиняється крововтратами. У жінок — це передусім тривалі і значні менструальні крововтрати, при яких щомісяця втрачається від 45 мг (при об'ємі крововтрати 90 мл) до 50—250 мг заліза (при поліменореї 100—250 мл. Втрати заліза під час менструацій у здорової жінки становлять у середньому 15—20 мг. Таким чином, фізіологічні крововтрати у жінок можуть призвести до ЗДА за умови, що всмоктується недостатня кількість заліза, яка необхідна для поповнення його запасів в організмі. Друге місце серед причин ЗДА посідають кровотечі зі шлунково-кишкового факту. Виникають вони переважно у чоловіків при виразковій хворобі, пухлинах, ангіомах різних відділів кишок. Крім цього, причиною крововтрат у чоловіків є ерозії слизової оболонки шлунку та стравоходу, при грижах стравохідного отвору діафрагми. Підвищені витрати заліза виникають у жінок під час вагітності у зв'язку зі збільшенням маси еритроцитів. У цілому за період вагітності, пологів і лактації незворотньо втрачається мг заліза. У дівчат в період статевого розвитку добова потреба в залізі збільшується удвічі (3 мг на добу). Діагностика і диференціальний діагноз Лабораторні ознаки ЗДА. Основною лабораторною ознакою, що дозволяє запідозрити залізодефіцитний характер анемії, є низький колірний показник, що відображає вміст гемоглобіну в еритроциті і є розрахунковою величиною. Оскільки при ЗДА порушений синтез гемоглобіну через нестачу «будівельного матеріалу», а продукція еритроцитів у кістковому мозку знижується небагато, то розрахований колірний показник завжди нижчий 0,85 і часто складає 0,7 і менше (усі ЗДА є гіпохромними!). При використанні в лабораторній практиці сучасних аналізаторів існує можливість безпосереднього визначення середнього вмісту гемоглобіну водному еритроциті (МСН; у нормі 27-35 пг) і середньої концентрації гемоглобіну в еритроцитах (МСНС; норма 31-36 г/дл, тобто 31-36 г на 100 мл крові). Морфологічно при гіпохромних анеміях виявляють гіпохромні еритроцити, які переважають у мазку периферичної крові і характеризуються наявністю широкого прояснення в центрі еритроцита. Еритроцит при цьому нагадує бублик або кільце (анулоцит). Крім того, у мазку крові хворих ЗДА часто зустрічаються мікроцити, в яких вміст гемоглобіну менший, ніж в еритроцитах звичайного розміру. У мазку периферичної крові разом з мікроцитозом визначаються анізоцитоз і пойкілоцитоз, тобто зустрічаються еритроцити неоднакової величини і різних форм, кількість сидероцитів (еритроцити з гранулами заліза, що виявляється при спеціальному забарвленні) різко понижена порівняно з нормою, аж до повної їх відсутності. Вміст ретикулоцитів у крові, як правило, в межах норми, за винятком випадків вира- женої крововтрати при відповідній патології (рясні носові і маткові кровотечі) або на тлі лікування препаратами заліза. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів зазвичай не змінена. У деяких хворих може спостерігатися тромбоцитоз, який зникає після корекції ЗДА. Морфологічне дослідження кісткового мозку для діагностики ЗДА малоінформативне і може мати значення лише при спеціальному забарвленні на залізо і підрахунку сидеробластів (еритроїдні клітини кісткового мозку з гранулами заліза), кількість яких у хворих ЗДА значно знижена. Вміст заліза у сироватці крові, взятої до початку терапії препаратами заліза, знижений, часто значно (у нормі вміст заліза в сироватці у чоловіків і жінок складає відповідно 13-30 і 12- 25 мкмоль/л). Разом з визначенням концентрації заліза у сироватці, діагностичне значення має оцінка загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ЗЗЗС), що відображає ступінь го- лодування» сироватки і насичення трансферину залізом. Метод полягає в тому, що до сироватки обстежуваного додають явний надлишок заліза, частина якого зв'язується з білком, а інша, незв'язана, частина видаляється за допомогою абсорбції на йонообмінній смолі. Після цього визначають вміст заліза, зв'язаного з білком, і розраховують кількість заліза, яке може зв'язати 1 л сироватки. Цей показник і відображає ЗЗЗС (у нормі 30-85 мкмоль/л). Різниця між показниками ЗЗЗС і сироватковим залізом відображає латентну залізозв'язувальну здатність, а відношення заліза сироватки до ЗЗЗС, виражене у відсотках, відображає відсоток насичення трансферину залізом (норма 16-50 %). У хворих ЗДА визначаються підвищення ЗЗЗС, значне підвищення латентної залізозв'язувальної здатності і зменшення відсотка насичення трансферину. Оскільки запаси заліза при ЗДА виснажені, визначається зниження вмісту в сироватці феритину - залізовмісного білка, рівень якого відображає разом з концентрацією гемосидерину величину запасів заліза в депо. Зниження рівня феритину в сироватці є найбільш чутливою і специфічною лабораторною ознакою дефіциту заліза і підтверджує залізодефіцитний характер анемічного синдрому. Вміст феритину в нормі складає в середньому 15-150 мкг/л (у менструюючих жінок показники нижчі, ніж у чоловіків). Оцінка запасів заліза може бути проведена за допомогою визначення вмісту заліза в сечі після введення деяких комплексонів, що зв'язують залізо і виводять його із сечею. З цією метою використовується десфералова (десфероксамінова) проба. Після внутрішньовенного введення 500 мг десфералу в нормі виводиться від 0,8 до 1,2 мг заліза, тоді яку хворих ЗДА або за наявності прихованого дефіциту заліза кількість заліза, що виділяється з сечею, знижується до 0,2 мг і менше. У той же час при надмірному вмісті заліза в депо при деяких анеміях, при яких залізо не використовується еритроїдними клітинами, кількість заліза, що виділяється з сечею після введення десфералу, перевищує норму. Інший спосіб оцінки запасів заліза - забарвлення мазків крові і кісткового мозку на залізо і підрахунок кількості сидероцитів і сидеробластів. Число цих клітин при ЗДА значно понижене. |