Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
1) використовується в синтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активізує процеси клітинного ділення (спільно з вітаміном В 2) активує синтез білків, 3) сприяє з'єднанню білкової і простетичної груп гемопротеідів (гемоглобіну); 4) активізує утилізацію глютамінової кислоти в синтезі білків тощо. Таким чином, фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у інших тканинах. При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, в якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном мегалобласти, мегалоцити). Клінічна картина. Типові форми В12-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням геми кровотворення, шлунково-кишкового трактуч нервової системи. Крім загального анемічного синдрому для В12-дефіцитної анемії характерні заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперестезії, відчуття "повзання мурашок". Порушується глибока чутливість, іноді виникають психічні розлади: депресія, порушення пам'яті, Усі ці прояви є наслідком дефекту в синтезі мієлину (синдром фунікулярного мієлозу) та інтоксикації центральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають і карій, які свідчать про атрофічні зміни в клітинах шлунково-кишкового тракту диспептичні розлади (погіршення апетиту, проноси, запори, у третини хворих відзначається біль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (метало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці), зглаженість сосочків на язиці ("лакований" язик — глосит), і спато- і спленомегалію. Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні жінки. В клініці захворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена жовтяниця, гепато- і спленомегалія. Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час, є симптоми ентериту або інших захворювань кишечнику, немає симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші захворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти. Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфологічних змін у крові і кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В, тобто до мегалобластної анемії. Гематологічна характеристика цих анемій однотипна у периферичній крові переважають еритроцити великих розмірів (макро- і мегалоцитоз), підвищена їх насиченість гемоглобіном (гіперхромні), у кістковому мозку виявляються мегатобласти — патологічні клітини червоного ряду, які характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації процесів дозрівання ядра і гемобілізації цитоплазми призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі, кільця Кебота), базофільною пу нктапісто, що використовують у діагностиці Лабораторні показники мегадобластних анемій: 1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіперхромія (кольоровий показник 1,0—1,6); 2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм, мегалоцитоз (більше 10 мкм 3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз; 4) наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритроцитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією; 5) виявлення мегалобластів у кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кістковий мозок); 6) полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів; 7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії; 8) зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0; 40 9) підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, появи уробіліну в сечі; 10) збільшення в сечі метилмалонової кислоти при дефіциті вітаміну В. Диференційна діагностика. Слід пам'ятати, що гіперхромна анемія у людей похилого віку нерідко виникає при пухлинних процесах (рак шлунка), у зв'язку з чим необхідне інструментальне обстеження шлунково-кишкового факту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження тощо). Мегалобласти виявляються в кістковому мозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається виникнення бластних форму мієлограмі, поява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В або фолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, метотрексат) також порушують синтез ДНК і призводять до таких самих морфологічних змін, як при дефіциті вітаміну В і фолієвої кислоти. При метастазах пухлин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна анемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на 100), прискоренням ШОЕ. Лікування. При Ві2-дефіцитній анемії призначають курсову терапію ціанокобаламіном по 500 мкг щоденно Протягом п'яти-шести тижнів. Нормобластична трансформація кровотворення при лікуванні вітаміном В12настає у перші 24 годна п'ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нормалізації кровотворення завершується через 48—72 год після введення вітаміну В. Поповнення периферичної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії рекомендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 гл. При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг цианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики, (курс днів, потім 1-2 рази на тиждень. Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 15мг/добу курсами по 6-10 днів. Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В вводиться один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же дозі 1 разв два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін'єкцій на рік). Такий же профілактичний курс проводиться щорічно після гастеректомії. Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно гематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні 2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія проводиться 1 раз нарік. Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно проводити у вагітних (до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих гемолітичними анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів направила прийому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип'ятіння фолієва кислота руйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні лікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), протисудомними, протитуберкульозними засобами та інші. Гіпо- і апластична анемія Гіпо- або апластична анемія (АА) є групою патологічних станів, при яких виявляється пригнічення кістковомозкового кровотворення з розвитком гіпо- чи аплазії кісткового мозку за відсутності ознак гемобластозів. При цьому відбувається заміщення кровотворної тканини жировою або сполучною тканиною. Захворюваність АА складає 3-6 випадків на 1 млн популяції. Етіологія і патогенез. Залежно віх: характеру клітин-попередників гемопоезу, АА може бути одно, дво- чибагатопаростковою: (панцитопенія). Депресія кровотворення може бути як набутою, так і природженою. Основи причини АА представлені у табл. Спадкові причини АА: • Анемія Фанконі • Синдром Швахмана - Даймонда • Природжений дискератоз • Ретикулярний дисгенез • Сімейна апластична анемія • Негематологічні синдроми (синдром Дауна тощо) Набуті причини АА: • Ідіопатична (есенціальна) АА - найчастіша форма (80 %) • Інфекційні: • Віруси гепатитів В і С • Цитомегаловірус • Вірус Епштейна - Барра • ВІЛ • Парвовіруси • Токсична дія хімічних речовин (бензол, тринітротолуол, інсектициди тощо) та іонізуюче: опромінювання • Токсична дія лікарських засобів: • Цитостатичні препарати • НПЗП • Сульфаніламіди • Мерказоліл • Антибіотики (левоміцетин, хлорамфенікол та ін.) • Протиепілептичні препарати • Препарати золота • Імунні розлади (еозинофільний фасцит, гіпоімуноглобулінемія, тимома, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, реакція відторгнення трансплантат проти господаря») При апластичних станах виділяють декілька патогенетичних моментів. Основне значення мають зменшення кількості стовбурових клітин, їх внутрішній дефект і надалі - пригнічення всіх основних паростків кровотворення в кістковому мозку. Вважається, що велику роль відіграють імуносупресивні дії на ранні клітини-попередники гемопоезу, зокрема, підвищення кількості активованих Т-лімфоцитів, що продукують інтерферони і фактор некрозу пухлин, які під- силюють апоптоз стовбурових клітин і сприяють перебудові строми кісткового мозку. Клінічні прояви і діагностика. Захворювання іноді починається гостро і бурхливо прогресує, але частіше початок поступовий. У клінічній картині можна виділити три синдроми: анемічний, геморагічний та інфекційно-токсичний (імунодефіцитний). Анемічний синдром виявляється задишкою, тахікардією, систолічним шумом над серцем, блідістю шкірних покривів. Інфекційно-токсичний синдром розвивається внаслідок вираженої гранулоцитопенії. При цьому розвиваються лихоманка і вторинні інфекційні ускладнення - ангіни, пневмонії, отити, інфекції сечових шляхів. Внаслідок тромбоцитопенії розвивається геморагічний синдром - на шкірі виявляються петехії, екхімози, розвиваються маткові і носові кровотечі. При дослідженні крові визначається панцитопенія - виражені анемія, гранулоцитопенія і тромбоцитопенія, підвищення ШОЕ. Вирішальне значення у діагностиці має морфологічне (стернальна пункція) і гістологічне (трепанобіопсія) дослідження кісткового мозку, при якому виявляється пригнічення всіх паростків кровотворення із заміщенням кровотворної тканини жировою, цитогенетичні дослідження. Лікування. Лікування призначається залежно від форми анемії за тяжкістю. При легких формах, коли відомий і виключений етіологічний чинник, а також є вказівки на поступове спонтанне відновлення кровотворення, найважливішим є режим, що перешкоджає виникненню інфекційних ускладнень, зведення до мінімуму інвазивних лікувальних дій. Із лікарських засобів рекомендується пероральний прийом анаболічних гормонів. При важких формах (число гранулоцитів у крові менше 0,5 х 10 л, число тромбоцитів менше 20 х 10 л) провідним методом лікування є алогенна трансплантація гістосумісного кісткового мозку або стовбурових клітин. Своєчасна трансплантація кісткового мозку дозволяє вилікувати до 85 % хворих, у першу чергу пацієнтів до З років. Це найвищі показники виліковування після пересадки кісткового мозку з приводу всіх захворювань, коли вона застосовується. Якщо виконати алогенну трансплантацію гістосумісного кісткового мозку або стовбурових клітин неможливо, єдиним радикальним методом лікування є тривала комбінована імуносупресивна терапія (імуноабляція). Лікування починається щонайшвидше. Призначаються анти лімфоцитарний IgG (15-20 мг/кг/добу-10 днів), преднізолон(1-2 мг/кг/добу 4 місяці), циклоспорин А (5-15 мг/кг/добу - до 12 місяців). При вираженій гранулоцитопенії необхідно забезпечити асептичні умови (боксовані приміщення, ізоляція від оточуючих, деконтамінація кишечнику, призначити антибіотики широкого спектра дії. При вираженій анемії застосовується еритроцитарна маса, при тром- боцитопенії і геморагічному синдромі - тромбоконцентрат. Гемолітичні анемії МКХ-10: О 55 Анемія внаслідок ферментних порушень О 56 Таласемія О 57 Серпоподібноклітинна анемія О 58 Інші спадкові анемії О 59 Набута гемолітична анемія Гемолітичні анемії - патологічні стани або захворювання пов'язані / із зменшенням тривалості циркуляції еритроцитів у кровяному руслі внаслідок їх гемолізу або імунного фагоцитозу. Вони можуть бути гострими і хронічними, спадковими і набутими. Етіологія і патогенез. Етіологічна класифікація гемолітичних анемій (ГА) представлена у табл. Класифікація гемолітичних анемій Спадкові гемолітичні анемії • ГА, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів (мембранопатії), мікросфероцитоз хвороба Мінковського - Шоффара), еліптоцитоз • ГА, пов'язані з порушенням активності ферментів в еритроцитах (ензимопатії), - дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази • ГА, пов'язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну (гемоглобінопатії), - таласемія, серпоподібноклітинна анемія, порфірія Набуті гемолітичні анемії • ГА імунного генезу (аутоімунні ГА • Переливання несумісної крові • Гемолітична хвороба новонароджених • Інфекції: вірусні (віруси гепатиту В і С, Епштейна - Барра, простого герпесу тощо), бактеріальні (гемофільна паличка, кишкова паличка, малярійні плазмодії) • Ліки (антибіотики, сульфаніламіди, хінін та ін.) • Системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, ревматоїдний артрит) • Лімфоми і лейкоз • ГА, обумовлені зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації, -пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікеллі) • ГА, обумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів (протези клапанів серця, апарат штучного кровообігу) • ГА, обумовлені хімічними пошкодженнями еритроцитів, - отруєння гемолітичними отрутами (укуси змій, бензол, свинець, пестициди) У загальному вигляді патогенез гемолітичних анемій може бути представлений таким чином. Є два основні шляхи передчасної загибелі еритроцитів - внутрішньоклітинний (позасудинний) і внутрішньосудинний. Позасудинний лізис відбувається в печінці і особливо в селезінці, де еритроцити можуть захоплюватися макрофагами. Посилення цього процесу відбува- ється за двох умов 1) зміни поверхневих властивостей еритроцитів, наприклад, при фіксації імуноглобулінів, для яких на макрофагах є специфічні рецептори; 2) обмеження можливості деформації еритроцитів, що утруднює їх проходження посудинах селезінки. Посилення внутрішньосудинного гемолізу може відбуватися із-за механічної травми еритроцитів, фіксації на їх поверхні комплементу або дії екзогенних токсинів. Кожний з цих чинників або їх поєднання можуть відігравати певну роль у патогенезі різних форм гемолітичних анемій. Клінічні прояви гемолітичної анемії. Клінічно ГА виявляються у вигляді гемолітичного синдрому, а іноді - у вигляді так званого гемолітичного кризу. Гемолітичний криз - це масивний гемоліз еритроцитів у кровяному руслі, що характеризується гострим погіршенням загального стану хворих, наростанням анемії, вимагає їх негайної госпіталізації і лікування. Основними принципами лікування ГА є усунення причини, що викликала гемоліз, проведення патогенетичної (імуносупресивної), замісної (переливання консервованих еритроцитів), дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії. Окремі види ГА Спадковий мікросфероцитоз (анемія Мінковського - Шоффара) - пов'язаний з підвищенням проникності мембрани еритроцитів і проникненням всередину еритроцитів іонів натрію. Характеризується тріадою ознак: пониженням осмотичної резистентності еритроцитів, мікросфероцитозом і ретикулоцитозом. Мікросфероцити не здатні змінювати свою форму в мікроциркуляторному руслі, тому мінімальна травматизація призводить до їх лізису. Успадковується за аутосомно-домінантним типом і зазвичай діагностується в дитячому або підлітковому віці. Хвороба носить хвилеподібний характер - періоди відносної стабільності чергуються з гемолітичним кризом, що виникає під дією провокуючих чинників (інфекції, переохолодження і т.д.). Мікро- або нормоцитарна гіперрегенераторна анемія зазвичай супроводжується невеликою жовтяницею (за рахунок непрямого білірубіну), сплено- і гепатомегалією. Характерні також наявність стигм дисембріогенезу (нерівний зубний ряд, «баштовий» череп, косоокість, монголоїдний тип лиця), супутньої жовчнокам'яної хвороби. При легких формах лікування не проводиться. У важких випадках єдиним методом лікування є спленектомія. Гемоглобінопатії - це група патологічних станів, обумовлених порушенням структури ланцюгів глобіну - заміною однієї або декількох амінокислот у ланцюзі глобіну, відсутністю ділянки ланцюга або його подовженням. Клінічна картина гемоглобінопатій різна, залежить від локалізації заміщення. Гемоглобінопатії можуть виявлятися анемією, не викликати ніяких змін крові чи перебігати з підвищенням вмісту гемоглобіну і еритроцитів. Серпоподібноклітинна анемія - найчастіша форма гемоглобінопатій, зустрічається у осіб негроїдної раси, обумовлена наявністю у хворого гемоглобіну 5, який відрізняється від гемоглобіну А здорових людей заміною однієї амінокислоти, а саме, валіну замість глутамінової кислоти. Це призводить до зменшення розчинності гемоглобіну 8 порівняно з гемоглобіном А більше ніж у 100 разів і розвитку у зв'язку з цим феномена серпоподібності. Еритроцити серпоподібної форми стають більш ригідними і «застрягають» у капілярах. Це призводить до розвитку тромбозів у різних органах. Клінічна картина серпоподібної анемії складається з нормохромної анемії і тромботичних ускладнень. Анемія зазвичай виражена помірно, у забарвленому мазку виявляються серпоподібні еритроцити. Вміст ретикулоцитів підвищений, як і вміст вільного білірубіну. У кістковому мозку збільшена кількість еритрокаріоцитів. Множинні тромбози обумовлюють такі симптоми, як хворобливість суглобів, припухлість стоп, гомілок. Бувають асептичні некрози головок стегнової і плечової кісток. Часто хворі скаржаться на болі в животі різної локалізації, розвиваються інфаркти легенів, селезінки. Іноді розвивається важкий гемолітичний криз з появою чорної сечі, падінням гемоглобіну, підвищенням температури. Лікування хворих серпоподібноклітинною анемією - важке завдання. Необхідне підвищене введення рідин, що зменшує феномен серпоподібності і запобігає тромбозам. Проводиться боротьба з інфекційними ускладненнями, оксигенотерапія, у важких випадках - переливання еритроцитарної маси, іноді - спленектомія. Таласемії - це група спадкових хвороб, при яких порушується синтез однієї або декількох субодиниць (ланцюгів) гемоглобіну. Уперше таласемія була описана в 1925 році американським педіатром T.B.Cooley у 5 дітей із сімей італійців-емігрантів. Згодом гомозиготну таласемію, успадковану від обох батьків, стали називати хворобою Кулі. При таласемії, яка може бути як гомо-, так і гетерозиготною, зазвичай порушується синтез одного з ланцюгів глобіну і ланцюг, який виробляється у більшій кількості, випадає в осад, з чим повязана велика частина клінічних проявів таласемії. Відзначена чітка залежність розповсюдження таласемії від географічного положення країни. Найширше у світі розповсюджена бета-таласемія, що спостерігається в країнах Середземномор'я, серед народів Південно-Східної Азії, Африки, на островах Тихого океану. Так, в різних районах Італії виявляється від 7 до 15 % тих, що страждають таласемією. Ознаками, які дозволяють запідозрити таласемію, є виражена гіпохромна анемія з високим вмістом заліза, значно збільшеною селезінкою, виражена мішенеподібність еритроцитів, підвищений ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія, наявність гемоглобіну А і фетального гемоглобіну, вади розвитку (заяча губа, баштовий череп, відставання у рості). Важливою діагностичною ознакою є наявність подібного захворювання у кого-небудь із членів сім'ї. У періоди загострення застосовується переливання консервованих еритроцитів, прийом фолієвої кислоти, при спленомегалії з синдромом гіперспленізму рекомендується проведення спленектомії. |