Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Ведення хворих з тромбоцитопенією. Тромбоцитопенія-зменшення загальноі кількості тромбоцитів менше від 140*10 л і може розвиватися внаслідок цілого ряда причин Пригнічення утворення тромбоцитів • Гіпо і апластичні анемії • Синдром Фанконі з гіпоплазією мегакаріщцитарного паростка • Синдром Віскотта-Олдріча • Аномалія Мея-Хегліна • Природжена амегакаріоцитарна тромбоцитопенічна пурпура з аномаліями розвитку кісток (остеогенна дистрофія) • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - хвороба Маркіафави - Мікеллі • Злоякісні пухлини із заміщенням кісткового мозку злоякісними клітинами (лейкоз, лімфоми, остеомієлофіброз та ін.) • Радіаційні впливи • Цитостатична терапія • Мегалобластна (В, фолієводефіцитна) анемія • Дефіцит тромбопоетину Н АДМІРНА АКТИВАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ : • ДВЗ-синдром • Гемолітично-анемічний синдром • Тромболітична тромбоцитопенічна пурпура - синдром Мошковіца • синдром • Синдром Касабаха - Мерріта • Застосування апаратів штучного кровообігу, штучної нирки • Трансплантація штучних клапанів серця і судинних протезів Н АДМІРНЕ РУЙНУВАННЯ ТРОМБОЦИТІВ : • Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура - хвороба Верльгофа • Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (вторинна): гепарин-індукована, у хворих із системними захворюваннями сполучної тканини, хронічним лімфолейкозом, тиреоїдитом Хашимото, хронічним активним гепатитом, інфекцією Helicobacter pylori • Гетероімунна тромбоцитопенічна пурпура • Трансімунна тромбоцитопенічна пурпура (новонароджених) • Ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура (переливання крові, трансплантація органів) • Пперспленізм П ЕРЕРОЗВЕДЕННЯ КРОВІ : • Недостатній контроль за інфузійною терапією Залежно від кількості тромбоцитів і тяжкості перебігу тромбоцитопенії ділять на легені, середньої тяжкості, важкі і дуже важкі . І МУННА ТРОМБОЦИТОПЕНІЯ (ІТП - ІМУННА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА ) серед усіх тромбоцитопеній зустрічається найчастіше. Середня захворюваність складає 6 на 100 000 населення, частіше хворіють жінки (у 3-4 рази, особи у віці від 20 до 50 років.. Ступінь Кількість тромбоцитів Вірогідність кровотечі Легкий 50-140 х 10 л Низька Середньої тяжкості 25-50 х Юл Висока при травмах і операційних втручаннях Важкий Менше 25 х Юл Висока Дуже важкий Менше 10 х Юл Дуже висока Основні групи препаратів, що можуть призводити до розвитку ІТП Антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, тетрациклін, хлорамфенікол, сульфаніламіди, рифампіцин, ПАСК та ін.) НПЗП (аспірин, індометацин, бутадіон) Сечогінні (фуросемід, діакарб, тіазиди, спіронолактон) Цукрознижувальні засоби (інсулін, толбутамід) Протисудомні (карбамазепам, дифенін) Психотропні (діазепам, аміназин, барбітурати Антикоагулянти (гепарин) Клінічні прояви і діагностика Основний клінічний прояв тромбоцитопенії - геморагічний синдром, ступінь тяжкості якого безпосередньо пов'язаний із зменшенням числа тромбоцитів. Перебіг захворювання зазвичай носить хронічний рецидивуючий характер, хоча може бути й гострим. Перші прояви, як правило, не пов'язані з яким-небудь попереднім захворюванням. З'являються підшкірі-крововиливи, петехіальні висипання, кровотечі зі слизових оболонок, рідко можуть спостерігатися шлунково-кишкові кровотечі гематурія, кровохаркання. У деяких хворих виявляється збільшена селезінка. Лабораторна діагностика тромбоцитопенії • Кількість тромбоцитів у циркулюючій крові • Час кровотечі за Дюке • Пункція кісткового мозку з вивченням мієлограми або трепанобіопсія (вивчають стан мегакаріоцитарного паростка) • Антитіла до тромбоцитів • Час згортання крові та інші коагулологічні тести Тромбоцитопенія при ІТП, як правило, або дуже важка, в мієлограмі вияв-:я гіперплазія мегакаріоцитарного па, а в крові - антитромбоцитарні га (у 90 % хворих антитіла виявлені на мембрані тромбоцитів, у 60 % - ІЗМІ крові). Порушується ретракція кровяного згустка, збільшується час кровотечі (більше 10 хвилин). Залежно від результатів лабораторного обстеження можна зробити висновок про механізм розвитку тромбоцитопенії, після чого призначається лікування. Орієнтовна диференціальна діагностика тромбоцитопеній К РИТЕРІЙ П РИГНІЧЕННЯ УТВОРЕННЯ ТРОМБОЦИТІВ Н АДМІРНА АКТИВАЦІЯ ТРОМБОЦИТІВ Н АДМІРНЕ РУЙНУВАННЯ ТРОМБОЦИТІВ Характер тромбоцитопенії Вторинний Вторинний Первинний Кількість мегакаріоцитів у кістковому мозку Значно понижене Значно підвищене Коагуляційний гемостаз Норма Можуть бути зміни Норма Антитіла до тромбоцитів Немає Немає Є у високому титрі Лікування. При тромбоцитопеніях обов'язковим є встановлення і усунення причини їх виникнення, зокрема, лікування таких можливих причин вторинних трмбоцитопеній, як системні захворювання сполучної тканини, гепатити В і С, цитомегаловірусна інфекція, хронічний лімфолейкоз та ін. Хворим з імунною тромбоцитопенією, інфікованим Н. pylori, рекоменду- ється проведення ерадикаційної терапії. У всіх випадках тромбоцитопенії протипоказаний прийом антиагрегантів. ІТП легкого ступеня зазвичай спеціальному лікуванню не підлягають. При середньоважких і важких формах тромбоцитопенії проводиться патогенетичне лікування. При середньої важкості ІТП призначають малі дози кортикостероїдів (преднізолон - 1 мг кг/добу) або даназол (400-800 мг 2 рази на добу). Для лікування гострих форм із важкою тромбоцитопенією і розвитком кровотеч застосовують преднізолон (1-2 мг/кг/добу), а також проагреганти (етамзилат) і інгібіто- ри фібринолізу (є-амінокапронова кислота. При загрозливих для життя кровотечах застосовують внутрішньовенний імуноглобулін (Сандоглобін, 2 г/кг), метилпреднізолон і концентрат тромбоцитів. У разі неефективності кортикостероїдів рекомендується проведення спленектомії. При її неефективності діагностується рефрактерна ІТП і при схильності до кровотеч у таких хворих рекомендується застосовувати цитостатики (циклофосфан 150 мг/добу, азатіоприн 1-4 мг/кг/добу, циклоспорин 2,5-5 мг кг/добу, вінкристин або ритуксимаб). У лікуванні важких випадків рекомендується також проведення плазмаферезу, трансплантація аутологічних стовбурових клітин Курація хворого з гострим тромбозом. Еритремія (поліцитемія, хвороба Вакеза) Визначення. Еритремія - хронічний лейкоз, що виникає в результаті, мутації клітини- попередниці мієлопоеза і гіперплазії усі трьох паростків кровотворення («панміелоз»). Основний субстрат пухлини- зрілі еритроцити. Ріст кількості тромбоциті в, що спостерігається одночасно, а в подальшому і лейкоцитів збільшує в 2-3 рази, у порівнянні з нормою, масу формених елементів і відповідно об'єм циркулюючої крові (плетора. Класифікація. Прийнято виділяти 4 стадії захворювання I стадія - помірна плетора. Кількість еритроцитів у чоловіків - 5,7-6 х 10 л, Нз-170-180г/л, гематокрит - 0,52-0.54л/л. У жінок - еритроцити 5-5,5 х 10 І2 /л, Нв-165-170г/л. гематокрит - 0,42- 0,50л/л. Селезінка не збільшена, тривалість стадії - до 5 років. ІІ А стадія – еритремічна («проліферативна» фаза) характеризується гіперплазією всіх трьох клітинних ліній. Лейкоцитоз звичайно не вище х 10 л з палочкоядерним зрушенням. У кістковому мозку картина пан мієлозу з вираженним мегакаріоцитозом. Виникаюча в цій фазі спленомегалія викликана секвестрацією в селезінці еритроцитів і тромбоцитів, мікроінфарктами через порушення мікроциркуляції агрегати тромбоцитів. II Б стадія. У крові панцитоз, але з поступовим зниженням маси еритроцитів, з лейкоцитозом, що перевищує 15 х 10%. зрушенням до мієлоцитів і проміслоцитів, збільшення числа базофілів. У кіст ковому мозку панмієлоз, але з перевагою гіперплазії гранулоцитарного паростка. Виражені сплено- і гепатомегалія внаслідок процесів мієлоїдної метаплазії (фаза «постполіцитемічної мієлоїдної метаплазії печінки і селезінки»). Рецидивують тромботичні ускладнення і кровоточивість. ІІІ стадія - анемічна, нерідко панцитопенія через ширшій фіброз кісткового мозку. Можлива трансформація у вторинний ГЛ. Клінична картина, діагностичні критерії. Захворювання розвивається поступово. Хворі відмічають слабість, головний почервоніння шкірних покривів. У 35-50% випадків виникає артеріальна гіпертензія, зв'язана із збільшенням пою викиду і підвищенням периферичного опору у відповідь напідвищення в'язкості крові. У 50-55% хворих спостерігається шкірна сверблячка, особливо після водяних процедур (умивання, плавання і т.д.). Характерні: гострі пекучі болі в кінчиках пальців ніг внаслідок порушень мікроциркуляції. При огляді - ін'єкція склер («очі кролика, різницю у забарвленні І икого (темне, повнокровне) і твердого (світле) піднебіння, що створює межу між ними (симптом Купермана). Критерії діагнозу: 1. Еритроцитоз понад 6,5 х 10 л 2. ІІейкоцитоз (більш 10,4 х 10 л. Тромбоцитоз (більш 400 х 10 л. Гематокрит (більш 0,55 л/л) 5. Уповільнення ШОЗ (0-1-2 мм мас) 6. Гіперплазія зритроцитарного (60%), гранулоцитарного і мегакаріоцитарного паростків кровотворення в кістковому мозку (цитологічно і гістологічно підтверджена) 7. Підвищена активності лужної фосфатази нейтрофілів (при відсутності гарячки або інфекції) 8. Нормальне насичення артеріальної крові киснем >92% Відсутність захворювань, що можуть супроводжуватись вторинним єритроцитозом Великі і малі діагностичні критерії поліцитемії А. Великі критерії В. Малі критерії 1. Збільшення маси еритроцитів 1.Тромбоцитоз (більше 400 х 10 л) 2. Спленомегалія 2. лейкоцитоз (більше 12 х 10 л) 3. Середня насиченість крові киснем (92-95%) 3. Підвищення активності лужної фосфатази нейтрофілів (більше 100 у.о.) Наявність 3 критеріїв А або А1+А2+2 критеріїв категоріі В свідчать про достовірний діагноз еритремії. Диференціальний діагноз проводять: 1) з вторинним абсолютними еритроцитозами: гіпоксичними, паранеопластичними ( при пухлинах нирок, гіпофіза, коркового і мозкового шарів наднирників) при локальній ішемії нирок (стеноз ниркових артерій, солітарні і множинні кисти і ін.) 2) з вторинними відносними еритроцитозами (при дегідратації, стресі (с. гайсбека) і ін. 3) з сімейними еритроцитозами. Інформативність діагностики за допомогою трепанобіопсії здухвинної кистки-90%. Можливо також визначення еритропоетинів, рівень яких при еритремії нормальний, тоді як при еритроцитозах зростає. Лікування. Завдання терапії – нормалізація кількості гемоглобіну (до гл) і показників гематокриту(до 46-45%) для зниження ризику судинних ускладнень. Первинна терапія складається з повторних кровопускань по мл через день у стаціонарі та через 2 дні при амбулаторному веденні. У хворих літнього віку виділяють не більше 350 мл крові і подовжують інтервали між кровопусканнями. Заміщення об'єму ефузії крові проводиться реополіглюкіном чи сольовими розчинами безпосередньо перед кровопусканням, при цьому вводиться 5000 ОД гепарину. Призначення перед флеботоміями ацетилсаліцилової кислоти і дипірідамолу не знижує частоти розвитку тромбозів і приводить до шлункових кровотеч. При високому ризику тромботичних ускладнень, вираженому тромбозі – рекомендується сполучення кровопускань з мієлосупресивною терапією (іміфос, гідроксисечовина). В даний час отдають перевагу апаратному еритроцитоферезу. Гідроксисечовину застосовують згідно протоколу PVSJ. Перебіг, ускладнення, прогноз. Завдяки досягненням сучасної терапії тривалість життя хворих наближається до популяційної, а медіана тривалості хвороби складає від 11 до 15 років. Основну загрозу життю в еритремічній стадії складають судинні ускладнення: тромбози артерій нижніх і верхніх кінцівок, тромбофлебіти, інсульти, інфаркт міокарда. Тромбози складають 79% ускладнень при еритремії і ус причиною смерті хворих. Поряд із тромботичними процесами захворювання ускладнюється геморагічним синдромом через абсолютне зменшення плазменних факторів зсідання: (шлункові кровотечі, після екстракції зубів і ін.). Можливівиражені обмінні порушення: уратовий діатез з пораженням суглобів, клінікою подагри та ін. Анемія в III стадії захворювання може бути обумовлена кровотечами й кровопусканнями, а також наслідком постеритремічного мієлофіброзу. Частота переходів у гострий лейкоз складає у нелікованих цитостатиками хворих - 1%, у : лікованих -11-15%. Гострий тромбоз є також проявом ДВЗ-синдрому(фаза гіперкоагуляції). Терміном ДВЗ - синдром (тромбогеморагічний синдром) позначається неспецифічний патологічний процес, в основі якого лежить масивне зсідання крові, що викликає блокаду мікроциркуляції агрегатами клітин і рихлими масами фібрину та супроводжується тромбозами, геморагіями, ацидозом, дистрофією і глибокою дисфункцією життєво- важливих органів. В розвитку ДВЗ - синдрому прийнято виділяти чотири стадії (З.С. Баркаган, 1988). Активацій коагуляційних механізмів призводить до гіперкоагуляції (Істадія). Ця стадія короткочасна (особливо при гострих формах) і швидко може перейти у стадію гіпокоагуляції Ш) в результаті споживання тромбоцитів, плазмових коагуляційних факторів, перетворення фібриногену в ПДФ і РФМК внаслідок активації фібринолізу. Між І і III стадіями виникає нетривалий період (хвилини, години) несправжньої "нормокоагуляції" - перехідна. II стадія. Далі йде стадія IV - кінцева, що характеризується або компенсацією порушень гемостазу, або розвитком незворотніх змін і летальним наслідком. За перебігом виділяють наступні форми: гостра, підгостра, затяжна, хронічна, рецидивуюча Діагностичні критерії ДВЗ - синдрому. А. Клінічні. Специфічних клінічних симптомів ДВЗ - синдрому немає, тому на ранніх етапах діагностика ситуаційна - експрес-оцінка "ДВЗ - небезпеки". 1. Найбільш частими проявами синдрому с кровоточивість - в середньому у 55-75% хворих: множинні геморагії різної локалізації. Характерно зменшення розмірів і щільності згустків крові. Ранні геморагії більш обширні і локалізовані в місцях пошкодження тканин (в зоні операційного поля, в місцях ін'єкцій та ін.), в пізніх стадіях проявляються кровотечами зі слизових і глибокими гематомами (ПІ тип кровоточивості). 2. Поєднання тромбозів і кровоточивості. 3. Гостра наступаюча недостатність двох і більше органів (гостра дихальна, ниркова, печінкова, наднирникова недостатність) - поліорганна недостатність. 4. Затяжний шок з геморагіями. В. Лабораторні. 1. Клітинні маркери: 1.1. Спонтанна агрегація тромбоцитів. 1.2.Тромбоцитопенія (менше І50х10 9 /л). 1.3. Феномен механічного пошкодження еритроцитів (фрагменти клітин - в мазку крові, в розчині фіколверографіну з питомою вагою 1,077 більше 500 клітин в 1 мкл. 2. Плазмєнні маркери. 2.1. Гіперкоагуляція, гіпокоагуляція, повне незсідання крові (тест Лі-Уайта). 2.2.Підвищення вмісту продуктів паракоагуляції (РФМК і ПДФ) в плазмі і сироватці (позитивні: етаноловий тест (ЕТ), протамінсульфатний тест (ПСТ), тест склеювання стафілококів ТСС, ортофенантроліновий тест. 2.3.Зниження рівня АТШ нижче 70%. 2.4.Зниження кількості протромбіну, фібриногену. При порівняльному аналізі результатів паракоагуляційних тестів встановлено, що для діагностики ДВЗ – синдрому найбільш інформативним є ортофенантроліновий тест. На відміну від ЕТ і ПСТ він більш чутливий і дозволяє кількісно оцінити вміст в плазмі РФМК (можливість встановлення ступеня тромбінемії і контролю за динамікою ДВЗ - синдрому, ефективність терапії, що проводиться. Лікування. Ефективність лікування ДВЗ - синдрому залежить від того, наскільки рано розпочаті етіотропна терапія патологічного процесу процесу, що його викликав, протишокові иіроприємства, дезінтоксикація, боротьба з дисфункцією органів-мішеней і гіпоксією. Враховуючи високу частоту Інфекційно-септичннх форм післяопераційних та акушерських ДВЗ-синдромів, приєднання бактеріемії до початково «неінфекційних форм (до 70%), рекомендується комплексна терапія ДВЗ-синдрому. У І стадії ДВЗ - синдрому трансфузійну терапію слід починати з препаратів, що нормалізують реологічні порушення, викликані внутрішньо- судинною активацією і агрегацією тромбоцитів та інших клітин крові (трентал, діпірідамол, реополіглюкін та інші низькомолекулярні декстрани). 2.Раннє довенне струменеве введення свіжозамороної донорської плазми (СЗП) як джерела не тільки АТ III та інших компонентів системи зсідання крові. З.У II і III стадіях ДВЗ - синдрому, при вираженій гіпокоагуляції і геморагіях для інгібування надлишкової активації фібринолізу доцільно використання крім СЗП великих доз трасилола (10 ОД і більше на добу) або його аналогії', н поєднанні з міні дозами гепарину (2500 ОД на добу довенно на протязі гострого періоду (4-5 год. Введення гепарину проводиться під контролем показників гемостазу (не більше 500 ОД/год). 4.Проведення інтенсивної (внутрішньовенної) антибіотикотерапії (напівсинтетичні пеніциліни, рістоміцин, цефалоспорини та ін.) приперших ознаках інфекційно септичного процесу або симптомів ендотоксичного шоку. 5. При домінуванні мікрозгустків, клітинних агрегатів, продуктів протеолізу активованих лейкоцитів та ін. рекомендується лікувальний плазма - лейкоцитарний аферез з видаленням лейкоцитарного шару 6. При домінуванні у хворих масивних тромботичних проявіві тяжких порушень функції органів ішемічного характеру ( тромбоемболічна форма ДВЗ-синдрому) замісна терапія СЗП поєднюється з переривистим введенням тромболітичних препаратів. Струйно довенно вводиться 400-600 СЗП з 5000-10000 ОД гепарину, після чого проводиться в/в інфузія стрептокінази (стрептази та ін) в дозі 500000 ОД. В дальнішому перед кожним введенням тромболітичного препарату вводиться каріоплазма і гепарин 9 під контролем лабораторних тестів) 7. Абсолютно протипоказано введення фібриногену і препаратів сухої плазми, а також інгібіторів фібринолізу. Перебіг, ускладнення, прогноз. Виділення клінічних форм ДВЗ - синдрому за перебігом (гостра, підгостра, хронічна) в певній мірі є умовним, оскільки можливі переходи хронічної латентної форми в гостру, а гострої - в підгостру і хронічну Хвилеподібний перебіг з повторною зміною фаз гіпер- І гіпокоагуляції, як правило, зв'язаний або з недостатньою ефективністю лікування, або з вторинним інфікуванням і трансформацією неінфекційного ДВЗ - синдрому в бактеріемічний, який нерідко миттєво прогресує. |