Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Класифікація. Гістологічна класифікація ЛГМ представлена в REAL-класифікації лімфоїдних новоутворень. В ній виділені три “класичних типи ЛГМ, до яких доданий варіант “багатий лімфоцитами” (як тимчасова форма) і варіант “лімфоїдної переваги”. Цей варіант відрізняється від “класичних” по ряду морфологічних, імунофенотипічних і клінічних ознак і на теперішній час виділяється як самостійна нозологічна форма. В МКХ-10 кодуються наступні морфологічні варіанти ЛГМ (REAL-класифікація , 1994). С нодулярний склероз С змішано-клітинний С лімфоїдне виснаження С “багатий на лімфоцити” (тимчасова форма) С невизначений варіант Стадіювання процесу проводиться за класифікацією, яка була прийнята в Анн-Арборі (1974) Приклад формулювання діагнозу: Лімфогранулематоз, змішано-клітинний варіант, ІІБ стадія (з пораженням шийних, медіастинальних лімфовузлів). Клініка. Захворювання може виникнути в будь-якому віці. До ранніх і постійних симптомів ЛГМ відноситься локальне збільшення лімфатичних вузлів, частіше шийних, потім – підпахвових і пахових. Характерним є злиття лімфовузлів у масивні конгломерати через перехід пухлинного процесу на капсулу. Своєрідний симптом ЛГМ – поява болю у лімфовузлах при вживанні алкоголю. В з’язку з генералізацією процесу лімфатичні вузли пальпуються у вигляді множинних утворень, різної величини і щільності. Друге по частоті місце за ураженням займає селезінка. При розповсюдженні процесу з лімфатичних вузлів на середостіння виникають зміни з боку легень і плеври. При генералізації ЛГМ поражаються шлунково-кишковий тракт, печінка, нирки з розвитком параамілоїдозу і ниркової недостатності тощо. До симптомів захворювання, які визначаються при клінічному обстеженні відносяться: - генералізований свербіж шкірних покривів; - лихоманка - профузна нічна пітливість; - втрата більше, ніж на 10% маси тіла за 6 місяців. Діагностичні критерії: 1. Виявлення в біоптаті лімфовузла при гістологічному дослідженні клітин Березовського-Штернберга. 2. Характерні зміни в периферичній крові: - нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво; - відносна або абсолютна лімфопенія (внаслідок ураження пухлинним процесом лімфоїдної тканини); - еозинофілія, моноцитоз - пришвидшена ШОЕ. В мієлограмі – мієлоїдна і мегакаріоцитарна гіперплазія. В І стадії при пораженні кісток можуть виявлятися поодинокі клітини Березовського-Штернберга. Диференціальний діагноз. Злоякісні лімфоми, включаючи і ЛГМ, слід диференціювати від реактивних лімфаденопатій, що виникають при запальних процесах, інтоксикації, після вакцинації та ін. Диференціальний діагноз найбільш складний з НЗЛ. Для НЗЛ нехарактерно злиття лімфовузлів в конгломерати. Генералізована лімфаденопатія, ураження кільця Вальдейєра на початку захворювання рідко спостерігається при ЛГМ, більш часто при НЗЛ. Проявом ЛГМ в підлітковому і молодому віці може бути пухлина середостіння (зустрічається і при НЗЛ високого ступеня злоякісності). Вирішальне значення в уточненні діагнозу має біопсія лімфатичних вузлів (знаходження клітин Березовського-Штернберга, зміни з боку крові: при лімфомі – лімфоцитоз в периферичній крові і в кістковому мозку. Експресія загального антигена лейкоцитів (СД45) при ЛГМ в більшості випадків відсутня, що дозволяє відрізнити його від НЗЛ при імунофенотипуванні. Лікування. Для лікування ЛГМ застосовують 3 варіанти терапії: опромінення, ПХТ, комбіноване лікування (опромінення + ПХТ). Сучасні рекомендації відповідно до стадіювання захворювання: - стадія ІА, ІІА – субтотальне опромінення лімфовузлів; - стадія ІВ, ІІВ – комбінована терапія; - стадія ІІІА – ПХТ; - пухлина середостіння – комбінована терапія; - стадія ІІІВ-ІV – ПХТ. Вибір хіміотерапії повинен бути індивідуалізований у відповідності до стадії і гістологічного варіанту захворювання. Найбільш часто використовують протоколи: МОРР (мустарген, онковін (вінкрістін), прокарбазін, преднізолон), АБВД (адріаміцин, блеоміцин, вінбластін, дакарбазин). Цикли повторюються через кожні 4 тижні. Режим хіміотерапії, розроблений в Стенфордському університеті “Stanford V” дозволяє досягнути повного видужання хворих. Протокол включає препарати: мустарген, адріаміцин, вінбластін, вінкрістін, етопозид, блеоміцин, преднізолон. Курс повторюється кожних 28 діб. Всього проводиться 3 курси. Лікування поєднується з багатопольним послідовним опроміненням на ому тижні після завершення хіміотерапії. Перебіг, ускладнення, прогноз. Структура і клітинний склад вогнищ ураження визначають прогноз при ЛГМ. При лімфоїдному переважанні спостерігається повільно прогресуючий перебіг, змішано-клітинний варіант має виражену тенденцію до генералізації, для нодулярного склерозу характерним є часте втягнення в патологічний процес лімфатичних вузлів середостіння, легень і плеври. Цей гістологічний варіант частіше всього зустрічається у дітей, підлітків та осіб молодого віку. До найбільш важливих прогностичних факторів відносять об’єм пухлини і стадію процесу. Наявність В-симптомів свідчить про прогресування захворювання. Великий об’єм пухлинної маси є несприятливою прогностичною ознакою. При застосуванні сучасних методів терапії досягнути значні успіхи у лікуванні ЛГМ. Високоефективні схеми ПХТ ( “Stanford” та ін.) дозволяють добитися повного видужання більшості хворих віком до 10 років тау віці до 60 років. Частота повних ремісій складає 85% при всіх гістологічних варіантах ЛГМ, крім лімфоїдного виснаження, при якому вона дорівнює 50%. Неходжкінські злоякісні лімфоми Визначення. Терміном НЗЛ позначають гемобластози з лімфоїдних клітин поза кістковим мозком. При цьому пухлинний клон може мати як В – (80-85%), так і Т-клітинну природу (біля 15%). Діагностика пухлин цього типу базується на детальному вивченні гістологічних зрізів, цитологічних досліджень аспіратів і відбитків лімфовузлів, цитохімічних, цитогенентичних та імуноцитологічних ознак . Неходжкінські злоякісні лімфоми надзвичайно гетерогенні за походженням , рівнем диференціювання та функціональними ознаками клітин, з яких складається субстрат пухлини. У дорослих здебільшого діагностують первинні пухлини різних груп лімфатичних вузлів. Єтіологія і патогенез. Підвищений ризик захворюваності спостерігається у дітей з природженим та набутим імунодефіцитом. Певне значення має антигенна стимуляція при багатьох хронічних інфекційних захворюваннях, які спричинюють дисфункцію імунорегуляторних механізмів. Існують дані про зв'язок персистенції вірусу Епстейн-Барр з лімфомою Беркітта , яка є ендемічним захворюванням серед дітей Африканського континенту, таз іншими типами лімфом. До чинників, що сприяють розвитку цих пухлин, належать іонізуюче випромінювання, вплив променевої та хіміотерапії (діоксин, цитостатики), аутоімунні захворювання ( системний червоний вовчак) Класифікація. Основні нозологічні форми НЗЛ, які виникають з клітин-попередників В- і Т-лімфоцитів ЕК-клітин природніх кілерів і лімфоцитів на етапах їх антигензалежного диференціювання в периферичних органах лімфопоезу можуть бути діагностовані на підставі доступних морфологічних методів. В свою чергу, грунтуючись на визначенні типу клітин, що складають пухлинний клон, встановлюється ступінь злоякісності (висока, низька, проміжна), прогнозується перебіг захворювання, проводиться підбір лікувальних програм. Згідно REAL-класифікації розрізняють 10 форм НЗЛ В-клітинного та 10 форм Т- клітинного походження. Ці форми вирізняються по клітинній зрілості. Високодиференційовані лімфоцитарні лімфоми (лімфоми з малих лімфоцитів по класифікації REAL зберігають цитоморфологічні ознаки і імунофенотип, характерний для В-лімфоцитів. Лімфобластні лімфоми високого ступеня злоякісності з В- і Т-клітин мають мономорфний клітинний склад і відрізняються тільки за експресією антигенів, деяким цитохімічним і цитогенетичним ознакам. Діагностичну значимість при НЗЛ має характер росту, який визначають гістологічно. За характером росту НЗЛ підрозділяються на два варіанти: - нодулярні (фолікулярні) і дифузні форми. Для нодулярних лімфом характерно утворення псевдофолікулярних структур, які, на відміну від істинних фолікулів, розташовуються не тільки в корковому, але і в мозковому шарі лімфовузлів, мають великі розміри, нечіткі контури. Фолікулярний характер росту властивий в основному В-лімфоцитам із центрів-фолікулів (І-переважно з малих клітин, ІІ – із суміші малих і крупних клітин, ІІІ- переважно з крупних клітин). Дифузний тип росту з тотальним розростанням клітин, повним стиранням структур лімфовузла властивий всім видам НЗЛ. Приклад формулювання діагнозу: НЗЛ, фолікулярна, переважно з малих клітин з розщепленим ядром, низької ступені злоякісності, ІІІБ стадія. НЗЛ, дифузна В-лімфобласна, високого ступеня злоякісності з лейкемізацією (Б стадія). Клінічна картина. НЗЛ може виникнути в будь-якому віці. Клінічна картина захворювання залежить від локалізації пухлинних вогнищ, характеру пухлинного росту (фолікулярний, дифузний), цитологічного варіанту. Найбільш часта первинна локалізація процесу – периферичні лімфатичні вузли (біля 60% хворих). Первинне ураження абдомінальних лімфовузлів спостерігається приблизно у 20%, медіастінальних – у 9%, екстранодулярна локалізація НЗЛ – у 8% пацієнтів. Клініко-гематологічна картина при різних морфологічних варіантах НЗЛ відрізняється деякими особливостями. Так, НЗЛ із клітин центрів фолікулів зустрічається переважно у дорослих людей і відноситься до найбільш частих форм пухлин лімфоцитарної тканини (до 40%). Характерно швидке розповсюдження процесу: вогнища виникають в селезінці, кістковому мозку (лейкемізація), екстранодулярно. Швидка генералізація з пораженням кісткового мозку (через 3-24 міс.) властива В-клітинним лімфомам з малих лімфоцитів (дифузна лімфоцитарна НЗЛ). Раннє екстранодулярне метастазування, втягнення в процес печінки, селезінки, кісткового мозку відмічається і при пролімфоцитарній лімфомі. Для цього варіанту характерно первинне пораження селезінки. Така локалізація зустрічається в 1-6,3% з усієї групи НЗЛ. Основна клінічна ознака – спленомегалія. Тривалий час захворювання перебігає безсимптомно. При генералізації перш за все поражається кістковий мозок, у 76% хворих виникає лейкемізація. Із лімфатичних вузлів переважно втягуються у пухлинний процес абдомінальні при інтактності периферичних, що затруднює діагностику. При В-лімфобластній і імунобластній дифузних лімфомах відмічається прогресуючий перебіг, екстранодулярні локалізації (ураження кільця Вальдейера, шлунково-кишкового тракту) та ін. Т-лімфобластні НЗЛ зустрічаються частіше у підлітків і молодих чоловіків. Основні клінічні прояви – пухлина в передньому середостінні, пораження тимуса, компресійні синдроми (верхньої порожнистої вени). НЗЛ з периферичних Т-лімфоцитів – грибовидний мікоз – характеризується первинним пораженням шкіри. При генералізації процесу і лейкемізації в крові з’являються клітини з “мозковидним” ядром – захворювання носить назву синдрому Сезарі. Ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома – відносно рідкісне захворювання. Перебігає з генералізованою лімфаденопатією, лихоманкою, втратою ваги, шкірними проявами (вузли, бляшки, гіпергамаглобулінемія. Можлива трансформація в Т-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності. Діагностичні критерії. 1. Діагноз НЗЛ може бути поставлений тільки на підставі вивчення гістологічної структури лімфовузла або біоптата екстранодулярної тканини. 2. Уточнення морфології клітин пухлини можливо шляхом вивчення цитології аспіратів і відбитків лімфовузлів. Загальне правило при біопсії полягає в тому, що для дослідження береться найбільший лімфовузол. Крім тих випадків, коли лімфовузол дуже великий і не може бути видалений з технічних причин, всі біопсії повинні бути ексцизійними (а не інцизійними). Для імунофенотипування, цитогенетичних досліджень та одержання “відбитку” лімфовузла – тканина неповинна фіксуватися. Диференціальний діагноз. 1. Для диференціального діагнозу НЗЛ з лейкемізацією і В-ХЛЛ необхідно проведення імунофенотипування: зберігаючи цитоморфологічні ознаки В-лімфоцитів НЗЛ експресують пан-В-клітинні антигени: СД19, СД20, HLA-DR, однак не містить СД5 і рецепторів до еритроцитів миші. 2. Для відмінності клітин лімфоми від епітеліальних пухлин карциноми визначають СД45 і цитокератин. 3. Для варіантів НЗЛ характерні певні цитогенетичні маркери. Так, при фолікулярних лімфомах у 80% визначається перехресна транслокація між 14 і хромосомами. Лікування. При локалізованій формі (стадія І) призначається променева терапія, що дозволяє у 50% хворих одержати тривалу ремісію (10 і більше років). Хіміотерапія. При НЗЛ низького ступеня злоякісності використовують хлорамбуцил (лейкеран) і циклофосфан. Відповідь на монотерапію спостерігають у 20-60% хворих. Для досягнення повної ремісії тривалість прийому препаратів складає 12-36 міс. Медіана виживання 4 роки. При проміжному і високому ступені злоякісності НЗЛ призначають схеми ПХТ: CVP (циклофосфан, вінкрістін, доксорубіцин, преднізолон),СНОР (циклофосфан, доксорубіцин, онковін (вінкрістін), преднізолон), променеву терапію. Схема СНОР-“золотий стандарт терапії НЗЛ. З 1996 року рекомендовані модифіковані схеми СНОР-СІОР (циклофосфан, ідарубіцин 10 мг/м², онковін, преднізолон).заміна адріаміцина ідарубіцином суттєво знижує кардіотоксичність схеми і оправдана при лікуванні хворих похилого віку. В даний час одержаний пероральний препарат ідарубіцину, його використання при НЗЛ доцільно як в монотерапії, так і при ПХТ. Для проведення індуктивного і підтримуючого лікування хворим НЗЛ рекомендується також інтерферон -Ау поєднанні з ХТ і як монотерапія. Тривалість лікування ІФ не менше 1 року доза 3-5 МОм 3 рази на тиждень. Перебіг, прогноз І. В’ялий, хронічний перебіг – (тривалість життя 5 років): - лімфома з малих лімфоцитів (пролімфоцитарна); - лімфома маргінальної зони селезінки; - фолікулярна лімфома, екстранодулярна лімфома, асоційована зі слизовою оболонкою; - грибовидний мікоз. ІІ. Агресивний перебіг (тривалість життя до 1 року - дифузна В-крупноклітинна лімфома; - апластична крупноклітинна лімфома. ІІІ. Високоагресивний (гострий) перебіг (тривалість менше 1 року - В-лімфобластна лімфома; - Т- лімфобластна лімфома; - лімфома Беркітта. Медіана виживання для НЗЛ низького ступеня злоякісності складає 7 років, проміжної – 2,5 роки, високої – до 1 року Несприятливі прогностичні фактори НЗЛ: 1. Втягнення в патологічний процес кісткового мозку - лейкемізація. 2. Наявність більше одного екстранодулярного вогнища. 3. Наявність інтоксикації. 4. Похилий вік. 5. Чоловіча стать. ПЕРЕЛІК НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНОЇ ЛІТЕРАТУРИ 1. В.Г. Передерій, СМ. Ткач. Основи внутрішньої медицини. Том 1./ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів. – Вінниця: Нова Книга, 2009. – 640 с. 2. КМ. Абдулкадырова . Гематология. Новейший справочник. – М Изд-во Эксмо; СПб.: Изд-во Сова. – с 3. Третяк НМ. Гематологія: Навч. Посібник.- К Зовнішня торгівля, - 2005. – 240 с. 4. Госпітальна терапія/ Сердюк НМ, Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін.; За ред. Є.М. Нейка. – К Здоров’я, 2003. – 1176 с. Методичні рекомендації затверджені на засіданні кафедри внутрішніх хвороб 3 Запорізького державного медичного університету “__” ___________” р. Протокол № Завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, к.мед.н., доцент Доценко С.Я. Запорізький державний медичний університет КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ №3 МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА Для ведення практичного заняття із студентами Тема № 6 Учбова дисципліна Внутрішні хвороби Модуль №3 Сучасна практика внутрішній медицини Змістовий модуль №4 Невідкладні стани в гематології Тема заняття Курація хворого з тяжкою анемією. Існуючи стандарти діагностики та ведення хворих. Тактика ведення хворих в залежності від причини. Роль ендоскопічних, інструментальних та лабораторних методів дообстеження. Консервативне лікування, показання для гемо трансфузії. Подальше ведення хворих. Курація хворого з агранулоцитозом. Існуючи стандарти діагностики та ведення хворих. Тактика ведення хворих в залежності від причини. Роль інструментальних та лабораторних методів дообстеження. Консервативне лікування, показання для гемотрансфузії. Показання до трансплантації кісткового мозку. Подальше ведення хворих. Курація хворого з пурпурою. Курація хворого з гострим тромбозом. Існуючи стандарти діагностики та ведення хворих. Тактика ведення хворих в залежності від причини. Роль інструментальних та лабораторних методів дообстеження. Консервативне лікування, показання до тромболітичноі терапії. Подальше ведення хворих. курс 6 Факультет медичний Методичну розробку практичного заняття підготовили: завідувач кафедри внутрішніх хвороб №3, к.мед.н., доцент Доценко С.Я., к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб №3 Шеховцева Т.Г., к.мед.н., доцент кафедри внутрішніх хвороб №3 Медведчук Г.Я. Запоріжжя, 2011 Методична розробка практичного заняття для студентів І курсу медичного факультету за темою «Ведення пацієнта з анемією. Визначення, класифікація, критерії діагностики та диференціальної діагностики залізодефіцитної та В12-дефіцитної анемії. Основні причини дефіциту заліза. Диференціальний діагноз гемолітичної, гіпопластичної, постгеморагічної анемії. Механізми внутрішньосудинного та внутрішньоклітинного гемолізу. Складання плану обстеження, роль лабораторних методів обстеження при залізодефіцитній та В 12 -дефіцитній анеміях. Тактика ведення хворих, медикаментозне та немедикаментозне лікування. Показання для гемотрансфузії. Існуючі стандарти лікування. Первинна та вторинна профілактика. Прогноз та працездатність.»на основі програми з сучасної практики внутрішній медицини, розробленої на кафедрі внутрішніх хвороб №3 Запорізького державного медичного університету зі спеціальності „Лікувальна справа 7.110101 (на підставі рекомендацій Програми з сучасної практики внутрішній медицини для студентів вищих медичних закладів III-IV рівнів акредитації складена для спеціальностей "Лікувальна справа" 7.110101 та "Педіатрія" 7.110104 напряму підготовки 1101 "Медицина" у відповідності з діючими нормативними документами. Згідно навчального плану підготовки лікарів за освітньо-кваліфікаційним рівнем «Спеціаліст» вивчення навчальної дисципліни «сучасна практика внутрішній медицини» здійснюється на І курсі (11- 12 семестрах. Навчання за вищевказаними спеціальностями здійснюється впродовж 6 років, з них перші 5 років – за єдиним навчальним планом (загальнолікарська підготовка), а на 6 курсі має місце профілізація відповідно до напряму підготовки). МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ ДЛЯ СТУДЕНТІВ І КУРСУ МЕДИЧНОГО ФАКУЛЬТЕТУ Змістовий модуль 4 |