Вн.мед. М.3 Ведення хворих - гематология. Кровотворення
 Скачать 1.61 Mb.
|
|
Діагностика гіпохромної анемії є найважливішим етапом, оскільки саме гіпохромний характер анемії є ключовою ознакою, що дозволяє запідозрити в першу чергу ЗДА (всі ЗДА є гіпохромними!) і визначити подальший напрям діагностичного пошуку. У зв'язку з цим, лікар- клініцист при трактуванні результатів аналізу крові повинен обов'язково звертати увагу не тільки на колірний показник (який може бути розрахований неправильно при помилковому підрахунку лаборантом кількості еритроцитів), але й на морфологічну картину еритроцитів, яка відображається в аналізі лікарем-лаборантом, що переглядає мазок (наприклад, гіпохромія, мікроцитоз і т.д.). Диференціальний діагноз гіпохромної анемії. Наявність гіпохромної анемії робить вельми вірогідним припущення пр наявність ЗДА, яка формує основну груп, серед гіпохромних анемій, проте не виключає гіпохромні анемії іншого походження (не всі гіпохромні анемії є залізодефіцитними!). У зв'язку з цим, на даному етапі діагностичного пошуку необхідне проведення диференціальної діагностики між ЗДА і так званими сидероахрестичними (ахрезія - невикористання) анеміями. Диференціальна діагностика ЗДА • Гіпохромні анемії, пов'язані з порушенням синтезу гема (при дії медикаментів (ізоніазид, ПАСК та ін.), алкогольною і хронічною свинцевою інтоксикацією • Таласемії, пов'язані з порушенням синтезу глобіну, з ознаками гемолізу (ретикулоцитоз підвищення непрямого білірубіну), високим вмістом заліза, гіпохромною анемією • Анемії, пов'язані з хронічними запальними захворюваннями (при перерозподілі заліза у відсутність крововтрат). При сидероахрестичних анеміях (групове поняття), що позначаються також як залізонасичені анемії, вміст заліза в організмі перебуває у межах норми або навіть має місце надлишок. Протез різних причин залізо для побудови гема в молекулі гемоглобіну не використовується, що в результаті веде до утворення гіпохромних еритроцитів з низьким вмістом гемоглобіну. Невикористане залізо надходить у запаси, відкладається в органах і тканинах (печінка, підшлункова залоза, шкіра, макрофагальна система та ін.), призводячи до розвитку гемосидерозу. Правильно розпізнавати ЗДА і відрізняти її від сидероахрестичних анемій надзвичайно важливо, оскільки помилковий діагноз ЗДА у хворих залізонасиченими анеміями може потягти за собою невиправдане призначення цим хворим препаратів заліза, що в даній ситуації приведе до ще більшого «перевантаження» органів і тканин залізом, при цьому лікувальний ефект буде відсутній. Анемії, пов'язані з порушенням синтезу гема, бувають спадковими (зустрічаються рідко, в основному у чоловіків) і набутими (які розвиваються під впливом токсичних або лікарських речовин: інтоксикації свинцем, алкоголем, дії ізоніазиду чи хлорамфеніколу, а також при дефіциті в організмі вітаміну В. Спадкову форму анемії, пов'язану з порушенням синтезу порфіринів, уперше описав T.B.Cooley в 1945 році. У таких хворих з дитинства визначається гіпохромна анемія, що збільшується з роками, поступово з'являються і ознаки надмірного відкладення заліза в організмі (гемосидерозу): темне забарвлення шкіри, ознаки цукрового діабету (при відкладенні заліза в підшлунковій залозі), збільшення печінки (при гемосидерозі печінки). Еритроцити у мазку крові різко гіпохромні, виявляється їх невелика мішене подібність, визначаються пойкілоцитоз і анізоцитоз. Вміст заліза в сироватці крові різко підвищений (у 2-3 рази, а насиченість трансферину у більшості хворих досягає майже 100 %, у кістковому мозку визначається велика кількість сидеробластів, а в більшості еритрокаріоцитів гранули заліза кільцем оточують ядро. Верифікувати дане захворювання можна, досліджуючи біосинтез порфіринів іп го з амінолевулінової кислоти. Набутий варіант порушення синтезу порфіринів визначається при свинцевій інтоксикації в основному професійно обумовленої). При цьому характерна гіпохромна анемія у поєднанні з ураженням нервової системи (поліневрити, енцефаліт) і шлунково-кишкового тракту (так звані свинцеві кольки), зміни шкіри (блідість із землистим відтінком), поява характерної свинцевої облямівки на яснах. Ще одна група залізонасичених анемій, яка зустрічається частіше, - це таласемія: група різних захворювань, загальним для яких є порушення синтезу ланцюгів глобіну. Ознаками, що дозволяють запідозрити таласемію, є виражена гіпохромна анемія з високим вмістом заліза, значно збільшеною селезінкою, виражена мішенеподібність еритроцитів, підвищений ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія, наявність гемоглобіну і фетального гемоглобіну, вади розвитку (заяча губа, баштовий череп, відставання у рості). Важливою діагностичною ознакою є наявність подібного захворювання у кого-небудь із членів сім'ї". Гіпохромні анемії зустрічаються і при тривалому перебігу хронічних запальних за- хворювань, коли залізо депонується в системі фагоцитуючих макрофагів. Як приклад можна навести анемії при нагноювальних захворюваннях різної локалізації (легені, черевна порожнина, остеомієліт), сепсисі, туберкульозі, інфекційному ендокардиті, ревматоїдному поліартриті, злоякісних пухлинах за відсутності крововтрат. При всьому різноманітті патогенетичних механізмів анемії, у даних ситуаціях одним з основних вважається перерозподіл заліза в клітини макрофагальної системи, що активується при запальних і пухлинних процесах. Оскільки істинного дефіциту заліза при цих анеміях не спостерігається, більш виправдано говорити не про ЗДА, а про залізоперерозподільні анемії (табл. 20.7). Останні носять, як правило, помірно гіпохромний характер, вміст заліза у сироватці може бути трохи понижений, ЗЗЗС зазвичай у межах норми або помірно понижена, що відрізняє цей варіант анемій від ЗДА. Характерне під- вищення рівня феритину в крові. Розуміння і правильне трактування патогенетичних механізмів розвитку анемій при вищезгаданих захворюваннях дозволяють лікареві утримуватися від призначення цим хворим препаратів заліза, які зазвичай малоефективні. Диференціальна діагностика мікроцитарних гіпохромних анемій Лабораторний метод ЗДА Таласемія Анемія при хронічних хворобах Сидероахрестична анемія Рівень сироваткового заліза Понижений Нормальний Помірно понижений Підвищений Залізозв'язувальна здатність сироватки Підвищена Нормальна або підвищена Нормальна або понижена Нормальна Рівень сироваткового феритину Понижений Понижений Підвищений Підвищений Рівень еритроцитарного протопорфірину Збільшений Збільшений Збільшений Підвищений або нормальний Рівень гемоглобіну А Понижений Підвищений У межах норми Понижений Основні принципи лікування ЗДА • Неможливість купірування ЗДА тільки дієтою, що містить підвищену кількість заліза • Не слід проводити гемотрансфузії (якщо немає життєвих показань) • Ефект досягається в першу чергу прийомом пероральних препаратів заліза • Якщо достовірно не встановлена причина ЗДА, не слід призначати пацієнтам вітаміни групи В і фолієву кислоту • Не можна припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів (основне правило) При встановленні причини ЗДА основні терапевтичні заходи повинні бути спрямовані на усунення виявленої причини (аглютенова дієта при целіакії, лікування ентеритів, оперативне лікування міоми матки, пухлини кишечнику і т.д.). У ряді випадків захворювання, яке лежить в основі ЗДА, погано піддається радикальному лікуванню (геморагічні телеангіектазії, менорагії), у зв'язку з чим доводиться обмежуватися патогенетичною терапією. Основою патогенетичної терапії ЗДА є застосування лікарських препаратів заліза всередину або парентерально. У переважній більшості випадків за відсутності спеціальних показань препарати заліза слід призначати всередину. Для відновлення рівня гемоглобіну у хворих ЗДА необхідно, щоб добова доза двовалентного заліза (всмоктується тільки воно) складала 100— 300 мг з урахуванням виснажених запасів заліза (близько 1,5 г. Індивідуальні коливання визначаються швидкістю еритропоезу, ступенем виснаження запасів заліза і рядом інших чинників. У зв'язку з цим при виборі препарату заліза і його добового дозування слід орієнтуватися не тільки на загальний вміст у ньому заліза, але головним чином на кількість двовалентного заліза, що міститься в даному препараті. Препарати заліза, вказаний вміст у них інших компонентів, кількість заліза, добове дозування препарату. Перевагу віддають призначенню препаратів з вищим вмістом двовалентного заліза у зв'язку із зручністю прийому для хворих (1-2 рази на добу). Складові частини багатьох лікарських форм заліза (аскорбінова і янтарна кислоти, фруктоза, цистеїн і ін.) підсилюють його всмоктування. Препарати заліза для кращої переносимості слід приймати під час їжі. Необхідно враховувати, що під впливом деяких речовин (фосфорна кислота, фітин, солі кальцію, танін), що містяться в їжі, а також при одночасному застосуванні ряду медикаментів (тетрациклінові препарати, альмагель і ін.) всмоктування заліза може зменшуватися. Основні лікарські препарати заліза для прийому всередину Препарат Складові компоненти Кількість е, мг Лікарська форма Добова доза Конферон Янтарна кислота 50 Капсули 3-4 капе. Хеферол Фумарова кислота 115 Капсули 1-2 капе. Гемофер- пролонгатум Сульфат заліза 105 Таблетки 1-2 таб. Фероградумет Сульфат заліза 105 Таблетки 1-2 таб. Актиферин Сульфат заліза і й, L_- серин 0,948 г мл Сироп 3-5 капель на кг маси тіла 2-3 рази на добу Фероплекс Сульфат заліза, аскорбінова кислота 10 Драже 3-6 др. Сорбіфер- дурулес Аскорбінова кислота 100 Таблетки 1-2 таб. Тардиферон Те саме + мукопротеаза 80 Таблетки 1-2 таб. Фенюльс Аскорбінова кислота, кальцій, нікотинамід, вітаміни групи В 150 Капсули 1-2 капе. Ферол Фолієва кислота 47 Капсули 3-4 капе Іровіт Те саме + аскорбінова кислота, ціанкобаламін, Ьлізин 100 Капсули 1-2 капе. Іррадіан Аскорбінова кислота, фолієва кислота, ціанкобаламін, 1,- цистеїн, О-фруктоза, дріжджі 100 Драже 1-2 др. При адекватному призначенні препаратів заліза у достатній дозі на й день після початку лікування спостерігається збільшення кількості ретикулоцитів порівняно з вихідною. Суб'єктивне поліпшення стану хворих зазвичай спостерігається вже через кілька днів. Приріст показників гемоглобіну спостерігається через 3-4 тижні від початку лікування, проте у ряді випадків терміни нормалізації вмісту гемоглобіну затягуються і можуть досягати 6-8 тижнів. Такі індивідуальні коливання можуть бути пов'язані з вираженістю ЗДА і ступенем виснаження запасів заліза, а також із тим, що причина ЗДА зберігається або усунена не повністю (хронічні крововтрати тощо). Хворих завжди слід настроювати на тривалий прийом препаратів заліза, попередити їх, що ефект від лікування препаратами заліза виявляється не вперший і навіть не в другий тиждень і нерідко настає стрибком. Повна нормалізація вмісту гемоглобіну, еритроцитів, нейтрофілів відбувається приблизно через 5-6 тижнів. Одне з основних правил лікування препаратами заліза - це продовження їх приймання і після нормалізації вмісту гемоглобіну і еритроцитів. Нор- малізація рівня гемоглобіну - це ще не нормалізація запасів заліза. Тому після повної нормалізації гемоглобіну для поповнення запасів заліза лікування необхідно продовжити ще протягом 2-3-4 місяців, правда, у зменшеному дозуванні (лікувальна доза знижується в 2-3 рази. Із побічних явищ на тлі застосування препаратів заліза всередину найчастіше виникають диспепсичні розлади (анорексія, металевий смак в роті, нудота, блювота, запори, рідше проноси. Розвиток запорів пов'язаний з утворенням у кишечнику сірчистого заліза з сірководню, що є активним стимулятором функції товстої кишки. Лікування ЗДА за допомогою парентеральних препаратів заліза. Показання для парентерального введення препаратів заліза • Патологія ШКТ, що поєднується з порушеннями всмоктування (целіакія, ентерити, хронічний панкреатит та інші стани з синдромом мальабсорбції) • Обширні резекції тонкої кишки • Гастректомія • Непереносимість перорального прийому препаратів заліза (диспепсичний і больовий синдром, особливо при виразковій хворобі • Неспецифічний виразковий коліт • Необхідність швидкого насичення організму залізом у разі майбутніх операцій (з приводу фіброми, геморою та ін.) Для парентерального введення використовують наступні препарати заліза; ектофер (внутрішньом'язовий), фербітол (внутрішньом'язовий), ферум-лек (внутрішньом'язово, внутрішньовенно), ферковен (внутрішньовенно). Не слід вводити за добу більше 100 мг заліза (вміст однієї ампули препаратів), оскільки ця доза вже дає повне насичення трансферину. Багатьом хворим, особливо при тривалих кровотечах (наприклад, при сильних місячних), показана протирецидивна (підтримуюча) терапія, а саме: прийом препаратів заліза короткими курсами по 7-10 днів щомісячно. При рецидивах ЗДА показано проведення повторного курсу лікування протягом 1-2 місяців. Первинна профілактика ЗДА проводиться в групах осіб, які мають схильність до її розви- тку. У першу чергу, це вагітні і ті, що годують груддю; дівчатка-підлітки і жінки з рясними і тривалими менструаціями, донори. Починаючи з го тижня вагітності, всі вагітні жінки розподіляються на 4 групи, для кожної з яких рекомендуються відповідні схеми профілактики і лікування (залежно від рівня гемоглобіну і часу появи ЗДА). Жінкам з тривалими і сильними менструаціями призначаються 2 курси профілактичної терапії тривалістю 6 тижнів (щоденна доза - 30-40 мг) або після менструації протягом 7-10 днів щомісячно протягом року. Донорам, а також дітям спортивних шкіл призначаються 1-2 курси профілактичного лікування по 6 тижнів у поєднанні з антиоксидантним комплексом. Вторинна профілактика проводиться особам з раніше вилікуваною ЗДА при наявності умов, які сприяють загрозі виникнення ЗДА (фіброміома матки, сильні менструації та ін.). У цих групах хворих після проведеного лікування ЗДА рекомендується профілактичний курс тривалістю 6 тижнів (добова доза заліза - 40 мг, а потім проводять по два 6-тижневі курси на рік або прийом 30-40 мг заліза щоденно протягом 7-10 днів після менструації. Всі хворі ЗДА і особи з чинниками ризику повинні перебувати на обліку у терапевта як з приводу самої ЗДА, так і з приводу захворювання, що є її причиною, зобов язковим проведенням не менше 2 разів на рік загального аналізу крові і дослідження рівня сироваткового заліза. Мегалобластні анемії (Вітамін В - дефіцитна анемія, фолієводефіцитна анемія) Визначення. Мегалобластні анемії - анемії, які виникають у зв'язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну Вп або нестачею фолієвої кислоти. Етіологія. Вітамін В поступає в організм людини з мясом, печінкою, молоком, сиром, яйцями, Щоденно в організм з їжею надходить 3—5 мкг вітаміну В . Вітамін В у шлунку з'єднується з транспортним протеїном R і в комплексі з ним потрапляє у дванадцятипалу кишку, де Протеїн R відщеплюється, під впливом ферментів підшлункової залози (трипсину) Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла шлунка (внутрішній чинник). Звільнившись від протеїну R, вітамін В (зовнішній чинник) зв'язується з внутрішнім чинником і приєднується до І спеціальних рецепторів ентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В з'єднується з білком-транскобаламіном, який доставляє йогов органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні всмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років. І. Основні причини дефіциту вітаміну В 1) Порушення секреції внутрішнього чинника — при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими, класичними, імунологічними чинниками), гастректомії; вироблення до нього антитіл; 2) Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього чинника (при тяжких ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спадкових аномаліях); 3) Конкурентне поглинання В у кишках мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистових інвазіях (широкий лентець) 4) Повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження (мяса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців; 5) Порушення секреторної функції підшлункової залози (при панкреатитах) — порушується відщеплення від В протеїну К, що перешкоджає зв'язуванню вітаміну В із внутрішнім чинником і абсорбції його у кишках 6) Спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія вітаміну В в органи-депо (трапляється надзвичайно рідко), або вироблені антитіла до нього Джерелом фолієвої кислоти є в основному зелень, овочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти вистачає на 3-5 місяців). II. Основні причини дефіциту фолієвої кислоти: 1. Підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного походження; 2. Тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіталу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукції клітинами слизової кишок ферменту кон'югази, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини; 3. Порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, у після резекції кишок та ін,; 4. Гемолітичні анемії. Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В, полягає насамперед: у забезпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його безпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідиновнх сполук: утворення тімідин-монофосфату, який входить до складу ДНК. Крім цього, В12-кофактор редуктаза активує процеси регенерації, у тому числі в кровотворній тканині. Вітамін В також бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні метилмалокова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату. Фолієва кислота впливає на різні види обміну: |