Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
Атопия – это необычные реакции на обычный антиген, например поллинозы, пищевая аллергия. Антигены – экзоаллергены, попадают естественными путями. Анафилаксия – обусловлена экзоаллергенами, которые попадают в организм парентерально. За сенсибилизацию при атопии отвечают IgE – реагент. Их свойства – адсорбироваться на тучных клетках. За анафилаксию отвечают IgG свободноциркулирующие. Образование комплекса при повторном попадании аллергена происходит в крови или на поверхности тучных клеток. В результате образовании на тучных клетках – дегрануляция тучных клеток. Из этих гранул выделяется – гистамин, гепарин, серотонин, фактор хемотаксиса эозинофилов. Под действием этого комплекса активируется фосфолипаза А2, но в тучных клетках преобладает лимфооксигенвзный путь превращения арахидоновой кислоты, и образуются лейкотриен С4, Е4, D4 – медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРСА). Гистамин – повышает проницаемость сосудов проявление конъюнктивита, отек кожи, кожный зуд, спазм гладкой мускулатуры кишечника – диспепсия (при пищевой), спазм матки, бронхов. Серотонин – повышает проницаемость сосудистой стенки, отек слизистой, кожи, зуд, агрегация тромбоцитов. Брадикинин – повышает проницаемость сосудистой стенки, зуд, боль. Лейкотриен – вызывает мощный бронхоспазм. Клинические проявления I тип: конъюнктивит, повышенное слезоотделение, ринит, бронхоспазм, крапивница, отек Квинке, БА атопическая. Анафилактический шок – самое тяжелое проявление реакции 1 типа. Характерны 2 синдрома: Нарушение гемодинамики – у пациента очень быстро снижается АД – артериальная гипотензия: гистамин вызывает спазм сфинктеров печеночных вен, при этом кровь остается в системе воротной вены резкое снижение ОЦК; гистамин увеличивает частоту, но снижает силу сердечных сокращений. Брадикинин вызывает гипотонию сосудов артериальных и венозных. Бронхоспазм – начинает гистамин, поддерживают лейкотриены. II тип – цитотоксическая, цитолитическая Аллергены – собственные клеточные или базальные мембраны, измененные под действием физических, химических или биологических факторов, или же могут быть первичные аллергены при поражение гистогематических барьеров. За сенсибилизацию отвечают IgM и IgG, которые свободно циркулируют в крови. При повторном попадании, образование комплекса происходит на поверхности клеток-мишеней происходит цитолиз, 2 путями: Комплемент зависимый цитолиз – Аг+Ат способствует активации комплемента, комплемент приобретает протеолитическую активность, и делает каналы (дырки) в мембране клеток. Дырки – ионы Na в клетку, ионы K из клетки. Комплемент независимый цитолиз – клетки, которые имеют рецепторы к Fc – рецептору – NK клетки, макрофаги. Если макрофаг узнал, то он съест измененную клетку. Клинические проявления: очень часто мишенями являются клетки крови если эритроциты – аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоциты – аутоиммунная тромбоцитопения, гранулоциты – агранулоцитоз аутоиммунный. Еще проявление – синдром Лайела, мишень – клетки кожи – слущивание (отторжение) кожи. III тип – иммунокомплексная Антигены – белки, введенные парентерально, сама сыворотка – крупномолекулярный антиген. За сенсибилизацию отвечают свободноциркулирующие IgM и IgG образование комплекса происходит в крови. Эти комплексы при повторном попадании повреждают эндотелий сосудов, а также выходят в периваскулярное пространство. В ответ на повреждение развивается воспаление сосудистых стенок. Медиаторы – медиаторы воспаления. Клинические проявления: сывороточная болезнь: Отставленного типа при однократном, одномоментном введении сыворотки (лечебные сыворотки в большой дозе, дозозависимый эффект). Развивается через 7-14 дней, т.к. период сенсибилизации. У пациента явления васкулита – мелкоточечная сыпь на симметричных поверхностях тела. Сосудистые сплетения мощные – полиартрит, гломерулонефрит, лихорадка высокая. Ускоренного типа – при повторном введении сыворотки в сенсибилизированный в организм анафилактический шок. Дркгие проявления III типа: геморрагический васкулит, синоним Артюса-Сахарова. Лекция №13 Аллергическая реакция IV типа (туберкулиновая, клеточная, ГЗТ) Аллергены – очень крупные, с которыми антитела не справятся. Это трансплантаты. Эндоаллергены: естественные первичный: ГМ, яички у мужчин вторичные или приобретенные: атипичные (опухолевые клетки, стареющие, эмбриональные), индуцированные под действием физических, химических факторов За сенсибилизацию отвечают сенсибилизированные Т-лимфоциты. При контакте аллергена с лимфоцитом , Т-лимфоцит активируется. 2 пути активации: путь - если клон сенсибилизированных Т-лимфоцитов недостаточен, то лимфоцит превращается в бласт – бласттрансформация. Через 12 часов в культуре лимфоцитов отмечается увеличение содержания белка, через 48 часов клетки начинают делится путь – если достаточное количество лимфоцитов. То лимфоцит выделяет БАВ – лимфокины (медиаторы). Выделяют 3 группы лимфокинов: лимфокины, действующие на лимфоциты митогены (стимулируют митоз) или бласттрансформирующий фактор фактор переноса – переносит информацию о сенсибилизации на интактные (необученные) лимфоциты иммунорегуляторные факторы (хелперно-супрессорные) лимфокины, действующие на фагоциты: факторы хемотаксиса факторы, активирующие микро- и макрофаги факторы, угнетающие миграцию фагоцитов лимфокины, действующие на клетки-мишени: лимфотоксин (фактор некроза опухолей, ФНО) интерферон фактор, ингибирующий пролиферацию фактор кожной реактивности Активный лимфоцит присоединяется к клетке-мишени, с помощью мембрано-ассоциированных ферментов (фосфолипазы и перфорина) повреждает мембрану клетки-мишени и воздействует на нее лимфотоксином. Дальнейший лизис клетки осуществляют фагоциты, т.е. развивается асептическое воспаление. Клинические проявления аллергической реакции IV типа Туберкулиновая проба (реакция Манту) Туберкулин – токсин микобактерии туберкулеза. Вводят в среднюю треть предплечья. Результат снимается через 72 часа – измеряют размер папулы. В норме – диаметр = до 1см; если папула надулась – в организме есть микобактерии, и иммунитет нестерильный, т.е. ослабленные находятся в месте ввода. А если микобактерии активные – то папула огромная, иногда в середине некроз. Контактный дерматит, экзема. Развивается при контакте с низкомолекулярными веществами. Может быть у фармацевтов, фотографов. Может возникнуть и быту. Контактная аллергия возникает при контакте. А потом без контакта формируется экзема. Реакция отторжения трансплантата. Сначала нарушается функция трансплантата, а потом и сам трансплантат удаляется из организма. Противоопухолевый иммунитет Аллергическая реакция V типа (рецепторно-опосредованная) Аллергены – БАВ, гормоны и их рецепторы. За сенсибилизацию отвечают – IgG. Взаимодействие Аг с Ат происходит на рецепторе, или же сразу комплекс Аг и Ат образуется на рецепторе. В результате чего происходит или стимуляция или угнетение функции клетки. Очень часто мишенью становятся – эндокринные железы эндокринопатия.
Взаимосвязь аллергии и иммунитета Прослеживается на опытах Топли. Морской свинке вводят 0.1мл антилошадиной сыворотки кролика. Через 1-3 дня: вводят 2.0мл антилошадиной сыворотки кролика + 0.01мл лошадиной сыворотки Шока нет. Много антител. От морской свинки А взяли 2.0мл ее сыворотки, и ввели другой морской свинке. Через 1-3 дня ей ввели 1мл антилошадиной сыворотки Шок, гибель. Много антигена. 0.1мл антилошадиной сыворотки кролика. Через 1-3 дня: 2.0мл антилошадиной сыворотки кролика + 1.0мл лошадиной сыворотки Шок, гибель. Много антигена. От морской свинки предыдущей во время было взято 2мл сыворотки, и введено 4 свинке. Через 1-3 дня: ей ввели 1.0мо лошадиной сыворотки Шока нет. Все антитела во время шока связаны. У морской свинки D только антиген. Болезни иммунной аутоагрессии Нарушение жизнедеятельности организма Вызванные развитием патогенных иммунных реакций Направленных против собственных клеток и неклеточных структур Варианты патогенеза болезней иммунной аутоагрессии
Инициальные звенья патогенеза «Иммунозависимых» болезней аутоагрессии Патогенный фактор Нарушение нормального соотношения Th/Ts Отмена анергии Т-лимфоцитов к аутоантигенам Неспецифическая поликлональная активация лимфоцитов Образование «запретных» аутоагрессивных клонов иммуноцитов и иммуноглобулинов развитие «иммуннозависимых» болезней аутоагрессии «Иммунонезависимые» Патогенный фактор При отмене естественного антигена Симпатическая офтальмия – возникает на не травмированном глазе, при проникающем ранении другого глаза Внедрение в организм антигенов, сходных с эндогенными (феномен «антигенной мимикрии») Против чужого Аг вырабатываются Ат, но они частично сходны со своими Аг. Возникает у детей-искусственников. Может возникнуть при приеме пенициллина. Модификация антигенов организма. Очень часто такими свойствами обладают гаптены. Модификация генома (мутации) клеток организма. Развитие «иммунозависимых» болезней аутоагрессии Виды аутоиммунные болезней В зависимости от числа пораженных органов: Моноорганные (органоспецифичные) – Тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит Полиорганные (системные, генерализованные) – Системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм Заболевания ЦНС: Шизофрения – стимулирующие Ат к рецепторам дофамина Паркинсонизм – блокирующие Ат к рецепторам дофамина Заболевания щитовидной железы - Тиреотоксический зоб – стимулирующие Ат к рецепторам ТТГ; Тиреоидит Хашимото – блокирующие Желудок - Анемия Адисона-Биремера – Ат к обкладочным клеткам желудка или Ат к внутреннему фактору Кастля В зависимости от доминирующего механизма развития: Гуморальные (β-клеточные) – тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммуння тромбоцитопения, системная красная волчанка Т-клеточные (Т-лимфоцитарные) – поиомиозит, синдром Шегрена (поражение желез) Комбинированные (Т-,В-клеточные) – полимиозит, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, гломерулонефрит Псевдоаллергические реакции Отличительная черта – отсутствие первой, иммунологической стадии аллергической реакции. Пример – феномен Шварцмана. Воспроизведение феномена Адисона-Сахарова: В основе аллергическая III типа на подкожное введение белка – местная анафилаксия. В эксперименте он воссоздается по правилу 5 пятерок. Кролику подкожно пятикратно с интервалом в 5 дней вводится по 5мл 5%-го раствора яичного альбумина. После 3-ей инъекции в зоне введения – отек, зуд, гиперемия. Через 5 дней после последней инъекции в месте инъекции – развивается некроз. Воспроизведение феномена Шварцмана: Кролику подкожно вводят культуру микроорганизмов. Затем, через сутки, внутривенно ниже вводят культуру микроорганизмов. И на месте первичной инъекции возникает некроз. Если внутривенно культуру микроорганизмов внести вместе с гепарином, то некроза не будет. Через сутки сенсибилизации не будет. Гепарин не может предотвратить аллергическую реакцию. Механизм развития псевдоаллергических реакций: Поступление в организм ЛИБЕРАТОВ ГИСТАМИНА (спазмолитики, местные анестетики, миорелаксанты, йод-содержащие вещества, плазмозаменители, витамины, некоторые пищевые продукты). Активация комплемента по альтернативному пути бактериальными липополисахаридами или лекарственными препаратами. Нарушением метаболизма арахидоновой кислоты со сдвигом метаболизма в сторону преимущественного образования лейкотриенов (аспириновая астма). Проявления – бронхоспазм, крапивница, анафилактоидный шок. Лекция №14 Дыхательная недостаточность Дыхательная недостаточность – состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения О2 и СО2 в артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания и других систем кислородного бюджета, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. По венозной системе кровь приходит к альвеолам Атмосферный воздух: рО2 = 159мм.рт.ст; рСО2=0.2мм.рт.ст Альвеолярный воздух: рО2 = 102мм.рт.ст; рСО2=40мм.рт.ст Артериальная кровь: рО2 = 100мм.рт.ст; рСО2=40мм.рт.ст Венозная кровь: рО2 = 40мм.рт.ст; рСО2=47мм.рт.ст Стадии дыхательной недостаточности Стадия – латентная: В покое: нормальный газовый состав артериальной крови рO2 (арт.) 94-98%; рСО2 (арт.) 35-45мм.рт.ст При нагрузке: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94% Стадия – парциальная: В покое: артериальная гипоксемия HbO2(арт.) менее 94%; артериальная нормокапния Глобальная : Артериальная гипоксемия и артериальная гиперкапния Классификация дыхательной недостаточности Вентиляционная Диффузионная Перфузионная Для оценке вентиляции существует спирограмма. Вентиляционная дыхательная недостаточность по Б.Е.Вотчалу (1973) Центрогенная Нервно-мышечная Торако-диафрагмальная Бронхолегочная Центрогенная ДН развивается при повреждении центральных структур: пневмотоксический центр, экспираторный и инспираторный и т.д. Причины: экзогенные факторы: черепно-мозговые травмы отравления (морфий, алкоголь, барбитураты, салицилаты, психостимулирующие средтсва, аналептики, хлоралгидрат и т.д.) нейроинфекции (менингит, энцефалит) гипоксия. эндогенные: инсульты (геморрагический, ишемический) опухоли головного мозга интоксикации (комы при сахарном диабете, почечной, печеночной недостаточности) гипоксия Патогенез: снятие торможения центральной регуляции дыхания гиперчувствительность или гипочувствительность дыхательного центра к гиперкапнии и гипоксемии паралич дыхательного центра. Патологические типы дыхания: периодическое – развивается при нарушении чувствительности к физиологическим концентрациям СО2, но сохранение к максимальным дыхание Чейна-Стокса дыхание Биота терминальное дыхание Куссмауля – большое ацидотическое дыхание, т.е. водителем ритма дыхания будут кислые продукты обмена. Дыхание глубокое, редкое, шумное, слышно на расстоянии. Агональные Апнейстическое – задерживается дыхание на вдохе Гаспинг-дыхание – задержка на выдохе Нервно-мышечная ДН Этиология: Травма спинного мозга Поражение мотонейрнонов спинного мозга (полиомиелит, ботулизм) Столбняк, эпистатус Травма нервов, иннервирующих дыхательные мышцы Отравления ФОСами, пахикарпином Передозировка миорелаксантов Миастения Дистрофия дыхательных мышц Воспаление дыхательных мышц Электролитный дисбаланс Авитаминозы Патогенез: Нарушения проведения импульсов по нервам, иннервирующим дыхательные мышцы Нарушение синаптической передачи импульса Нарушение сократительной способности дыхательных мышц Проявления: Значительное уменьшение дыхательного объема Уменьшение жизненной емкости легких Торако-диафрагмальная ДН Этиология: Деформация ребер и позвоночного столба Окостенение реберных хрящей плевральные шварты Пневмо-, гидро-, гематоракс Повреждение диафрагмального нерва Травмы диафрагмы Деформации диафрагмы Асцит Метеоризм Болевой синдром после операций на органах брюшной полости Патогенез: Ограничение подвижности грудной клетки Ограничение подвижности диафрагмы Ограничение растяжения легких Проявление: Уменьшение дыхательного объема Уменьшение ЖЕЛ (!) Парадоксальное дыхание – диафрагма идет вверх на вдохе, диафрагма принимает куполообразную форму Икота Бронхо-легочная ДН Обструктивного типа Этиология: Развивается при повреждении воздухо-проводящие путей – ХОБЛ: хронический бронхит, эмфизема и БА. Инородное тело Закупоривание водой, рвотными массами, гноем, опухолью Рестриктивного типа – результат поражения легочной ткани: Этиология: Пневмония Внутриартериальный отек Фиброз легкого Ателектаз Резекция легкого Проявления: Одышка – нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха. Бывает: экспираторная и инспираторная. При обструктивной ДН – резерв вдоха и выдоха может быть нормальным, самый важный показатель - объем форсированного выдоха. Индекс Тиффно: ОФВ1/ЖЕЛ*100%. В норме 70-80%. При рестриктивной ДН – снижается дыхательный объем, снижается ЖЕЛ за счет всех составляющих ее объема. Индекс Тифно часто повышенный, т.к. быстро все выдыхается. Диффузионная ДН Этиология: Диффузный фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммана-Рича) Интерстициальный отек легких Интерстициальная пневмония Пневмокониозы Склерозирование паренхимы легких и стенок сосудов Васкулиты Респираторный дистресс – синдром новорожденных и взрослых (РДСН и РДСВ) Перфузионная ДН В норме соотношение между вентиляцией и диффузией составляет 8/10. Причины: Правожелудочковая сердечная недостаточность ишемия легких Левожелудочковая сердечная недостаточность застой крови в малом круге кровообращения Тромбоз легочных артерий Эмболия ЛА Сосудистая недостаточность Проявления: Синдром «барабанных палочек» - хроническое не поступление кислорода к дистальным отделам фаланг Респираторный дистресс-синдром взрослых Развивается при различных тяжелых состояниях – диффузные инфекции легких, аспирации жидкости, вдыхание токсических газов, отек легких, болезни иммунной аутоагрессии (системная красная волчанка, геморрагический васкулит), шоковое легкое, сепсис, состояние после пересадки сердца и легких. Патогенез: Прогрессирующее повреждение эпителия альвеол. В связи с этим формирование недостаточности сурфанктанта спадение альвеол гиповентиляция альвеол гипоксемия В просвет альвеол и бронхов выходит вода с белками, особенно опасен фибрин эти белки создают гиалиновые мембраны, через них не проходит возудх нарушение процесса диффузии газов гипоксемия Генерализованное повреждение альвеолярно-капиллярных мембран прогрессирование интерстициального отека в интерстицию выходят фибриллы и клетки крови ДВС-синдром (?) РДС новорожденных – болезнь гиалиновых мембран Очень часто результат гипоксии плода. Она може развиваться в результате болезни мам – анемия во время беременности, ДН, сердечная недостаточность, сахарный диабет, нарушение маточно-плацентарного кровообращения и болезни самого плода. Плод испытывает гипоксию повышение проницаемости всех биологических мембран. Жидкая часть крови вместе белками выходит в альвеолы, при этом нарушается процесс формирования сурфактанта. Проблемы начинаются после рождения. Все альвеолы покрываются гиалиновыми мембранами. У ребенка через 1-2 развивается тяжелая ДН. Лекция №15 Сердечная недостаточность Это типовая форма патологии, при которой сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в адекватном (их функции и уровню пластических процессов) кровоснабжении. Группы причин СН: Непосредственное повреждение сердца Обусловливающие перегрузку сердца В результате: снижение силы, скорости сокращения и расслабления миокарда. Виды СН: По происхождению: Непосредственное повреждение – миокардиальная Перегрузочная Смешанная По скорости развития: Острая Хроническая По преимущественному повреждению отдела сердца: Левожелудочковая Правожелудочковая Смешанная Миокардиальная СН Могут приводит: Экзогенные факторы: Физической природы – травмы, электрический ток (особенно если проходит, и затрагивает сердце), механическое сдавление сердца, например экссудатом, опухолью. Химические факторы – сердечные гликозиды, адреномиметики, ингибиторы кальциевых каналов, разобщители окислительного фосфорилирования, алкоголь. Биологические факторы – различные бактерии и их токсины, токсоплазма, грибы. Эндогенные факторы: различные гипо- и авитаминозы, особенно группы В; голодание; гипоксия; поражение коронарных сосудов (ИБС); тиреотоксикоз; лихорадка (особенно длительная); стресс (особенно хронический); электролитно стероидное нарушение в организме; антимиокардиальные АТ; циркулирующие иммунокомплексыпри аутоиммунных заболеваниях, ревматизме и т.д. Разделяется на: Некоронарогенная Коронарогенная Перегрузочная СН 2 типа перегрузки: Факторы, увеличивающие преднагрузку – увеличение объема крови. Наблюдается при: гиповолемии, полицитемии, а также при пороках недостаточности клапанов сердца. По закону Франка-Старлинга: чем больше растяжение мышечного волокна, тем больше сила его сокращения – гетерометрический тип сокращения, изотонический тип сокращения кардиомиоцитов повышение потребности в кислороде на 20%. Увеличивающие постнагрзку – перегрузка сопротивлением. Формируется при наличии препятствия на пути выхода крови: артериальная гипертензия, коарктация аорты, стеноз ЛА, тромбоэмболия ЛА, стеноз клапанов сердца. Преодоление повышенного сопротивления току крови рост напряжения мышечного волокна гетерометрический, изометрический тип сокращения кардиомиоцитов повышение потребности в кислороде на 200%. Экстренные механизмы преодоления компенсации сниженной сократительной функции сердца Повышение сократимости миокарда при увеличении его растяжения (механизм Франка-Старлинга, гетерометрический, изотонический) Увеличение сократимости миокарда при возрастании его сопротивления току крови (гетерометрический, изометрический механизм) Возрастание сократимости сердца при увеличении частоты его сокращений Повышение сократимости сердца при возрастании симпато-адреналовых влияний на него Повышение силы сокращений, скорости сокращений, скорости его расслабления. Долговременный механизм компенсации – гипертрофия миокарда Стадии: Аварийная Устойчивой гипертрофии Кардиосклероза Нарастание перегрузки увеличение потребности в О2 и субстратах Несостоятельность окислительного фосфорилировапния Компенсаторная активация глюкозы 1. Увеличение АДФ и АМФ; 2. Увеличение неорганического фосфата; 3. Внутриклеточный ацидоз – ведет к активации ДНК митохондрий; Активация митохондриогенеза За счет митохондрий масса миокарда возрастает на 20-30%. Дополнительные митохондрии необходимы для энергообеспечения работы сердца, для обеспечения дальнейшего биосинтеза белка. За счет сократительных белков масса миокарда возрастает на 100%. В эту стадию – сверщившейся гипертрофии – сердце полностью справляется с перегрузкой, т.е. полностью обеспечивает потребности организма. У пациента можно обнаружить лишь увеличение границ сердца – коллагенная дилатация. Несоответствия миокарда: Относительный недостаток кровообращения Относительный недостаток иннервации Уменьшение соотношения площади клеточной мембраны и объема клетки Уменьшение ядерно-цитоплазматических взаимоотношений – ядро не гипертрофируется При возрастании перегрузки II стадия гипертрофии перейдет в III. III стадия – кардиосклероз. Стенка сердца истончается. Основные механизмы снижения сократительной функции миокарда при СН Недостаточность энергообеспечения клеток миокарда Повреждение мембран и ферментов кардиомиоцитов Электролитный баланс внутри и вне клеток миокарда Изменение в генетической программе и/или механизмов ее реализации Расстройство нейрогуморальной регуляции сердца В результате – снижение силы сокращений сердца, скорости систолического сокращения, скорости диастолического расслабления миокарда. У пациента появляются признаки СН: Гемодинамические признаки СН: уменьшается ударный объем сердца тахикардия для поддержания минутного объема увеличивается ЧСС уменьшение минутного объема сердца (МОС) снижение САД/ДАД сокращение пульсового давления снижение скорости кровотока в желудочках сердца увеличивается остаточный систолический объем крови повышение конечного диастолического давления в желудочках повышение венозного давления кардиальные признаки: тахикардия дилатация, что тоногенную, что миогенную экстракардиальные признаки: уменьшение минутного объема сердца снижение скорости кровотока циркуляторная гипоксия активация анаэробного гликолиза ацидоз раздражение ДЦ недоокисленными продуктами | ||||||||||