Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях

• Название: Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
• Анкор: Лекции патфиз
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: vse_lektsii_patfizo.docx
• Тип: Лекция; #557220
• страница: 7 из 12

Гипоксия – состояние, возникающее в результате недостаточного обеспечения тканей организма кислородом и /или нарушения его усвоения в ходе биологического окисления.

Гипоксия – типовой патологические процесс, развивающийся в результате недостаточности биологического окисления, приводящий к нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в организме.

Гипоксемия – снижение, по сравнению с должным, уровней напряжения и содержания кислорода крови.

Типы гипоксии по этиологии:

1. 
   Экзогенная - снижение кислорода в окружающем воздухе. Может быть гипобарической снижение атмосферного давления и снижение рО₂ (высотная болезнь и горная болезнь). Горная болезнь развивается в разных горах на разной высоте: на Кавказе, Альпах развитие горной болезни будет определяться 3 тысячами. Факторы, влияющие на возникновение горной болезни: ветер, солнечная радиация, влажность воздуха, наличие снега, высокий перепад ночных и дневных температур + индивидуальная чувствительность: пол, возраст, тип конституции, тренированность, прошлый высотный опыт, физическое и психическое состояние. Тяжелая физическая работа. Скорость набора высоты:
   

• 
  Нормобарическая;
  
• 
  Гипобарическая;
  

2. 
   Эндогенная:
   

• 
  Дыхательная;
  
• 
  Циркуляторная;
  
• 
  Гемическая;
  
• 
  Тканевая (гистотоксическая);
  
• 
  Смешанная.
  

3. 
   Местная (регионарная):
   

• 
  Циркуляторная;
  
• 
  Тканевая (гистотоксическая);
  
• 
  Смешанная.
  

Нормобарическая гипоксия развивается при нормальном атмосферном давлении:

• 
  Замкнутое или плохо вентилируемое пространство;
  
• 
  Гиповентиляция при ИВЛ.
  

Критерии экзогенной гипоксии:

• 
  Снижение Нb O₂ (артериальной крови) – артериальная гипоксемия;
  
• 
  Снижение р_аСО₂ (гипокапния) – при гипобарической гипоксии;
  
• 
  Повышение р_аСО₂ (гиперкапния) в замкнутом пространстве.
  

Механизм экстренной адаптации организма к гипоксии. Острая гипоксия:

1. 
   Системы кислородного бюджета организма;
   
2. 
   Эффекты
   

• 
  Система внешнего дыхания: увеличен объема альвеолярной аентиляции, увеличение частоты и глубины дыхания;
  
• 
  ССС: увеличение МОС (увеличение ударного выброса и числа сокращений), централизация кровообращения (увеличение кровотока в жизненноважных органах).
  

• 
  Система красной крови: увеличение кислородной емкости крови (КЕК) за счет редепонирования крови и усиления диссоциации оксигемоглобина в тканях.
  

• 
  Тканевое дыхание: повышение эффективности биологического окисления – активация ферментов тканевого дыхания, стимуляция гликолиза, повышение сопряжения окисления и фосфорилирования.
  

Хроническая гипоксия: системы кислородного бюджета организма, эффекты, механизмы эффектов:

• 
  Система внешнего дыхания: увеличение степени оксигенации крови в легких – гипертрофия дыхательных мышц, гипертрофия легких.
  
• 
  ССС: увеличение МОС за счет гипертрофии миокарда, увеличение числа митохондрий в кардиомиоцитах, возрастания скорости взаимодействия актина и миозина, увеличения количества капилляров, повышение активности систем регуляции сердца, артериальная гиперемия в функционирующих органах и тканях.
  
• 
  Система красной крови: увеличение кислородной емкости крови за счет активации эритропоэза, увеличения 2,3-ДФГ в эритроцитах, усиление диссоциации оксигемоглобина в тканях;
  
• 
  Тканевое дыхание: увеличение эффективности биологического окисления – митохондриогенез, повышение сопряжения окисления и фосфорилирования, переход на оптимальный уровень функционирования, повышение эффективности метаболизма.
  

Эффекты дозированной гипоксии:

• 
  Уменьшение чувствительности организма к ионизирующей радиации;
  
• 
  Уменьшение токсических эффектов цитостатиков;
  
• 
  Уменьшение побочных эффектов рентгено-контрастных веществ, глюкокортикоидов;
  
• 
  Ослабление действия галлюциногенов и судорожных веществ.
  

Дозирвоанная гипоксия при беременности:

• 
  Коррекция фето-плацентарной недостаточности;
  
• 
  Профилактика гипотрофии плода;
  
• 
  Ускорение созревания плода:
  

• 
  Увеличение поверхности и веса плаценты, емкости её капиллярной сети;
  
• 
  Рост объемной скорости маточно-плацентарного кровотока;
  
• 
  Ускорение созревания ферментных систем печени;
  
• 
  Быстрая замена HbF и HbA.
  

Эндогенная

Дыхательная гипоксия – нарушение вентиляции, диффузии, перфузии – дыхательная недостаточность.

Критерии дыхательной гипоксии: артериальная гипоксемия, р_аСО₂ в норме или гиперкапния.

Циркуляторная гипоксия:

• 
  Сердечная недостаточность – снижение скорости кровотока, увеличение времени контакта крови с окружающими тканями, у пациента венозная гипоксемия, а также увеличение артериовенозной разницы по кислороду;
  
• 
  Сосудистая недостаточность - снижение скорости кровотока, увеличение времени контакта крови с окружающими тканями, у пациента венозная гипоксемия, а также увеличение артериовенозной разницы по кислороду;
  
• 
  Сердечно-сосудистая недостаточность.
  

Гемическая гипоксия – развивается на фоне нарушения кровообразования, вследствие повышенного крвооразрушения, кровопотеря, анемия. А также, когда образуются патологические формы гемоглобина, которые не связывают или плохо связывающие кислород, т.е. нарушение транспорта гемоглобином кислорода.

Виды гемоглобина у взрослого человека:

• 
  HbA – альфа2 и бета 2 цепи – основной гемоглобин взрослого;
  
• 
  HbA2 – альфа 2, гамма 2
  
• 
  Hb F
  
• 
  HbH – гомотетрамер, образуется при ингибировании синтеза альфа цепи. Транспорт О2 не эффективен.
  
• 
  HbM – группа аномальных гемоглобинов, у которых замещена 1 аминокислота, что способствует .
  
• 
  Hb Bart – гомотетрамер, встречающийся у раннего эмбриона и при альфа-талассемии, не эффективен как переносчик О2;
  
• 
  MetHb – метгемоглобин, содержит в гемме Fe3+; не переносит О2. Образуется при отравлениях сильными окислителями и при некоторых наследственных болезнях;
  
• 
  HbCO – карбоксигемоглобин.
  

Критерии гемической гипоксии. Один грамм чистого гемоглобина может связать 1,39 мл О2. Эта кислородная емкость зависит от количества и качества гемоглобина. При уменьшении количества гемоглобина или формы его, снижается КЕК. Норма 19-21. Компенсация за счет неповрежденных систем: одышка, учащение ЧСС, увеличение тканевого дыхания.

Гистотоксическая гипоксия развивается при блокаде разных звеньев биологического окисления. Это могут быть тканевые дыхательные ферменты, которые ингибируются барбитуратами, актиномицином А, цианиды. Тканевая гипоксия развивается при угнетении ферментов ЦТК (сульфиды, алкоголь, арсениты, сульфаниламидные препараты, малонат, авитаминозы).

При угнетении тканевого дыхания уровень венозного кислорода увеличвается и уменьшение артериовенозной разницы по кислороду.

Возможно разобщение окислительного фосфорилирования: 2,4-динитрофенол, дикумарины, грамицидин, тироксин, адреналин, СЖК, избыток Са2+, Н+, Токсины микроорганизмов, продукты перикисного окисления липидов. Венозная гипоксемия.

Этиология и патогенез смешанной гипоксии

При отравлении угарным газом. Связывается с гемоглобином – гемическая гипоксия, блок цитохромоксидазы – тканевая гипоксия. Компенсация за счет дыхания и работы сердца. Очень тяжелая гипоксия.

Отравление нитритами (удобрениями) – образование метгемоглобина – гемическая гипоксемия. Разобщение окислительного фосфорилирования – тканевая гипоксия.

Отравление барбитуратами: обладают центральным действием, угнетают дыхательный центр – дыхательная гипоксия; угнетение сосудо-двигательного центра – циркуляторная гипоксия; угнетение ферментов тканевого дыхания – тканевая гипоксия. Только одна компенсаторная система остается.

Левожелудочковая сердечная недостаточность. При сердечной недостаточность как тканевой ведет к развитию циркуляторной гипоксии.

Острая кровопотеря также сопровождается развитием гипоксии, снижение КЕК ведет к развитию гемической гипоксии, а уменьшение ОЦК и нарушение гемодинамики – циркуляторная гипоксия.

Гипоксия-гипоксий – шок, т.к. возможны все 4 формы гипоксии. При шоке нарушается гемодинамика (циркуляторная гипоксия); уменьшение ОЦК (гемическая гипоксия);

Развитие «шокового легкого» - дыхательная гипоксия; снижение активности тканевого дыхания – тканевая гипоксия.

Механизм нарушений обмена веществ

При гипоксии нарушается обмен веществ. При гипоксии формируется дефицит макроэргов и избыток АДФ и АМФ. В анаэробных условиях (голодание субстратное)активируется гликолиз, который дает мало АТФ и чтобы он поддерживал жизнь ему необходимы субстраты, поэтому активируется глюконеогенез (образование глюкозы из органических веществ) и развивается отрицательный азотистый баланс и гиперазотемии, а также гиперкетонемия. Конечный продукт гликолиза – молочная кислота, которая в норме сгорает в ЦТК или идет на синтез гликогена. Но ЦТК не работает в анаэробных условия и нарушается метаболизм или синтез лактата. В результате азотистых шлаков, кетоновых тел у пациента интоксикация и метаболический ацидоз, который способствует набуханию и дистрофии митохондрий, что усугубляет нарушение энергетики ещё в большей степени, увеличение внутриклеточного калия, метаболической ацидоз способствует вакуолизации лизосомальных мембран и повреждение клетки в конце концов. Метаболические нарушения обусловливают изменение нарушения функций органов и систем:

• 
  Нарушается высшая нервная деятельность:
  

• 
  Снижение критики;
  
• 
  Ощущение дискомфорта;
  
• 
  Дискоординация движений;
  
• 
  Нарушение логики мышления;
  
• 
  Расстройства сознания;
  
• 
  «Бульбарные расстройства»;
  

• 
  Система кровообращения:
  

• 
  Снижение сердечного выброса;
  
• 
  Коронарная недостаточность;
  
• 
  Аритмии;
  
• 
  Гипертензивные реакции;
  
• 
  Расстройства микроциркуляции;
  

• 
  Внешнее дыхание:
  

• 
  Нарушение вентиляции, диффузии, перфузии;
  
• 
  Острая дыхательная недостаточность;
  

• 
  Система пищеварения:
  

• 
  Расстройство аппетита;
  
• 
  Снижение секреторной и моторной функции желудка и кишечника;
  
• 
  Язвы, эрозии слизистой оболочки;
  

• 
  Почки:
  

• 
  Острая почечная недостаточность;
  

• 
  Печень:
  

• 
  Острая печеночная недостаточность.
  

Принципы терапии гипоксии

При атрериальной гипоксемии до 90 и ниже показана оксигенация

1. 
   Введение кислорода при HbO2 менее 90%
   

• 
  Нормобарическая;
  
• 
  Гипербарическая оксигенация;
  

2. 
   Воздействие на системы транспорта О2 к тканям;
   
3. 
   Антигипоксанты, улучшающие транспорт О2:
   

• 
  Повышают КЕК – переносчики О2;
  
• 
  Изменяющие сродство гемоглобина к О2: стимуляторы синтеза 2,3-ДФГ, фициновая кислота, В6.
  

4. 
   Антишгипоксанты, сохраняющие энергетику в клетках при дефиците О2:
   

• 
  Глюкзо + инсулин + К+;
  
• 
  Никотинамид – источник НАД;
  
• 
  Янтарная кислота – индуктор окисления НАД;
  
• 
  Натрия оксибутират – восстановление фумарата в сукцинат – АТФ;
  
• 
  Активаторы гликолиза (гутимин) и глюконеогенез (ГКС).
  

5. 
   Искусственные переносчики электронов:
   

• 
  Цитохром С;
  
• 
  Бензохиноны;
  

6. 
   Антиоксиданты.
   

Лекция № 22

Нарушения кислотно-щелочного равновесия

Кислотность или щелочность раствора зависит от содержания в этом расиворе протонов водорода (или водородных ионов).

Показатели этого содержания служит величина рН – отрицательный десятичный логарифм молярной концентрации ионов водорода.

Норма 7.35-7.45. при патологических состояниях может изменяться всего на 1 единицу.

Жизнь сохраняется в пределах: 6.8-7.8.

Виды обмена веществ и кислоты, образующиеся в организме:

Вещества:

• 
  Углеводы – вода + углекислый газ (угольная кислота); молочная кислота
  
• 
  Жиры, фосфолипиды = вода и углекислый газ = углекислота
  

Ежедневно образуется – 20моль угольной кислоты и 80ммоль (примерно 1л концентрированной серной кислоты) нелетучих кислот.

• 
  Фосфатная буферная система: в роли кислоты – кислая соль фосфорной кислоты, в роли основания – двузамещенная соль (основная) фосфорной кислоты. Их соотношение = 1:4.
  

Она тесно связана с почками.в моче соотношение их = 25:1.

• 
  Гемоглобиновая буферная система: оксигемоглобин связывает протоны водорода.
  
• 
  Белковый буфер: белки – амфотерный соединения  в кислой среде присоединяют протон водорода, а в кислой – донаторы этого протона.
  

Относительная емкость буферов крови:

• 
  В плазме - 35% - гидрокарбонатный, 7% - белковый, около 1%- фосфатный,
  
• 
  В эритроцитах – 35% - гемоглобиновый буфер, 18% - гидрокарбонатный буфер, 4% - фосфатный.
  

Функциональные механизмы устранения/уменьшения степени сдвигов КЩР:

1. 
   Легкие – за счет гипер- или гиповентиляции регулируют КЩС.
   
2. 
   Почки – включаются спустя 12-24 часа, максимально действуют спустя 5-7 суток. В просвете канальца образуется углекислота, затем поступает в кровь, а смочой выделяется гидрокарбонат натрия.
   

Ацидогенез – образование кислых солей из основных.

Аммониогенез – из аминокислот образуется аммиак, который при взаимодействии с протонами водорода образуется NaHCO3.

3. 
   Вспомогательное значение у -
   

• 
  Печень:
  

• 
  Изменение метаболизма:
  

• 
  Активация химической буферной системы
  
• 
  Синтез белков крови
  
• 
  Инактивация аммиака, кетокислот
  
• 
  Активация гликогенеза и глюконеогенеза
  
• 
  Глюкуронизация и сульфатация метаболитов и ксенобиотиков
  

• 
  Экскреция кислых и основных веществ с желчью
  
• 
  Активация химических буферных систем
  

• 
  Желудок: изменение секреции HCl
  
• 
  Кишечник: секреция кишечного сока, реабсорбция компонентов химических буферов, +- всасывание жидкости.
  
• 
  Скелет: депо кальция и фосфатов.
  

Расстройство КЩС: формирование ацидозов и алкалозов.

Нарушения КЩР

	Ацидоз	Алкалоз
	рН
Компенсированный	7.35-7.40	7.40-7.45
субкомпенсированный	7.34-7.20	7.46-7.55
декомпенсированный	7.19-6.80	7.56-7.80

Показатели КЩР

По Аструну:

• 
  рН крови: 7.35-7.45
  
• 
  рСО2: 35-45 мм.рт.ст
  
• 
  стандартный бикарбонат (SB) – сумма бикарбоната, определенная в стандартных условиях: 19-21 ммоль/л (мэкв/л)
  
• 
  буферные основания (BB) – сумма всех оснований: 45-52 ммоль/л (мэкв/л)
  
• 
  избыток/дефицит оснований (BE): +- 2.0 ммоль/л (мэкв/л)
  

Ацидозы и алкалозы

По механизму развития:

1. 
   Негазовые (метаболические)
   

Метаболический (негазовый) ацидоз:

Причины:

1. 
   Экзогенные – отравление кислотами
   
2. 
   Эндогенные – гипоксические состояния (гипоксия, тяжелая физическая работа), нарушения метаболизма (голодания, сахарный диабет, печеночная недостаточность, опухоли, дисбактериозы).
   

Выделительный ацидоз:

• 
  Почечный – развивается при накоплении кислот и потере оснований – при почечной недостаточности, интоксикации сульфаниламидами, обессоливании нефритов, гипоксия ткани почек.
  
• 
  Кишечный – потеря оснований – причины: диарея, фистула тонкого кишечника, открытая рана тонкого кишечника, рвота кишечным содержимым при непроходимости кишечника.
  
• 
  Гиперсаливационный – потеря оснований – при стоматитах, отравлении никотином, препаратами ртути, токсикоз беременных, гельминтоз.
  

Патогенез метаболического ацидоза:

Показатели: уменьшение суммы оснований (ВВ), дефицит оснований ( рост ВЕ «-»).

Механизмы компенсации:

• 
  Гипервентиляция - уменьшается напряжение углекислого газа и сумма бикарбоната .
  
• 
  Активация ацидо- и аммониогенеза – увеличение титрационной кислотности мочи.
  
• 
  Ионно-обменный механизм – протоны водорода поступают в клетку в обмен на ионы калия, поэтому у пациента гиперкалиемия, а в костной ткани 2 протона водорода обмениваются с кальцием  гиперкальциемия.
  

Механизмы повреждения:

1. 
   Перераздражение дыхательного центра кислотами  дыхание Куссмауля  падает напряжение углекислоты  снижение возбудимости ДЦ и СДЦ
   
2. 
   Снижение рСО2 (гипокапния)  уменьшение сосудистого тонуса  падает АД
   
3. 
   На фоне сниженного АД  ишемия почек  снижение фильтрации  олигурия
   
4. 
   При понижении рН мочи до 4.5 и ниже  некроз клеток эпителия канальцев
   
5. 
   Гиперкалиемия + гиперадреналинемия  фибрилляция сердца
   
6. 
   Повышается осмолярность внеклеточной жидкости  обезвоживание клеток
   
7. 
   Декальцинация костей