Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях

• Название: Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
• Анкор: Лекции патфиз
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: vse_lektsii_patfizo.docx
• Тип: Лекция; #557220
• страница: 9 из 12

Лекция №25

Патофизиология почек

Заболеваемость в России:

• 
  Около 14млн. человек с заболеваниями почек
  
• 
  Ежегодный прирост больных ХПН – 10-12%
  
• 
  Инвалидизация вследствие болезней почек признаются 41.5 тыс.человек
  

Участие почек в процессах гомеостаза/ гомеокинеза организма:

• 
  Фильтрация
  
• 
  Реабсорбция
  
• 
  Секреция
  
• 
  Экскреция
  

Почки регулируют:

• 
  рН
  
• 
  водно-электролитный обмен:
  

• 
  за счет поддержание осмотического давления
  
• 
  ОЦК
  
• 
  Фосфорно-кальциевого обмена
  
• 
  Калия в плазме
  

• 
  АД, посредством синтеза: ренина, простагландинов, кининов
  

Регуляция гемопоэза посредством синтеза эритропоэтина.

Эффективное фильтрационное давление = 25мм.рт.ст.

Р_{гидростатическое}в клубочковых капиллярах – 70мм.рт.ст – Р_{онкотическое} в клубочковых капиллярах –

Скорость клубочковой фильтрации – КЛИРЕНС эндогенного креатинина 90-170 мл/мин.

Увеличение объема клубочковой фильтрации

• 
  Может увеличиться при снижении тонуса приносящей артерии (вследствие простогландина А, а и кинины).
  
• 
  Также при увеличении тонуса выносящей артерии (влияние PG F Катехоламины, ангиотензин, вазопрессин).
  
• 
  Увеличивается на фоне гипоонкии крови.
  
• 
  И при повышении проницаемости мембран клубочков (влияние гистамина, кинина, гидролитических ферментов).
  

Снижение объема клубочковой фильтрации

• 
  Внепочечные факторы: СН, гиповолемия, артериальная гипотензия
  
• 
  Почечные: некроз, гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз
  

В канальцах происходит реабсорбция и секреция. Реабсорбируются: вода, натрий, бикарбонаты, кальций, а также органические – глюкоза, альбумины, аминокислоты, мочевина. Секретируются: калий, водород, мочевина. В канальцах происходит концентрирование мочи.

Снижение эффективности процессов канальцевой секреции и реабсорбции:

• 
  При ферментопатиях
  
• 
  При дефиците, аномалиях неферментных веществ переносчиков
  
• 
  При мембранопатиях
  

Проявление расстройств мочеобразования и мочевыделения:

1. 
   Изменение объема и ритма диуреза:
   

• 
  Полиурия (суточный диурез более 2л)
  
• 
  Олигурия (менее 500мл)
  
• 
  Анурия (150 и менее)
  
• 
  Никтурия - потребность просыпаться ночью для мочеиспускания.
  
• 
  Изурия - выделение мочи в течение суток приблизительно через равные интервалы времени одинаковыми порциями
  
• 
  Поллакиурия - потребность в многократном мочеиспускании в течения дня
  
• 
  Олакиурия – редкое мочеиспускание
  

2. 
   Плотность мочи:
   

• 
  Гиперстенурия – удельный вес выше 1010;
  
• 
  Гипостенурия – менее 1010;
  
• 
  Изостенурия – разница между колебаниями меньше 10 единиц;
  
• 
  Гипоизостенурия – сочетание и низкого и монотонного;
  

3. 
   Состав мочи:
   

• 
  Значительные изменения содержания нормальных компонентов мочи;
  
• 
  Появление патологических компонентов мочи;
  
• 
  Протеинурия
  
• 
  Кетонурия может наблюдаться при диабетическом кетоацитозе, при ограничениях в еде или голодании, при лихорадке из-за инфекционного процесса.
  
• 
  Лейкоцитурия
  
• 
  Пиурия
  
• 
  Гликозурия возникает, когда уровень глюкозы в плазме превышает «почечный порог».
  

Гломерулонефрит – поражение клубочкового аппарата.

Это группа заболеваний, которая характеризуется диффузным поражением почечной ткани, воспалительного и/или иммунопатологического генеза с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов (преимущественно клубочков), а также интерстициальной ткани и сосудов почек.

Фазы:

1. 
   Гетерологическая фаза: антитела фиксируются на базальной мембране клубочков  олигурия, повышение АД, повышение остаточного азота.
   
2. 
   Аутологическая фаза (через 5-7 дней): выработка антител к чужеродным и собственным белкам  повторное ухудшение состояния, протеинурия.
   

Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита:

• 
  Инфицирование организма β-гемолитическим стрептококков группы А, штамм 12.
  
• 
  Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами:
  

• 
  Стрептококков  образование циркулирующих иммунных комплексов
  
• 
  Структур клубочков почек
  

Факторы повреждения:

• 
  Токсины стрептококка
  
• 
  ЦИКи
  
• 
  Антистрептококковые антитела
  

Повреждение мембран клеток нефронов  образование АУТОАНТИГЕНОВ  образование нефроцитотоксических….

Проявления:

1. 
   Ренальные (мочевой синдром):
   

• 
  Ишемия клубочков – нарушается их фильтрационная способность  снижение клиренса эндогенного креатинина, олиго- анурия, никтурия.
  
• 
  Повышение проницаемости мембран клубочков  гематурия, протеинурия (ведет к цилиндрурии), лейкоцитурия.
  

2. 
   Экстраренальные проявления:
   

• 
  отечный синдром (на лице, под глазами, по утрам, в рыхлой клетчатке).
  

Патогенез отечного синдрома:

• 
  Протеинурия  гипоальбуминемия  диспротеинемия  гипоонкия плазмы  ОТЕКИ.
  
• 
  Ишемия клубочков  активация РААС  задержка жидкости  ОТЕКИ.
  
• 
  ЦИКи (циркулирующие иммунные комплексы)  повреждение сосудистых стенок  тотальный капилляротоксикоз  ОТЕКИ.
  

• 
  Гипотензивный синдром – в основе активация РААС.
  
• 
  Нефросклероз - Уменьшение выработки вазодепрессоров – ренопривная артерильная гипертензия.
  
• 
  Анемический синдром (анемия брайтика) – вследствие уменьшения продукции эритропоэтина.
  

Почечная недостаточность

Синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушении других процессов в почках.

Характеризуется прогрессирующим снижением депурационной функции почек, что проявляется гиперазотемией.

Основные причины почечной недостаточности:

1. 
   «Преренальные» - ведут к нарушению кровоснабжения почек:
   

• 
  Шок
  
• 
  Коллапс
  
• 
  Кровопотеря
  
• 
  Тромбоз почечных артерий
  
• 
  ОСН
  

2. 
   «Ренальные»:
   

• 
  Острые нефриты, пиелонефриты, васкулиты;
  
• 
  Нефротоксические вещества;
  
• 
  Острый гемолиз, Краш-синдром, ДВС-синдром;
  

3. 
   «Постренальные»:
   

• 
  Обтурация/сдавление мочевыводящих путей;
  
• 
  Перегиб мочеточников;
  

Патогенез ОПН:

1. 
   Начальная (шоковая) стадия:
   

• 
  Снижение объема клубочковой фильтрации;
  
• 
  Прогрессирующее снижение диуреза;
  

2. 
   Олиго-, анурическая стадия – обтурация канальцев, некроз клубочков и канальцев:
   

• 
  Гиперазотемия, уремия (интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, запах мочевины изо рта, апатия, спутанность сознания, судороги, кома).
  
• 
  Нарушения водно-электролитного обмена (не выделяется вода): гиперволемия  отек легких и мозга.
  

Гиперкалиемия  нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости;

Гиперфосфатемия;

Гипокальциемия  гиперрефлексия мышц;

Гипернатриемия  артериальная гипертензия;

Гипермагниемия;

• 
  Метаболический ацидоз;
  

3. 
   Полиурическая стадия – регенерация частично некротизированных нефронов, и склероз полностью некротизированных нефронов.
   

Восстановление и увеличение диуреза:

• 
  Гипоизостенурия
  
• 
  Гиповолемия
  
• 
  Дегидратация
  
• 
  Гипокалиемия
  

4. 
   Стадия выздоровления – восстановление всех функций почек (6-12 месяцев).
   

ОПН, если почки изначально были здоровые, то в ХПН не переходит.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Развивается постепенно.

Основные причины:

1. 
   «Преренальные» - обусловливают развитие первичносморщенной почки:
   

• 
  Артериальная гипертензия хроническая;
  
• 
  Атеросклероз почечных артерий;
  

2. 
   «Ренальные» - обеспечивают поражение самой почки:
   

• 
  Хронический гломерулонефрит;
  
• 
  Хронический пиелонефрит;
  
• 
  Диабетическая нефорпатия;
  
• 
  Амилоидоз;
  
• 
  СКВ – системная красная волчанка;
  
• 
  Врожденные пороки почек (поликистоз);
  

3. 
   «Постренальные» - возникают вследствие нарушение оттока мочи:
   

• 
  МКБ (мочекаменная болезнь);
  
• 
  Опухоли МВП (мочевыводящих путей);
  
• 
  Гипертрофия простаты;
  

Стадии:

1. 
   Скрытая стадия – поражение от 50 до 75% нефронов:
   

• 
  Нормазотемия;
  
• 
  Нормальный суточный диурез4
  
• 
  Снижение клубочковой фильтрации – никтурия, уменьшение клиренса эндогенного креатинина;
  

2. 
   Явная стадия – при поражении от 75 до 90% нефронов:
   

• 
  Гиперазотемия (повышение креатинина, увеличение мочевины и остаточного азота);
  
• 
  Нормальный суточный диурез или полиурия;
  
• 
  Никтурия, изурия;
  
• 
  Снижение клиренса эндогенного креатинина;
  
• 
  Уменьшение канальцевой реабсорбции  гипоизостенурия;
  
• 
  Активация РААС + снижение выработки вазодепрессоров  повышение АД  гипертрофия левого желудочка, ретинопатия;
  
• 
  Уменьшение синтеза эритропоэтина и преобладание его ингибитора  гипохромная гипорегенераторная анемия;
  

3. 
   Терминальная стадия – поражение более 90% нефронов:
   

• 
  Олигурия, анурия;
  
• 
  Гиперазотемия, уремия;
  
• 
  Выделение азотистых шлаков через кожу и слизистые;
  
• 
  Запах мочевины изо рта, кожный зуд, сыпь, кровоизлияния;
  
• 
  Уремический ларингит, трахеит, пневмония, плеврит, миокардит, перикардит, гастрит, колит, диарея;
  
• 
  Уремическая кома;
  
• 
  Гипергидратация  отек мозга, легких;
  
• 
  Нарушения электролитного обмена:
  

Гиперкалиемия: аритмия, сердца, слабость, сонливость, апатия, вялые параличи.

Гипермагниемия: угненетение ЦНС и нервно-мышечной возбудимости.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена  остеомаляция, остеопороз.

• 
  Метаболический ацидоз;
  
• 
  Токсическая тромбоцитопения  геморрагический диатез;
  
• 
  Иммунодефицит;
  

Тубулопатии

Группа патологических состояний на фоне врожденных и приобретенных дефектов канальцев функции почек.

Это может быть:

• 
  Цистинурия;
  
• 
  Индолацетурия;
  
• 
  Аминоацидурия;
  
• 
  Почечный канальцевый ацидоз;
  
• 
  Почечная глюкозурия (почечный диабет);
  
• 
  Фосфат-диабет;
  
• 
  Синдром Фаскони;
  

Нефротический синдром

Состояние, связанное с преимущественным поражением канальцевого аппарата почек, которое характеризуется высокой протеинурией и нарастающими нарушениями белкового, липидного и водно-электролитного обменов.

Основные причины:

1. 
   Патология почек:
   

• 
  Гломерулонефрит;
  
• 
  Гломерулосклероз;
  
• 
  Пиелонефрит;
  

2. 
   Внепочечная патология:
   

• 
  Инфекции;
  
• 
  Массивные ожоги;
  
• 
  Аутоиммунные заболевания;
  
• 
  Болезни системы крови;
  
• 
  Лекарственные поражения почек;
  
• 
  Злокачественные опухоли;
  
• 
  Сахарный диабет;
  
• 
  Амилоидоз;
  

Проявления:

1. 
   Ренальные (со стороны мочи):
   

• 
  Нарушение канальцевой реабсорбции  протеинурия, глюкозурия, липидурия, электролитурия;
  
• 
  Цилиндрурия – может быть, может и не быть. Образуются в кислой моче.
  

2. 
   Экстраренальные:
   

• 
  Отечный синдром – отек массивный, вплоть до анасарки;
  

Патогенез отечного синдрома: массивная протеинурия  гипоальбуминемия  гипопротеинемия  гипоонкия плазмы  МАССИВНЫЕ ОТЕКИ.

Белки, теряемые организмом:

• 
  IgA, G, комплемента  иммунодефицит;
  
• 
  Белки системы гемостаза  тромбо-геморрагический синдром;
  
• 
  Альбумины  гипопротеинемия;
  
• 
  Белки-переносчики гормонов  эндокринопатия;
  
• 
  Трансферрин, эритропоэтин  анемия;
  
• 
  Белки-переносчики микроэлементов, витаминов --? Ферментопатии, дистрофии, гиповитаминоз;
  

• 
  Артериальная гипотензия;
  
• 
  Нарушения липидного обмена:
  

• 
  Снижается липолитическая активность почек  гиперлипидемия;
  
• 
  Дислипопротеидемия: снижение ЛПВП/ повышение ЛПНП и ЛПОНП  атеросклероз;
  

Лекция №26

Нарушения Водно-электролитного баланса

Изменение содержания воды в организме в зависимости от возраста:

Возраст	Содержание воды в %
Недоношенный новорожденный	80-83
Доношенный	79
Взрослый мужчина	60
Взрослая женщина	58
Взрослый с ожирением	40-50
Худощавый взрослый	70-75
Мужчина 60-80 лет	42
Женщина 60-80 лет	53

Получаем: вода пищи и питья (=2200мл) + вода метаболизма (300мл)

Выделение воды:

• 
  Моча = около 1500мл
  
• 
  Пот = 500мл
  
• 
  Выдыхаемый воздух = 300мл
  
• 
  Фекалии = 200мл
  

В гипоталамус – центр жажды, там же вырабатывается антидиуритический гормон.

Важную роль в регуляции играет РААС: ренин – ангиотензин I – ангиотензин II – альдостерон – повышение реабсорбции натрия – гиперосмия крови –

Противодействует РААС – натрийуретические пептиды (ANP):

1. 
   Предсердный ANP
   
2. 
   Мозговой
   
3. 
   С-натрийуретический (СNP)
   

Их действие:

• 
  Устраняют блокаду внутриклеточной гунилатциклазы. Способствуют переводу ГТФ  цГМФ
  

• 
  Натрийурез и диурез растут
  
• 
  Угнетение секреции ренина
  
• 
  Вазодилатация
  
• 
  Антимитогенез – угнетение роста мезангиальных клеток, сосудистых гладкомышечных клеток (ГМК), сердечных фибробластов и клеток эндотелия.
  

Секторы распределения и состояния воды в них.

Вода (=60%):

• 
  Внутриклеточный – 30-40%
  
• 
  Внеклеточный – 20-25%:
  

• 
  Плазменный = 5%
  
• 
  Межклеточный = 15%
  
• 
  Трансцеллюлярный = 1-3%
  

Артериальный конец капилляров – жидкость движется благодаря силе сердца – гидродинамическое давление (35мм.рт.ст).

Венозная часть капилляра – жидкость не движется – гидростатическое давление (10-15мм.рт.ст).

Коллоидно-осмотическое давление 25мм.рт.ст. оно обусловлено содержанием белков.

• 
  Общий белок 65-85г/л
  
• 
  Альбумины 40-50г/л
  
• 
  Глобулины 20-30г/л
  
• 
  Альбумин-глобулиновый коэффициент 1.5-2
  

Осмотическое давление, обусловливается солями:

• 
  Натрий 130-156ммоль/л
  
• 
  Хлориды
  
• 
  Калий
  
• 
  Магний
  

Упругость сосудистой стенки – 6мм.рт.ст, давление в тканях – 10мм.рт.ст.

Гидродинамическое давление: 35-6 = 26мм.рт.ст.

Гидростатическое давление: 15-6 = 9мм.рт.ст.

Нарушения водного баланса (дисгидрии)

1. 
   По количеству жидкости в организме:
   

1. 
   Гипогидратация (дегидратация) – уменьшение.
   
2. 
   Увеличение – гипергидратация.
   

2. 
   По осмолярности внеклеточной жидкости:
   

1. 
   Гиперосмолярная.
   
2. 
   Гипоосмолярная.
   
3. 
   Изоосмолярная.
   

Отрицательный водный баланс

Гипогидратация

Дегидратация

Обезвоживание

Эксикоз