Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
Скачать 0.58 Mb.
|
Лекция №25 Патофизиология почек Заболеваемость в России: Около 14млн. человек с заболеваниями почек Ежегодный прирост больных ХПН – 10-12% Инвалидизация вследствие болезней почек признаются 41.5 тыс.человек Участие почек в процессах гомеостаза/ гомеокинеза организма: Фильтрация Реабсорбция Секреция Экскреция Почки регулируют: рН водно-электролитный обмен: за счет поддержание осмотического давления ОЦК Фосфорно-кальциевого обмена Калия в плазме АД, посредством синтеза: ренина, простагландинов, кининов Регуляция гемопоэза посредством синтеза эритропоэтина. Эффективное фильтрационное давление = 25мм.рт.ст. Ргидростатическоев клубочковых капиллярах – 70мм.рт.ст – Ронкотическое в клубочковых капиллярах – Скорость клубочковой фильтрации – КЛИРЕНС эндогенного креатинина 90-170 мл/мин. Увеличение объема клубочковой фильтрации Может увеличиться при снижении тонуса приносящей артерии (вследствие простогландина А, а и кинины). Также при увеличении тонуса выносящей артерии (влияние PG F Катехоламины, ангиотензин, вазопрессин). Увеличивается на фоне гипоонкии крови. И при повышении проницаемости мембран клубочков (влияние гистамина, кинина, гидролитических ферментов). Снижение объема клубочковой фильтрации Внепочечные факторы: СН, гиповолемия, артериальная гипотензия Почечные: некроз, гломерулонефрит, нефросклероз, амилоидоз В канальцах происходит реабсорбция и секреция. Реабсорбируются: вода, натрий, бикарбонаты, кальций, а также органические – глюкоза, альбумины, аминокислоты, мочевина. Секретируются: калий, водород, мочевина. В канальцах происходит концентрирование мочи. Снижение эффективности процессов канальцевой секреции и реабсорбции: При ферментопатиях При дефиците, аномалиях неферментных веществ переносчиков При мембранопатиях Проявление расстройств мочеобразования и мочевыделения: Изменение объема и ритма диуреза: Полиурия (суточный диурез более 2л) Олигурия (менее 500мл) Анурия (150 и менее) Никтурия - потребность просыпаться ночью для мочеиспускания. Изурия - выделение мочи в течение суток приблизительно через равные интервалы времени одинаковыми порциями Поллакиурия - потребность в многократном мочеиспускании в течения дня Олакиурия – редкое мочеиспускание Плотность мочи: Гиперстенурия – удельный вес выше 1010; Гипостенурия – менее 1010; Изостенурия – разница между колебаниями меньше 10 единиц; Гипоизостенурия – сочетание и низкого и монотонного; Состав мочи: Значительные изменения содержания нормальных компонентов мочи; Появление патологических компонентов мочи; Протеинурия Кетонурия может наблюдаться при диабетическом кетоацитозе, при ограничениях в еде или голодании, при лихорадке из-за инфекционного процесса. Лейкоцитурия Пиурия Гликозурия возникает, когда уровень глюкозы в плазме превышает «почечный порог». Гломерулонефрит – поражение клубочкового аппарата. Это группа заболеваний, которая характеризуется диффузным поражением почечной ткани, воспалительного и/или иммунопатологического генеза с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов (преимущественно клубочков), а также интерстициальной ткани и сосудов почек. Фазы: Гетерологическая фаза: антитела фиксируются на базальной мембране клубочков олигурия, повышение АД, повышение остаточного азота. Аутологическая фаза (через 5-7 дней): выработка антител к чужеродным и собственным белкам повторное ухудшение состояния, протеинурия. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита: Инфицирование организма β-гемолитическим стрептококков группы А, штамм 12. Образование антител к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами: Стрептококков образование циркулирующих иммунных комплексов Структур клубочков почек Факторы повреждения: Токсины стрептококка ЦИКи Антистрептококковые антитела Повреждение мембран клеток нефронов образование АУТОАНТИГЕНОВ образование нефроцитотоксических…. Проявления: Ренальные (мочевой синдром): Ишемия клубочков – нарушается их фильтрационная способность снижение клиренса эндогенного креатинина, олиго- анурия, никтурия. Повышение проницаемости мембран клубочков гематурия, протеинурия (ведет к цилиндрурии), лейкоцитурия. Экстраренальные проявления: отечный синдром (на лице, под глазами, по утрам, в рыхлой клетчатке). Патогенез отечного синдрома: Протеинурия гипоальбуминемия диспротеинемия гипоонкия плазмы ОТЕКИ. Ишемия клубочков активация РААС задержка жидкости ОТЕКИ. ЦИКи (циркулирующие иммунные комплексы) повреждение сосудистых стенок тотальный капилляротоксикоз ОТЕКИ. Гипотензивный синдром – в основе активация РААС. Нефросклероз - Уменьшение выработки вазодепрессоров – ренопривная артерильная гипертензия. Анемический синдром (анемия брайтика) – вследствие уменьшения продукции эритропоэтина. Почечная недостаточность Синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушении других процессов в почках. Характеризуется прогрессирующим снижением депурационной функции почек, что проявляется гиперазотемией. Основные причины почечной недостаточности: «Преренальные» - ведут к нарушению кровоснабжения почек: Шок Коллапс Кровопотеря Тромбоз почечных артерий ОСН «Ренальные»: Острые нефриты, пиелонефриты, васкулиты; Нефротоксические вещества; Острый гемолиз, Краш-синдром, ДВС-синдром; «Постренальные»: Обтурация/сдавление мочевыводящих путей; Перегиб мочеточников; Патогенез ОПН: Начальная (шоковая) стадия: Снижение объема клубочковой фильтрации; Прогрессирующее снижение диуреза; Олиго-, анурическая стадия – обтурация канальцев, некроз клубочков и канальцев: Гиперазотемия, уремия (интоксикация: слабость, головная боль, тошнота, запах мочевины изо рта, апатия, спутанность сознания, судороги, кома). Нарушения водно-электролитного обмена (не выделяется вода): гиперволемия отек легких и мозга. Гиперкалиемия нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости; Гиперфосфатемия; Гипокальциемия гиперрефлексия мышц; Гипернатриемия артериальная гипертензия; Гипермагниемия; Метаболический ацидоз; Полиурическая стадия – регенерация частично некротизированных нефронов, и склероз полностью некротизированных нефронов. Восстановление и увеличение диуреза: Гипоизостенурия Гиповолемия Дегидратация Гипокалиемия Стадия выздоровления – восстановление всех функций почек (6-12 месяцев). ОПН, если почки изначально были здоровые, то в ХПН не переходит. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Развивается постепенно. Основные причины: «Преренальные» - обусловливают развитие первичносморщенной почки: Артериальная гипертензия хроническая; Атеросклероз почечных артерий; «Ренальные» - обеспечивают поражение самой почки: Хронический гломерулонефрит; Хронический пиелонефрит; Диабетическая нефорпатия; Амилоидоз; СКВ – системная красная волчанка; Врожденные пороки почек (поликистоз); «Постренальные» - возникают вследствие нарушение оттока мочи: МКБ (мочекаменная болезнь); Опухоли МВП (мочевыводящих путей); Гипертрофия простаты; Стадии: Скрытая стадия – поражение от 50 до 75% нефронов: Нормазотемия; Нормальный суточный диурез4 Снижение клубочковой фильтрации – никтурия, уменьшение клиренса эндогенного креатинина; Явная стадия – при поражении от 75 до 90% нефронов: Гиперазотемия (повышение креатинина, увеличение мочевины и остаточного азота); Нормальный суточный диурез или полиурия; Никтурия, изурия; Снижение клиренса эндогенного креатинина; Уменьшение канальцевой реабсорбции гипоизостенурия; Активация РААС + снижение выработки вазодепрессоров повышение АД гипертрофия левого желудочка, ретинопатия; Уменьшение синтеза эритропоэтина и преобладание его ингибитора гипохромная гипорегенераторная анемия; Терминальная стадия – поражение более 90% нефронов: Олигурия, анурия; Гиперазотемия, уремия; Выделение азотистых шлаков через кожу и слизистые; Запах мочевины изо рта, кожный зуд, сыпь, кровоизлияния; Уремический ларингит, трахеит, пневмония, плеврит, миокардит, перикардит, гастрит, колит, диарея; Уремическая кома; Гипергидратация отек мозга, легких; Нарушения электролитного обмена: Гиперкалиемия: аритмия, сердца, слабость, сонливость, апатия, вялые параличи. Гипермагниемия: угненетение ЦНС и нервно-мышечной возбудимости. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена остеомаляция, остеопороз. Метаболический ацидоз; Токсическая тромбоцитопения геморрагический диатез; Иммунодефицит; Тубулопатии Группа патологических состояний на фоне врожденных и приобретенных дефектов канальцев функции почек. Это может быть: Цистинурия; Индолацетурия; Аминоацидурия; Почечный канальцевый ацидоз; Почечная глюкозурия (почечный диабет); Фосфат-диабет; Синдром Фаскони; Нефротический синдром Состояние, связанное с преимущественным поражением канальцевого аппарата почек, которое характеризуется высокой протеинурией и нарастающими нарушениями белкового, липидного и водно-электролитного обменов. Основные причины: Патология почек: Гломерулонефрит; Гломерулосклероз; Пиелонефрит; Внепочечная патология: Инфекции; Массивные ожоги; Аутоиммунные заболевания; Болезни системы крови; Лекарственные поражения почек; Злокачественные опухоли; Сахарный диабет; Амилоидоз; Проявления: Ренальные (со стороны мочи): Нарушение канальцевой реабсорбции протеинурия, глюкозурия, липидурия, электролитурия; Цилиндрурия – может быть, может и не быть. Образуются в кислой моче. Экстраренальные: Отечный синдром – отек массивный, вплоть до анасарки; Патогенез отечного синдрома: массивная протеинурия гипоальбуминемия гипопротеинемия гипоонкия плазмы МАССИВНЫЕ ОТЕКИ. Белки, теряемые организмом: IgA, G, комплемента иммунодефицит; Белки системы гемостаза тромбо-геморрагический синдром; Альбумины гипопротеинемия; Белки-переносчики гормонов эндокринопатия; Трансферрин, эритропоэтин анемия; Белки-переносчики микроэлементов, витаминов --? Ферментопатии, дистрофии, гиповитаминоз; Артериальная гипотензия; Нарушения липидного обмена: Снижается липолитическая активность почек гиперлипидемия; Дислипопротеидемия: снижение ЛПВП/ повышение ЛПНП и ЛПОНП атеросклероз; Лекция №26 Нарушения Водно-электролитного баланса Изменение содержания воды в организме в зависимости от возраста:
Получаем: вода пищи и питья (=2200мл) + вода метаболизма (300мл) Выделение воды: Моча = около 1500мл Пот = 500мл Выдыхаемый воздух = 300мл Фекалии = 200мл В гипоталамус – центр жажды, там же вырабатывается антидиуритический гормон. Важную роль в регуляции играет РААС: ренин – ангиотензин I – ангиотензин II – альдостерон – повышение реабсорбции натрия – гиперосмия крови – Противодействует РААС – натрийуретические пептиды (ANP): Предсердный ANP Мозговой С-натрийуретический (СNP) Их действие: Устраняют блокаду внутриклеточной гунилатциклазы. Способствуют переводу ГТФ цГМФ Натрийурез и диурез растут Угнетение секреции ренина Вазодилатация Антимитогенез – угнетение роста мезангиальных клеток, сосудистых гладкомышечных клеток (ГМК), сердечных фибробластов и клеток эндотелия. Секторы распределения и состояния воды в них. Вода (=60%): Внутриклеточный – 30-40% Внеклеточный – 20-25%: Плазменный = 5% Межклеточный = 15% Трансцеллюлярный = 1-3% Артериальный конец капилляров – жидкость движется благодаря силе сердца – гидродинамическое давление (35мм.рт.ст). Венозная часть капилляра – жидкость не движется – гидростатическое давление (10-15мм.рт.ст). Коллоидно-осмотическое давление 25мм.рт.ст. оно обусловлено содержанием белков. Общий белок 65-85г/л Альбумины 40-50г/л Глобулины 20-30г/л Альбумин-глобулиновый коэффициент 1.5-2 Осмотическое давление, обусловливается солями: Натрий 130-156ммоль/л Хлориды Калий Магний Упругость сосудистой стенки – 6мм.рт.ст, давление в тканях – 10мм.рт.ст. Гидродинамическое давление: 35-6 = 26мм.рт.ст. Гидростатическое давление: 15-6 = 9мм.рт.ст. Нарушения водного баланса (дисгидрии) По количеству жидкости в организме: Гипогидратация (дегидратация) – уменьшение. Увеличение – гипергидратация. По осмолярности внеклеточной жидкости: Гиперосмолярная. Гипоосмолярная. Изоосмолярная. Отрицательный водный баланс Гипогидратация Дегидратация Обезвоживание Эксикоз |