Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях

• Название: Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
• Анкор: Лекции патфиз
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: vse_lektsii_patfizo.docx
• Тип: Лекция; #557220
• страница: 8 из 12

Газовые (дыхательные) ацидоз:

Причины:

• 
  Экзогенные – дыхание газовыми смесями с высоким содержанием СО2
  
• 
  Эндогенные – гиперкапния при дыхательной недостаточности
  

Патогенез: нарушение газообмена  накопление СО2  показатели: рост рСО2, и растет стандартный бикарбонат.

Механизмы компенсации:

• 
  Активация ацидо- и аммониогенеза – рост титрационной кислотности мочи
  
• 
  Повышение реабсорбции бикарбоната в канальцах почек – рост натрия в плазме крови
  

Механизмы повреждения:

• 
  Накопление СО2 способствует повышению сосудистого тонуса – гипертония  возрастает ОПСС, повышается АД и возрастает нагрузка на сердце
  
• 
  Растет АД  ишемия почек и снижается фильтрация – у пациента олигурия
  
• 
  Рост рСО2  дилатация сосудов головного мозга  усиление образования ликвора  рост ВЧД и у пациента головная боль
  
• 
  Спазм бронхиол, усиление секреции слизистой бронхов
  
• 
  Гиперкапническая кома
  

3. 
   Смешанный ацидоз: развивается на фоне левожелудочковой сердечной недостаточности. Т.е снижается МОС – сердечная недостаточность, а нарушение перфузии, диффузии и вентиляции ведет к ДН ( накопление СО2)  активация анаэробного гликолиза  накопление молочной кислоты.
   

Дыхательный ацидоз может дополняться метаболическим ацидозом: СО2 угнетает ЦТК – активация гликолиза – накопление молочной кислоты – метаболические нарушения (ВЕ < «-10»).

При первичном метаболическом ацидозе: повышаются нелетучие кислоты – перераздражение ДЦ – истощение ДЦ – накопление угольной кислоты – газовые нарушения (ВЕ > «-10»).

Метаболический (негазовый) алкалоз

Этиология:

• 
  Экзогенные:
  

• 
  Отравление щелочами
  
• 
  Избыточный прием соды
  
• 
  Лечение глюкокортикостероидами
  

• 
  Эндогенные:
  

• 
  Гиперальдостеронизм
  
• 
  Болезнь Иценко-Кушинга
  
• 
  Потеря кислот
  

Выделительный алкалоз

1. 
   Желудочный – при потере соляной кислоты. На фоне токсикоза беременных, при пилороспазмах и пилоростенозах, при кишечной непроходимости.
   
2. 
   Почечный – увеличение реабсорбции оснований, повышении выделения хлоридов, калия, и усиление экскреции протонов водорода в почках. Это может быть результат: длительного применения диуретиков, антибиотиков, нитратов.
   
3. 
   Кишечный – увеличение выделения калия из кишечника. Результат: злоупотребление слабительными, повторные применения клизм.
   
4. 
   Дегидратационный – при потере хлоридов - при повышенном потоотделении.
   

Патогенез: при алкалозе в избытке в организме – основания, и в дефиците – протоны водорода. Показатели: рост общая сумма оснований, рост «+» ВЕ.

Механизмы компенсации:

• 
  Гиповентиляция – рост рСО2, и рост SB
  
• 
  Блокада ацидо- и аммониогенеза – титрационная кислотность = 0
  
• 
  Экскреция натрия с мочой – гипонатриемия –> вторичный альдостеронизм –гиперкалиурия – гипокалиемия
  

Калий в крови уменьшается, т.к выходят протоны водорода.

Механизмы повреждения:

• 
  Угнетение внешнего дыхания
  
• 
  Повышение нервно-мышечной возбудимости из-за гипокальциемии и гипокалиемии  тетания
  
• 
  Повышение активности β-адренорецепторов, снижение тонуса вагуса  тахикардия, снижение АД, запоры, уменьшение секреции пищеварительных соков
  
• 
  На фоне гипокалиемии нарушается деятельность сердца: удлинение Q-T, отрицательный зубец Т, желудочковая тахикардия.
  

Дыхательный (газовый) алкалоз

Причины: гипервентиляция – может быть результатом горной болезни, перегревания, передозировки салицилатов, повреждение ДЦ, плохо отрегулированный режим ИВЛ.

Патогенез: потеря СО2, показатели: снижение рСО2, и SB.

Механизмы компенсации:

• 
  Бокада ацидо- и аммониогенеза – снижение титрационной кислотности мочи (=0)
  
• 
  Экскреция натрия с мочой
  

Механизмы повреждения:

• 
  Уменьшение напряжения углекислого газа в крови способствует снижению сосудистого тнуса  уменьшается МОС  снижение АД – вплоть до коллапса
  
• 
  Повышение экскреции натрия с мочой – обезвоживание
  
• 
  Гипокальциемия – судороги
  

Лекция №23

Патофизиология углеводного обмена

В крови циркулирует около 20г сахара, при этом в запасе 480г гликогена (из них 400г – гликоген мышечной ткани, 80г – в печени). Большой потребитель – головной мозг – 115г/сут, 80 мг/мин. Глюконеогенез способен дать до 130 мг/мин.

Нормогликемия: симпатическая – гипергликемия, парасимпатическая – гипокгликемия.

Адреналин:

• 
  Воздействует на альфа-рецепторы островковых клеток – блокада секреции инсулина
  
• 
  Активация фосфорилазы в печени и мышцах – гликолиз
  
• 
  Торможение поглощения глюкозы клетками
  
• 
  Стимуляция секреции глюкагона
  
• 
  Липолиз
  

Глюкагон:

• 
  Активирует фосфорилазу печени и миокарда  стимулирует гликогенолиз
  
• 
  Активирует глюконеогенез из аминокислот и лактата
  
• 
  Тормозит поглощение глюкозы клетками
  
• 
  Активирует липолиз
  
• 
  Стимулирует кетогенез в печени
  

Глюкокортикоиды (ГКС):

• 
  Способствуют катоболизмы белков
  
• 
  Глюконеогенез из аминокислот
  
• 
  Ингибирует гексокиназу 
  
• 
  Торможение
  

Тироксин:

• 
  Активирует фосфорилазу печени и миокарда – стимулирует гликогенолиз
  
• 
  Потенцирует действие адреналина
  

СТГ:

• 
  Гиперплазия альфа-клеток островков Лангерганса
  
• 
  Стимуляция секреции глюкагона
  
• 
  Стимуляция инсулиназы печени
  

Инсулин способствует поступлению глюкозы в клетки и активируя ферменты способствует ее окислению, способствует синтезу гликогена, липогенезу.

Лечение гипогликемии: полное голодание, расстройство пищеварения кишечника (полостное, пристеночное), болезнь оперированного желудка

Проявления гипогликемического синдрома:

• 
  Адренергические – мышечная дрожь, потливость, тахикардия и аритмии сердца, тревога, страх смерти.
  
• 
  Нейрогенные: головная боль, чувство голода, головокружения, нарушение зрения, агрессия, психическая заторможенность, спутанность сознания, судороги.
  

Возможные последствия гипогликемии:

• 
  Гипогликемический синдром – стойкое снижение концентрации глюкозы 3.0 ммоль/л
  
• 
  Гипогликемическая кома – снижение концентрации глюкозы 2.5-1.5 ммоль/л и менее, потеря сознания
  

Основные причины гипергликемии:

Гипергликемия: алиментарного характера – после любого приема пищи, лекарственная , нейро- и психогенные расстройства (стресс, психическое возбуждение, боль), Эндокринопатии (избыток контр-инсулярных гормонов и дефицит инсулина).

Лекарственные вещества, способствующие гипергликемии: стероидные гормоны, пероральные контрацептивы, диуретики и гипотензивные средства (тиозиды, клофилин, урегит), психотропные средства (галоперидол, аминазин, хлорпротиксен), трициклические, адреналин, изадрин, анаприлин, дифенин, НПВС (аспирин, индометацин), цитостатики (циклофосфамид, Л-аспарогиназа), эфир – хлороформ.

Эндокринопатии:

• 
  Болезнь Иценко-Кушинга
  
• 
  Гипертиреоз
  
• 
  Феохромоцитома
  
• 
  Избыток СТГ
  

Очень частая причина – инсулиновая недостаточность.

В настоящее время больные сахарным диабетом составляют 5%, среди пожилых – каждый пятый, риск заболевания – удваивается на каждые 20% избытка массы.

Сахарный диабет – основа для развития других заболеваний. На фоне СД развивается ИМ (34.7%), 22% - инсульт.

СД – состояние хронической гипергликемии, которое может развиваться в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга.

СД – эндокринно-обменное заболевание, в основе которого лежат глубокие нарушения обмена веществ (углеводного, жирового, белкового и др). развивается вследствие дефицита инсулина в организме, обусловлено пониженной его секрецией или повышенной потребностью организма в этом гормоне.

Инсулиновая недостаточность:

• 
  Панкреатическая – нарушена продукция, синтез инсулина, при этом развивается инсулинзависимый СД – чаще у молодых людей, детей.
  
• 
  Внепанкреатическая – в основе лежит инсулинорезистентность (он вырабатывается) – СД 2 типа - инсулиннезависимый СД. Он развивается чаще у пожилых – СД тучных людей.
  

Панкреатическая (абсолютная) инсулиновая недостаточность:

• 
  Может передаваться по наследству – полигенно – необходимо несколько генов, комбинация их + экзогенное воздействие, способствующее магифестации
  

• 
  Недостаточность синтеза инсулина
  
• 
  Синтез аномального инсулина
  
• 
  Нарушение высвобождения инсулина из β-клеток
  

• 
  Физические факторы: травма поджелудочной железы, ионизирующая радиация.
  
• 
  Нарушение кровоснабжения поджелудочной железы (ишемия, часто – в основе атеросклероз сосудов)
  
• 
  Опухоли поджелудочной железы
  
• 
  Панкреонекроз
  
• 
  В-цитотропные факторы: вирусы эпидемического паратифа, коксаки, кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегаловирусы.
  
• 
  Химические факторы: нитрозомочевина и другие амино-азосоединения, аллоксан, диазоксид, стрептозоцин, вакор – средство для дератизации.
  
• 
  Алкоголь
  
• 
  Бычий сывороточный альбумин – белок коровьего молока – у детей-искусственников. По структуре белок схож с инсулином, поэтому Ат вырабатываются.
  

Антидиабетогенные факторы:

1. 
   Цинк
   
2. 
   Серосодержащие аминокислоты
   
3. 
   Антиоксиданты
   
4. 
   Витамин РР
   
5. 
   Полиненасыщенные ЖК
   

Внепанкреатическая (относительная) инсулиновая недостаточность:

• 
  Наследственность – аутосомно-доминантный тип наследования, полигенный.
  
• 
  Активация инсулиназы печени
  
• 
  Избыток КИГ – контринсулярный гормон (стероидный гормон)
  
• 
  Нейро- и психогенные факторы (стресс)
  
• 
  Гиперлипопротеинемия
  
• 
  Блокада инсулина альбумином (синальбумин-инсулин)
  
• 
  Аутоантитела к инсулину
  
• 
  Блокада и повреждение инсулиновых рецепторов
  
• 
  Уменьшение количества инсулиновых рецепторов
  

Метаболический синдром – инсулинорезистентность, смертельный квартет:

• 
  Гиперинсулинемия + инсулинорезистентность тканей: ИНСД – дислипидемия, атеросклероз – ожирение
  
• 
  Повышение толерантности клеток к инсулину и глюкозе
  

Гипергликемия (более 8.8 ммоль/л) – глюкозурия – полиурия – гиперосмия крови – осморецепторы – полидипсия.

Снижение активности ЦТК – гликолиза (компенсаторно) активация – увеличение уровня пирувата и лактата – метаболический ацидоз .

Активация глюконеогенеза – гиперазотемия – снижение синтеза белков.

Гиперлипидемия – жировая инфильтрация печени – нарушение обмена кетокислот.

Осложнения сахарного диабета:

• 
  Острые – комы
  
• 
  Хронические (поздние) – микроангиопатии: ретинопатии, нейропатии, нефорпатия, пангипопитуитаризм.
  

Патогенез микроангиопатий при СД:

Гипергликемия – гликозилирование белков плазмы и сосудистой стенки – стимуляция иммунных реакций – иммунный комплексы – инсулинотерапия ----- пролиферативный васкулит

Диабетическая ретинопатия

Лекция №24

Кома

Кома:

• 
  Общее, крайне тяжелое состояние организма.
  
• 
  Возникает в результате действия экзо- и эндогенных повреждающих факторов.
  
• 
  Характеризуется угнетением нервной деятельности, потерей сознания, гипо- и арефлексией, недостаточности функции органов и систем органов.
  

Комы:

1. 
   Вследствие локального повреждения мозга
   
2. 
   Вследствие энцефалопатий, распространенных в переделах всего головного мозга.
   

Локальные повреждения:

• 
  Трафматические – субдуральная гематома, эндуральная гематома, ушиб или сотрясение головного мозга.
  
• 
  Сосудистые паталогии – кровоизлияние в полость черепа или мозговую ткань, как осложнение гипертонической болезни, разрыв сосудистой аневризмы; инфаркт мозга вследствие тромбоэмболии мозговых сосудов.
  
• 
  Инфекционные – менингит, энцефалит, абсцесс.
  
• 
  Злокачественный клеточный рост: метастазы опухолей головного мозга, опухоли самого мозга, паранеопластические поражения мозговой ткани.
  
• 
  Локальный гипоэрго: в результате эпилептического статуса, после припадка
  

Факторы, способствующие нарушению всего ГМ:

• 
  Эндокринопатологии:
  

• 
  Гипофункция: инсулиновая недостаточность, микседема, гипокортицизм.
  
• 
  Гиперфункция: гиперинсулинизм, гипертиреоз
  

Нарушения газового состава крови:

• 
  Артериальная гипоксемия
  
• 
  Гиперкапния
  

Расстройства водно-электролитного обмена:

• 
  Гиперосмия
  
• 
  Гипоосмия
  
• 
  Гипонатриемия (<100 ммоль/л)
  
• 
  Гипокалиемия (<2 ммоль/л)
  
• 
  Гипомагниемия
  
• 
  Гиперкальциемия
  
• 
  Гипокальциемия
  
• 
  Гипохлоремия
  

Нарушения энергетического обмена:

• 
  Гипоксия
  
• 
  Голодание
  

Интоксикации:

• 
  Эндогенные:
  

• 
  Уремическая
  
• 
  Печеночная
  
• 
  Кетоацидотическая
  

• 
  Экзогенные:
  

• 
  Отравления угарным газом
  
• 
  Спиртами (метиловым, этиловым)
  
• 
  Тяжелыми металлами
  
• 
  Наркотиками и галлюциногенами
  

Побочные действия лекарств:

• 
  Наркотических анальгетиков
  
• 
  Барбитуратов
  
• 
  Трициклических антидепрессантов
  
• 
  Анестетиков-галлюциногенов
  
• 
  Нейролепткиов
  

Неблагоприятные действия факторов внешней среды:

• 
  Гипотермия
  
• 
  Гипертермия
  
• 
  Лучевая энергия
  
• 
  Значительные колебания барометрического давления
  

Патогенез ком

Первичная альтерация нервных клеток – к этому приводит воспаление, сотрясение, ушиб мозга, разможжение тканей мозга, расстройства мозгового кровообращения и ликворо-динамики.

На фоне гипоксии угнетаются аэробные процессы, стимулируется анаэробный гликолиз. Результатом гипоксии является уменьшение энергоемких соединений – АТФ и КФ, возрастают неорганические фосфаты – АДФ и АМФ. При этом нарушается биосинтез белков (липопротеидов, нуклеопротеидов), угнетается образование нейромедиаторов (необходимы для функции мозга), нарушается работа ионных каналов – формируется электроитный дисбаланс нейронов. Процессы белкового распада, катаболизм азотистых соединений преобладают над синтезом  увеличивается содержание аммиака.

Дефицит энергии приводит к уменьшению образованию ДА, НА иАХ. С другой стороны уменьшается распд, инактивация ГОМК (гамма – оксимасляная) и ГАМК. Результат – снижение возбудимости и способности к проведению нервных импульсов.

Важный механизм – расстройство мозгового кровообращения. Нарушается тонус прекапиллярных сфинктеров. Повышению тонуса сфинктеров способствуют: артериальная гипертензия, гипокапния, гипероксия. Снижают тонус: артериальная гипотензия, гипоксемия, гиперкапния, лактоцидоз. Кроме того нарушению кровообращения способствуют БАВ.

Расстройство мозгового кровообращения является очень важным факторов в формировании отек-набухании. Изменение осмотического давления в крови (особенно низкое), гипоонкия и гипоосмия крови; повышение внутричерепного давления; снижение церебрального диффузионного давления  гипоксия мозга; нарушение активности транспорта электролитов  накопление натрия в клетках --- все это ведет к отеку-набуханию.

Гипоксия сопровождается увеличением концентрации катехоламинов (в частности НА), активации и пероксидации липидов. Увеличение НА способствует активации аденилатциклазы -- увеличивается цАМФ—накопление кальция в саркоплазме клеток – активация фосфолипазы – способствует повреждению мембран митохондрий и лизосом. Повреждение мембран – вторичная альтерация.

Поверждение мембран клеток – подавление кальцийсвязывающей способности саркоплазмотический сети и саркоплазма – кальций накапливается в цитоплазме – разобщение окисления и фосфорилирования – снижение АТФ и КФ.

Нарушается пластическое обеспечение нервных клеток. Особенно снижается синтез РНК, белков, фосфолипидов. В результате нарушения повреждаются внутриклеточные ультраструктуры. При этом в клетке накапливаются незаменимые аминокислоты (гистидин, лейцин, фенилаламин), и снижаются заменимые (треонин, глютамин).

В продолговатом мозге – ДЦ, СДЦ. Как результат поражения СДЦ – снижение АД, нарушение функций сердца (аритмии). Результат повреждения ДЦ – центрогенная ДН.

Формируестя полиорганная недостаточность:

Поражение головного мозга сопровождается – нарушение дыхания, системного кровообращения, функций печени и ЖКТ, кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса. Эндотоксикоз – нарушение свертывания крови – ишемия почек – кортикальный некроз – ОПН

Поражение головного мозга: нарушение системного кровообращения – шунтирование кровотока печени – циркулятроная гипоксия паренхимы печени – высвобождение ферритина – вазодилатация. От циркуляторной гипоксии печени – нарушение энергоообразования – нарушений функций печени: мочевинообразования, синтеза белка и факторов свертывания, гликогенеза, окисления кетокислот, дезаминирования аминокислот, экскреции.

Нарушение системного кровообращения – спазм сосудов брюшной стенки:

• 
  Угнетенеи секреторной и моторной функции ЖКТ – активация брожения и гниения – проникновение токсинов в кровь
  
• 
  Гипоксия – повышение проницаемости сосудов:
  

 проникновение токсинов в кровь

 отек кишечной стенки

• 
  Кровоизлияния и изъязвления слизистой желудка и кишечника
  

В кишечнике всегда присутствуют: токсины Гр- микроорганизмов. Они: снижают сократительную функцию миокарда, снижают чувствительность нейрорецепторов сосудов и повреждают эндотелий сосудов. Они способствуют прогрессивному нарушению гемодинамики.

Диабетические комы

1. 
   Гипергликемические
   

• 
  Кетоацидотичсекая
  
• 
  Гиперосмолярная
  
• 
  Гиперлактацидемическая
  

2. 
   Гипогликемические
   

Наиболее часто встречается – кетоацидотическая. В основе – прогрессирующая нсулиновая недостаточность.

Способствующие факторы:

• 
  Отсутствие лечения при невыявленном СД;
  
• 
  Отказ от лечения;
  
• 
  Декомпенсация СД;
  
• 
  На фоне интеркурретных заболеваний;
  

Патогенез кетоацидотичсекой комы:

• 
  Прогрессирующая инсулиновая недостаточность – торможение гексокиназы – уменьшение постулпения глюкозы в клетки – дефицит энергии – стимулируется выработка контринсулярных кормонов (глюкагон, адреналин, глюкокортикоиды)
  

Контринсулярные гормоны стимулируют гликогенолиз и глюконеогенез – нарастает гипергликемия – глюкозурия – полиурия – обезвоживание.

Снижение тургора кожи, мягкие глазные яблоки.

Снижается ОЦК – МОС – АД.

Адреналин и глюкагон стимулируют липолиз  гиперлипидемия  жировая инфильтрация печени  нарушение обмена кетокислот  гиперкетонемия  кетонурия.

Снижение активности ЦТК  компенсаторно актвиируется гликолиз  повышение уровня пирувата и лактата  метаболический ацидоз. Кроме того и кетоз ведет к метаболическому ацидоз (у пациента дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта).

Кетонурия – потеря калия, натрия, фосфатов:

• 
  Гипокалиемия, гипонатриемия  нарушения гемодинамики
  
• 
  Снижение 2,3-ДФГ и уменьшение глюкогемоглобина  ухудшение диссоциации HbO2  гемическая гипоксия
  

Гиперкетонемия, гиперазоемия, ацидоз  интоксикация.

Гипергликемия  повышение сорбитола и фруктозы в нейроцитах  гиперосмия  набухание мозга

Циркуляторная + гемическая гипоксия.

Гиперосмолярная кома

Способствующие факторы: интеркуррентные заболевания, которые одновременно усугубляют относительную инсулиновую недостаточность и вызывают обезвоживание: диарея, рвота, ожоги и отморожения, форсированный энурез, перегревание, кровопотеря, злоупотребление сладостями, переливание больших доз глюкозы и солевых растворов, гемодиализ и реанимация.

Патогенез

Массивная гипергликемия, уровень глюкозы повышается в 5-10 раз, способствует ингибиции кетогенеза в печени. Глюкозурия, осмотический диурез – обезвоживание  ингибиция липолиза в жировой ткани.

Обезвоживание  гиповолемия полицитемическая – снижение АД, коллапс:

• 
  Олигоанурия
  
• 
  Активация РААС  гипернатриемия  гиперосмия
  

На фоне гемоконцентрации может формироваться ДВС-синдром.

Нарушение мозгового кровообращения, снижается и давление ликвора.

Гипергликемия  образование сорбитола и фруктозы в нейроцитах  гиперосмия  набухание мозга.

Гиперлактацидемическая кома

Способствующие факторы:

• 
  Гипоксия;
  
• 
  Почечная и печеночная недостаточность;
  
• 
  Инфекции;
  
• 
  Отравление салицилатами, метиловым спиртом;
  
• 
  Лечение сахароснижающими средствами (бигуаниды стимулируют гликолиз);
  

Патогенез

Инсулиновая недостаточность  снижение активности ЦТК  нарушение метаболизма пирувата и лактата  лактацидоз (дыхание Куссмауля).

Лактацидоз  гипокапния  артериальная гипотония.

Лактацидоз  гиперкальциемия, гиперкальциемия  блокада адренорецепторов сердца  аритмии, снижение сократительной способности миокарда  фибрилляция.

Острая сердечнососудистая недостаточность  нарушение мозговой гемодинамики  гипоксия мозга.