Лекции патфиз. Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях

• Название: Лекция 1 Введение в предмет. Общая патология. Система представлений об основных закономерностях болезней человека, как о целостных биологических явлениях
• Анкор: Лекции патфиз
• Дата: 30.05.2022
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: vse_lektsii_patfizo.docx
• Тип: Лекция; #557220
• страница: 10 из 12

Гиперосмолярная гипогидратация – дефицит воды превышает дефицит солей:

• 
  Водное голодание
  
• 
  Рвота, диарея
  
• 
  Профузный пот
  
• 
  Сахарный диабет
  
• 
  Гипервентиляция
  
• 
  Несахарный диабет
  

Гиперосмия внеклеточной жидкости – вода по градиенты концентрации выходит из клеток – формируется внутриклеточное обезвоживаение. Проявится: впалые глаза и щеки, сниженный тургор кожи, запавший живот, у детей – запавший родничок, небольшое количество или отсутствие слез, сухой язык и слизистая полости рта, выраженная жажда, нарушение процесса теплоотдачи и дегидротация гипоталамуса ведет к повышению температуры тела, признаки нарушения функции головного мозга (бред, судороги, кома, беспокойство).

Гипоосмолярная – дефицит солей превышает дефицит воды:

• 
  Рвота, диарея
  
• 
  Кишечный свищ
  
• 
  Гипоальдостеронизм
  
• 
  Форсированный диурез
  
• 
  Восполнение потерь жидкости водой без солей
  

Электролиты в дефиците. Внутриклеточный сектор будет иметь большее осмотическое давление, и вода по градиенту концентрации будет поступать внутрь клетки – внутриклеточный отек.

Проявления: отсутствие жажды, понижение температуры тела, головная боль, рвота, заторможенность, апатия, судороги, кома.

Изоосмолярная гипогидротация – дифицит воды и солей в изотоническом отношении:

• 
  Рвота, диарея
  
• 
  Острая кровопотеря
  
• 
  Полиурия
  
• 
  Плазмопотеря: ожоги, отморожения, раны, перитонит.
  

Дегидротация опасна нарушением системной гемодинамики: снижается ОЦК, уменьшается МОС, снижается АД.

На уровне микроциркуляторного русла: сгущение крови, увеличение вязкости крови, это сопровождается явлениями стажа и сладжи (склеивание обратимое клеток), это ведет к гипоксии тканей, и тромбообразованию.

На фоне дегидротации – дезорганизация метаболизма в тканях – интоксикация.

Положительный водный баланс

Гипергидратация

Гипергидратация гиперосмолярная – избыток солей превышает избыток воды:

• 
  Гиперальдостеронизм:
  

• 
  Первичный (болезнь Конна, или альдостерома)
  
• 
  Вторичный – результат активации РААС
  

Гиперосмия приведет к сморщиванию клеток – внутриклеточное обезвоживание.

Симптом – жажда.

Гипоосмолярная гипергидратация – избыток воды превышает избыток солей:

• 
  Острая почечная недостаточность
  
• 
  Потребление воды более 1л/час
  
• 
  Избыток АДГ
  

Характеризуется набуханием клеток, некоторые могут разрываться.

Опасна – отек головного мозга.

Изоосмолярная – избыток воды и солей в изотоническом соотношении:

• 
  ОПН
  
• 
  Избыточное введение изотонических растворов
  

Обмен воды не нарушается.

Проявления общей гипергидратации: нарушения системной гемодинамики: растет ОЦК, АД, при этом сердце испытывает перегрузку объемом.

Проявлением гипергидратации часто является отек.

Отек – типовая форма нарушения водного баланса организма. Характеризуется накоплением избытка жидкости в межклеточном пространстве и/или полостях тела.

Классификация отеков по патогенезу:

1. 
   Механические (гидростатические)- к ним относят отеки при:
   

• 
  Сердечной недостаточности
  

Активация РААС, рефлекторная выработка альдостерона.

• 
  Вследствие флеботромбоза
  
• 
  Тромбофлебита
  
• 
  Варикозной болезни
  

2. 
   Гипоонкотические (гипопротеинемические, диспротеинемические). Связаны с уменьшением белка в крови. Это:
   

• 
  Голодные отеки
  

В основе – гипопротеинемия, которая способствует снижению онкотического давления плазмы. Вода переходит в ткани (транссудация), гиповолемия – активация РААС и продукция АДГ – задержка жидкости.

• 
  Гломерулонефрит
  
• 
  Нефротический синдром – массивный отек, вплоть до анасарки. К этому ведет массивная протеинурия.
  
• 
  Цирроз печени – в печени снижается биосинтез альбуминов, снижается инактивация альдостерона и вазопрессина, локализацию определяет портальная гипертензия.
  

3. 
   Осмотические. Механизмы:
   

• 
  Нарушение вымывания электролитов и метаболитов из тканей при нарушении микроциркуляции.
  
• 
  Снижение активного транспорта ионов через мембраны при тканей гипоксии.
  
• 
  Выход ионов при альтерации клеток.
  
• 
  Усиление диссоциации солей при ацидозах.
  

4. 
   Мембраногенные. При них повышение проницаемости сосудистой стенки играет важную роль. Это:
   

• 
  Аллергические
  
• 
  Токсические
  
• 
  Воспалительные – способствует нарушение микроциркуляции, на стадии венозной гиперемии – растет гидростатическое давление. Изменение осмотического и онкотического давления в очаге воспаления.
  

Эндогенные факторы: гистамин, серотонин, брадикинин, токсины.

5. 
   Лимфогенные:
   

• 
  Врожденная гипоплазия лимфососудов и лимфоузлов
  
• 
  Сдавление лимфососудов и лимфоузлов опухолью
  
• 
  Лимфангит, лимфаденит
  
• 
  Оперативное удаление лимфососудов и лимфоузлов
  
• 
  Филяриоз – слоновость
  

Значение отека:

• 
  Отек жизненноважных органов может привести к гибели
  
• 
  Отек периферических тканей – нарушение целостности ткани, кожи. Внеклеточная жидкость сдавливает окружающие ткани  нарушение трофики, нарушение иммунологической защиты, репаративных процессов
  
• 
  Разрастание соединительной ткани ведет к сдавливанию лимфатических сосудов
  

Лекция №27

Патофизиология печени

Участие печени в процессах гомеостаза/гомеокинеза организма – выполнение функций:

• 
  Желчеобразования
  
• 
  Дезинтоксикации
  
• 
  Поддержание нормального состояния систем гомеостаза
  
• 
  Нейтрализация гормонов
  
• 
  Иммунобиологический надзор
  
• 
  Кроветворение (у плода)
  

Печеночная недостаточность – состояние, которое характеризуется снижением или полным выпадением одной или нескольких, ил всех функций печени.

Причины ПН:

• 
  Экзогенные факторы:
  

• 
  Физические – ионизирующая радиация;
  
• 
  Химические – гепатотоксические:
  

• 
  алкоголь, а особенно его суррогат;
  
• 
  ксенобиотики: четыреххлористый углерод, бензол, этолулол, фенол, этиленгликоль, соли тяжелых металлов, продукты нефтепереработки и др.
  
• 
  сельскохозяйственные яды: фосфорорганические вещества, пестициды (мышьяк), нитраты, нитриты;
  
• 
  пищевые добавки;
  
• 
  бытовая химия;
  
• 
  лекарственные препараты: средства для наркоза (хлороформ, фторотан); снотворные (хлоралгидрол); психотропные (аминазин); НПВС (индометацин, бруфен, парацетамол); Антидиабетические (пр.бигуанидов, сульфанил, мочевина); Противотуберкулезные (ПАСК, циклосирен); Антипротозоидные; Антигельминтики (хлоксил); Антибиотики (макролиды, тетрациклины); иуретики (фуросемид);
  

• 
  Биологические:
  

• 
  Вирусы: инфекционного гепатита А, сывороточного гепатита В, С, Д, вирус герпеса, цитомегаловирус, инфекционного мононуклеоза.
  
• 
  Брюшнотифозная палочка, пневмококки, простейшие (малярийный лазмодий), гельминты, описторхи, эхинококки.
  

Механизм:

• 
  Непосредственное воздействие;
  
• 
  Воздействие активных продуктов метаболизма;
  
• 
  Аллергические и аутоиммунные повреждения;
  

• 
  Эндогенные факторы:
  

• 
  Нарушение кровоснабжения: экстремальные факторы – шок, коллапс, кома, тромбоз сосудов печени, СН острая и хроническая, врожденные аномалии сосудов печени;
  
• 
  Аутоиммунные болезни печени: аутоиммунные гепатиты, СКВ;
  
• 
  Длительный холестаз: желчнокаменная болезнь, аномалии желчевыводящих путей;
  
• 
  Нарушения обмена веществ: СД;
  
• 
  Нарушения метаболизма: недостаточное или избыточное питание (как количественное, так и качественное изменение), дефицит липотропных веществ в продуктах питания (холина, метионина);
  
• 
  Болезни накопления (гликогенозы, липидозы);
  

Симптом цитолиза гепатоцитов – выявление в крови факторов, которые характерны для печеночных клеток. Показатели: повышение аланиновой трансферазы (АлТ)  снижение коэффициента де Ритиса; ферментом являющимся маркером гепатоцитов является глютаматдегидрогнеза, ее повышение в крови; и повышение ЛДГ_4.5.

Основные проявления печеночной недостаточности:

Нарушение белкового обмена:

• 
  Торможение синтеза:
  

• 
  Альбумина – гипоальбуминемия;
  
• 
  Белков системы гемостаза: фибриноген I, протромбин II, III, V, VII, IX, X, XI;
  
• 
  Транспортных белков: гаптоглобин, трансферрин, церрулоплазмин, белки-переносчики гармонов;
  

• 
  Подавление дезаминирования аминокислот.
  

Расстройство жирового обмена:

• 
  Снижение желчеобразования  уменьшение эмульгации (переваривание, всасывание) желчных кислот в кишечнике;
  
• 
  Нарушение синтеза и окисления ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП  дислипопротеидемия, активация атерогенеза;
  
• 
  Липодистрофия печени;
  

Нарушение углеводного обмена:

• 
  Подавление гликогенеза
  
• 
  Торможение гликогенолиза
  
• 
  Нарушение глюконеогенеза
  

 ГИПОГЛИКЕМИЯ

Нарушение дезинтоксикационной функции:

• 
  Нарушение синтеза мочевины  растет содержание аммиака, увеличение остаточного азота и убыль мочевины;
  
• 
  Торможение детоксикации токсинов кишечного происхождения;
  
• 
  Активация кетогенеза  кетоз;
  
• 
  Нарушение конъюгации билирубина  повышение непрямого билирубина;
  

Нарушение инактивации гормонов: Эстрогены вырабатаваются и у мужчин и у женщин. У мужчин – гинекомастия, нарушение оволосения по мужскому типу. Асцит – нарушение инактивации альдостерона, АДГ. Нарушение инактивации инсулина – гиперинсулинизм.

Нарушение обмена витаминов и микроэлементов:

• 
  Нарушение депонирования витаминов группы В.
  

Дефицит витаминов В12  мегалобластная анемия.

• 
  Гиповитаминоз A, D, E, K;
  
• 
  Нарушение обмена железа  гиперсидеремия  сидероахрестическая анемия;
  

Крайней степень ПН является печеночная кома.

Продукты гниения белка (фенол, индол, крезол, скахол)  интоксикация. Могут воздействовать: аммиак (гиперазотемия), кетокислоты (кетоз), высокий непрямой билирубин.

Аммиак  глутаминовая кислота  роста ГАМК  рост активности ГАМК-рецепторов.

Гипогликемия  энергодефицит.

Ацидоз и гипоонкия  отек и набухание мозга.

Желтуха

Это синдром, характеризующийся избыточным содержанием в крови интерстициальной жидкости и моче желчных пигментов, с желтушным окрашиванием кожи, слизистых и биологических жидкостей.

Билирубин образуется в результате гемолиза эритроцитов в РЭС. Образуется гемм  билирубин  непрямой билирубин (он циркулирует в крови у всех, в норме до 20 мкмоль).

Непрямой билирубин захватывается гепатоцитами, и гепатоцит связывает его с 2 молекулами глюкуроновой кислоты  прямой билирубин (связанный), т.е образуется в гепатоцитах.

Прямой билирубин по желчевыводящим путям поступает в кишечник. В кишечнике он превращается в уробилиноген  по системе воротной вены поступает обратно в печень и в печни он расщепляется до пиррола. И второе вещество – стеркобилиноген, он не всасывается, идет в кал и обусловливает специфическую окраску кала.

Виды желтух:

1. 
   Печеночная, или паренхиматозная.
   
2. 
   В крови увеличивается содержание прямого билирубина моноглюкуронида. В кишечник поступает мало желчи  там образуется мало стеркобилиногена  кал гипохоличен, но реакция на стеркобилиноген будет положительной. Уробилиноген всасывается, поступает в печень  печень отправляет его в общий кровоток, т.е в моче будет уробилиноген (реакция мочи положительная). Моча будет темная за счет прямого билирубина.
   

Еще характерный признак – холемия. У пациента будет кожный зуд, расчесы. Желчный кислоты обладают ваготропным эффектом  у пациента брадикардия и артериальная гипотензия

3. 
   Подпеченочная, или механическая.
   

Связана с обтурацией общего желчного протока. Частая причина – желчно-каменная болезнь. Кроме причинами могут быть: опухоль головки поджелудочной железы, гельминтозы (описторхи, аскариды).

Печень работает у пациента хорошо. Повышается давление внутри желчных ходов, и разрываются желчные капилляры. Признаком цитолиза является фермент щелочная фосфотаза.

В крови прямой билирубин диглюкуронил – гипербилирубинемия. Моча темная, и кожа цвета пива за счет прямого билирубина. Желчь в кишечник не поступает  кал ахоличен, стеркобилиногена нет, в моче уробилиногена нет. Холемия, у пациента зуд, брадикардия, артериальная гипотензия.

В крови возрастает содержание холестерина (субстрат для синтеза желчных кислот)  ксантомы – пропитывание холестерином кожи – пятна.

Формируется синдром ахолии: обесцвеченный кал, стеаторея, дисбиоз кишечника, диспепсия, кишечная аутоинтоксикация, дефицит жирорастворимых витаминов.

Дефицит жирорастворимого витамина К.

Проба Бондарь – пациенты вводят парентерально водорастворимый аналог витамина К.

4. 
   Надпеченочная, или гемолитическая.
   

Формируется на фоне гемолитической анемии (см.анемии), связанные с эндо- и экзоэритроцитарными факторами.

У пациента гемолиз эритроцитов  возрастает концентрация в крови непрямого билирубина. Печень работает хорошо, но с этой концентрацией справиться не может. В кишечнике образуется большое количество стеркобилиногена  гиперхолия кала. Моча темная за счет уробилиногена.

Физиологическая желтуха новорожденных – формируется начиная с 3 суток, длится недели 3. Связано это с тем, что во внутриутробном периоде непрямой билирубин от плода по плацентарному кровотоку отправляет маме. Когда ребенок родился, этот пть прекращается и у ребенка нарастает свой непрямой билирубин, а ферментативный системы печени, ответственный за конъюгацию нарастают постепенно.

Интенсивность окрашивания ребенка не зависит от билирубина, а зависит от альбуминов.

Гемолитическая болезнь новорожденных – возникает когда у резус- мамы зарождается резус+ ребенок. На чужеродный белок плода возникают ат, они проникают и воздействуют на плод, в 1-ю очередь на эритроциты. В результате этого гемолиза образуется непрямой билирубин, он пропитывает ткани богатые липидами (головной мозг, кора надпочечников). Может быть анемическая форма (множество эритроцитов разрушено), желтушная форма (желтуха, симптом заходящего солнца), отечная форма.

Лекция №28

Нарушения гемостаза

• 
  Комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оптимальное агрегатное состояние агрегатного состояния крови.
  

Для оценки свертывающей системы крови проводят тесты:

1. 
   Время, длительность кровотечения. Прокол пальца и выступающую каплю обмакивают в бумажку. Норма – 45-180секунд.
   
2. 
   Время свертывания крови по Ли-Уайту. Берут в пробирку и раскачивают до появления нитей фибрина. Норма – 6-9 минут.
   

В ответ на повреждение сосудов происходит спазм сосудистой стенки. К поврежденному сосуду устремляются тромбоциты, они прилипают к сосудистой стенки (адгезия). Склеиваются и образуется тромбоцитарный тромб. Эти механизмы – сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

1. 
   Фаза свертывания крови.
   

Коагуляционный гемостаз. Его активация может происходить по 2 путям:

1. 
   Механизм – внутренний, активируется с помощью коллагена, протеазы или адреналина, эти факторы приводят к тому, что: XII фактор Хагемана превращается в активный белок, при активации (аминокислотная группа отваливается и она – активная форма)  XIIa  XI  IX  VIII – обязательно при участии ионов Ca  образование активной протромбиназы (тромбопластина).
   
2. 
   Механизм – внешний – повреждение тканей. Тканевой тромбопластин (III) способствует переходу VII фактора в активную форму и результат – образование активной протромбиназы.
   

В 1 фазу свертывания крови учавствуют – 7, 8, 9 факторы свертывания.

2. 
   Свертывания крови.
   

Активная протромбиназа (тромбокиназа) переходит в тромбин. Имеет 2 подфазы:

1. 
   Образование ферментативной дозы тромбина.
   

Под действие запальной дозы тромбина проконвертин (VII) переходит к конвертин (VIIa). Конвертин возвращает процесс свертывания в 1 фазу

Проакцелирин (V) переходит в акцелерин (Va) – ускоряет свертывание крови.

2. 
   Образование результирующей дозы тромбина. Работают протромбин, проакцелирин, проконвертин.
   

3. 
   Фаза.
   

Тромбин воздействует на фибрин, образуя фибриноген. Полимеризация и стабилизация. Фибриноген – фибриномомномер – фибринолигомеры – фибринполимеры.

4. 
   Фаза – фибринолиз.
   

XII  XIIa  плазминоген – плазмин (основной фактор фибринолитической системы)  фибрин разрушается до продуктов деградации фибрина (продукты фибринолиза активируют 1 фазу свертывания).

Система гемостаза.

Фибринолитическая и противосвертывающая система	Свертывающая система
При нарушении: геморрагические диатезы.	Тромбофилии – склонность к тромбообразованию.
Тромбогеморрагический синдром (ДВСС)

Геморрагические диатезы.

Разделяются в зависимости от повреждения компонента гемостаза:

1. 
   Вазопатии:
   

• 
  Наследственные:
  

• 
  телеангиэктазия или болезнь Рандю-Ослера – наследуется аутосомно-доминантно, т.е дефект структуры сосудистой стенки, она истончается и образуются мешкообразные эктазы. Локализация: губы, верхняя часть туловища, лицо, волосистая часть головы, на слизистой оболочке, в полостях. Эти истонченные стенки хорошо травмируются. У пациента формируется хроническая анемия железодефицитная вследствие хронической кровопотери.
  

• 
  Приобретенные:
  

• 
  Гиповитаминозы С (цинга), РР – необходимы для полимеризации стенки сосудов – у пациента образуются петехии, васкулит. На симметричных участках кожи.
  
• 
  Геморрагичсекий васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха):
  

Причина: бактерии, вирусы, паразиты, вакцины, лекарственные препараты, пищевые продукты. Заболевание имеет иммунокомплексный механизм, формируются циркулирующие иммунные комплексы – 3 тип аллергии. Имеет сезонный характер – весна. ЦИК – очень крупные, повреждают эндотелий сосудов, и способствуют образования воспалении. Результат – развитие иммунного воспаления. Формы: кожная, суставная. Если присутствуют на брюшине – абдоминальная форма, у пациента боли в животе. Эти ЦИК любят клубочки почек – почечная форма, формируется почечный синдром с симптомами гломерулонефрита.

Пробы на резистентность сосудистой стенки: Кончаловского (до определенного значения нагнетается давления в манжете, затем подсчитывается количество петехий), жгута (после наложения манжеты при измерении АД, смотрят на кожу – будут кровоизлияния), щипка (ущипнуть кожу).

2. 
   Тромбоцитопатии:
   

1. 
   Тромбоцитопении:
   

• 
  Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура) – наследуется аутосомно-доминантно. Проявляется в виде синяков, причем цветут – кожа леопарда.
  

По наследству передается способность селезенки вырабатывать ингибитор тромбоцитопоэза (селезеночный фактор). Этот фактор ингибирует отшнуровку тромбоцитов от мегакариоцитов в костном мозге, количество мегакариоцито возрастает, а толку от них мало.

Лечат: удалением селезенки.

• 
  Приобретенные: НА ТЕЛЕФОНЕ ФОТО!
  

1. 
   Миелотоксическое воздействие:
   

• 
  Экзогенные факторы: физические (ионизирующая радиация), химические (цитостатики, антибиотики, продукты нефтепереработки), биологические (вирусы, токсины микроорганизмов).
  
• 
  Эндогенные:
  

2. 
   Угнетение нормальных ростков кроветворения.
   
3. 
   Аутоиммунная тромбоцитопения.
   

Результат – носовые, десневые кровотечения, маточные, синяки.

Для дифференцировки существует биопроба, животному вводится сыворотка больного. Селезеночный фактор не обладает видоспецифичностью, поэтому он вызывает тромбоцитопению и у животного.

2. 
   Тромбоцитастении – нарушение функциональных свойств тромбоцитов:
   

• 
  Наследственные: болезнь Гланцмана, болезнь Виллебранда (комплексный геморрагический диатез, потому что эндотелий в норме вырабатывает фактор Виллебранда, составную часть 8 фактора,. А по наследству передается извращенный синтез этого фактора. Фактор Виллебранада – фактор коагуляции).
  
• 
  Приобретенные:
  

• 
  Гиповитаминоз С, В₁₂.
  
• 
  Уремия.
  
• 
  Переливание больших доз крови, плазмы, концентратов прокоагулянтов.
  
• 
  Миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема (повышение в поазме нормальных и аномальных белков).
  
• 
  ДВСС (повышение ПДФ – продукты деградации фибрина)
  
• 
  Лекарственные - НПВС
  

Механизм тромбоцитоастений:

• 
  Нарушение синтеза и накопление в гранулоцитах тромбоцитов БАВ,
  
• 
  Нарушение дегрануляции и высвобождения тромбоцитарных факторов в плазм крови.
  

Диагностика тромбоцитопений и астений:

• 
  Количество тромбоцитов: 180-400*10⁹/л.
  
• 
  Время агрегакции тромбоцитов: 14-18 сек
  
• 
  Процент клеток, вступивших в агрегацию – более 90.
  

Удлинение времени и уменьшение клеток вступивших – тромбоциастения.

• 
  Положительная проба Кончаловского – тромбоциты определяют трофику эндотелия сосудов, выделяют факторы роста необходимы для эндотелиоцитов. Если тромбоцитов мало – дефекты, ломкость сосудов повышается.
  

3. 
   Коагулопатии – нарушение коагуляционного гемостаза:
   

• 
  Наследственные. По фазам свертывания:
  

1. 
   Нарушение I фазы свертывания:
   

• 
  Гемофилия А (80% сех гемофилий) – дефицит VIII фактора.
  
• 
  Гемофилия В (10%) – дефицит IX фактора.
  
• 
  Гемофилия С (5%) – дефицит XI фактора.
  

Механизм наследования гемофилии: гемофилия А – это дефект X хромосомы. Здоровый отец, мама – носитель: здоровый сын, здоровая дочь, дочь-носитель, страдающий гемофилией сын. Заболевание проявляется сразу после рождения, у новорожденного возможны различные кровоизлияния (кефалогематома). Любая травма приводит к образованию гематом (тип кровоизлияния). Возможно формирование гемартрозов.

В и С гемофилии могут быть и у мужчин и у женщин.

Диагностика нарушений I фазы свертывания:

• 
  Активированное время рекальцификации плазмы (АВР) 40-60сек.
  
• 
  Активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) 33-45сек.
  

2. 
   Нарушение II фазы:
   

• 
  Наследственные (парагемофилии): гипопротромбинемия, гипопроконвертинемия, гипопроакцелеринемия.
  
• 
  Приобретенные: печеночная недостаточность, ахолия, гиповитаминоз К.
  

Чтобы оценить состояние II фазы оцениваем протромбиновый индекс (ПТИ) 85-110%.

3. 
   Нарушение III фазы:
   

• 
  Наследственные: гипофибриногенемия, афибриногенемия, дисфибриногенемия.
  
• 
  Приобретенные в результате либо в уменьшении синтеза, или повышенное потребление (особенно при ДВСС): гипофибриногенемия, афибриногенемия.
  

Оценка III фазы:

• 
  Тромбиновое время (в плазму пациента добавляют тромбин): 11-18сек.
  
• 
  Фибриноген: 2-4 г/л.
  

Лекция №29

Нарушения гемостаза (продолжение)

Все геморрагические диатезы разделяют от того, на какой фазе свертывания происходит нарушение:

IV фаза – фибринолиз – активация может послужить основой диатеза (онечный гиперфибринолиз):

• 
  Наследственные – формирование фибринолитической пурпуры.
  
• 
  Приобретенные – лечение фибринолитиками – повышение тканевых активаторов плазминогена (опухоли, стресс, почечная, печеночная недостаточность).
  

Оценить состояние IV фазы можно:

• 
  Спонтанный эуглобулиновый лизис - 2-4 часа.
  
• 
  Продукты деградации фибрина (ПДФ) 4-6 мг/л
  
• 
  Тромбоэластограмма: если активность фибринолитической системы повышена – время сокращается (спонтанный глобулиновый индекс), и возрастает количесвто продуктов деградации.
  

Противосвертывающая система

1. 
   Локальная.
   

Эндотелий вырабатывает простациклин.

Простациклин – ингибитор тромбоксанов.

На уровне сосуда, на периферии действует мощный противосвертывающий фактор – антитромбин III (вырабатыыается печенью), его функция усиливается в присутсвии гепарина: антитромбин III + гепарин = блокирует IIa (тромбин), Va, IXa, Xa, XIIa.

Протеин С – протеин S (вырабатываются в печени при помощи витамина К) = расщепляют V (проакцелерин), VII (проконвертин), VIIIa. И активирует фибринолиз.

Фибринолиз:

1. 
   Внутренний механизм:
   

• 
  Хагеманзависимый: XII – XIIa – прокалликреин + ВМ кининоген
  
• 
  Хагеманнезависимый
  

 калликреин + ВМ кининоген  проактиваторы  активаторы  плазминоген

2. 
   Внешний механизм – активаторы:
   

• 
  Эндотелиальные клетки
  
• 
  Из клеток крови
  
• 
  Тканевый
  

 плазминоген

Местные факторы – фагоцитоз прокоагулянтов.

Фагоцитоз осуществляется макрофагами, особенно теми, которые непосредственно «проживают» в органах.

2. 
   Противосвертывающая система – нервно-рефлекторные механизмы.
   

Самые мощные: внутренняя поверхность эндокарда, зона отхождения почечных артерий – содержат рецепторы. Если у пациента атеросклероз – зона может не работать.

Если нормально работает нервно рефлекторная система, то в ответ на повышение прокоагулянта рефлекторно повышается уровень гепарина.

Прокоагулянт + гепарин, адреналин (способствует выбросу прокоагулянта) + гепарин, гепарин = лизис нестабильного фибрина.

Тромбофилии:

1. 
   Претромботические состояния – основа для тромбоза – склонность.
   
2. 
   Тромбоз.
   

Основные механизмы тромбофилий:

• 
  Нарушение тромборезистентности сосудистой стенки: травма, васкулиты, ангиопатии, атеросклероз, вазоспазм.
  
• 
  Нарушение тока крови: турбулентный характер, замедление. Чаще в венозных сосудах, т.к медленный кровоток.
  

Варикозное расширение вен.

Аневризмы сердца и сосудов.

Атеросклероз, вазоспазм.

• 
  Патология форменных элементов крови:
  

• 
  Тромбоцитоз.
  
• 
  Активация тромбоцитов.
  
• 
  Эритремия – опухолевые заболевания – костный мозг производит большое количество эритроцитов.
  
• 
  Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов.
  

• 
  Патология факторов системы гемостаза:
  

• 
  Активация прокоагулянтов.
  
• 
  Недостаток факторов фибринолиза.
  

• 
  Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов:
  

• 
  Гиперлипопротеидемия.
  
• 
  Повышение уровня антифосфолипидных антител.
  
• 
  Массивные травмы мягких тканей, ожоги большой площади, шок, сепсис.
  

• 
  Увеличение в крови прокоагулянтов и проагрегантов:
  

• 
  Гиперкатехоламинемия.
  
• 
  Гиперкортицизм.
  
• 
  Атеросклероз артерий.
  
• 
  Септицемия.
  

• 
  Угнетение содержания и/или активности антикоагулянтов:
  

• 
  Наследственный дефицит антитромбина или снижение его сродства к гепарину.
  
• 
  Наследственный дефицит протеина С и S.
  
• 
  Вторичный дефицит при почечной, печеночной или панкреатической недостаточностях, сахарном диабете, лейкозах, респираторная дистерсс-синдроме, массивной травме.
  
• 
  Гиперлипопротеинемия.
  

• 
  Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитиков:
  

• 
  Подавление синтеза активатора плазминогена (атеросклероз, ревматоидный артрит).
  
• 
  Гиперпродукция антплазмина.
  
• 
  Снижение продукции фактора XII (хагемана) при васкулите.
  

Претромботические состояния.

Диагностируются:

• 
  Снижение АВР
  
• 
  Снижение АЧТВ
  
• 
  Снижение тромбинового времени
  
• 
  Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле
  
• 
  Снижение времени спонтанного эуглобулинового лизиса
  
• 
  Повышение ПДФ
  
• 
  Толерантность плазмы к гепарину < 7 мин (в норме 7-11 минут)
  

Помощь: антиагреганты (аспирин).

Тромботические состояния

Диагностируются:

• 
  Снижение АВР
  
• 
  Снижение АЧТВ
  
• 
  Снижение тромбинового времени
  
• 
  Снижение времени агрегации тромбоцитов на стекле
  
• 
  Повышение времени спонтанного эуглобулинового лизиса
  
• 
  Повышение ПДФ
  
• 
  Толерантность плазмы к гепарину < 3 минут (в норме 7-11 минут)
  

Помощь: фибринолитик, перед его назначением обязательно нужно заблокировать свертывание крови – сначала назначают гепарин. И потом на фоне гепаринизации назначается фибринолитик.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС)

• 
  Типический патологический процесс, который развивается на фоне дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем.
  
• 
  Особенностью его является одновременная мобилизация внешних и внутренних факторов гемостаза и, с другой стороны, дефицит противосвертывающей системы.
  

Этиология ДВС-синдрома:

1. 
   На фоне тяжелых инфекционно-септических поражений:
   

• 
  Бактериальные
  
• 
  Вирусные
  
• 
  Криминальные аборты
  

2. 
   Деструкция ткани:
   

• 
  Массивные ожоги
  
• 
  Тяжелые травмы
  
• 
  Синдром длительного раздавливания
  
• 
  Панкреонекроз
  
• 
  Острая токсическая дистрофия печени
  
• 
  Размножение паренхиматозных органов
  
• 
  Травматические операции
  
• 
  Массивные гемотрансфузии
  
• 
  Переливание несовместимой крови
  
• 
  Аутоиммунные гемолитические анемии
  
• 
  Гемолитические яды
  
• 
  Малярия
  
• 
  Лейкозы (особенно острый промиелоцитарный)
  
• 
  Распад злокачественных опухолей
  
• 
  Острая лучевая болезнь
  

3. 
   Акушерская и гинекологическая патология:
   

• 
  Эмболия околоплодными водами (особенно инфицированными)
  
• 
  Ранняя отслойка плаценты
  
• 
  Атония и массаж матки
  
• 
  Внутриутробная гибель плода
  

4. 
   Аутоиммунные заболевания:
   

• 
  Геморрагический васкулит
  
• 
  Системная красная волчанка
  
• 
  Проведение искусственного кровообращения
  
• 
  Трансплантация органов
  
• 
  Экстремальные состояния (шок, коллапс, кома)
  
• 
  Терминальные состояния
  

Патогенез ДВС-синдрома:

Общее – массивное повреждение тканей. При массивном повреждении тканей высвобождается большое количество прокоагулянтов и проагрегантов (внешний механизм свертывания), активируются прокоагулянты (внутренний механизм).

Основные механизмы формирования ДВС-синдрома:

1. 
   Активация факторов свертывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза (по внешнему и внутреннему механизму).
   
2. 
   Истощение противосвертывающей системы.
   
3. 
   Диссеминированное тромбообразование с нарушением микроциркуляции, развитием ишемии и гипоксия органов и тканей.
   
4. 
   Активация фибринолиза.
   

Стадии:

1. 
   Гиперкоагуляция.
   

Массивное тромбообразование сопровождается фибринолизов  образуются растворимые комплексы фибрин-мономер, они не способны к полимеризации.

Признаки ДВС-синдром:

• 
  Резко снижается антитромбин III
  
• 
  Резко снижен протеин С
  
• 
  Увеличивается ПДФ
  
• 
  Повышается РКМФ
  

2. 
   Стадия разнонаправленных изменений (переходная):
   

• 
  Интенсивное потребление прокоагулянтов
  
• 
  Интенсивное потребление тромбоцитов
  
• 
  Прогрессирующая гиперфибринолиз
  

Признаки:

• 
  Снижение АВР
  
• 
  Снижение АЧТВ
  
• 
  Снижение тромбинового времени
  
• 
  Снижение времени агрегации
  
• 
  Снижение тромбоцитов на стекле
  
• 
  Снижение VIII, V, XII факторов
  
• 
  Снижение фибриногена
  
• 
  Снижение тромбоцитов
  
• 
  Повышение ПДФ
  
• 
  Повышение РКМФ
  

3. 
   Стадия гипокоагуляции:
   

• 
  Коагулопатия потребления
  
• 
  Повторный гиперфибринолиз
  
• 
  Тромбоцитопения потребления и тромбоцитастения
  
• 
  Повреждение сосудистой стенки протеиназами
  

Признаки:

• 
  Фибриноген < 0.5г/л
  
• 
  Резкое снижение тромбоцитов
  
• 
  Повышение ПДФ
  
• 
  Повышение РКМФ
  

4. 
   Стадия исхода.
   

• 
  Летальный исход.
  
• 
  Нормализация гемостаза:
  

1. 
   Противосвертывающей системы.
   
2. 
   Факторов фибринолиза.
   
3. 
   Прокоагулянтов.
   
4. 
   Количества тромбоцитов.
   

Помощь: на любой фазе свертывания – переливание свежезамороженной плазмы. При гиперкоагуляции – антикоагулянты прямого действия (гепарины), фибринолитические препараты. При 3 стадии (дефиците факторов) – заместительная терапия.

Принципы терапии синдрома ДВС

1. 
   Этиотропный
   
2. 
   Патогенетический
   
3. 
   Симптоматический
   

Лекция №30

Боль

Боль – своеобразное психоэмоциональное состояние организма, возникающее в результате воздействия сверхсильных разрушительных раздражителей или длительного воздействия слабых факторов, которые вызывают повреждение организма.

Боль складывается из:

1. 
   Своеобразное ощущение.
   
2. 
   Реакции на эти ощущения:
   

• 
  Психоэмоциональная окраска.
  
• 
  Вегетативные реакции.
  
• 
  Безусловные рефлексы.
  
• 
  Волевые усилия на избавление от боли.
  

Значение боли:

1. 
   Сигнальное:
   

• 
  Мобилизация защитных реакций организма.
  
• 
  Ограничение функций органа, организма.
  

2. 
   Патогенное – причина и/или компонент патогенеза патологического процесса.
   

Физиологическая боль:

• 
  Адекватная силе и характеру воздействия.
  
• 
  Обеспечивает мобилизацию защитно-приспособительных реакций.
  
• 
  Прекращается при устранении раздражителя.
  

Патологическая боль:

• 
  Может возникать в отсутствие патогенного раздражителя или неадекватна силе воздействия.
  
• 
  Имеет разлитой или иррадиирущий характер.
  
• 
  Длительна.
  
• 
  Дезорганизует организм и снижает его резистентность.
  

Виды боли:

1. 
   Соматическая:
   

• 
  Поверхностная – боль с кожи и видимых слизистых.
  
• 
  Глубокая – боль с мышц, связки, суставы, надкостница.
  

2. 
   Висцеральная.
   
3. 
   Нейропатическая.