58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава ОСОБЕННОСТИ ВРАЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ЮНЫМИ СПОРТСМЕНАМИ Л 7"худшение состояния здоровья подра- гУ стающего поколения в последние де- сятилетия вызывает особую озабоченность специалистов. В нашей стране с 1990 по 2000 г. среди детей до 14 лет число случа- ев анемии выросло в 1,3 раза, болезней эн- докринной и костно-мышечной систем - в 1,5 раза, аллергических состояний, болез- ней системы кровообращения и злокаче- ственных опухолей - в 1,3 раза. За этот пе- риод вдвое возросла и психосоматическая патология, причем наиболее серьезная си- туация регистрируется среди подростков (Баранов А.А., 1999). Значительно увели- чилось число детей и подростков, имею- щих малые аномалии развития, признаки структурной неполноценности соедини- тельной ткани, нарушения опорно-двига- тельного аппарата, несоответствие паспорт- ного возраста биологическому и т.п. В подобной ситуации общество совер- шенно обоснованно возлагает большие надежды на повышение двигательной ак- тивности подрастающего поколения, в ча- стности занятия спортом, оказывающие благоприятное влияние на формирование костной ткани, сердечно-сосудистую сис- тему, иммунитет. Однако при этом возни- кает новая проблема - проблема подго- товки детских тренеров, которые стреми- лись бы не к воспитанию юных чемпионов, а к гармоничному развитию детей и под- ростков через избранный вид спорта с уче- том больших вариаций в этом возрастном диапазоне уровня физического развития, полового созревания, функциональных возможностей ведущих систем организма и его энергетических потенций. На сегодняшний день убедительно до- казано, что неадекватные тренировочные нагрузки до пубертатного периода задер- живают его развитие (по данным Фриша, каждый год тяжелой - более 10 ч в неде- лю - тренировки может задерживать на- ступление менструального цикла у девочек на 5 мес). В период подросткового «спурта», ко- гда наблюдается временное несоответст- вие между линейным ростом и накопле- нием в организме минеральных веществ, особенно возрастает риск повреждений. Незаконченное формирование костной ткани приводит к тому, что у подростков эпифизы и апофизы оказываются очень чувствительными к перегрузке, в связи с чем у юных спортсменов часто возникают различные типы остехондропатий (асеп- тические некрозы губчатой кости), явля- ющиеся противопоказанием к дальней- шим занятиям спортом. Амбициозные тренеры, пытаясь до- стичь успеха любыми средствами, неред- ко начинают использовать в системе под- готовки юных спортсменов всевозможные фармакологические препараты, в частно- сти анаболические стероиды, которые не 176 Спортивная медицина только наносят огромный вред практиче- ски всем органам и системам, но и нега- тивно влияют на поведение и эмоции. В некоторых случаях стрессы, связан- ные с напряженной спортивной деятель- ностью, вызывают у юных спортсменов серьезные психологические травмы, тре- бующие клинического вмешательства. Учитывая сказанное, проблема врачеб- но-педагогического контроля в детском и юношеском спорте приобретает особую значимость. Первым шагом в ее решении (как и при обследовании взрослых спорт- сменов) является обеспечение максималь- но информативной в диагностическом плане процедуры медицинского допуска к занятиям спортом, которая должна не только оценивать состояние здоровья ре- бенка на день обследования, но и прогно- зировать его на будущее с учетом выявлен- ных факторов риска, к которым относят: • немолодой возраст матери; • тяжелое течение у матери беремен- ности и родов; • патологическая наследственная предрасположенность; • осложнения заболеваний, перенесен- ных в раннем детстве; • возможные побочные действия ле- карственных препаратов, используемых при лечении, и т.п. 5.1. Патологическая наследственная предрасположенность и высокий риск скрытой патологии Наиболее доступным не только для спортивных врачей, но и тренеров спосо- бом выявления у детей, желающих зани- маться спортом, патологической наслед- ственной предрасположенности и высо- кой степени риска скрытой патологии яв- ляется проведение целенаправленного оп- роса их родителей (желательно матерей). Начинать подобный опрос следует с уточнения возраста матери, поскольку чем старше мать в момент рождения ребенка, тем больше вероятность наличия у нее хронических заболеваний, неблагоприят- ного течения беременности и различных осложнений в родах. Согласно статистике, 3,7% всех детей, рожденных от матерей в возрасте старше 40 лет, имеют хромосом- ные аномалии. Далее следует выяснить у родителей, возможно ли у ребенка наличие патоло- гической наследственной предрасполо- женности. В первую очередь речь должна идти о заболеваниях сердечно-сосудистой сис- темы, которые могут стать причиной вне- запной смерти при занятиях спортом. К ним относятся: • гипертрофическая кардиомиопатия; • ранний (возникший в возрасте до 50 лет) атеросклероз; • гипертоническая болезнь. НОВЫЙ ТЕРМИН Гипертрофическая кардиомиопатия — патологические состояния различной час- то неизвестной или неясной этиологии, в ко- торых доминирующими признаками явля- ются увеличение размеров сердца и сердеч- ная недостаточность (см. главу 14). О возможной наследственной пред- расположенности к гипертрофической кардиомиопатии свидетельствует нали- чие в семье случаев внезапной смерти. По мнению зарубежных специалистов, одним из признаков, который должен на- вести на мысль об этом заболевании, яв- ляется головокружение во время физи- ческих нагрузок. О возможной наследственной пред- расположенности к раннему атероскле- розу и гипертонической болезни свиде- тельствует наличие в семье случаев ин- фарктов и инсультов в возрасте до 50 лет. На сегодняшний день убедительно доказано, что атеросклероз закладывает- ся уже в детском и юношеском возрасте. В частности, данные морфологических Глава 5. Особенности врачебно-педагогического контроля за юными спортсменами 177 исследований молодых людей, погибших вследствие несчастных случаев во время военных действий, говорят о весьма боль- шой частоте у них атеросклеротического поражения аорты и сосудов. Фиброзные бляшки в аорте и коронар- ных сосудах у детей и юношей 10-15 лет на- ходят соответственно в 10 и 18% случаев. При наследственной же предрасположен- ности к ишемической болезни сердца она возникает на 20 лет раньше, протекает бо- лее тяжело и чаще заканчивается смертью. Практически здоровые подростки, чьи от- цы страдали ишемической болезнью серд- ца, уже имеют отчетливые биохимические сдвиги в липидном спектре сыворотки кро- ви, а также свертывающей системе крови и нуждаются в постоянном наблюдении пе- диатра, хотя устойчивость к физической нагрузке у них может быть даже несколь- ко выше, чем у лиц, не имеющих подобных предвестников атеросклероза. К группе наиболее высокого риска от- носятся дети, чьи отцы в возрасте до 50 лет перенесли повторный инфаркт мио- карда или умерли от него. НАПОМИНАЕМ! Детям, имеющим наследственную предрас- положенность к ранним атеросклерозу и гипертонической болезни, НЕ ПОКАЗАНЫ виды спорта, направленные на преимуще- ственное развитие силовых качеств и тре- бующие увеличения индекса массы тела. Большое внимание при опросе родите- лей должно быть уделено и факторам ри- ска у детей гастроэнтерологических за- болеваний, так как патология органов пи- щеварения занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости спорт- сменов. К этим факторам прежде всего относятся: - невротические состояния; - очаги инфекции в носоглотке; - глисты; - аллергические состояния; „ - болезнь Боткина (вирусный гепа- тит). Особенно скрупулезно должны быть собраны сведения, касающиеся язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так как наследственная предрасположенность к ней у лиц мужского пола выявляется в 40,6% случаев, причем на фоне семейной отягощенности осложнения язвенной бо- лезни наблюдаются в 2 раза чаще, чем при ее отсутствии. Следует иметь в виду, что в практике спор- тивной медицины язвенная болезнь, как пра- вило, диагностируется у представителей цик- лических видов спорта, направленных на пре- имущественное развитие выносливости (бег на средние, длинные и сверхдлинные дистан- ции, велосипедные шоссейные гонки, лыжный спорт). При этом ее клиническая картина у спортсменов (гак же, как и вообще у лиц мо- лодого возраста) может быть довольно стертой. Расспрашивая мать о течении беремен- ности, необходимо самым тщательным образом выяснить, не было ли у нее основ- ных симптомов, характерных для па- тологии почек: повышенного артери- ального давления, отеков, изменений в моче. По данным М.С.Игнатова с соавт. (1989), у детей, рожденных матерями с заболеваниями почек, впоследствии, как правило, находят различную патологию почек, а в ряде случаев и других органов. В частности, статистика, приводимая эти- ми авторами, выглядит следующим обра- зом: из 28 детей, рожденных от 28 матерей, страдающих хроническим гломеруло- и пиелонефритом, только 5 детей оказались практически здоровыми, хотя у двух из них выявлено более 5 малых аномалий развития. НОВЫЕ ТЕРМИНЫ Гломерулонефрит - диффузное воспа- ление почек с преимущественным пора- жением клубочков. Пиелонефрит - воспалительный процесс с преимущественным поражением интер- стициальной ткани почки и ее чашечно- лоханочной системы. 178 Спортивная медицина Не менее важное значение имеет и то, какая была беременность - доношен- ной или недоношенной. Этот вопрос дол- жен интересовать прежде всего потому, что недоношенные дети, как и дети, ро- дившиеся от многоплодной беременнос- ти, представляют группу риска по желе- зодефицитной анемии. Это связано с тем, что уже при рождении они нуждаются в дополнительной абсорбции 100-150 мг железа, поскольку почти все уже в 6-8-месячном возрасте по своему физи- ческому развитию соответствуют разви- тию доношенного ребенка. Именно от- сутствие этой дополнительной абсорб- ции железа приводит к почти закономер- ному развитию железодефицитной ане- мии или латентного дефицита железа у детей первых двух лет жизни, а также мо- жет явиться фактором, предрасполагаю- щим к развитию дефицита железа и ане- мии в более поздние периоды жизни, в том числе и у взрослых. Если мать ребенка сообщает о длитель- ных тяжелых родах с использованием по- вторных стимуляций и малых акушер- ских операций, необходим дополнитель- ный опрос, позволяющий выяснить, нет ли у ребенка жалоб, связанных с нару- шениями в шейном отделе позвоночни- ка (головокружение, состояние неустой- чивости, ощущение шума и звона в ушах, головная боль, расстройства сна, быстрая утомляемость, снижение умственной ра- ботоспособности, отечность век и лица по утрам). В подобных случаях перед допуском к занятиям спортом необходима дополни- тельная консультация невропатолога, ор- топеда-травматолога и мануального тера- певта. Одним из очень серьезных моментов является уточнение заболеваний, пере- несенных ребенком. При этом следует иметь в виду и такие, на первый взгляд, «не очень серьезные» заболевания, как ангины, гриппы, ОРЗ и ОРВИ, свидетельствующие, как прави- ло, о наличии хронических очагов инфек- ции и снижении иммунологической реа- ктивности организма. Особое внимание должно быть уделе- но и вопросам, позволяющим выявить у обследуемого ребенка аллергически из- мененную реактивность организма. У подобных детей очень вероятна воз- можность возникновения бронхиальной астмы физического усилия (см. главу 14). Особую осторожность следует прояв- лять при проведении им дополнительной витаминизации. Это, конечно, не означа- ет, что спорт полностью закрыт для подоб- ных детей, но они должны находиться под особым наблюдением и спортивного вра- ча, и тренера. НОВЫЕ ТЕРМИНЫ Бронхиальная астма - хроническое забо- левание бронхолегочной системы, обусло- вленное патологией иммунитета и характе- ризующееся прежде всего бронхоспазмом. Бронхиальная астма физического уси- лия - бронхиальная астма, вызываемая физическими упражнениями. Для выявления у ребенка возможной патологической наследственной предрас- положенности и высокой степени риска скрытой патологии при опросе родите- лей удобно использовать упрощенный ва- риант анкеты (Макарова Г.А., 1992). 1. Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи (включая родственников мате- ри и отца ребенка) врожденные пороки серд- ца (да/нет)? 2. Были ли в Вашей семье случаи внезап- ной смерти в возрасте до 50 лет (да/нет)? 3. Были ли у кого-нибудь из членов Ва- шей семьи случаи внезапного приступообраз- ного учащения сердечного ритма - ЧСС от 160 до 250 уд./мин (да/нет)? 4. Были ли в Вашей семье случаи инфарк- та миокарда или инсульта в возрасте до 50 лет (да/нет)? 5. Были ли у матери ребенка во время бе- ременности отеки, изменения в моче, повы- шенное артериальное давление (да/нет)? Глава 5. Особенности врачебно-педагогического контроля за юными спортсменами 179 6. Доношенной или недоношенной была беременность (доношенной/недоношенной) ? 7. Было ли в детстве у Вашего ребенка желание есть мел, землю, нюхать лаки, крас- ки, бензин (да/нет)? 8. Часто ли Ваш ребенок болел (или бо- леет) простудными заболеваниями (да/нет)? 9. Диагностировалась ли у матери или у отца ребенка язвенная болезнь двенадцати- перстной кишки (да/нет)? 10. Есть ли у вашего ребенка или были раньше: а) очаги инфекции в носоглотке (хро- нический насморк, воспаление миндалин, сре- днего уха, придаточных пазух носа, аденои- ды) (да/нет); б) невроз (да/нет); в) лямблиоз (да/нет); г) аскаридоз (да/нет)? 11. Часто ли Вы используете (или исполь- зовали) при лечении ребенка антибиотики (да/нет)? 12. Была ли у Вашего ребенка болезнь Бот- кина (да/нет)? 13. Есть ли у Вашего ребенка аллергия (да/нет)? 14. Были ЛИ у Вашего ребенка черепно- мозговые травмы (да/нет)? При утвердительном ответе на 1-й и 2-й вопросы допуск ребенка к занятиям спор- том возможен только после ультразву- кового исследования сердца (эхокардио- графии), позволяющего исключить врож- денные пороки сердца и различные формы гипертрофической кардиомиопатии, ко- торые составляют основные факторы ри- ска острой сердечной недостаточности при значительных физических усилиях. Утвердительный ответ на 3-й вопрос означает, что перед допуском к занятиям спортом необходимо электрокардиогра- фическое (ЭКГ) обследование с целью исключения различных вариантов преж- девременного возбуждения желудочков, которые опасны в плане развития трудно купируемых приступов наджелудочковой тахикардии. При утвердительном ответе на 4-й во- прос ребенок представляет группу риска по атеросклерозу и гипертонической бо- лезни в молодом возрасте, т.е. нуждается в систематическом контроле за АД, уровнем триглицеридов различной плотности в крови и изменениями на ЭКГ. Наследственная отягощенность мо- жет явиться одним из дополнительных факторов, способствующих развитию дис- трофии миокарда вследствие хроническо- го перенапряжения. При положительном ответе на 5-й во- прос ребенок представляет группу риска по патологии системы мочевыделения, то есть нуждается в углубленном обследо- вании почек и систематическом конт- роле за послерабочими изменениями мочи. В случае недоношенной беременности (и утвердительных ответах на 6-й, 7-й и 8-й вопросы) ребенок представляет группу риска по железодефицитной анемии, т.е. нуждается в систематическом контро- ле за концентрацией гемоглобина в кро- ви, периодической проверке кислотности желудочного содержимого, повышенной настороженности к возможным очагам хронической инфекции, особом режиме питания. -t ;< s.». При утвердительном ответе на 9-й, 10-й и 11-й вопросы ребенок представля- ет группу риска по заболеваниям системы пищеварения (гастриты, дуодениты, яз- венная болезнь желудка и двенадцати- перстной кишки, энтериты, колиты) и при наличии даже незначительных жалоб ну- ждается в специальном обследовании. Утвердительный ответ на 12-й вопрос означает, что ребенок представляет груп- пу риска по патологии печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей: у поло- вины юных спортсменов с болевым пече- ночным синдромом имеются указания на перенесенный в прошлом вирусный ге- патит (болезнь Боткина). Эти дети преж- де всего нуждаются в особом режиме пи- тания (см. главу 12). При положительном ответе на 13-й во- прос ребенок представляет группу риска по физическим аллергиям, в частности 180 Спортивная медицина бронхиальной астме физического усилия. В связи с этим перед допуском к заняти- ям спортом ему должна быть проведена специальная нагрузочная проба с реги- страцией постнагрузочных изменений мощности выдоха (см. главу 14). При положительном ответе на 14-й во- прос ребенок представляет группу риска по возникновению посттравматической эн- цефалопатии (невоспалительных пораже- ний головного мозга) и гипертензии в мо- лодом возрасте в связи с наличием остаточ- ных функциональных нарушений в шей- ном отделе позвоночника. Перед допус- ком к занятиям спортом ему должны быть проведены функциональнаярентгеногра- фия шейного отдела позвоночника, элек- троэнцефалография, эхоэнцефалогра- фия,реоэнцефалография, а также кон- сультация мануального терапевта. Рекомендации по определению меди- цинской группы для занятий физической культурой при некоторых отклонениях в состоянии здоровья (по Э.Г. Буличу, 1986) приведены в приложении 11. При допуске детей и подростков к за- нятиям спортом особое место должно за- нимать выявление среди них лиц, имею- щих малые аномалии развития. 5.1.1. Малые аномалии развития у детей и подростков Как уже было отмечено выше, в пос- ледние десятилетия у большого числа де- тей и подростков выявляются так называ- емые малые аномалии развития, часть из которых носит вполне безобидный хара- ктер (своеобразная форма головы, рас- ширенное переносье, аномальная форма ушных раковин, приросшие мочки ушей, короткая верхняя губа, хоботообразная форма губ, аномалии прикуса, большая или короткая уздечка языка, увеличение кожных межпальцевых складок, попереч- ная борозда на ладони, укорочение паль- цев ног и т.п.), другие же представляют серьезную опасность из-за возможности возникновения в условиях напряженной мышечной деятельности серьезных ос- ложнений. Прежде всего речь идет о ма- лых аномалиях развития сердца, кото- рых в настоящее время насчитывается около 14 (наиболее серьезная из них - пролапс митрального клапана - описан в главе 4, раздел «Принципы допуска к занятиям спортом лиц с пограничными состояниями»), аномалиях развития по- звоночника, а также эктопии яичек и крипторхизме у мальчиков. 5.1.1.1. Аномалии развития позвоночника Скрытые аномалии развития скелета являются серьезной проблемой в профи- лактике травм и заболеваний в детском и юношеском спорте. Особенно актуаль- ным считается выявление аномальных ва- риантов анатомического строения позво- ночника, несвоевременное обнаружение которых нередко является одной из при- чин серьезного травматизма или возник- новения различных заболеваний и пато- логических состояний как у детей, так в дальнейшем и у взрослых. Поэтому та- ким аномалиям следует уделять особое внимание при допуске к занятиям спор- том. Прежде всего речь идет о синдроме «короткой» шеи. Синдром «короткой шеи» - собира- тельное название, включающее целый ряд различных вариантов развития шейного отдела позвоночника. Косвенным указанием на нарушение анатомических взаимоотношений в этой области могут служить низкий уровень роста волос и шейный гиперлордоз. Од- нако основным подтверждением данной аномалии служат результаты анализа бо- ковых рентгенограмм черепа. Подобный вариант развития позво- ночника может стать причиной различ- ной степени нарушения кровообращения головного мозга в вертебробазилярном бассейне, а также непосредственного трав- мирования спинного мозга при интенсив- ных физических нагрузках, предъявляю- щих повышенные требования к подвиж- Гвава 5. Особенности врачебно-педагогического контроля за юными спортсменами 181 ности шейного отдела позвоночника (рис.5.1). Следующий вариант аномалии разви- тия - добавочные шейные ребра. Они располагаются на границе шейного и груд- ного отделов позвоночника у VII шейно- го позвонка, бывают одно-, но чаще дву- сторонними. Как очень редкий вариант могут быть у VI и других шейных позвон- ков. По величине и степени развития шей- ные ребра очень вариабельны - от неболь- ших добавочных фрагментов у поперечно- го отростка до вполне сформировавших- ся ребер, которые синостозируют с I реб- ром и даже достигают рукоятки грудины. При механическом раздражении нер- вно-сосудистого пучка шейным ребром с одной стороны и гипертоничной перед- ней лестничной мышцей - с другой воз- можно возникновение синдрома перед- ней лестничной мышцы, характеризую- щегося наличием твердого хорошо прощу- пываемого над ключицей образования шириной в палец, над которым отчетли- во чувствуется пульсация подключичной артерии. Типичны боль и ограничение подвижности в области шейных позвон- ков, сильная боль в плече при внезапном движении головы или руки, парестезии (похолодание, онемение, чувство «полза- ния мурашек») или пониженная чувст- вительность. При подъеме «больной» ру- ки и наклоне головы в ее сторону пульс на лучевой артерии уменьшается или исче- зает. Клинически значимые аномалии раз- вития могут быть не только в шейном, но также в грудном и поясничном отделах позвоночника, где встречаются различ- ные аномалии развития позвонков, в ча- стности недоразвитие тел позвонков, выражающееся в формировании бабоч- ковидных позвонков. Обе половины тела позвонка (правая и левая) остаются не- слившимися, и в дальнейшем каждая из них принимает вследствие нагрузки кли- новидную форму, а вместе - форму крыльев бабочки. Обычно бывает изменен один позвонок, реже - два. V A i РИС. 5.1. Ребенок с синдромом «короткой шеи» Дети с подобной аномалией в услови- ях интенсивных физических нагрузок представляют повышенную группу риска в плане возможности возникновения серь- езных травм позвоночника с грубыми нев- рологическими проявлениями. В эту группу риска должны быть вклю- чены также и лица, имеющие клиновид- ные позвонки. Особенно опасен вариант, с двумя клиновидными позвонками, рас- положенными на разных уровнях и с про- тивоположных сторон (так называемые альтернирующие полупозвонки). Если один боковой клиновидный позвонок в большинстве случаев сопровождается вы- раженным врожденным сколиозом, то в случае альтернирующих полупозвонков при осмотре нарушения осанки сколиоз часто почти не выявляются. 5.1.1.2. Крипторхизм у детей и подростков мужского пола У мужчин яички обычно опускаются от гонадального выступа в паховое коль- цо, а затем в паховый канал, откуда пере- мещаются в мошонку. У 3% младенцев мужского пола яичко не опускается. Эта аномалия носит название крипторхизм. Неопустившиеся яички бывают трех типов: - втягивающиеся; - эктопические; - действительно неопустившиеся. Большинство неопустившихся яичек являются втягивающимися. За счет ак- тивного кремастерного рефлекса яичко во время обследования вытягивается из 182 Спортивная медицина Рис. 5.2. Болезнь Пертеса (здесь и далее рентгенограммы и рисунки из работы Н В Корнилова, Э Г Грязнухина, 1994) мошонки. Подобные яички являются ги- стологически нормальными и обычно опу- скаются в мошонку к периоду полового созревания. Эктопические яички находятся за пре- делами обычного проводящего пути, ме- жду брюшной полостью и мошонкой, воз- ле поверхностного пахового канала. Эти яички также гистологически нормальны, однако для того, чтобы в последующем производить здоровую сперму, их хирур- гическим путем необходимо опустить в мошонку. Действительно неопустившиеся яич- ки находятся вне мошонки в какой-либо точке вдоль проводящего пути опущения. Эти яички, в отличие от выше приведен- ных типов, являются аномальными. Они чаще поражаются раковыми заболевани- ями, независимо от того, опускаются они в мошонку или нет. Операцию необходимо делать в воз- расте до 10 лет (лучше всего у детей 3-5 лет, пока они не начали посещать шко- лу) Знание о повышенной частоте рако- вых заболеваний при этом имеет важное значение для раннего лечения. Подростки с неопустившимися яич- ками не должны заниматься контакт- ными видами спорта, так как яички мо- гут быть легко травмированы. В против- ном случае родители должны быть ин- формированы о возможных негативных последствиях 5.2. Заболевания опорно-двигательного аппарата, типичные ря детского и юношеского возраста Для детей и подростков характерны оп- ределенные заболевания опорно-двига- тельного аппарата, о которых следует по- мнить при их допуске к занятиям спортом и организации последних. Эти заболевания Рис. 53. Болезнь Осгуда - Шлапера а - вариант нормы, б - вариант патологии |