КПЗ 1. Методическая разработка к практическому занятию для студентов ii курса по учебной дисциплине Основы сестринского дела
 Скачать 1.24 Mb.
|
|
Тема 19. АФО кожи детей раннего возраста. Обсуждена на заседании кафедры «26» августа 2016г. Протокол № Методическая разработка составлена ассистентом к.м.н. В.С. Калмыковой Ставрополь 2016 Раздел IV. Особенности ухода за детьми и личная гигиена. Тема 19. АФО кожи детей раннего возраста. Учебные вопросы занятия: 1.Особенности ухода за кожей детей 1 года жизни. 2.Уход за кожей при появлении потницы, экземы, опрелости, гнойничковых поражениях кожи. 3.Профилактика и лечение пролежней. Эффективность различных методов профилактики и лечения пролежней в соответствии с данными доказательной медицины. Место проведения занятия- отделения ГБУЗ «ГДКБ им. Г.К. Филиппского». Материально-лабораторное обеспечение: Клиническая база – отделения ГБУЗ «ГДКБ им. Г.К. Филиппского». Контингент тематических больных: дети различного возраста. Наглядные пособия: тестовые задания, температурные листы, истории болезни, учебные видеофильмы, слайды, термометры, муляжи для обучения практическим навыкам. Технические средства обучения: ноутбук, мультимедийная установка. Учебные и воспитательные цели: Общая цель занятия – Вам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача: изучитьособенности ухода за кожей детей при появлении потницы, экземы, опрелостей, гнойничковых поражениях. Частные цели занятия: В результате изучения учебных вопросов занятия Вы должны ЗНАТЬ: -особенности кожи детей раннего возраста, функции кожи; - морфологические элементы кожи; - особенности ухода за кожей детей 1 года жизни; - эффективность различных методов профилактики и лечения пролежней в соответствии с данными доказательной медицины; УМЕТЬ: -проводить уход за кожей детей при появлении потницы, экземы, опрелостей, гнойничковых поражениях; ВЛАДЕТЬ: - методамипрофилактики и лечения пролежней. Обладать набором компетенций: общекультурных (ОК): -готовность к саморазвитию, самореализации, самообразованию, использованию творческого потенциала (ОК-5); -готовность использовать приемы первой помощи, методы защиты в условиях чрезвычайных ситуаций (ОК-7); общепрофессиональных (ОПК): способность и готовность реализовать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности (ОПК-4); готовность к обеспечению организации ухода за больными и оказанию первичной доврачебной медико-санитарной помощи (ОПК-10); готовность к применению медицинских изделий, предусмотренных порядками оказания медицинской помощи (ОПК-11). б) профессиональных (ПК): - способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21). Рекомендуемая литература: Основная литература: Мухина, С.А. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела" [Текст] : учеб. / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. -2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 512 с. Пропедевтика детских болезней [Текст] : учеб. / под ред. А.С. Калмыковой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 920 с. Дополнительная литература: Обуховец, Т.П. Основы сестринского дела [Текст] : учеб. пособие / Т.П. Обуховец, О.В. Чернова ; под ред. Б.В. Кабарухина. - 14 изд., доп. и перераб. - Ростов н/Д : Феникс, 2009. - 792 с. Ослопов, В. Н. Общий уход за больными в терапевтической клинике [Текст] : учеб. пособие для студ. мед. вузов / В. Н. Ослопов, О. В. Богоявленская. -3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2013. - 464 с. 1.При подготовке к данному занятию Проработайте учебный материал ранее изученных (нормальная анатомия, нормальная физиология, гистология, биохимия) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на анатомо-физиологические особенности кожи у детей. Проработайте рекомендованную литературу по дисциплине «Основы сестринского дела». При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Вопросы для самоподготовки: 1.Особенности ухода за кожей детей 1 года жизни. 2.Уход за кожей при появлении потницы, экземы, опрелости, гнойничковых поражениях кожи. 3.Профилактика и лечение пролежней. Эффективность различных методов профилактики и лечения пролежней в соответствии с данными доказательной медицины. Решите тесты из «Сборника тестовых заданий». Данное занятие имеет особое место в работе по овладению методикой ухода за кожей здоровых и больных детей раннего возраста. Заблаговременно приготовьте униформу. 2. По выполнению программы учебного занятия: При отработке учебных вопросов занятия воспользуйтесь рекомендованной литературой по дисциплине: «Пропедевтика детских болезней» часть 1 глава 5 «Особенности детского организма. Уход и наблюдение за детьми разного возраста». 3.При выполнении заключительной части учебного занятия Решите тестовые задания из сборника тестовых заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы работы с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. Приложение 1 Аннотация Кожа – одна из основных барьерных систем организма, имеющая морфологические и функциональные различия в разные периоды детства и отражающая состояние внутренних органов и других систем здорового и больного ребенка. В коже ребенка, как и у взрослого, различают эпидермис и дерму, между которыми располагается базальная мембрана. Эпидермис состоит из поверхностного тонкого рогового слоя, представленного двумя-тремя рядами слабо связанных между собой и постоянно слущивающихся эпителиальных клеток, а также базальным слоем, в котором происходит разрастание клеток эпителия. Зернистый слой выражен слабо, чем и объясняется значительная прозрачность кожи новорожденных и детей первых месяцев жизни и ее розовый цвет. Дерма, или собственно кожа, в детском возрасте также имеет особенности: она представлена не волокнистой структурой, а клеточными элементами; соединительная ткань, эластические и мышечные волокна развиты слабо. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются еще тонкими, а эластических недостаточно. У взрослого человека хорошее развитие соединительной и эластической тканей базальной мембраны обеспечивает тесную связь слоев кожи. В детском возрасте, особенно у новорожденных, базальная мембрана очень нежная и рыхлая, что определяет слабую связь между эпидермисом и дермой. Кожа новорожденных и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров, близко расположенных к ее поверхности. Сальные железы активно функционируют уже в период внутриутробного развития, обильно выделяя секрет (творожистую смазку), который покрывает тело ребенка при рождении. Потовые железы уже сформированы к моменту рождения, но еще не функционируют (выводящие потоки недоразвиты и закрыты эпителиальными клетками). Волосы у доношенных новорожденных достаточно развиты, но не имеют волосяного фолликула, легко выпадают и не позволяют формироваться фурункулам с гнойным стержнем. На плечах, спине, а у недоношенных – на всем туловище имеется пушковый покров (лануго). Вскоре после рождения он выпадает. Волосы на голове медленно растут в первые 2 года жизни и быстро сменяются; толщина волос существенно увеличивается с возрастом. В период полового созревания появляются волосы на лице (у мальчиков), в подмышечных впадинах и на лобке. Ресницы и брови при рождении развиты слабо, но растут быстро. Ногти у доношенных новорожденных хорошо выражены и доходят до кончиков пальцев. Функциональные особенности кожи у детей Кожа ребенка выполняет те же функции, что и кожа взрослого, но они имеют существенные отличия. Самой важной является защитная функция, оберегающая организм от неблагоприятных внешних воздействий (механических, химических, инфекционных и других). Защитную функцию выполняет также пигмент меланин, который ограждает организм от избытка ультрафиолетовых лучей. У новорожденных и детей раннего возраста в связи со слабым развитием рогового слоя, низкой активностью местного иммунитета эта функция развита недостаточно, что определяет более легкую ранимость кожи. Недостаточно прочная связь эпидермиса с дермой, слабое развитие базальной мембраны, их разделяющей, клеточное строение дермы делают кожу ребенка еще более уязвимой. При заболеваниях эпидермис легко отделяется от дермы, и в результате на коже, особенно в местах давления, на слизистых оболочках возникают пузыри; вскрываясь, они образуют раневые поверхности, через которые легко проникает инфекция. Кроме того, поверхность кожи новорожденного покрыта секретом, близким к нейтральному (рН 5,8–6,3), но уже к концу первого месяца жизни величина рН достигает 3,8, что обусловливает значительное усиление бактерицидной активности кожи. Тонкость рогового слоя, наличие хорошо развитой сосудистой сети обеспечивает повышенную всасывательную функцию кожи. Это следует учитывать при использовании мазей, кремов, паст, в состав которых могут входить токсические вещества. По этой же причине опасность проникновения инфекции через неповрежденную кожу у детей раннего возраста гораздо больше, чем у старших. Выделительная функция, связанная с потоотделением, развита недостаточно, так как формирование выводных протоков потовых желез начинается только на 5 месяце жизни и заканчивается к 7 годам. Терморегулирующая функция кожи развита слабо, так как центр терморегуляции развит недостаточно, а явления теплоотдачи преобладают над процессами теплопродукции за счет относительно большой поверхности тела при хорошо развитой в коже сосудистой сети и сильно выраженном непосредственном испарении. Несовершенство терморегулирующей функции кожи может легко привести к переохлаждению или перегреванию детей. Дыхательная функция кожи в несколько раз сильнее, чем у взрослых. Она обеспечена обильно развитой капиллярной сетью, тонким эпидермисом, своеобразным строением сосудистой стенки, что позволяет довольно легко проникать кислороду из воздуха непосредственно через стенку сосудов – новорожденный «дышит» кожей. Загрязнение кожи нарушает процесс дыхания, что может отразиться на самочувствии ребенка, ухудшить течение заболевания. Витаминообразующая функция кожи – выработка витамина D под влиянием ультрафиолетовых лучей наблюдается с 3–4 недель жизни, что позволяет уже с этого возраста проводить эффективную профилактику рахита. Кожа также синтезирует ферменты и биологически активные вещества. Кожа как орган чувств хорошо развита у ребенка с самого рождения. Подтверждением этому является возможность вызывать рефлексы новорожденного. Кожа играет важную роль в обеспечении механической, осязательной, температурной и болевой чувствительности в связи с наличием в ней большого количества разнообразных рецепторов. Это позволяет считать кожу одним из пяти органов чувств. В первый месяц жизни, в связи с недостаточным развитием органов зрения и слуха, ребенок «узнает» руки матери с помощью тактильного восприятия. В то же время чрезмерное раздражение кожи (мокрые и грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства новорожденного, нарушения его сна, аппетита, развития гипотрофии. Оценивая состояние кожи ребенка, обращают внимание на ее цвет, влажность, тургор, эластичность, чистоту. Кожа здорового ребенка нежно-розового цвета, бархатистая, гладкая. В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки, которая состоит из жира, холестерина, гликогена и содержит слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов). Избыток ее удаляют. После снятия смазки и очищения кожи от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько бледна, отечна. Затем первоначальная бледность сменяется реактивной краснотой с некоторым цианотичным оттенком – физиологический катар кожи новорожденных; у недоношенных он выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение первого-второго дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса, что обычно совпадает с появлением некоторой желтушности кожи и склер (физиологическая желтуха новорожденных) у 80 % детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2–3 день жизни и обычно к 7–10 дню исчезает. Иногда желтушность кожных покровов затягивается до 3–4 недель, как правило, у недоношенных детей. Цвет кожи зависит от количества кожного пигмента (меланина), толщины рогового слоя, степени кровоснабжения, состояния мелких сосудов кожи, состава крови (уровень эритроцитов и гемоглобина), степени облучения ультрафиолетовыми лучами. Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый или смуглый. Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться. Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Желтушность кожи и склер лучше всего обнаруживается и оценивается при дневном свете, в лучах синей лампы или лампы дневного света. Для ребенка (за исключением новорожденного) желтуха является признаком болезни. Желтушное окрашивание кожи может возникнуть и при употреблении ребенком большого количества лекарств или продуктов, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины). Желтуха может иметь различные оттенки. Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95 %. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, который называется акроцианозом. Появление различных сыпей свидетельствуют о наличии заболевания у ребенка. Морфологические элементы кожи условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок). К вторичным относятся высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы, в свою очередь, разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), и бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок). Слизистые оболочки у здорового ребенка розового цвета, чистые и гладкие. Следует осмотреть и оценить слизистую оболочку щек, десен, языка, миндалин, конъюнктив. Конъюнктивы осматривают, оттянув вниз нижнее веко. Слизистую полости рта осматривают при помощи шпателя. Уход за кожей должен быть постоянным, тщательным и не причинять неприятных ощущений. Элементы ухода за кожей и слизистыми оболочками: умывание, подмывание, туалет кожных складок, стрижка ногтей, туалет глаз, носа и ушей, гигиеническая ванна. Мать или медицинская сестра не только должны соблюдать правила личной гигиены, но и воспитывать у детей гигиенические навыки, потребность в чистоте. У новорожденных большое внимание уделяется туалету пупочной ранки. Пупочную ранку необходимо обрабатывать 2 раза в сутки – утром и после купания. Для этого разводят края пупочного кольца и с помощью пипетки и ватного тампона, взятого пинцетом, обрабатывают ранку 2 % раствором перекиси водорода, через 20–30 секунд просушивают сухим ватным тампоном, затем обрабатывают ранку и кожу вокруг нее ватным тампоном на палочке, смоченным 70 % этиловым спиртом. Другим тампоном с 5% раствором перманганата калия или 1 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого обрабатывают только ранку. Обработка ранки проводится до полного ее заживления. Гнейс – жировые себорейные чешуйки на волосистой части головы у детей, страдающих аллергией. Для удаления себорейных корочек необходимо за 2 часа до купания ребенка ватным тампоном, обильно смоченным растительным маслом, обработать волосистую часть головы. Масло наносят на пораженные участки кожи промокательными движениями, после чего накладывают марлевые салфетки и надевают шапочку. Во время гигиенической ванны ватным тампоном осторожно удаляют корочки. Если во время купания не удалось снять все корочки – процедуру повторяют в течение нескольких дней. Плотно сидящие корочки срезают ножницами вместе с волосами. Потница - неинфекционное поражение кожи у детей первых месяцев жизни. Она развивается вследствие раздражения выводных протоков потовых желез при несоблюдении гигиенических требований по уходу за кожей (повышенная влажность, перегревание). Для предупреждения потницы у грудных детей необходимы: соблюдение температурного режима в комнате, где находится ребенок (оптимальная температура 22–23 °С), проведение регулярных гигиенических ванн, частые пеленания; у старших детей, наряду с гигиеническим уходом, рационально выбранная одежда с учетом температуры окружающей среды. Потница проявляется рассеянной мелкой красноватой сыпью с преимущественной локализацией на шее, груди, животе, сгибательных поверхностях конечностей. С целью лечения делают ванны со слабо-розовым раствором перманганата калия, отваром череды, чистотела, коры дуба, ромашки, зверобоя. Отвар трав готовится из расчета 15,0 сухого вещества на одно купание. У детей первых месяцев жизни, а чаще у новорожденных при нарушении правил ухода за кожей могут появиться опрелости («пеленочный дерматит») – приобретенное неинфекционное воспаление кожи в местах ее раздражения мочой, калом, складками одежды. Опрелости – покраснение в области кожных складок, ягодиц, промежности у детей грудного возраста, особенно в первые месяцы жизни. Опрелости в большинстве случаев свидетельствуют о неправильном уходе за кожей, хотя следует учитывать и индивидуальную предрасположенность. Так, возможность возникновения опрелостей у детей с избыточной массой тела значительно выше. Опрелости чаще развиваются в паховых складках, в области шеи, подмышек, ягодиц. Для профилактики опрелостей применяют гигиенические ванны, частую смену пеленок, смазывание складок простерилизованным маслом (подсолнечным, персиковым или др.), детским кремом; используют присыпки. Опрелости часто инфицируются, и на их фоне могут развиться атопический, грибковый дерматит, бактериальные инфекции кожи. Различают три степени опрелостей: – I степень – умеренное покраснение кожи без видимого нарушения ее целостности; – II степень – яркая гиперемия с большими эрозиями; – III степень – яркая гиперемия кожи, мокнутие в результате слившихся эрозий. Опрелости II и III степени могут инфицироваться. Лечение опрелостей заключается в правильном санитарно-гигиеническом уходе за ребенком: тщательном подмывании после акта дефекации с последующим высушиванием кожи мягкой пеленкой или простыней и обработкой пораженных участков кожи маслом или детским кремом, драполеновой мазью, мазями «Бепантен», «Пантенол», «Атодерм», 1 % раствором бриллиантового зеленого. Гигиеническую ванну желательно проводить 2 раза в день – утром и вечером, превратив ее в лечебную путем добавления отваров лекарственных трав. При опрелостях II и III степени хорошо использовать открытое пеленание и местное УФО-облучение пораженных участков кожи; сочетание кремов и подсушивающих средств (болтушки). Если проведенные мероприятия и тщательный уход за ребенком не дали результатов, опрелости стойко сохраняются, сопровождаются зудом и беспокойством ребенка. Необходимо исключить аллергический генез этого процесса, который может быть предвестником атопического дерматита. В этих случаях следует обратить внимание на диету матери, исключив из нее наиболее вероятные аллергены (цитрусовые, орехи, шоколад, рыба, яйца, молоко) и обратиться к врачу за назначением лечения. В стационаре за соблюдением диеты следит медицинская сестра, особенно если ребенок находится там без матери. В случае невыясненного аллергического фактора по назначению врача медсестра контролирует ведение пищевого дневника, в котором мать записывает все продукты, съеденные ребенком; при грудном вскармливании малыша – все, что съела сама. В ряде случаев дневник ведет медсестра. Отмечается время приема пищи и характер кожных изменений у ребенка при данной диете. Дети при дерматите часто страдают от зуда. Чтобы предохранить кожу от расчесов, ребенку коротко обрезают ногти, надевают варежки, зашивают рукава одежды, а в некоторых случаях накладывают шины из картона на область локтевых суставов и укрепляют их бинтами, чтобы ребенок не мог сгибать руки. Врачом могут быть назначены антигистаминные препараты внутрь, а также различные мази, кремы, эмульсии, снимающие зуд и воспаление («Ласковая мама», «Кроха», «Элоком», «Адвантан» и др.). Рекомендуются также лечебные ванны, которые могут быть местными или общими. Ванны назначают через день или реже. Эффективны крахмальные, содовые ванны, а также ванны с отварами лекарственных трав (ромашки, череды). Для купания могут использовать также шампунь «Тридерм» 1–2 раза в неделю в течение 3–4 недель. При грибковых поражениях кожи, наряду со средствами, применяемыми для лечения пеленочного дерматита, используются антимикотические кремы («Пимафуцин», «Кандизол» и др.); по назначению врача – противогрибковые средства внутрь. Достаточно часто у детей встречаются гнойничковые поражения кожи (пиодермии), возбудителями которых являются стафилококки и стрептококки. Входными воротами для инфекции у новорожденных могут быть пупочная ранка или любые, даже незначительные повреждения кожи; таких детей необходимо госпитализировать. Гнойничковые элементы у более старших детей необходимо удалять стерильными тампонами с 70 % раствором спирта, после чего обработать 1–2 % раствором анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиловый фиолетовый и др.). У детей школьного возраста применяют повязки с мазями («Левомеколь», Вишневского). Для этого стерильную салфетку, состоящую из 5–6 слоев марли, с помощью деревянной или стеклянной палочки смазывают мазью, накладывают салфетку на пораженный участок кожи, а сверху накрывают компрессной бумагой и ватой. Повязку фиксируют бинтом или пластырем. Если гнойничковые поражения возникают на фоне аллергического заболевания кожи, подействовать на инфекцию (в том числе грибковую) и на аллергическое воспаление позволяет комбинированный препарат «Тридерм» (в виде крема или мази) и мазь «Сангвиритрин». У ослабленных и истощенных больных нередко появляются пролежни. Пролежни — это дистрофические изменения кожи и подкожной клетчатки язвенно-некротического характера, возникающие у тяжелых, ослабленных больных при длительном недвижимом положении (в кровати, на кресле). В запущенном случае некроз может возникнуть не только на мягких тканях, но и на надкостнице и костной ткани. Развиваются пролежни обычно при плохом уходе за ребенком в результате нарушения кровообращения в тех местах, которые наиболее плотно прилегают к постели и сдавливаются – это затылочная часть, лопатки, крестец, пятки, локти. Пролежни возникают, если ребенок лежит на неудобной кровати, белье своевременно не меняется, не разглаживается, постельное белье не встряхивается, не заменяется чистым, кожа больного своевременно не моется и не обрабатывается. Вначале на месте давления появляется бледность кожи, затем гиперемия и отек, образуются пузыри, отслаивается эпидермис, и возникает некроз кожи. Возможно инфицирование пролежней. Для профилактики пролежней необходимо: – предоставить ребенку удобную кровать, лучше функциональную; – если не противопоказано, периодически менять положение больного (на правый, на левый бок); – следить за чистотой постельного и нательного белья, перестилать постель 2–3 раза в день; на нем не должно быть складок, крошек; – следить за чистотой кожных покровов: чистым мягким полотенцем (марлей), смоченным дезинфицирующим раствором (одеколон, водка, полуспиртовый раствор, камфорный спирт, 3 % раствор уксуса) не менее 2 раз в день, при необходимости – чаще, хорошо протирать кожу больного; после этого кожу вытирают насухо; – под крестец и копчик подложить резиновый круг или резиновое судно, покрытое пеленкой; под пятки и локти – ватно-марлевые круги. Лечение пролежней: – при гиперемии и отеке кожных покровов: провести аккуратный массаж сухой тканью для улучшения местного кровообращения, УФО пораженного участка; – при наличии мацерации обмыть кожу холодной водой с мылом, после чего протереть спиртом или припудрить детской пудрой, смазать мазью «Левомеколь»; – при отслоении эпидермиса, образовании пузырей обработать кожу 2 % раствором бриллиантового зеленого или 5 % раствором калия перманганата, после чего наложить асептическую повязку; – при появлении некроза необходима хирургическая помощь: удалить некротические ткани, после чего рану покрыть стерильной салфеткой с 1 % раствором перманганата калия (менять 2–3 раза в день). В дальнейшем на очищенную рану накладывают мазевые повязки (облепиховое масло, синтомициновая эмульсия, солкосерил, мазь Вишневского, «Левомеколь» и др.). Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики детских болезней Методическая разработка к практическому занятию для студентов II курса по учебной дисциплине «Основы сестринского дела» специальности 31.05.02 «Педиатрия» Раздел IV. Особенности ухода за детьми и личная гигиена. |