Методичка по пропеде УМК. Методические разработки для студентов гоу впо пгма им ак. Е. А. Вагнера Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Утверждаю Зав кафедрой пропедевтики внутренних болезней, д м. н. В. Ю. Мишланов 01. 09. 2009
 Скачать 22.42 Mb.
|
|
Показания для проведения интубации и искусственной вентиляции легких (признаки угрозы остановки дыхания)
Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность. Острая дыхательная недостаточность характеризуется не только резким нарушением газового состава крови и гипоксемией тканей, но также нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов, развитием дистрофических метаболических поражений жизненно важных органов, острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточностью, снижением рН крови и другими дисфункциями. Неотложная помощь:
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Обучающие ситуационные задачи: Задача 1. У больного массивные спайки (шварты) после перенесённого правостороннего экссудативного плеврита. А) Дайте оценку перкуторному звуку при выстукивании правой половины грудной клетки Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего лёгочного края с этой стороны Ответ: А) ясный легочный звук; Б) подвижность нижнего легочного края ограничена (менее 4 см). Задача 2. У больного установлен правосторонний экссудативный плеврит. А) Охарактеризуйте перукуторный звук на здоровой и больной стороне. Б) Объясните механизм его возникновения. Ответ: А) Над областью гидроторакса перкуторный звук тупой, верхняя граница тупости располагается по косой линии Соколова-Эллиса-Дамуазо; выше зоны тупости – притупление перкуторного звука, над здоровым легким ясный легочный звук; Б) Тупой перкуторный звук возникает по причине скопления жидкости, притупление выше по причине уплотнения легочной ткани, поджатой вверх плевральным выпотом. Задача 3. В правой плевральной полости содержится экссудат. А) Оцените характер дыхательных шумов в области выпота, выше его и на здоровой стороне. Б) Укажите механизм выявленных изменений. Ответ: А) Над проекцией плеврального выпота дыхание не выслушивается, выше него – жесткое дыхание; над здоровым легким выслушивается везикулярное дыхание; Б) механизм исчезновения дыхательных шумов связан с уменьшением размеров легкого на стороне поражения и высоким стоянием его нижнего края; жесткое дыхание выше области гидроторакса обусловлено увеличением плотности поджатого к корню легкого. Задача 4. У больного воспаления плевральных листков слева (сухой плеврит). А) Опишите данные аускультации. Б) Укажите механизм возникновения дополнительных дыхательных шумов и их отличительные признаки. Ответ: А) ослабление везикулярного дыхания, шум прения плевры; Б) шум трения плевры возникает при смещении листков плевры друг относительно друга, в области наложения фибриновых пленок; его отличительные особенности: слышен в обе фазы дыхания, в том числе при проведении пробы с закрытой голосовой щелью; по тембру грубый, напоминает скрип кожи. Задача 5. У больного приступ бронхиальной астмы. А) Опишите положение больного. Б) Охарактеризуйте выражение лица. Ответ: А) ортопноэ с опорой на руки; Б) испуганное. Задача 6. У больного эмфизема лёгких. А) Охарактеризуйте особенности перкуторного звука. Б) Назовите условия для его возникновения. Ответ: А) коробочный или типпанический; Б) коробочный перкуторный звук формируется при перкуссии над крупными буллами, расположенными субплеврально, волна колебания тканей под влиянием удара молоточка о плессиметр достигает ближайшей стенки буллы и отражается. При отсутствии крупных булл возникает тимпанический звук, отражающий колебания плотных стенок гипервоздушных альвеол, трансформированных в воздушные мешочки, с нарушенной газообменной функцией. Задача 7. У больного снижена эластичность лёгких и повышена их воздушность А) Опишите высоту стояния верхушек и нижнюю границу лёгких Б) Охарактеризуйте подвижность нижнего края лёгких Ответ: А) высокое стояние верхушек легких (более 4 см над ключицей), опущение нижнего легочного края (ниже VII межреберья по средней подмышечной линии); Б) снижение подвижности нижнего легочного края (менее 6 см). Задача 8. У больного приступ удушья (спазм бронхов). А) Укажите характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Б) Назовите положение, которое занимает больной. В) Особенности кашля и мокроты при этом заболевании. Г) Охарактеризуйте мокроту при микроскопическом исследовании. Ответ: А) экспираторная; Б) ортопноэ с опорой на руки; В) кашель сухой, надсадный, мокрота скудная, стекловидная, иногда в виде слепков бронхов; Г) содержание эозинофилов более 30%, наличие спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена. Задача 9. У больного резко снижена эластичность лёгочной ткани и повышена её воздушность. А) Назовите форму грудной клетки, её участие в акте дыхания. Б) Опишите состояние межрёберных промежутков и надключичных ямок. Ответ: А) форма грудной клетки бочкообразная (эмфизематозная), экскурсия нижнего легочного края ограничена; Б) межреберные промежутки расширены, ребра располагаются горизонтально, надключичные ямки сглажены или выбухают. Задача 10. У больного эмфизема лёгких. А) Назовите основную жалобу, характерную для данного заболевания. Б) Дайте характеристику резистентности грудной клетки и голосовому дрожанию при этом заболевании. Ответ: А) одышка; Б) грудная клетка резистентная, голосовое дрожание ослаблено. Задача 11. Больной Б., 62 года. В анамнезе субфебрильная температура 3 месяца, упорный сухой кашель. Больной курит около 40 лет. Потеря веса до 10 кг за последний месяц. Выделить основные синдромы, Определите первоочередные диагностические мероприятия. Ответ. Синдромы интоксикации и бронхитический. Диагностический поиск – ХОБЛ и рак легкого. План обследования: СПГ, КТ грудной клетки, ФБС. Задача №12. 1. Правая половина грудной клетки больного резко отстает при дыхании, при сравнительной перкуссии справа в подлопаточной области определяется тупой перкуторный звук. Каковы возможные причины этих изменений, какие дополнительные методы физикального исследования следует применить для их дифференциации: Ответ: Пневмония. Цирроз легкого. Гидроторакс. Исследование голосового дрожания (усиление – при пневмонии, отсутствие – при большом скоплении жидкости в плевральной полости), аускультация (при пневмонии – патологическое бронхиальное дыхание, при гидротораксе – отсутствие дыхательных шумов). Задача №13. 2. При обследовании больного обнаружено резкое усиление голосового дрожания слева под ключицей, здесь же определяется патологическое бронхиальное дыхание и среднепузычартые хрипы. О какой патологии в легких может идти речь? Какова должна быть звучность хрипов в данном случае? Ответ: Пневмония. Хрипы влажные звучные (консонирующие). Задача №14.
Ответ: осмотр – увеличение в объеме и отставание больной половины в акте дыхания, пальпация – отсутствие голосового дрожания, перкуссия – тупой перкуторный звук, аускультация – отсутствие дыхательных шумов над зоной плеврального выпота. Задача №15.
Ответ: Пневмония. Стадия разгара заболевания. Задача №16. У больного тихий сухой кашель, сопровождающийся болезненной гримасой. При кашле больной щадит правую половину грудной клетки, прижимая её в нижних отделах рукой. А) Как называется такой кашель (по тембру)? Б) Укажите заболевания, при которых он бывает. В) Объясните причину появления симптома боли в момент кашля. Ответ: А) Сухой, тихий, низкотональный. Б) Заболевания плевры: сухой фибринозный плеврит, мезотелиома, начальная и конечная стадии экссудативного выпотного плеврита; заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся раздражением диафрагмального нерва; интерстициальные заболевания легких: канцероматоз, интерстициальная пневмония, системная склеродермия. В) Болевые рецепторы расположены в листках плевры и появление болевого синдрома указывает на заболевание плевры. Задача № 17. У больного заболевание сердца, осложнённое сердечно-сосудистой недостаточностью. Лицо одутловатое, синюшное, глаза слезятся, рот полуоткрыт, выраженная одышка в покое, анасарка. А) Дайте оценку общего состояния больного. Б) Какое он занимает положение? В) Как называется описанное лицо? Г) Поясните понятие «анасарка». Ответ: А) Состояние больного тяжелое. Б) Положение вынужденное: ортопноэ. В) Описанное лицо соответствует выражению "лицо Корвизара" по имени известного французского врача, лейб-медика Наполеона Бонапарта, впервые давшего подробное описание характерных изменений лица больного с выраженной сердечной недостаточностью. Г) Анасаркой называется состояние больного, имеющего выраженные тканевые и полостные отеки, включая асцит, гидроторакс, возможный выпот в полости перикарда. Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию 1. При эмфиземе легких дыхание: а) ослабленное б) жесткое в) везикулярное неизмененное 2. При полости в легком, сообщающейся с бронхом дыхание а) ослабленное б) жесткое в) бронхиальное 3. При долевом воспалении в стадии опеченения определяется следующий вид дыхания: а) везикулярное ослабленное б) жесткое в) бронхиальное патологическое 4. При пневмотораксе дыхание: а) ослабленное б) жесткое в) дыхательные шумы не выслушиваются 5. При гидротораксе (уровень жидкости до II ребра) выслушивается дыхание: а) бронхиальное б) ослабленное в) дыхательные шумы не выслушиваются 6. Что такое эмфизема легких? а) повышение воздушности альвеол . б) снижение эластичности альвеолярной ткани в) и то и другое 7. Наиболее характерный вид перкуторного звука при спонтанном пневмотораксе? а) ясный легочной б) притуплённый или тупой в) тимпанический г) коробочный д) притуплённый с тимпаническим оттенком 8. Как изменяется голосовое дрожание при эмфиземе легких? а) усиление с одной стороны б) ослабление с одной стороны в) усиление с обеих сторон г) ослабление с обеих сторон д) отсутствие изменений 9. Укажите наиболее характерные изменения грудной клетки при эмфиземе легких? а) уменьшение половины грудной клетки, ее западание и отставание в акте дыхания б) увеличение половины грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков, отставание пораженной стороны в акте дыхания в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания г) бочкообразная грудная клетка 10. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха. Выдох удлинен с участием вспомогательной мускулатуры. Что это? а) инспираторная одышка б) экспираторная одышка в) стридорозное дыхание г) дыхание Чейн-Стокса д) дыхание Куссмауля 11. ДЛЯ КАЖДОГО ИЗ ПРИВЕДЕННЫХ НИЖЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СИНДРОМОВ УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:
ВАРИАНТЫ ОТВЕТОВ: а) уменьшение половины грудной клетки, ее западение и отставание в акте дыхания б) увеличение половины грудной клетки и cглаживание межреберных промежутков в нижних отделах, отставание в акте дыхания в) только отставание половины грудной клетки в акте дыхания г) «бочкообразная» форма грудной клетки ОТВЕТЫ: 1.Б; 2.Д; 3.А; 4.В; 5.В; 6.Г 12. Выполните задание: какой бронхолегочный синдром имеется в следующих случаях?:
Ответы: 1.-в, 2.-г, 3.-а, 4.-б, 5.-д, 6.-е. 13. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:
Ответы: 7.-б, 8.-д, 9.-а, 10.-в, 11.-в, 12.-г. 14. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков: 1) звук дыхания слышен на протяжении всего вдоха и 1/3 выдоха. 2) звук дыхания слышен в течение всего вдоха и выдоха. 3) звук дыхания имеет «мягкий» тембр. 4) звук дыхания имеет «грубый» тембр. 5) звук похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью. 6) звук не похож на дыхание, выслушиваемое над гортанью. |