Гигиена_Руководство к пр. зан.. Методические указания Для нормирования качества питьевой воды имеются следующие ос новные документы 1) СанПиН 368521 Гигиенические нормативы и требования к обес печению безопасности и (или безвредности) для человека факторов сре ды обитания
 Скачать 3.23 Mb.
|
|
абсолютными данными не всегда удобно и возможно, поэтому для сравнения полученных данных рассчитываются средние величины и отно- сительные показатели. Средние величины используют, например, при расчете средней про- должительности жизни, заболеваемости детей в днях на одного ребенка. К относительным показателям относятся структура и уровень. Структура характеризует распределение целого на его составные части, т.е. определяет состав этого целого или удельный вес отдельных частей в нем. Показатели структуры выражаются обычно в процентах к це- лому (к итогу). Например: в школе в течение года зарегистрировано 12500 заболеваний (100%), из них случаев пневмонии – 14, что составляет 14 · 100% = 0,1% 12500 102 Уровень (или распространенность) характеризует частоту распро- странения данного явления. Вычисление этого показателя производится при помощи пропорций, приводящих абсолютные числа к одному основа- нию – 100, 1000, 10 000 (школьников, жителей), в отношении которого вы- числяется показатель. Например: Показатель заболеваемости (смертности, рождаемости) = число заболеваний (смертных случаев, новорожденных) · 1000 средняя численность населения Разность между показателями рождаемости и смертности составляет естественный прирост. Самостоятельная работа Задание 1. Изучить критерии и методы оценки состояния здоровья детей. Задание 2. Проанализировать заболеваемость в школах: В школе № 1: 910 учащихся, в течение года зарегистрировано 1960 случаев заболеваний, в т.ч. 990 – острых респираторные инфекций (ОВИ), 140 слу- чаев гриппа. В школе № 2: 1150 учащихся, в течение года зарегистрировано 2010 случа- ев заболеваний, из них 1010 –ОРИ, 140 случаев гриппа. Показатель Школа № 1 Школа № 2 Число обучающихся Кол-во заболеваний - всего Число острых заболеваний Число случаев гриппа Кол-во хронических заб-ний Средняя заболеваемость Уровень ОРИ Уровень хронической заболеваемости Распространенность заболеваемости гриппом % заб-ний гриппом (от числа ОРИ) Заключение:_____________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 103 Практическое занятие 11 Методы оценки физического развития детей и подростков Цель занятия:изучить методы оценки физического развития детей. Оснащение занятия: центильные и другие таблицы по оценкефи- зического развития детей и подростков. Методические указания Физическое развитие является одним из критериев оценки состояния здоровья детей. Физическое развитие – это совокупность морфологических и функ- циональных свойств организма, характеризующих процессы его роста и созревания. Наиболее важным из всех показателей физического развития счита- ется длина тела, т.к. этот показатель отражает пластические процессы, происходящие в организме, является суммарным и наиболее стабильным. Имеется 2 метода оценки физического развития: 1. индивидуализирующий (изучение динамических показателей физи- ческого развития отдельных детей). Позволяет выявить особенности роста, развития, связанные с конкретными условиями жизни (питание), перене- сенные заболевания, характер режима дня и др. 2. генерализирующий (в относительно короткие сроки проводится об- следование физического развития больших групп людей). Статистическая обработка полученных данных позволяет определить средние показатели физического развития каждой возрастно-половой группы. Эти средние по- казатели являются возрастными стандартами физического развития. Для каждой местности должны определяться свои стандарты, кото- рые обновляются каждые 5–10 лет. Для оценки физического развития могут исследоваться и оцениваться отдельные показатели (длина тела, жизненная емкость легких и др.). Однородная статистическая совокупность данных для расчета стан- дартов физического развития отбирается по следующим признакам: воз- раст, пол, национальность, место жительства, здоровье. Последовательность проведения статистической обработки получен- ных данных обычно следующая: 1. Разделение по полу. 2. Разделение по возрасту. Для школьников обычно берется интервал один год. Так, к возрасту 7 лет относятся дети с 6 лет 6 месяцев до 7 лет 5 ме- сяцев 29 дней. 3. Составление вариационных рядов исследуемых показателей. При оцен- ке какого-либо показателя физического развития, например, длины тела, в каждой возрастно-половой группе составляются ряды данных с интер- валом один см. Так, к длине тела 120 см будут относиться дети высотой 119,5 см – 120,4 см. 104 4. Выделение в каждом ряду максимального значения (M max ), минимально- го значения (M min ), среднего (M). M – средняя арифметическая взвешен- ная – представляет собой типичную величину признака, характеризую- щего данную возрастно-половую группу. Средние арифметические взвешенные основных признаков физического развития, вычисленные для всех обследованных возрастно-половых групп, и являются возрас- тными стандартами физического развития. 5. Вычисление σ (сигма) – среднего квадратического (сигмального откло- нения), или общей сигма, характеризующей разброс индивидуальных величин (длины тела – основного признака) от средней арифметиче- ской. Например: № Рост – отклонение ка- ждого измерения от среднего 2 – квадратичное отклонение Вычисление 1 100 0 0 2 105 5 25 3 99 1 1 4 97 3 9 5 100 0 0 6 102 2 4 7 98 2 4 8 103 3 9 9 102 2 4 10 95 5 25 М 100 81 Для индивидуальной оценки физического развития детей используют- ся разные методы. Большое распространение получил метод сигмальных отклонений. Сущность его заключается в сравнении физического развития индивидуума с физическим развитием той группы, членом которой он является. Показа- тели физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки) сравнивают со средними арифметическими взвешенными этих признаков (М) для соответствующей возрастно-половой группы. Полученную разни- цу делят на соответствующую сигму (σ). Таким путем отклонения от сред- них показателей выражают в сигмах – получают сигмальные отклонения. Существенным недостатком метода оценки физического развития путем определения сигмальных отклонений является то, что каждый при- знак физического развития оценивается изолированно. В настоящее время наиболее распространенным является определе- ние состояния физического развития ребенка в целом – по сопоставлению веса и окружности грудной клетки с длиной тела. Такое сопоставление мо- жет проводиться на основе шкал регрессии. 105 Шкалы регрессии представляют собой оценочные таблицы физиче- ского развития детей, в которых указаны средние варианты сочетающегося признака (например, веса и окружности грудной клетки) при данной длине тела. Оценочные таблицы по контролю за физическим развитием детей г. Новгорода представлены в прил. 1. В таблицах шкал регрессии в каждой возрастно-половой группе имеются следующие обозначения: 1) в первой графе даны границы сигмальных отклонений пяти групп роста (длины тела). К средним отнесены величины, находящиеся в пределах M±1σ; выше среднего – от M+1σ до M+2σ; к высоким – от M+2σ и выше; ниже среднего – от M-1σ до M-2σ и к низким – от M-2σ и ниже; 2) во вторую графу внесены варианты роста с интервалом 1 см от минимальной до максимальной. 3) в третьей графе против средней арифметической взвешенной роста дана средняя арифметическая веса; 4) в четвертой графе в такой же последовательности даны варианты окружности груди. Из оценочной таблицы видно, как изменяются показатели веса и ок- ружности груди при изменении роста. В таблицах шкал регрессии имеется показатель σ R σ R – сигма регрессии (частная сигма) показывает возможную величи- ну индивидуального отклонения признака (веса тела, окружности грудной клетки), сопряженного с другим (длиной тела). Последовательность оценки физического развития по шкале регрессии: 1) найдя соответствующее значение роста в таблице, определяют должные вес и окружность груди; 2) затем вычисляют разницу между этими величинами и данными обследования ребенка. Степень отставания или превышения выражают в сигмах регрессии, для чего разницу делят на соответствующую частную сигму (σ R ); 3) далее проводят оценку физического развития по сочетанию основ- ных признаков, определив сначала группу физического развития по группе роста. В зависимости от соотношения между длиной тела (ростом) и массой тела, окружностью грудной клетки физическое развитие оценивают как: - нормальное (гармоничное), при котором масса тела и окружность груд- ной клетки соответствуют длине тела или отличаются от должных ве- личин в пределах одной частной сигмы (σ R ), - дефицит массы тела, если масса тела меньше значений минимального предела «нормы» относительно длины тела (меньше М–1σ R ); - избыток массы тела, если масса тела больше значений максимального предела «нормы» относительно длины тела (больше М+2σ R ); - низкий рост. Дисгармоничнымсчитается физическое развитие, при котором масса 106 тела или окружность грудной клетки отстают от должных величин или превышают их на 1,1–2,0 σ R Резко дисгармоничным следует считать физическое развитие, при котором масса тела или окружность грудной клетки отстают от должных величин на 2,1 σ R и более или превышают должные на ту же величину обычно за счет избыточного жироотложения. При дисгармоничном и резко дисгармоничном развитии функцио- нальные показатели, как правило, ниже возрастной нормы. Пример оценки физического развития по шкалам регрессии. Мальчик, 10 лет 5 мес., длина тела 142,6 см; масса 37 кг; окружность грудной клетки 70 см. Сначала надо определить возраст и рост мальчика в соответствии с табличной градацией (10 лет, 143 см). По таблице прил. 1 (мальчики 10 лет) в графе 2 отыскиваем рост 143 см. В графе 3 находим, что этому росту со- ответствует масса 35,78 кг. Фактическая масса мальчика (37 кг) оказалась больше стандартной на 37 – 35,78 = 1,22 кг. Так как полученная разница меньше 1σ R (2,71 кг), следовательно, масса мальчика соответствует росту. Далее против роста 143 см отыскиваем соответствующую ему вели- чину грудной клетки – 68 см. Так как фактическая величина грудной клет- ки (70 см) всего на 2 см превышает стандартную (что также меньше част- ной сигмы окружности грудной клетки σ R =5,44 см), можно сделать вывод, что и окружность грудной клетки соответствует росту. Следовательно, физическое развитие мальчика можно оценить как нормальное (гармоничное). Для оценки физического развития детей (чаще дошкольного возрас- та) медицинские работники также используют центильные таблицы. Центильные таблицы составлены по каждому признаку физическо- го развития (длины тела, массы тела и окружности грудной клетки) с уче- том возраста и пола (центильные таблицы № 1, 2, 3, 4, 5, 6 приложения 2). Центильная шкала представляет собой упорядоченный ряд возмож- ных измерений одного признака для данного пола и возраста. Этот ряд де- лится на 100 интервалов (центилей). Фактический результат измерения (роста, веса, или окружности грудной клетки) соответствует определенно- му интервалу (центилю) с разной степенью вероятности. Обычно для оценки показателя берут не 100, а семь фиксированных центилей: 3, 10, 25, 75, 90 и 97-й. Исходное предположение состоит в том, что возрастной (идеальной) нормой служит диапазон признака, свойственный 50% здоровых детей данной возрастной группы и пола, т.е. нормальные показатели физического развития лежат в диапазоне 25–75 центилей. Каждый фактический показатель (рост, масса тела, окружность гру- ди) помещается в «свою» область («коридор», зону). Никаких расчетов при этом врач не проводит. В зависимости от того, в какой «коридор» попал по- казатель, дается его оценка. 107 При этом возможны следующие варианты: 1. Область или «коридор» № 1(до 3 центиля) – область очень низких ве- личин, встречающихся у здоровых людей редко (не чаще 3%). Ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирова- ние и по показаниям – обследование. 2. Область или «коридор» № 2 (от 3 до 10 центиля) – область низких вели- чин, встречающихся у 7% здоровых детей. Показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья или развития. 3. Область или «коридор» № 3(от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% детей данного пола и возраста. 4. Область или «коридор» № 4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних величин», свойственных 50% здоровых детей и потому наиболее харак- терных для данной возрастной группы. 5. Область или «коридор» № 5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего», свойственных 15% здоровых детей. 6. Область или «коридор» № 6 (от 90 до 97 центиля) – область высоких ве- личин, свойственных 7% здоровых детей. Медицинское решение зави- сит от существа признака и состояния других органов и систем. 7. Область или «коридор» № 7 (свыше 97 центиля) – область «очень высо- ких» величин, свойственных не более чем 3% здоровых детей. Вероят- ность изменений патологической природы достаточно высока, поэтому требуется консультирование и обследование. Оценка физического развития по центильным таблицам по при- нятым в настоящее время градациям проводятся следующим образом: нормальное – если показатели длины, массы тела и окружности груд- ной клетки находятся во 2,3,4,5,6 «коридорах» и разность номеров «кори- доров» этих показателей не превышает 1; дефицит массы тела – если масса тела ребенка попала в «коридор», номер которого меньше номера «коридора», в который попал рост, и раз- ница между номерами «коридоров» длины тела и соответствующей массы тела составляет 2 и более (например, показатели роста находятся в «кори- доре» №6, а показатели массы тела находятся в «коридоре» №4); избыток массы тела – если масса тела ребенка попала в «коридор», номер которого больше номера «коридора», в который попал рост, и разни- ца между номерами «коридоров» длины тела и соответствующей массы те- ла составляет 2 и более (например, показатели роста находятся в «коридо- ре» №2, а показатели массы тела находятся в «коридоре» №4); низкий рост– если показатели роста находятся в «коридоре» №1. По результатам центильных оценок длины, массы тела и окружности грудной клетки определяют гармоничность развития и соматотип. При гармоничном физическом развитии разность номеров областей («коридоров») между двумя из трех показателей не должна превышать 1. 108 Если эта разность составляет 2 – развитие ребенка следует считать дисгар- моничным, если разность составляет 3 и более – резко дисгармоничным. У здоровых детей (без ожирения и гипотрофии), согласно схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха, выделяются три соматотипа: микросома- тический, мезосоматический, макросоматический. Отношение ребенка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров облас- тей (или «коридоров» центильной шкалы), полученных для длины тела, массы и окружности груди. При сумме баллов до 10 – ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к мезосоматическому, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому. Пример оценки физического развития по центильным таблицам. Мальчик Л., возраст 1 г. 6 мес. Длина тела 76 см, масса тела – 10,6 кг, окружность груди – 50 см. Возраст ребенка приравнивается к ближайшей возрастной группе «18 месяцев». Величина 76 попадает в «коридор» № 2 (от 3 до 10 центиля) и, соответственно, оценивается по таблице 1 как низкая. Масса тела оценива- ется по таблице 3 – «коридор» № 3 – ниже средней. Окружность груди по таблице 5 – «коридор» № 4, соответствует средним величинам. Учитывая низкие показатели роста, следует решить вопрос об обсле- довании ребенка. Его физическое развитие можно оценить как дисгармо- ничное, так как разность оценок окружности грудной клетки и роста со- ставляет 2. Мальчик должен быть отнесен к микросоматическому типу, так как имеет сумму номеров 9. Самостоятельная работа Задание: Оценить физическое развитие школьников по данным осмотра. Данные осмотра По шкалам регрессии По центильным таблицам Девочка, 10 лет 5мес. - длина тела 147 см - масса 44,9 кг - окр. гр. клетки 75 см Заключение физическое развитие: Мальчик, 10 лет 2 мес. - длина 143 см - масса 33 кг - окр. гр. клетки 65 см Заключение физическое развитие: 109 Девочка, 12 лет 6 мес - длина 149 см - масса 57 кг - окр. гр. клетки 72 см Заключение физическое развитие: Мальчик, 12 лет 5 мес. - длина 147см - масса 39 кг - окр. гр. клетки 68 см Заключение физическое развитие: Девочка, 13 лет 1 мес., - длина 169 см - масса 58 кг - окр. гр. клетки 70 см Заключение физическое развитие: 110 Приложение 1 Оценочная таблица физического развития детей г. Новгорода Оценка роста, стоя (в сигмальных отклонениях) Мальчики 9 л.6 м. – 10 л.5 м 29дн. Девочки 9 л. 6 м. – 10 л. 5 м. 29 дн. рост, см вес, кг окружность грудной клет- ки, см рост, см вес, кг окружность грудной клетки, см Низкий (от М-2 и ниже) 124 25 62 125 29 62 126 23 58 Ниже среднего (от М-1 до М-2 ) 127 26 62,5 126 26,5 62 128 27 66 127 21,5 60 129 26,33 61,67 128 25,33 60,33 130 24,33 60,17 129 28 63 131 28,13 63,5 130 25 58,5 132 34,67 67,83 131 132 29,5 29,3 63,29 62,25 Средний (от М-1 до М+1 ) 133 31,3 65,6 133 25,5 61,14 134 29,25 66,33 134 29,32 64,18 135 29,75 63,25 135 34 61 136 31,56 65,38 136 31,14 65,07 137 33,22 65,56 137 31,55 63,04 138 32,6 65,73 138 32,58 65,5 139 31,96 66,21 139 35,5 67,17 140 33,83 68,56 140 33 64,5 141 32,78 66,28 141 33,8 67,6 142 34,78 68,56 142 32,29 64,44 143 35,78 68 143 35,5 67 144 37,5 68,8 144 38,93 69,29 145 35,59 65,63 146 39,83 69,75 Выше среднего (от М-1 до М+2 ) 145 37,83 71 147 40,9 70,6 146 34,75 66 148 42 67,4 147 38,06 68,06 149 39 72,5 148 38,1 69,4 150 45,25 74 149 37,4 70 151 47 65 152 47,13 72,5 153 46,1 71 Высокий (от М+2 и выше) 154 58 88 154 39,83 69 155 49 76 159 44 68 М 138,48 33,04 66,23 139,3 7 33,81 65,47 5,98 - - 6,99 - - R - 2,71 5,44 - 3,96 4,29 |