Методическое пособие для самостоятельной работы обучающихся при подготовке к экзамену квалификационному по пм. 02 участие в лечебно диагностическом и реабилитационном
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
1 Факторы, связанные с больным возраст старше 70 лет состояние питания (гипотрофия синдром мальабсорбции, ожирение) ; сопутствующие инфекционные заболевания; нарушение систем противоинфекционной защиты, в том числе иммунного статуса онкологический процесс, лучевая терапия, лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, парентеральное питание); алкоголизм и наркомания сопутствующие хронические заболевания (диабет, хронические воспалительные процессы, хроническая почечная или печеночная недостаточность недостаточность кровообращения). Периоперационные факторы длительность предоперационного периода неправильная подготовка операционного поля травматичное удаление волос в области операции; обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками антибиотикотерапия зане траоперационные факторы длительность вмешательства; степень повреждения анатомических тканей избыточное применение электрокоагуляции недостаточный гемостаз; имплантация инородных материалов (лигатуры, протезы нарушение стерильности оборудования и инструментария гемотрансфузии (цельной крови тип повязки ; дренирование раны; нарушение гемодинамики и газообмена вовремя операции низкий уровень квалификации хирурга. Все осложнения, возникающие в послеоперационном периоде, можно разделить натри большие группы- осложнения в органах и системах, на которых проводилось оперативное вмешательство осложнения основного момента операции- осложнения в органах, на которые оперативное вмешательство непосредственного влияния не оказывало- осложнения со стороны операционной раны. Соберите набор инструментов для проведения перевязки нагноившейся послеоперационной раны. Стерильныйлоток; 2. Резиновые перчатки. Перевязочный материал. Пинцеты. 3ажимы; 6. 3онд пуговичный и желобоватый; 7. Шприц ступой иглой. Проский резиновый дренаж. Раствор антисептика. 1% раствор йодоната; 11. 3% раствор перекиси водорода. Осуществите реабилитационные мероприятия на данном этапе. В парвый день до вечера из-за наркоза назначается постельный режим, вечером можно пить жижкости, поворачиваться и садиться в постели, наследующий день, вставать и ходить, принимать полужидкую пищу. Ограничения в питании отменяются через неделю В течении первых двух недель купание под душем, после купания обрабатывать раны йодом или зеленкой, 5% р-ром или перманганатом калия . Обычный режим труда и работы через неделю. Задача № Пациентка 21 год поступила в гематологическое отделение на стационарное лечение с диагнозом острый миелобластный лейкоз. Предъявляет жалобы на быструю утомляемость, похудание, повышение температуры тела до субфебрильных цифр склонность к появлению подкожных кровоизлияний, сильные боли в полости рта и глотки. Из-за болей при глотании затруднён приём пищи и жидкости. Отмечает отсутствие вкуса у пищи, хотя аппетит сохранён. На конечностях множественные мелкие подкожные кровоизлияния. Слизистые полости рта и глотки гиперемированы, кровоточат при дотрагивании, на деснах изъязвления, язык обложен, гнойный налет на миндалинах. Температура 37,3° С. Пульс 88 уд. в мин. удовлетворительных качеств, АД мм рт ст. частота дыхания 18 в мин. Задания 1. Определите проблемы пациентки. Составьте план сестринской помощи. ( ПК1.3 ПК2.2 ОК3 ОКУ У 31 ) 2. Подготовьте пациентку к стернальной пункции. ( У 31 32 38 ОК6 ОК9 ПК 1.1 ПК2.1 ПК2.6) 3.3аполните капельную систему. . ( ПК 1.3 ПК2.3 ОК12 ОКУ У У. Осуществите реабилитационные мероприятия на данном этапе. (ПК2.7) Ответ 1.О пределите проблемы пациентки. Составьте план сестринской помощ и. Проблемы пациентки испытывает трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости риск присоединения вторичной инфекции. Приоритетная проблема испытывает трудности при приёме пищи и жидкости из-за воспаления и нарушения целостности слизистой оболочки ротовой полости. П лан М/с обеспечит пациентке удобный прием полужидкой негорячей легкоусваиваемой пищи в течение х дней. М/с обеспечит прием обильного количества витаминизированной жидкости (некислые соки, кисель, морс, компот) М/с проведет беседу с родственниками о необходимости дополнительного питания. М/с выделит пациентке отдельную посуду и обеспечит дезинфекцию всех предметов ухода. М/с рекомендует пациентке полоскать ротовую полость растворами антисептиков после каждого приема пищи (растворы соды, фурацилина, борной кислоты, перманганата калия). 2.П одготовьте пациентку к стернальной пункции. Пункция костного мозга может проводиться в амбулаторных условиях. Манипуляция осуществляется под местным наркозом в положении пациента лежа на спине. Для процедуры стернальной пункции применяется специальная игла - игла Кассирского. Она представляет собой короткую трубчатую иглу, имеющую гайку для ограничения глубины погружения (во избежание случайного повреждения органов средостения, мандрен (стержень для закрытия просвета иглы) и съемную рукоятку, облегчающую прокол. Место пункции обрабатывается спиртом и раствором йода. Далее проводится анестезия - как правило, применяют 2 % раствор новокаина. Вовремя процедуры пункции возможны небольшие ощущения болезненности при прокалывании и набирании костного мозга в шприц, сравнимые с обыкновенным уколом. Прокол осуществляется быстрым вращательным движением иглы Кассирского (со вставленным мандреном) по средней линии на уровне второго - третьего межреберья. При прохождении иглы через слой коркового вещества и попадании в костномозговое пространство возникает отчетливое ощущение провала. Если возникают сомнения в том, проникла ли игла в костный мозг, проводится проверка пробой с аспирацией. Шприц присоединяют к игле после извлечения мандрена и насасывают около 0,2 - 0,3 мл костного мозга. После этого игла извлекается из грудины, а на место прокола накладывается стерильная повязка и закрепляется с помощью лейкопластыря 7. Полученная проба костномозговой взвеси помещается в чашку Петри, на предметном стекле готовятся мазки, которые в дальнейшем исследуются под микроскопом. Производится изучение морфологии и подсчет клеток костного мозга. 3.Заполните капельную систему. Тщательно моются руки теплой водой, обрабатываются спиртом- Проверяется герметичность упаковочного пакета и срок годности системы- Снимается металлическая крышка с колпачка флакона, предварительно обработанная ватным шариком, смоченная о спиртом обрабатывается резиновая пробка спирт-йод- спирт- Вскрывается упаковочный пакет и извлекается система (все действия производятся на рабочем столе- Снимают колпачок с иглы «воздушки» и прокалывают пробку, вводят иглу до упора в пробку флакона, свободный конец воздуховода необходимо закрепить на флаконе (это можно сделать аптечной резинкой, флакон переворачивают и закрепляют на штативе для внутривенного капельного вливания- 3акрыв винтовой зажим, снимают колпачок с иглы на коротком конце системы, и вводят эту иглу до упора в пробку флакона- Через короткую иглу жидкость поступает в систему через «воздушку» во флакон поступает воздух- Чтобы заполнить раствором систему и вытеснить из нее воздух, конец трубки с канюлей необходимо держать выше перевернутой капельницы- Капельницу заполняют на 1/2 объёма (фильтр должен быть полностью погружен в жидкость для вливания, переворачивают её в рабочее положение и медленно заполняют нижний отрезок системы до вытекания раствора из канюли. Необходимо проследить чтобы в системе не остались пузырьки воздуха. 4.О сущ ествите реабилитационные мероприятия на данном этапе. Больные хронический Лейкозы находятся, как правило, на амбулаторном лечении. В большинстве случаев даже больные, получающие цитостатическую терапию, не нуждаются в освобождении от работы, но должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. Рекомендуется щадящий режим. Следует с большой осторожностью подходить к направлению в санатории и дома отдыха в южные районы России Им противопоказаны тепловые физиопроцедуры (УВЧ, горячие ванны и другие) и инсоляция. При подозрении на острый Лейкозы больному делают стернальную пункцию и при подтверждении диагноза немедленно направляют в гематологические стационар, где он находится до достижения ремиссии. В дальнейшем поддерживающую терапию проводят амбулаторно. При невозможности достичь ремиссии в стационаре терапия сдерживания лейкозного процесса иногда может осуществляться амбулаторно. Вопрос о трудоспособности в таких случаях решается индивидуально. В случае стойкой утраты трудоспособности больных переводят на инвалидность. Больным острым Лейкозы, находящимся под наблюдением амбулаторного врача систематически (желательно ежемесячно) выполняется развёрнутый анализ крови включающий определение содержания тромбоцитов и ретикулоцитов. На первом году ремиссии стернальную пункцию производят разв месяц, в дальнейшем- разв три месяца. При подозрении на рецидив (ухудшение показателей крови появление бластов, увеличение лимфатических, узлов, лихорадка, болевой синдром необходимы срочное исследование костного мозга и госпитализация больного. При контактах с больными медперсонал обязан тщательно соблюдать требования деонтологии Следует акцентировать внимание больных на необходимости соблюдать рекомендуемый режим с целью предупреждения осложнений Задача № Медицинская сестра по дороге на работу стала свидетельницей автомобильной катастрофы. Работник ГИБДД обратился к ней с просьбой оказать помощь пострадавшему, нижние конечности в течение двух часов сдавлены опрокинувшимся автомобилем. Больной слегка заторможен, на вопросы отвечает неохотно, жалуется на умеренную боль и чувство тяжести в ногах. Общее состояние удовлетворительное, пульс 90 ударов в мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен, АД мм рт. ст. Здания 1. Определите проблемы пациента. Составьте план сестринского ухода (ПК 1.1 ПК 2.1 ОК 1 ОК4 ОК12 ОК14) 2. Перечислите клинические симптомы синдрома длительного сдавливания ( ПК 1.2 ПК 2.2 ПК 2.6 ПК 2.7 ОК 2 ОК3 ОК9 Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации ( ПК1.3 ПК 2.3 ПК 2.5 ПК 2.8 ОК5 ОК6 ОК13 Осуществите реабилитационные мероприятия на данном этапе. (ПК2.7) Ответ: 1. Определите проблемы пациентки. Составьте план сестринской помощ и. Проблемы пациента: Настоящие: сдавливание ног тяжелым предметом боль в ногах Потенциальные:риск возникновения шока олигурия; гематурия; риск возникновения обширного некроза Приоритетная: сдавливание тяжелым предметом. План Введение обезболивающих препаратов (ненаркотические или наркотические анальгетики) Наложение жгутов на обе ноги выше места сдавливания Освобождение пострадавшего из-под автомобиля Снятие жгутов и тугое бинтование ног от периферии к центру Выполнение транспортной иммобилизации (аутоиммобилизация) Охлаждение нижних конечностей (полиэтиленовые мешки со снегом, льдом, холодной водой) Проведение простейших противошоковых мероприятий (обильное питье содово-солевой раствор, горячий чай с добавлением алкоголя, укрыть одеялом. Перечислите клинические симптомы синдрома длительного сдавливания Тяжесть клинической картины синдрома сдалвения тесно связана с силой и продолжительностью сдавления, площадью поражения, а также наличием сопутстсвующих повреждений внутренних органов, кровеносных сосудов, костей нервов и осложнений, развивающихся в раздавленных тканях. После освобождения от сдавления общее состояние большинства пострадавших, как правило, удовлетворительное Гемодинамические показатели устойчивые. Пострадавших беспокоят боли в поврежденных конечностях, слабость, тошнота. Конечности имеют бледную окраску, со следами сдавления (вмятины. Отмечается ослабленная пульсация на периферических артериях поврежденных конечностей. Быстро развивается отек конечностей, они значительно увеличиваются в объеме, приобретают деревянистую плотность, пульсация сосудов исчезает в результате сдавления и спазма. Конечность становится холодной на ощупь. По мере нарастания отека состояние пострадавшего ухудшается. Появляются общая слабость, вялость, сонливость, бледность кожных покровов, тахикардия артериальное давление падает до низких цифр. Пострадавшие ощущают значительную болезненность в суставах при попытках произвести движения. Одним из ранних симптомов раннего периода синдрома является олигоурия: количество мочи в течение первых 2 суток снижается до 50-200 мл. при тяжелых формах иногда наступает анурия. К 3-му дню, к концу раннего периода, стабилизируется гемодинамические показатели отек конечностей уменьшается. К сожалению, это улучшение субъективное. Диурез остается низким (50-100 мл. на й день начинается формироваться клиническая картина второго периода заболевания. К 4-му дню снова появляются тошнота, рвота, общая слабость, вялость заторможенность, апатия, признаки уремии. Возникают боли в пояснице, обусловленные растяжением фиброзной капсулы почки. В связи с этим иногда развивается картина острого живота. Нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности. Появляется непрерывная рвота. Уровень мочевны в крови возрастае до 300-540 мг падает щелочной резерв крови. Ввиду нарастания уремии состояние больных постепенно ухудшается, наблюдается высокая гиперкалиемя. Смерть наступает на 8-12 сутки после травмы на фоне уремии. 3.П родем онстрируйте технику транспортной иммобилизации. Иммобилизацию следует производить на месте происшествия перекладывание, перенос пострадавшего без иммобилизации недопустимы. Перед иммобилизацией необходимо введение обезболивающих средств (морфина промедола. При наличии кровотечения оно должно быть остановлено наложением жгута или давящей повязки повязка на рану должна быть асептической. Шину накладывают непосредственно на одежду, если же ее приходится накладывать на голое тело, то под нее подкладывают вату, полотенце, одежду пострадавшего на конечностях необходимо иммобилизовать 2 близлежащих к повреждению сустава, а при травме бедра - все 3 сустава конечности. При закрытых переломах вовремя наложения шины необходимо произвести легкое вытяжение по оси конечности за дистальную часть руки или ноги ив таком положении зафиксировать конечность. Приоткрытых переломах вытяжение недопустимо конечность фиксируют в том положении, в котором она оказалась в момент травмы наложенный на конечность жгут нельзя закрывать повязкой, фиксирующей шину при перекладывании пострадавшего с наложенной транспортной шиной необходимо, чтобы помощник держал поврежденную конечность.При неправильной мобилизации смещение отломков вовремя перекладывания и транспортировки может превратить закрытый перелом в открытый, подвижными отломками могут быть повреждены жизнено важные органы - крупные сосуды, нервы головной и спинной мозг, внутренние органы груди, живота, таза. Дополнительная травма окружающих тканей может привести к развитию шока. Осуществите реабилитационные мероприятия на данном этапе. В отдаленном периоде больным с синдромом длительного раздавливания показаны курсы реабилитационного лечения (массаж,ЛФК), направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур. Задача № Пациент 60 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение по поводу ИБС, осложнённой хронической сердечной недостаточностью. Предъявляет жалобы на отеки нижних конечностей, значительное увеличение в размере живота сердцебиение, слабость, незначительную одышку в покое. Одышка усиливается в горизонтальном положении, из-за чего плохо спит. Почти ничего не ест, страдает от необходимости ограничения жидкости, иногда пьёт воду «взахлёб». Считает себя обезображенным из-за больших размеров живота. Тревожен, на контакт идет с трудом Боится предстоящей абдоминальной пункции. Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неорятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный удовлетворительных качеств, АД мм рт. ст. Живот увеличен в объеме Задания. Определите состояние пациентки. Составьте план сестринской помощи. ( ПК1.3 ПК2.2 ОК3 ОКУ У 31 ) 2. Обучите пациента правилам определения водного баланса. ( ПК 1.2 ПК 2.2 ПК 2.6 ПК 2.7 ОК 2ОК3 ОК9 Собрать набор инструментов для проведения абдоминальной пункции ( ПК1.3 ПК 2.3 ПК 2.5 ПК 2.8 ОК5 ОК6 ОК13 ) 4. Осуществите реабилитационные мероприятия на данном этапе. (ПК2.7) Ответ: 1. Определите состояние пациентки. Составьте план сестринской помощ и. Проблемы пациента:не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки, не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках, волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции, тяжело переживает изменение внешнего облика из за асцита, не справляется с мероприятиями личной гигиены, риск развития пролежней риск развития трофических язв в области нижних конечностей, не адаптирован к своему заболеванию. Приоритетная проблема пациента не адаптирован к своему заболеванию. П лан Провести беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Обеспечить строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл, усилением белкового питания. 3.Обеспечить возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп обеспечит постельный комфорт. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза вдень. Обеспечить взвешивание пациента 1 разв дня. Обеспечить подсчёт водного баланса. беспечит уход за кожей и слизистыми. Наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного. 2.О бучите пациента правилам определения водного баланса. 1.Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процедуры. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости, выпитой и выделенной в течение суток. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса убедиться в умении заполнять лист. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса. Подготовить оснащение. Объяснить, что в 600 необходимо выпустить ночную порцию мочи в унитаз. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течении суток, до 600 следующего дня. |