Міністерство охорони здоровя україни ду Український інститут стратегічних досліджень моз україни Харківський національний медичний університет моз україни
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
3.1.3. Застосування елементів програмно-цільового методу у бюджетному процесі на рівні місцевих бюджетів у частині видатків на охорону здоров'я за відповідними видами медичної допомоги Розроблено низку нормативних актів, які регулюють застосування елементів програмно-цільового методу у бюджетному процесі на рівні місцевих бюджетів Зокрема, наказом Міністерства фінансів України та Міністерства охорони здоров’я України від 25.07.2013 № 693/633 «Про затвердження Змін до Типового переліку бюджетних програм та результативних показників їх виконання для місцевих бюджетів у галузі «Охорона здоров'я» внесено зміни до Типового переліку бюджетних програм та результативних показників їх виконання для місцевих бюджетів у галузі «Охорона здоров'я». Наказом Міністерства охорони здоров'я України від 08.06.2011 № 347 «Про затвердження Тимчасового типового переліку бюджетних програм та результативних показників їх виконання для місцевих бюджетів у галузі «Охорона здоров'я» для пілотних проектів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» затверджено Типовий перелік бюджетних програм та результативні показники їх виконання. Наказом Міністерства фінансів України від 14.01.2011 №11 «Про бюджетну класифікацію» затверджено функціональну класифікацію видатків та кредитування бюджету, в якій виділено окремі функції щодо Центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги (код 0724), Центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (код 0726), Перинатальні центри (код 0733), що дозволяє визначити обсяги фінансування на надання медичної допомоги саме в цих типах закладів. Виділення окремої функції «Центри первинної медичної (медико-санітарної допомоги)» у функціональній класифікації видатків і кредитування бюджету дає змогу простежувати дані про обсяги видатків на надання ПМСД у центрах ПМСД. У цілому видатки на їх фінансування в країні становили 8,09% від загального обсягу фінансування охорони здоров’я з місцевих бюджетів Вони зросли практично вдвічі порівняно з 2012 р. (4,33%). Зростання зареєстровано в 1,9 разу ( р≤0,005). Аналіз розмежування фінансування надання первинної та вторинної медичної допомоги у пілотних регіонах показав, що на фінансування надання ПМСД у Вінницькій області спрямовано 22,4% зведеного бюджету області на охорону здоров’я (2012 р. − 21,96%), у Дніпропетровській та Донецькій – відповідно 18,53% (2012 р. − 17,96%) та 17,8% (16,81 %). У м. Києві частка видатків на їх фінансування у зведеному бюджеті міста на охорону здоров’я склала 13,6%. Гранична різниця показника між пілотними регіонами склала 1,6 разу ( р≤0,005). Продовжує зростати частка видатків у зведеному бюджеті областей на фінансування екстреної медичної допомоги за функцією «Станції швидкої та невідкладної допомоги» до 5,1% (1,9 (р≤0,05) разів) (2012 р. − 3,43%; 2011 р. – 2,7%). Це пов’язано з продовженням реформування системи екстреної медичної допомоги та реорганізацією ЗОЗ і їх структурних одиниць, які входять до їх складу. Оцінка виконання бюджетних програм «Первинна медична допомога» у 2012 р., яка проведена за Методикою здійснення порівняльного аналізу ефективності бюджетних програм, які виконуються розпорядниками місцевих бюджетів, розробленою Міністерством фінансів України спільно з Інститутом бюджету та соціально-економічних досліджень засвідчила, що загальна ефективність такої програми у Дніпропетровській, Вінницькій областях була середня, Донецькій – висока. За даними виконання паспортів бюджетних програм у 2013 р., загальну ефективність бюджетної програми «Первинна медична допомога населенню» у Дніпропетровській області можна оцінити як високу з урахуванням показників її виконання у 2012 р. Загальну ефективність бюджетної програми «Первинна медична допомога населенню» за 2013 р. у Вінницькій області оцінено як низьку, оскільки це було пов’язано з недофінансуванням видатків на придбання обладнання та проведення ремонтних робіт, а також відсутністю показників якості за двома завданнями цієї програми., що негативно вплинуло на ефективність виконання бюджетної програми. Аналіз використання бюджетних коштів в розрізі відповідних програм за видами надання медичної допомоги, зокрема ВМД, не вдалося провести у зв’язку з гальмуванням організаційно-функціональних змін відповідних закладів охорони здоров’я, які надавали ВМД. В цілому, використання елементів програмно-цільового методу у бюджетному процесі на рівні місцевих бюджетів у частині видатків на охорону здоров'я можна оцінити позитивно. При цьому необхідно в подальшому забезпечити чіткий зв'язок договорів з програмно-цільовим методом планування бюджетів закладів охорони здоров’я та враховувати передбачені відповідно до цього методу індикатори витрат, продуктивності, якості та ефективності діяльності, крім того необхідно більш детально виписувати кількісні та якісні показники. 3.1.4. Впровадження механізму фінансового забезпечення закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах за видами медичної допомоги на підставі договорів про медичне обслуговування населення Положення Закону було виконано тільки частково на рівні ПМСД, хоча опрацьовано підходи щодо запровадження укладення договорів про медичне обслуговування населення на рівні закладів охорони здоров’я, які надають і інші види медичної допомоги (наказ МОЗ України від 01.11.2011 № 742 «Про затвердження примірного договору про медичне обслуговування населення» (зі змінами від 28.12.2011 № 992). Причини, які не дозволили запровадити договірні відносини. Запровадити договірні відносини в охороні здоро’я невдалося оскільки: а) не були підготовлені фінансово-економічні структури органів та закладів охорони здоров'я; б) контроль за їх запровадженням на всіх рівнях системи був практично відсутнім; в) не були відпрацьовані технології застосування сучасних методик фінансування (зокрема капітації – для ПМСД, глобального бюджету та DRG – для вторинної допомоги), що не дозволяло поширити досвід первинної ланки на інші види допомоги; г) при розподілі фінансових коштів між закладами охорони здоров’я зберігалася фактична прив’язка обсягів фінансування до потужностних характеристик закладів (дія горезвісного наказу МОЗ України від 23.02.2000 № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я") тощо. Шляхи вирішення проблеми Для запровадження контрактних відносин необхідно: а) забезпечити адекватну підготовку керівників та працівників фінансово-економічних підрозділів органів та закладів охорони здоров’я щодо роботи на договірних засадах; б) чітко визначити критерії відповідальності закладів охорони здоров’я за результати роботи; в) використовувати для планування видатків типовий перелік бюджетних програм, визначений з використанням програмно-цільового методу; г) поетапно підвищувати можливості прийняття закладами охорони здоров’я самостійних рішень щодо розподілу фінансових, а також кадрових та інших ресурсів шляхом автономізації підготовлених до роботи в таких умовах закладів охорони здоров’я з відповідною зміною їх статусу з бюджетних установ у некомерційні державні або комунальні медичні підприємства; д) здійснити перехід від розподілу фінансових коштів між закладами охорони здоров’я за ресурсними показниками до фінансування медичних установ відповідно до обсягів та складності виконуваної роботи. Також необхідно розробити нові нормативи навантаження на медичний персонал, які відображають обсяги та складність і якість виконаної роботи (наприклад, нормативне число пролікованих пацієнтів / проведених операцій на рік тощо). Початок такої роботи було почато в 2013р., коли була розроблена та затверджена наказом МОЗ України методика нормування навантаження лікарів стаціонарних відділень лікарень, яка базувалася на даних фотохронометражних досліджень - основного методу, який застосовується при нормуванні праці і представляє собою комбіноване спостереження , що поєднує фотографію робочого часу і хронометраж (Наказ МОЗ України від 28.03.2013 №249 «Про затвердження Методичних рекомендацій визначення нормативів навантаження на медичних працівників (лікарів) у закладах охорони здоров’я, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу»). З використанням методики були успішно розроблені нормативи навантаження для лікарів стаціонарних відділень окремих спеціальностей. Однак ця робота була призупинена і не отримала подальшого розвитку. 3.1.5. Запровадження фінансування закладів охорони здоров’я за скороченою економічною класифікацією видатків бюджету З метою забезпечення гнучкості у використанні фінансових ресурсів внесено зміни до нормативних актів (постанови Кабінету Міністрів України прийнято постанову від 08.02.2012 № 86 «Про внесення змін до Порядку складання, розгляду, затвердження та основних вимог до виконання кошторисів бюджетних установ», наказ Міністерства фінансів України від 12.03.2012 № 333 «Про затвердження Інструкції щодо застосування економічної класифікації видатків бюджету та Інструкції щодо застосування класифікації кредитування бюджету»), що дозволило фінансувати заклади охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу у пілотних регіонах за двома кодами економічної класифікації видатків: КЕКВ 2282 (до 01.01.2013 р. –1172) «Окремі заходи по реалізації державних (регіональних) програм, не віднесені до заходів розвитку» та КЕКВ 3210 (до 01.01.2013 р. – 2410) «Капітальні трансферти підприємствам (установам, організаціям)». Переваги такого фінансування: спрощення та зменшення документообігу в ЦПМСД; прискорення оплати платіжних доручень в органах Державної казначейської служби України; підвищення оперативності внесення змін до розпису асигнувань по розпорядниках нижчого рівня; спрощення порядку перерозподілу бюджетних коштів в частині внесення змін до планів використання бюджетних коштів; можливість самостійно визначати першочерговість платежів. Вказану норму з 1 січня 2014 року (постанова Кабінету Міністрів України від 19 червня 2013 року № 465 «Про внесення змін до Порядку складання, розгляду, затвердження та основних вимог до виконання кошторисів бюджетних установ») поширено на порядок фінансування за двома кодами економічної класифікації видатків узакладах охорони здоров'я пілотних регіонів, які надають вторинну та екстрену медичну допомогу; закладах охорони здоров'я, що надають первинну медико-санітарну допомогу на всій території України. Однак, існує ризик відміни цього положення, що може призвести до повернення до фінансування за кошторисами, які включають всі коди економічної класифікації видатків і знищення тих переваг, які вже реально були відчутними для керівників та працівників фінансово-економічних служб. Можливий варіант вирішення – поширення порядку фінансування за двома кодами економічної класифікації видатків у закладах охорони здоров'я незалежно від виду медичної допомоги на всій території України. 3.1.6. Умови оплати праці працівників закладів охорони здоров'я, що є учасниками пілотного проекту з реформування системи охорони здоров'я, в тому числі порядок встановлення заохочувальних виплат медичним працівникам виходячи з обсягу та якості виконаної роботи Реалізація цього положення здійснено для медичних працівників, що надають ПМСД. Відповідний Порядок встановлення надбавок за обсяг та якість виконаної роботи медичним працівникам закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну допомогу змінювався тричі (постанови Кабінету Міністрів України від 5 березня 2012 р. № 209 «Деякі питання оплати праці медичних працівників закладів охорони здоров’я, що є учасниками пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я»; від 20 травня 2013 р. № 395 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу та є учасниками пілотного проекту з реформування системи охорони здоров’я»; від 30 грудня 2013 р. № 977 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу»). Основні зміни стосувалися показників, за якими оцінювали якість виконаної роботи, а також запровадження єдиних підходів до формування фонду оплати праці лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів-педіатрів дільничних, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів інших спеціальностей, молодших спеціалістів з медичною освітою, у тому числі фельдшерів, що працюють разом із зазначеними лікарями та обслуговують прикріплене до закладів охорони здоров’я населення. Постановою Кабінету Міністрів України від 30 грудня 2013 р. № 977 «Деякі питання оплати праці медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу» врегульовано встановлення надбавок за якість не лише медичним працівникам, що надають первинну медичну допомогу, а і керівникам закладів та їх заступникам, медичним працівникам таких закладів, які забезпечують збір та обробку інформації, необхідної для визначення показників якості. Запровадження надбавок за обсяг та якість виконаної роботи у 2012 році дозволило в цілому у пілотних регіонах підвищити на 39,5% порівняно з 2011 р. рівень оплати праці лікарів (середній рівень заробітної плати 3707,9 грн), на 57,9% – середньому медичному персоналу (середній рівень заробітної плати 2869,4 грн); у 2013 р. – відповідно до 2012 р. підвищено ще на 26,8% рівень оплати праці лікарів (середній рівень заробітної плати 4701 грн), на 35,3% – середньому медичному персоналу (середній рівень заробітної плати 3883 грн). У лютому 2014 р. середній рівень заробітної плати лікарів становив 4650,6 грн, середнього медичного персоналу – 3565,3 грн, тобто порівняно з 2011 р. заробітна плата лікарів зросла в 1,7 (р≤0,005) разу, середнього медичного персоналу майже вдвічі. Крім того, дію порядків, затверджених цією постановою, поширено на медичних працівників, що надають первинну медичну допомогу в інших регіонах країни – з 1 жовтня 2014 року. Не запроваджено виплату надбавок за обсяг та якість для медичних працівників, що надають ВМД, у зв’язку з відсутністю відповідних нормативів навантаження на медичних працівників у закладах охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу. Треба зазначити, що було затверджено Методичні рекомендації визначення нормативів навантаження на медичних працівників (лікарів) у закладах охорони здоров’я, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (наказ МОЗ України від 28.03.2013 № 249 «Про затвердження Методичних рекомендацій визначення нормативів навантаження на медичних працівників (лікарів) у закладах охорони здоров’я, які надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу»). Визначено відповідальних виконавців для проведення визначення таких нормативів для лікарів відділень лікарень інтенсивного лікування та наказом МОЗ України від 23.12.2013 № 1121 «Про затвердження Нормативів навантаження на медичних працівників у закладах охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (для багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування), залежно від обсягу наданої допомоги» було затверджено відповідні нормативи для наступних відділень ЛІЛ: отоларингологічне (лікар-отоларинголог), офтальмологічне (лікар-офтальмолог), пологове (для ЛІЛ 1-го і ЛІЛ 2, ЛІЛ 2-го рівня)/перинатального центру ІІ рівняго рівня рівня) (лікар-акушер-гінеколог, лікар-неонатолог) патології вагітності (ЛІЛ 2-го рівня) (лікар-акушер-гінеколог), анестезіології та реанімації (лікар-анестезіолог),анестезіології та реанімації (лікар-анестезіолог), хірургічне (лікар-хірург), гнійно - септичне (лікар-хірург), інфекційне (лікар-інфекціоніст), терапевтичне (лікар- терапевт). Також визначено підходи до нормативів навантаження медичних сестер, нормування праці та визначення необхідної чисельності медичних працівників (лікарів) лікарень інтенсивного лікування, виходячи з обсягів та складності роботи. Однак у зв’язку з тим, що даний наказ підлягав державній реєстрації, але не був зареєстрований у Міністерстві юстиції України, його було скасовано (наказ МОЗ України від 28.01.2014 № 85 «Про скасування наказу МОЗ України від 23 грудня 2013 року № 1121 «Про затвердження Нормативів навантаження на медичних працівників у закладах охорони здоров'я, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу (для багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування), залежно від обсягу наданої допомоги». Крім того, розроблення нормативів навантаження на лікарів проходило в умовах не сформування багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування і за відсутності в Україні відділень екстреної (невідкладної) допомоги, що стало на перешкоді для їх розробки. Також негативним аспектом стало введення в дію положень Закону України від 23.02.2014 № 772-VII «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я», що фактично призупинило організаційно-функціональну реорганізацію закладів охорони здоров’я державної та комунальної форм власності. Ризики. У зв’язку з економічною ситуацією в країні та з метою економного і раціонального використання державних коштів, поширення дії порядків на інші області можливе за умови забезпечення у повному обсязі бюджетними коштами обов’язкових виплат із заробітної плати працівникам закладів охорони здоров’я, що в свою чергу несе ризики щодо можливого невиконання положень постанови, і як результат – дескримінації відпрацьованого механізму стимулювання медичного персоналу за обсяг і якість виконаної роботи навіть на основі відпрацьованих механізмів для працівників, які надають ПМСД. Відпрацювання зміни господарського статуту (комунальні некомерційні підприємства або комунальні некомерційні установи), закладів, що надають первинну медичну допомогу Цей механізм було відпрацьовано в м. Києві, де всі Центри ПМСД були реорганізовані у комунальні некомерційні підприємства. В органах державної податкової служби ці підприємства зареєстровані як неприбуткові організації. Однак, в ході проведення пілотного проекту не вдалося вирішити питання щодо поширення цього досвіду на всю територію держави. Комунальні некомерційні підприємства є правонаступниками прав та обов’язків амбулаторно-поліклінічних закладів, здійснюють ті ж самі функції та проводять господарську некомерційну діяльність, спрямовану на досягнення економічних, соціальних та інших результатів без мети одержання прибутку. Разом з тим, вони не підпадають під визначення бюджетної установи, оскільки є одержувачами бюджетних коштів. В результаті, втративши статус бюджетної установи, у таких закладах, створених у формі комунальних некомерційних підприємств, виникли проблеми з оподаткуванням, а також з оплатою комунальних послуг, енергоносіїв тощо. Можливий варіант вирішення – внесення змін до Податкового кодексу України щодо особливостей оподаткування закладів охорони здоров'я, створених у формі комунальних некомерційних підприємств, як неприбуткових підприємств:
В 2017 році прийнято Закон України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» яким законодавчо передбачено механізми зміни правового статусу закладів охорони здоров’я на комунальні неприбуткові некомерційні підприємства. 3.2. Реорганізація системи медичного обслуговування в пілотних регіонах Проведення суттєвих перетворень в такій складній системі як охорона здоров’я потребує обов’язкового визначення пріоритетів, тобто виділення тих завдань, вирішення яких є першочергово необхідними. Пріоритетами на 2012-2014 рр. були обрані реформи базових видів МД (первинної та екстреної), які повинні були стати локомотивом для змін в секторах вторинної та третинної МД. |