Міністерство охорони здоровя україни ду Український інститут стратегічних досліджень моз україни Харківський національний медичний університет моз україни
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Впровадження результатів дослідження в практику проводилося на етапах його виконання на державному, галузевому та регіональному рівнях. На державному рівні матеріали дослідження були використані при розробці Закону України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я щодо удосконалення надання медичної допомоги» від 7 липня 2011 року N 3611-VI та Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» від 7 липня 2011 року N 3612-VI. На галузевому рівні матеріали дослідження були використані при розробці наказів МОЗ України: від 22.10.2009 року № 765 « Про проведення наукових досліджень з соціальної медицини та організації охорони здоров’я»; від 20.05.2011 №301 «Про внесення зміни до Переліку закладів охорони здоров’я»;від 15.08.2011 №507 “Про затвердження комплексу показників для проведення оцінки стану реформування системи охорони здоров’я у пілотних регіонах”; від 15.07.2011 №420 «Про затвердження Методичних рекомендацій щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі»; від 05.10.2011 № 646 “Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров’я України щодо реалізації Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» (Порядок планування та прогнозування розвитку мережі комунальних закладів охорони здоров’я у пілотних регіонах; Порядок медичного обслуговування громадян центрами первинної медичної (медико-санітарної) допомоги; Порядок організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу; Порядок розміщення та розрахунок кількості бригад швидкої медичної допомоги”; від 28.07.2011 № 443 “Про Порядок вибору лікаря, що надає первинну медичну допомогу”; від 15.08.2011 № 508 «Про планування наукової тематики на 2012 рік»; від 23.02.2012 № 131 «Про затвердження Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та примірних положень про його підрозділи»; від 23.02.2012 № 132 «Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу». Розроблено методичні рекомендації, які затверджено МОЗ України: Оптимізація науково-методичного забезпечення проведення реформи охорони здоров’я. Скринінгові дослідження в практиці сімейного лікаря – скринінг на виявлення гіпертонії. Скринінгові дослідження в практиці сімейного лікаря : виявлення захворювань щитовидної залози та глаукоми. Скринінгові дослідження в практиці сімейного лікаря: обстеження на виявлення цукрового діабету та анемії . Результати дисертаційного дослідження використовуються в навчальному процесі та при організації наукової діяльності Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (акт впровадження від 14.XII. 2016 р.), Харківській медичній академії післядипломної освіти (акт впровадження від 23.XI.2016р.), Львівського національного медичного університету ім. Д.Галицького (акт впровадження від 07. XII. 2016 р.), Запорізькій медичні академії післядипломної освіти (акт впровадження від 08.12.2016), Івано-Франківського національного медичного університету (акт впровадження від 20. XII. 2016), Департаменті охорони здоров’я Запорізької ОДА (акт впровадження від 19. X. 2015), Департаменті охорони здоров’я Полтавської ОДА (акт впровадження від 05. X. 2015). Запропоновано видання практичного журналу «Журнал заступника головного лікаря», де дисертант є членом редакційної колегії. Особистий внесок автора. Автором самостійно визначено мету та завдання дослідження; розроблено його програму; обрано методи для вирішення поставлених завдань; здійснено збір та викопіювання первинної документації; розроблено анкети та проведено соціологічні дослідження; розроблені комп’ютерні програми формування баз даних і статистичної обробки результатів дослідження на основі пакету статистичного аналізу Microsoft Excel, отримані дані оброблені на персональному комп’ютері за допомогою ліцензованої програми Statistika 6.0, проведена їх систематизація та наукова інтерпретація отриманих результатів. Досліджено технологію планування науково-дослідних робіт з питань реформування системи охорони здоров’я та використання наукових здобутків в ході проведення реформи на всіх рівнях управління. Оцінено кадровий науковий потенціал Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України та кафедр соціальної медицини та організації охорони здоров’я вищих навчальних медичних закладів України. Оцінено результативність виконання НДР, які фінансувалися за бюджетні кошти. Дисертантом самостійно узагальнені отримані результати, обґрунтовані наукові положення, розроблено функціонально-організаційну модель наукового забезпечення реформи охорони на центральному та регіональному рівнях і організовано оцінку її прийнятності для практичного впровадження. Дисертантом особисто сформовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, впроваджені результати дослідження в практику, що знайшло відображення в друкованих працях за темою дисертації. Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на: міжнародних конференціях: Dni Medycyny Spolecznej i Zdrowia Publicznego – Zielona Gora 2012 “Polska 2012 – priorytety zdrovia publicznego”; Міжнародна науково-практична конференція “Актуальні питання формування здорового способу життя та використання оздоровчих технологій”, Херсон, 6–8 вересня 2012 р.; Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю “Інноваційна система управління охороною здоров’я: галузь, регіон, лікарня”, Київ, 29–30 вересня 2011 р.; XIY конгрес СФУЛТ. Донецьк-Київ-Чікаго. 04-06 жовтня 2012 р.; Міжнародний медичний конгрес «Впровадження сучасних досягнень медичної науки в практику охорони здоров’я України», Київ, 25–27 вересня 2012 р.; конференція з міжнародною участю « Моделі організації надання медичної допомоги та їх вплив на основні показники здоров’я населення». Запоріжжя, 25-26 квітня, 2013р.; міжнародна науково-практична конференція «Медицина ХХ1 століття: перспективні та пріоритетні напрями наукових досліджень» Дніпропетровськ. 19-20 липня 2013р.; науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні проблеми сімейної медицини в Україні», м.Київ, 2013 р.; міжнародна науково-практична конференція «Актуальні питання формування здорового способу життя та використання оздоровчих технологій» м.Херсон 30-31 травня 2013р.; Науково-практична конференція з міжнародною участю “Організація та управління охороною здоров’я 2016”, м. Київ, ВЦ “КиївЕкспоПлаза”, 2016 р., 18–20 жовтня 2016 р., Науково-практична конференція з міжнародною участю «Актуальні питання розвитку системи громадського здоров’я в Україні», 24-25 травня 2017, Ужгород. Національних з’їздах та конференціях: ХІ з’їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), (100 років Українському Лікарському Товариству), м. Харків, 28-30 вересня 2011 р.; Y з’їзд спеціалістів з соціальної медицини та організаторів охорони здоров’я України, 11-12 жовтня 2012р., м. Житомир; ХІІ з’їзд Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ), м. Київ, 05–07 вересня, 2013 р.; конференція “Медико-соціальні питання у реформуванні сфери охорони здоров’я”, присвячена пам’яті професора В.М. Пономаренка. 24-25 жовтня 2013 р., м. Київ; 69-та підсумкова наукова конференція професорсько-викладацького складу УжНУ, факультет післядипломної освіти та до- університетської підготовки, Ужгород, 2015 рік. Публікації. Матеріали дисертації знайшли відображення в 39 наукових працях. В тому числі в 8 статтях у наукових виданнях, затверджених ДАК України (1- за кордоном), 5– монографіях, 15-ти матеріалах наукових конференцій, 4 – інших наукових працях, 4 – методичних рекомендаціях та 3 – галузевих нововведеннях. Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 247 сторінках друкованого тексту, в тому числі 148 сторінках основного тексту. Робота складається із вступу, аналітичного огляду наукової літератури, програми дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій; ілюстрована 33 таблицями, 9 рисунками, має 15 додатків. Список використаної літератури містить 210 наукових джерела, у тому числі 63 латиною. Розділ 1 АНАЛІЗ ДОСВІДУ РЕФОРМУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я В СВІТІ ТА УКРАЇНІ (Аналітичний огляд наукової літератури) Ситуація в системі охороні здоров’я є однією з найбільш гострих у країні. Ця надзвичайно важлива соціальна галузь існує на межі виживання [28,29]. Громадяни країни, яким право на здоров’я відповідно до Конституції, має забезпечити держава, реально таке права мають обмежено [30]. Для покращення медико-демографічної ситуації в Україні потрібно підвищити ефективність системи охорони здоров’я, а відповідно провести її реформування. Стоїть потреба в корінному реформуванні галузі згідно нових економічних умов [31]. За роки незалежності в Україні проводилася низка проектів Євросоюзу з відпрацювання окремих напрямків реформування системи охорони здоров’я [32,33] які заклали основу для комплексного реформування системи за її складовими та рівнями надання медичної допомоги [34-36]. 1.1.Світовий досвід проведення реформ охорони здоров’я ВООЗ прийнятими документами вказує на необхідність створення національних систем охорони здоров’я які б задовольняли потреби населення в доступній та якісній медичній допомозі та забезпечували захист населення від фінансових ризиків в наслідок хвороби [37,38]. Згідно Талінської Хартії: системи охорони здоров’я для здоров’я та благополуччя, 2008 ріккожна країна має удосконалити діяльність системи охорони здоров’я з метою покращення здоров’я на основі рівності та справедливості з урахуванням конкретних потреб людей з охорони здоров’я які пов’язані зі статтю, віком, етнічною належністю, економічним станом [39]. ВООЗ визначила наступні ключові принципи дій [40]:
Надзвичайно важливе значення ВООЗ надає питанням Надання послуг з охорони здоров’я на індивідуальному та суспільному рівнях [41]. При цьому вказується на наступне:
На сучасному етапі розвитку серед національних політиків та експертів по всій Європі існує консенсус, що первинна медична допомога (ПМД) повинна бути стрижнем добре організованої системи охорони здоров’я [42]. Результати міжнародних досліджень свідчать про наявність істотного позитивного впливу ПМCД на здоров’я населення, зменшення вартості медичної допомоги та збільшення рівності в здоров’ї [43]. Тому ВООЗ приділяє увагу розвитку та постійному удосконаленню форм і методів роботи системи первинної медико-санітарної допомоги [44]. У щорічній доповіді ВООЗ за 2010 рік «Фінансування систем охорони здоров'я - шлях до універсального покриття витрат на медичну допомогу» [45] відмічено, що «... консолідація пулів з самого початку реформування повинна бути частиною стратегії. Існування численних пулів неефективно, оскільки дублює один одного і збільшує вартість адміністративних та інформаційних систем. Вони також ускладнюють захист від фінансового ризику та досягнення соціальної справедливості. Для того, щоб система охорони здоров'я працювала, необхідно об'єднати пули, створити дійсно єдиний пул, в рамках якого можна було б вирівнювати ризики» [46]. Питанням оптимізації систем охорони здоров’я по забезпеченню медичних проблем населення присвячені і інші документи ВООЗ [47-50]. Стратегічним документом є концепція нової європейської політики охорони здоров’я «Здоровье-2020: основы европейской политики и стратегия для XXI века». У вересні 2012 року представники 53 країн Європейського регіону на сесії Європейського регіону ВООЗ, затвердили основи нової, побудованої з посиланням на цінності та фактичні дані, регіональної політики охорони здоров’я – Здоров’я-2020. Основна мета цієї політики –покращення здоров’я для всіх та скорочення нерівності по відношенню до здоров’я шляхом удосконалення лідерства та стратегічного керівництва в інтересах здоров’я. Вона зосереджена на найбільш важливих проблемах охорони здоров’я сьогодення. В основах політики виділені чотири пріоритетних області стратегічних мір. При цьому вона носить інноваційний характер завдяки своїй направленості на дії за всіма рівнями та секторами держави та суспільства. В документі підкреслюється важливість розвитку ресурсів з підвищення стійкості систем охорони здоров’я до негативних зовнішніх дій, розширення прав та можливостей громадян і створення сприятливих умов зовнішнього середовища. Детально представлені аспекти які відносяться до укріплення ролі систем охорони здоров’я та охорони громадського здоров’я. Політика Здоров’я-2020 була затверджена в двох формах: документ для керівників та розробників політики – « Основи європейської політики в підтримку дій всієї держави та суспільства в інтересах здоров’я та благополуччя» [51], а також більш детальна версія – «Здоров’я-2020- основи політики і стратегія» [52]. Здійснення політики Здоров’я-2020 на національному рівні є фундаментальною пріоритетною задачею з розбудови систем охорони здоров’я та забезпечення ефективної діяльності систем громадського здоров’я у Європейському регіоні. 1.2.Реформування системи охорони здоров’я в Україні В Україні проводилися реформи охорони здоров’я починаючи з перших років незалежності держави. Але ці реформи були фрагментарними і проводилися в окремих секторах галузі [53,54]. Найбільшу увагу в реформуванні галузі приділялося питанням оптимізації первинної медико-санітарної допомоги [55]. На окремих пілотних майданчиках відпрацьовувалися інноваційні для країни організаційно-економічні механізми. До таких напрацювань того часу можна віднести відпрацювання різних моделей організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини у Львівській області [56], м. Комсомольську Полтавської області [57], м. Вознесенську Миколаївської області [58]. До речі в м. Комсомольську Полтавської області вперше в країні впроваджено приклад приватної лікарської загальної практики – сімейної медицини [59]. В той же час почалося в Дніпропетровській області [60,61] практичне відпрацювання регіоналізації перинатальної допомоги, яке далі перейшло в національний проект і дало позитивні результати [62-64]. На окремих майданчиках відпрацьовувалися питання впровадження нових методів фінансування. Такими механізмами виступали подушна оплата, глобальний бюджет, договірні відносини та автономізація медичних закладів [65-67]. Позитивні результати були отримані в м. Комсомольську Полтавської області, Золочівському та Близьнюківському районах Харківської області, Попільнянському районі Житомирської області та інших містах. Але, як правило, ці експерименти відбувалися на основі місцевих ініціатив і за підтримки проектів технічної допомоги з боку міжнародних донорських організацій [68] . Такими проектами були:
Однак в більшості вони були локальними, носили фрагментарний характер і по закінченню міжнародного проекту не мали продовження. Їх досвід [69-79] залишався в підготовлених документах та методичних рекомендаціях. Незадовільний стан з організації доступної та якісної медичної допомоги з часом потребував більш системного характеру в проведенні реформи охорони здоров’я в країні. Одним із перших кроків було прийняття Постанови КМУ від 17.02.2010р. № 208 «Деякі питання удосконалення системи охорони здоров'я» [80] якою передбачалося утворення центрів первинної медико-санітарної допомоги; оптимізація мережі районних, міських і дільничних лікарень, спеціалізації та перепрофілювання лікарень з урахуванням потреб населення у медичній допомозі. Даною постановою визначався перехід від моделі охорони здоров’я Семашко до сучасної системи охорони здоров’я, яка орієнтована на задоволення реальних потреб населення в медичній допомозі і водночас адаптованої до ринкових реалій. Необхідно відмітити, що при розробці вказаних вище підходів також враховувалися фактичні дані, отримані при аналізі перетворень систем охорони здоров’я в різних країнах Європи [81], а також результати численних рекомендацій національних та міжнародних експертів щодо розвитку системи охорони здоров’я України, серед яких особливе місце посідають Спільний звіт українських експертів та експертів із Всесвітнього банку і Європейської Комісії, в якому були узагальнені рекомендації для українського уряду стосовно шляхів поліпшення вітчизняної системи охорони здоров'я [82] . При цьому необхідно відмітити, що основні напрями реформування системи охорони здоров'я України були визначені та закріплені наступними документами національного рівня: Указом Президента України від 7 грудня 2000 р. № 1313/2000 Концепції розвитку охорони здоров'я населення України [83]. Подальшого розвитку вказані напрямки реформування вітчизняної системи охорони здоров’я набули у затвердженій Постановою Кабінету Міністрів України від 10 січня 2002 р. № 14 Міжгалузевій комплексній програмі "Здоров'я нації" на 2002 - 2011 роки [84], Указі Президента України від 6 грудня 2005 року № 1694/2005 "Про невідкладні заходи щодо реформування системи охорони здоров'я населення" [85] , Національному плані розвитку системи охорони здоров'я на період до 2010 року, затвердженому Постановою Кабінету Міністрів України від 13 червня 2007 року № 815 [86] , Програмі уряду "Український прорив: для людей, а не політиків», затвердженій Постановою Кабінету Міністрів України від 16.01.2008 № 14 [87] та в Постанові Кабінету Міністрів України, затвердженій 17.02.2010р. № 208 «Деякі питання удосконалення системи охорони здоров'я» [88] . Набутий досвід України з реформування системи охорони здоров’я та висновки міжнародних експертів про надзвичайно низьку ефективність вітчизняної системи охорони здоров’я [89] спонукали керівництво країни до проведення комплексної реформи охорони здоров’я в країні. Заходи реформи охорони здоров’я були визначені Програмою економічних реформ на 2010–2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава» [90]. Метою реформи системи охорони здоров’я було визначено забезпечення рівного і справедливого доступу всіх членів суспільства до медичних послуг, високу її якість та її своєчасність. Необхідність проведення комплексної реформи з визначенням основних проблем та стратегічних напрямків реформи були представлені в роботі провідних спеціалістів з організації та управління країни «Стратегія розвитку системи охорони здоров’я: український вимір» [91]. Основними напрямками реформи були визначені:
Керівництвом держави було прийнято рішення про пілотне відпрацювання майбутньої реформи системи охорони здоров’я, що визначено Законом України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» [99]. На впровадження даного закону в пілотних регіонах МОЗ України було видано наказ від 19.08.2011 № 524 «Про затвердження Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України щодо організації підготовки проектів актів, необхідних для забезпечення реалізації Закону України від 7 липня 2011 року N 3612-VI "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві» [100]. В пілотних регіонах, за роки його проведення, проводилося відпрацювання механізмів структурної перебудови системи охорони здоров’я та впровадження сучасних фінансово-економічних механізмів в галузі. Пріоритетним напрямком реформи став розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної лікарської практики-сімейної медицини [101-105]. На запровадження даного принципу МОЗ України було розроблено низку нормативних документів, якими забезпечено механізм вільного вибору пацієнтами лікаря загальної практики-сімейного лікаря, механізм скерування пацієнтів на вищі рівні надання медичної допомоги, порядок надання невідкладної медичної допомоги, табель оснащення сімейної амбулаторії, тощо [106-114]:
В науковій літературі висвітлені питання позитивного досвіду розвитку первинної ланки охорони здоров’я, питання ресурсного забезпечення в тому числі кадрового, проблеми та перешкоди на шляху досягнення поставленої мети [115-118]. Кожний рік проводився ситуаційний аналіз розвитку сімейної медицини в Україні [119-121]. На вторинному рівні надання медичної допомоги була поставлена задача проведення структурної реорганізації системи охорони здоров’я у відповідності до потреб населення у різних видах медичної допомоги шляхом створення госпітальних округів, що об’єднують заклади декількох сільських районів або міст та районів в залежності від щільності та характеру розселення населення, з урахуванням стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу стаціонарів, профілів їх діяльності та структури медичних послуг [122,123]. Механізм створення госпітальних округів було визначено Постановою КМУ від 24.10. 2012. № 1113 «Про затвердження Порядку створення госпітальних округів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» [124], а МОЗ України затверджено типові положення про лікарні госпітального округу [125]. В науковій літературі висвітлено проблемні питання щодо формування госпітальних округів, які створити в зазначений Законом України час не вдалося [126-129]. Аналіз літературних джерел показав недостатній рівень готовності організаторів охорони здоров’я до проведення реформи, недостатній рівень ефективної комунікації, що привело до низького рівня підтримки населення структурної перебудови системи надання медичної допомоги [130,131]. Одним із важливих напрямків реформи системи охорони здоров’я України стало впровадження сучасних економічних механізмів [132,133]. При розробці даного напрямку реформи використовувались рекомендації ВООЗ. Так, у доповіді ВООЗ за 2010 рік «Фінансування систем охорони здоров'я - шлях до універсального покриття витрат на медичну допомогу» заявлено, що «... консолідація пулів з самого початку реформування повинна бути частиною стратегії. Існування численних пулів неефективно, оскільки дублює один одного і збільшує вартість адміністративних та інформаційних систем. Вони також ускладнюють захист від фінансового ризику та досягнення соціальної справедливості. Для того, щоб система охорони здоров'я працювала, необхідно об'єднати пули, створити дійсно єдиний пул, в рамках якого можна було б вирівнювати ризики» [134]. В Україні Бюджетним кодексом України визначено жорстке розмежування видатків на потреби охорони здоров'я між бюджетами різних рівнів. що призводить до дезінтеграції територіальних систем медичного обслуговування, зберігає умови для існування на одній території паралельних медичних структур і створює перешкоди для оптимізації мережі медичних установ. Такий підхід також перетворює на декларовану формальність норму, зафіксовану в Основах законодавства про охорону здоров'я про право вибору пацієнтом лікаря та медичної установи. Крім того, пули на різних рівнях, які використовуються для утримання мережі медичних закладів, віднесених до їх відання, частково перекривають і заміщають один одного. Фрагментовані механізми об'єднання коштів стають головним джерелом неефективного функціонування системи охорони здоров'я [135]. Розпорошеність фінансових коштів, поки Україна дотримувалася принципу утримання медичних закладів, не створював істотних ризиків фінансової стабільності системи. Однак, при переході до контрактних відносин між постачальниками послуг і їх покупцями, коли бюджетний розподіл поступиться місцем моделі активної закупівлі медичних послуг (бюджети на ризиковій основі) дуже важливим стане прийняття рішення про те, який найнижчий рівень об'єднання коштів буде доцільним (район / місто або регіон) і який механізм перерозподілу ризиків буде задіяний [136]. Реформа передбачала наступне [137,138]:
Запровадження сучасних механізмів оплати праці передбачало [139]:
На впровадження реформи даного напрямку було прийнято ряд підзаконних актів [140-143]:
Результати реформування економічних відносин в охороні здоров’я найшли своє відображення в друкованих роботах [144-147]. Але повного виконання запланованих заходів не вдалося. Результати пілотних проектів аналізувалися. Були визначені проблемні питання та ризики, запропоновані заходи з їх усунення [148,149]. Але пілот продовжено не було. Набуті досягнення в подальшій реформі практично не використовуються, що вказує на відсутність наступності в проведенні реформи системи надання медичної допомоги в Україні. А значить дане знижує її ефективність і результативність. |