пропеда. Пропеда. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается
 Скачать 220.83 Kb.
|
|
3 этап. Применение адгезива. Адгезив – ненаполненная смола, имеющая близкое сродство со связующим композита и обеспечивающая связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба. В качестве функциональных групп адгезивы 4 поколения содержат вещество PENTA, которое соединяется как с ионами кальция в дентине, так и с органической частью основного вещества дентина. Такое двойное химическое связывание повышает силу сцепления до 27 – 30 МПа. Кроме PENTA, адгезивы 4 поколения содержат такие диметилметакрилаты, как TEGMA, UGMA, а для лучшего проникновения в дентинные канальцы в их состав введены растворители: ацетон, спирт. Методика применения: адгезив вносят аппликатором в подготовленную полость, выжидают 30 секунд , затем раздувают струёй воздуха (осторожно!) для равномерного распределения адгезива по поверхности и для испарения (улетучивания) растворителя. Критерий оценки правильного проведения этапа: поверхность останется блестящей, адгезив не «рябит». Засвечивают 20 – 30 секунд. Недостатком адгезивных систем 4 поколения является их многокомпонентность, необходимость строгого соблюдения технологии применения, нарушение которой приводит к наиболее часто встречающемуся осложнению – постоперационной чувствительности. V поколение. Это двухкомпонентные системы, предусматривающие двухэтапную технику применения: 1 этап. Техника тотального травления. 2 этап. Нанесение адгезивной системы. Праймер и адгезив объединены (однокомпонентная система). Техника нанесения: в высушенную полость аппликатором вносят однокомпонентный адгезив (рекомендуется 2 слоя), дают 30 секунд для проникновения в дентин и эмаль, высушивают струёй воздуха до исчезнования «ряби» адгезива. Засвечивают 20 – 30 секунд. Применение данных адгезивных систем проще по сравнению с 4 поколением. Но остается проблема, являющаяся основной в механизме развития постоперационной чувствительности: пересушивание дентина после этапа тотального травления. Для решения данной задачи предложено 2 варианта решения: Применение в адгезивных системах 4 и 5 поколения после этапа протравливания увлажнителя Aqua-PrepF (Bisco), имеющего в своём составе гидрофильный мономер HEMA, воду и ионы фтора. Aqua-PrepF наносится аппликатором на 20 секунд, излишки сдуваются, затем вносят адгезив. Применение адгезивных систем, у которых отсутствует необходимость смывания кислотного агента и, следовательно, не нужно высушивать дентин. Это можно реализовать при применении адгезивных систем 6 и 7 поколения. VI поколение. Данные системы относятся к группе самопротравливающих препаратов. Этапы применения: 1 этап. Применение самопротравливающего праймера. Праймер вносится аппликатором в высушенную полость на 20 – 30 секунд, затем, не смывая, подсушивается воздухом. В результате проведения этого этапа слабые органические кислоты, составляющие основу праймера, растворяют и трансформируют смазанный слой. При этом кислоты нейтрализуются, а в дальнейшем образуют химическую связь с адгезивом и интегрируются в состав гибридного слоя. 2 этап. Нанесение адгезива. Однокомпонентный адгезив апплицируется на стенки и дно полости (лучше нанести 2 слоя), аккуратно втирается, через 30 секунд струёй воздуха распределяется по полости (до исчезновения «ряби»), засвечивается 20 секунд. Адгезив вступает в химическую связь с компонентами праймера, интегрируя его в состав гибридного слоя. VII поколение. Одношаговые самопротравливающие связующие препараты. Химически – это смесь фосфорных эфиров (кислотный компонент) и адгезивных веществ. Обычно выпускаются в виде одно- или двухкомпонентных составов. При клиническом применении адгезив 7 поколения без предварительного кислотного травления наносится на эмаль и дентин, при этом одновременно происходят и кондиционирование тканей зуба за счет кислотных компонентов, и диффузия адгезивных компонентов в поверхностные слои тканей зуба с последующей полимеризацией и образованием гибридного слоя. Методика применения: В случае применения многокомпонентной системы смешивание компонентов происходит вне полости рта пациента (например, Adper Prompt L-Pop). В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий гидрофильный мономер. Однокомпонентные системы готовы к применению. Адгезив наносят на эмаль и дентин в 2 – 3 слоя, втирают 30 секунд, высушивают струёй воздуха и полимеризуют. Преимущества адгезивных систем VI и VII поколения: уменьшают рабочее время; упрощают работу, уменьшается количество этапов, следовательно, снижается вероятность нарушения протокола применения, в частности практически полностью отсутствует постоперационная чувствительность. Нерешенными проблемами применения самопротравливающих адгезивных систем являются: Меньшая сила связывания с тканями зуба в сравнении с адгезивными системами IV и V поколения. Не все адгезивы данной группы способны достаточно хорошо протравливать эмаль, которая является «замком» для композитной реставрации, поэтому практикующие стоматологи пошли по пути дополнительного протравливания эмали перед нанесением «упрощенных адгезивов». Сложно контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации смазанного слоя. Эта проблема решается строгим соблюдением экспозиции адгезива и нанесение его в несколько слоев. В составе «упрощенных» адгезивов имеется значительное количество воды как растворителя и гидрофильных мономеров для лучшего проникновения смолы к поверхности модифицированного дентина. При этом на поверхности влажного дентина быстро формируется тонкая гидрофильная и полупроницаемая мембрана, способствующая разрушению реставрации за счет быстрого разрушения гибридного слоя и протечек (водяные деревья) в интерфейс с композитным материалом. Однокомпонентные адгезивные системы требуют хранения в холодильнике. На сегодняшний день актуальной становится классификация адгезивных систем, в основе которой лежит необходимость или отсутствие необходимости смывания кислотного агента. Таким образом, можно выделить 2 группы: 1. Адгезивные системы, которые требуют протравливания с последующим смыванием кислотного агента (etch & rinse или total etch). Эти системы требуют техники «влажного бондинга»: 1.1. Двухступенчатые (IV поколение) 1.2. Одноступенчатые (V поколение) 2. Самопротравливающие адгезивные системы (self etch). Наносятся на сухую поверхность, модифицируя смазанный слой и не требуют смывания. 2.1. Двухступенчатые (Tyrian – Bisco, Clearfil SE – Kuraray) 2.2.. Одноступенчатые (Adper Prompt L-Pop - 3M, XENO V – Dentsply) Также предложена классификация, в которую заложен способ формирования гибридного слоя: Адгезивная система сохраняет и модифицирует смазанный слой за счет его пропитывания гидрофильными маловязкими мономерами с последующей полимеризацией. Недостаток таких систем – неглубокое проникновение в смазанный слой и недостаточная адгезия. Адгезивная система трансформирует смазанный слой благодаря воздействию самокондиционирующего праймера, в состав которого входят гидрофильные мономеры и органические кислоты (малеиновая). При воздействии такого праймера смазанный слой частично растворяется, поверхность дентина деминерализуется и частично раскрываются дентинные канальцы (в которые могут поступать гидрофильные компоненты адгезива с образованием полимерных отростков). Кроме того, реакционноспособные группы молекул адгезивов (аминные, карбоксильные) могут взаимодействовать с функциональными группами органических компонентов дентина. В этом случае гибридный слой имеет более сложную структуру. Растворение и удаление смазанного слоя в результате кислотного травления поверхности дентина с последующим смыванием. При этом раскрываются дентинные канальцы, деминерализуется поверхность дентина, обнажаются коллагеновые волокна. Компоненты адгезивной системы проникают в дентинные канальцы и деминерализованный слой дентина, связывают коллагеновые волокна. Такой гибридный слой обеспечивает прочную связь с зубными тканями. Основой прочности и долговечности реставрации являются формирование надежного гидрофобного слоя на поверхности дентина и оптимальная микромеханическая ретенция материала на поверхности эмали. Адгезивная технология, основным элементом которой является смола и технология бондинга, продолжает развиваться в нескольких направлениях и, без сомнения, будет меняться в сторону упрощения и надежности. 15 тема Элементы кариозной полости: стенки, дно, углы, края; эмалевые стенки, дентинные стенки. Дно - стенка/стенки, обращенные к пульпе. придесневая стенка - обращена к десне; аксиальная стенка - параллельна оси зуба; окклюзионная стенка - обращена к окклюзионной поверхности. Аксио-десневой угол - линейный угол между придесневой и аксиальной стенками. I класс по Блэку - полости в области фиссур и естественных углублений зубов. Условия функционирования реставрации: большие жевательные нагрузки; максимальный стресс-фактор (5 стенок из 5). Особенности препарирования. Форма полости определяется пломбировочным материалом. 1. а. Неадгезивное препарирование (под амальгаму). Проверка окклюзионных контактов. Цель: обеспечение долговечности реставрации, надежного краевого прилегания, профилактика сколов реставрации на границе пломба-зуб. С помощью копировальной бумаги определяют положение окклюзионных контактов. В дальнейшем края кариозной полости не должны совпадать с участками контакта. 1 этап - Раскрытие. Проводится со стороны дефекта. Чаще всего - окклюзионный доступ. 2 этап - Профилактическое расширение. Классическое профилактическое расширение по Блэку: иссекаются соседние с кариозным дефектом фиссуры на глубину 1,5-2 мм в дентине, стенки параллельны или чуть сходящиеся. 3 этап - Некрэктомия К полостям I класса относят полости в слепых ямках резцов в/ч. В этом месте близко располагается язычный рог пульпы, поэтому препарирование проводится очень аккуратно. 4 этап - Формирование кариозной полости. Под амальгаму формируется "ящикообразная" полость: дно параллельно окклюзионной поверхности, угол между дном и стенками 90 градусов (стенки параллельны) или 80 градусов (стенки слегка конвергируют); углы четко выражены и закруглены. минимальная глубина полости - 2 мм в дентине; минимальная толщина стенки - 2 мм. При формировании полости часто происходит истончение стенок, которое может вести в дальнейшем к травматическому отлому стенки. В таком случае необходимо укоротить стенку минимум на 2 мм и восстановить бугор пломбировочным материалом. Если полость глубокая, ее геометрию можно улучшить подкладкой: сформировать плоское дно параллельно окклюзионной поверхности. 5 этап - Финирование краев и/или создание фальца. Края и стенки тщательно финируют с помощью финиров. Фальц иногда создают: амальгама будет препятствовать осевому смещению пломбы "как шляпка от гвоздя". 1.б. Неадгезивное препарирование под вкладку. В отличии от полости под амальгаму, полость под вкладку должна предусматривать "путь введения" этого микропротеза. Стенки должны быть достаточной толщины, параллельны, под прямым углом ко дну полости, дно плоское, параллельно окклюзионной поверхности, форма дна может быть скорректирована подкладкой. 2 Адгезивное препарирование. - препарирование под пломбу из композита, стеклоиономерного цемента. этап - профилактическое расширение- для предупреждения вторичного кариеса можно иссекать фиссуры, прилегающие к кариозной полости, но, следуя принципам щадящего отношения к тканям зуба, иссекают на 1/2 - 2/3 толщины эмали. Для этого существуют специальные боры - фиссуротомы. Они имеют маленькую рабочую часть - 0,5 - 0,7 мм и часто - безопасную верхушку. Такое неглубокое препарирование называется ЭМАЛЕПЛАСТИКА. этап формирование полости. Поскольку СИЦ и композиты обладают адгезией к тканям зуба, ящикообразность полости не нужна; формируют плавные переходы стенок, допускается их легкая конвергенция. При использовании текучего композита в качестве адаптивного слоя можно нарушить правило об "опоре эмали на подлежащий дентин" - текучий композит заменит отсутствующую дентинную опору. Важно соблюдать следующее: толщина стенок не менее 2 мм; граница пломба-зуб не должна приходится на точки окклюзионных контактов с зубами-антагонистами. этап финирования и создания фальца. Финирование обязательно и под СИЦ, и под композит. Фальц под композит на окклюзионной поверхности можно не создавать, т.к. эмальевая стенка достаточно протяженная и увеличивать ее нет необходимости. V класс по Блэку - полости на вестибулярных и оральных поверхностях в пришеечной области всех зубов. Условия функционирования реставрации. 1. Для реставрации в пришеечной области на вестибулярной /оральной поверхности важна не столько прочность, сколько упругость, т.к. при функционировании она будет подвергаться растяжению и сжатию. 2. Толщина тканей в пришеечной области невелика - 2,5 мм - для удержания пломбы нужны ретенционные приспособления или адгезия материала. 3. Близко десневая и ротовая жидкость - нужна надежная изоляция на время окончательного отверждения материала. 4 полости, расположенные на корне зуба не имеют эмалевой стенки - нужна адгезия к дентину. для реставрации полостей 5 класса используют текучие композиты, СИЦ, композиты, амальгаму (на жевательных зубах); вкладки. этап профилактического расширения не проводится. этап формирования: под амальгаму, вкладку формируется ящикообразная полость с четкими закругленными углами; ВЫПУКЛЫМ дном (повторяет кривизну зуба); под амальгаму нужны ретенционные подрезки, бороздки в придесневой стенке параллельно оси зуба. Полость под адгезивные материалы имеет округлые очертания, может иметь выпуклое дно. Десневая стенка формируется под углом чуть меньшим 90 градусов. этап финирования, создание фальца - финируют стенки каждой полости; фальц нужен только в эмалевой стенке в полостях под композиционные материалы. Он может быть более пологим, под меньшим углом (30 градусов) для постепенного перехода цвета пломбировочного материала. 16 тема Ко II классу по Блэку относятся полости, расположенные на апроксимальных (медиальной и дистальной) поверхностях моляров и премоляров. Условия функционирования реставрации: 1. Если реставрация должна восстанавливать краевой гребень и контактный пункт, к ней предъявляются повышенные требования прочности. Самыми прочными являются вкладки, за ними - пломбы из амальгамы; реставрации из светокомпозитов (упроченных, наногибридных), в том числе по методике сэндвич (композит+СИЦ); 2.Если краевой гребень зуба не нарушен, материал реставрации должен обладать адгезией. Можно использовать СИЦ, гибридные СИЦ, светокомпозиты, текучие композиты, компомеры. Технологические особенности: обязательное использование матричной системы. В систему входит матрица, матрицедержатель, клинышек / другое приспособление для плотного прилегания матрицы к зубу. близкое расположение десны может потребовать ретракции десны ("оттеснение") с помощью ретракционной нити, иногда - хирургическое; иногда может потребоваться остановка кровотечения - фармакологически или с помощью диатермокоагуляции. обязательна проверка окклюзионных контактов: граница пломба-зуб не должна располагаться в точках контакта с зубами-антагонистами. Этап раскрытия кариозной полости. Доступ к кариозной полости II класса по Блэку осуществляют с аппроксимальной поверхности при отсутствии рядом стоящего зуба, с окклюзионной поверхности - при наличие рядом стоящего зуба. При этом разрушается маргинальный гребень. Допускается: «туннельное препарирование» – доступ к апроксимальной полости через окклюзионную поверхность без нарушения маргинального гребня; слот – техника – доступ к кариозной полости через вестибулярную или оральную поверхности без нарушения маргинального гребня. Этап профилактического расширения. Препарирование под вкладку, амальгаму предусматривает профилактическое расширение в области фиссур. Таким образом формируется ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЛОЩАДКА - она выполняет 2 функции: профилактику вторичного кариеса и удержание пломбы, т.е. является ретенционным приспособлением. Существуют требования к дополнительной площадке: угол между дном и стенками 900 , допускаются слегка сходящиеся стенки под амальгаму; окклюзионная стенка параллельна окклюзионной поверхности; между окклюзионной стенкой и аксиальной стенкой угол 90 0, слегка закруглен, чтобы не было концентрации напряжения на пломбе/реставрации. Наружные очертания полости учитывают окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При адгезивном препарировании под композиционный материал профилактическое расширение может проводиться в виде эмалепластики. При слот-препарировании расширение не проводится. Этап некрэктомии - на этом этапе препарирования определяется глубина ОСНОВНОЙ ПОЛОСТИ. Этап формирования - требования к основной полости: десневая стенка под углом 90-700 к аксиальной стенке; язычная и вестибулярная стенки - под прямым углом к поверхности зуба; наружные очертания полости / граница пломба-зуб находятся в зоне хорошей очищаемости. Минимальная толщина стенок 2 мм; при необходимости в десневой стенке можно формировать ретенционные подрезки, бороздки. Требования к полости в виде тоннеля: убраны все кариозно измененные ткани, не вскрыт рог пульпы. Этап финирования краев полости проводится тщательно, скос эмали можно не делать. Разновидностью полости II класса по Блэку является МОД - полость: основные полости располагаются на медио- окклюзионной и дистально-окклюзионной поверхностях и они объединены в одну за счет общей дополнительной площадки. Такие полости лучше восстанавливать вкладкам
Технологические приемы: изоляция зубов роторасширителем, коффердамом; защита соседних зубов матрицей, расклиниванием зубов (сепарацией); введение в десневую борозду зуба ретракционной нити; при тоннельном препарировании важно понимать расположение рогов пульпы трехмерно (нужна компьютерная томограмма зуба). |