пропеда. Пропеда. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается
 Скачать 220.83 Kb.
|
|
ПЛОМБЫ ИЗ ЗОЛОТА В настоящее время иногда применяют пломбы из кованого золота, которые были популярны в США и Германии в 20-30-е годы ХХ века. Показания к применению пломб из золота: Небольшие кариозные полости, ограниченные со всех сторон твёрдыми тканями зуба (I, III и V классы по Блэку); Ремонт «проеденных» золотых коронок. ЦЕМЕНТЫ Цемент – это порошкообразный материал, который будучи замешан с определённым количеством воды, образует тесто, превращающееся через некоторое время на воздухе или в воде в твёрдое камневидное тело. Понятие цемента в стоматологии более широкое: композиции стоматологического назначения могут не иметь водной основы, однако их относят к цементам. Исторические сведения. Эра стоматологических цементов началась в первой половине XIX века. Изначально термин "цемент" обозначал не состав, а предназначение данного вещества как строительного материала. В переводе с латинское слово «caementum» обозначает щебень, битый камень. История стоматологических цементов начинается в 1832 г., когда доктор W. Ostermann создал первый фосфатный цемент, порошок которого содержал оксид кальция, а жидкость — фосфорную кислоту. В 1858 г. Feichtinger предложил использовать в качестве пломбировочного материала смесь оксида цинка и хлористого цинка. Для увеличения прочности цемента к нему добавляли стеклянный порошок или кремниевую кислоту. Стоматологические цементы сегодня – это широкий класс материалов, применяемых в целях: временного и постоянного пломбирования зубов, создания изолирующих и лечебных подкладок под пломбы; фиксации несъёмных зубных протезов, пломбирования корневых каналов зубов. Цементы классифицируют по химическому составу, способу твердения и назначению. Классификация стоматологических цементов по химическому составу (связующему веществу матрицы). 1. Минеральные: цинк-фосфатные; силикатные; силикофосфатные; 2. Фенолятные: 2.1. цинк-эвгенольные : полимерные; содержащие ЕВА (ортоэтоксибензойную кислоту); глиноземные; 2.2. гидроокиськальций-салицилатные 3. Полимерные: 3.1. поликарбоксилатные; 3.2. стеклоиономерные; 4. Акрилатные: 4.1.полиметилакрилатные; 4.2. диметилакрилатные; 4.3.наполненные; 4.4. без наполнителя. По цели применения цементы подразделяются на временные и постоянные. По назначению стоматологические цементы в клинике имеют широкое применение в качестве: Пломбировочного материала для восстановления зубов, Пломбировочного материала для пломбирования корневых каналов, Материала для фиксации несъёмных протезов, ортодонтических аппаратов на опорных зубах или имплантатах, В качестве подкладок под пломбы для защиты пульпы. СТЕКЛОПОЛИАЛКЕНАТНЫЕ (СТЕКЛОИОНОМЕРНЫЕ) ЦЕМЕНТЫ. Исторические сведения. Изобретение стеклополиалкенатных цементов (СПАЦ) датируют 1969 г. Первая публикация об этом материале появилась в 1971 г. Стеклополиалкенатный цемент, или как его в то время называли, стеклоиономерный цемент (СИЦ), - это гибридный материал, сочетающий в себе свойства стоматологических силикатных и цинк-поликарбоксилатных цементов. Принципиальным составляющим элементом стеклоиономерного цемента является полиэлектролит, т.е. вещество, обладающее свойствами как электролита, так и полимера. Полиэлектролиты, применяемые в СПАЦ, относятся к классу полиалкеновых кислот. Исходя из этого, международный стандарт МС (ИСО) 9917 и стандарт России ГОСТ Р 51744-2001 рекомендуют использовать название для этого класса материалов – стеклополиалкенатные цементы. Состав: Порошок: представляет собой тонко измельчённое (кальций) фторалюмосиликатное стекло с большим количеством кальция и фтора и небольшим — натрия и фосфатов. Основными его компонентами являются: диоксид кремния (SiO2), оксид алюминия (Al2O3), фторид кальция (CaF2). В состав стекла входят также в небольших количествах фториды натрия и алюминия, фосфаты кальция или алюминия. Жидкость: 50% водный раствор сополимера полиакрил-итаконовой или другой поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. Поликислота может быть представлена в сухом виде в порошке цемента. В этом случае цемент получают, смешивая порошок с водой или водным раствором винной кислоты. Физико-механические, химические и биологические свойства СИЦ: Прочность на разрыв через 24 часа после замешивания 90-180 МПа, прочность на растяжение – 6-8 МПа. Модуль упругости материала – 7 МПа. Малорастворим в воде и хорошо сохраняется в полости рта. Не оказывает раздражающее действие на пульпу зуба.Хорошая адгезия к стенкам полости зуба (8-12 МПа). Коэффициент термического расширения близок к таковому эмали и дентина. Оказывает противокариозное действие вследствие продолжительного диффузного выщелачивания из стекла цемента фторида. Процесс твердения СИЦ: при смешивании порошка и жидкости полиакриловая и винная кислоты в присутствии воды взаимодействуют со стеклом по типу кислотно-щелочной реакции. В процессе отвердевания стеклоиономерного цемента выделяют три стадии: 1) растворение (или гидратация, выделение ионов, выщелачивание ионов); 2) загустевание (или первичное гелеобразование, начальное, нестабильное отвердевание); 3) отвердевание (или дегидратация, созревание, окончательное отвердевание). Стадия растворения. Во время этой стадии перешедшая в раствор кислота реагирует с поверхностным слоем стеклянных частичек с экстрагированием из него ионов алюминия, кальция, натрия и фтора, после чего на поверхности частичек остается только силикагель (образуется из оксида кремния при воздействии кислоты, как и при отвердевании силикатного цемента). Протоны (водородные ионы) диссоциированной поликарбоновой кислоты диффундируют в стекло и обеспечивают выход катионов металлов, которые стремятся по законам электростатического взаимодействия к анионным молекулам полимерной кислоты. Окончательно процесс экстрагирования ионов завершается спустя 24 ч после начала (хотя материал в основном отвердевает через 3-6 мин, в зависимости от состава, не достигая своих окончательных физических и механических свойств). Стадия загустевания длится около 7 минут. Начальное отвердевание обеспечивается путем быстрого сшивания молекул поликислот ионами кальция. Сшивание имеет преимущественно донор-акцепторную природу. При этом поликарбоновая кислота выступает донором, а металлы — акцептором электронов. Избыток влаги в этой стадии приводит к потере (вымыванию) ионов алюминия, что снижает возможность дальнейшего поперечно-пространственного сшивания молекул кислоты. Потеря воды усложняет процесс экстрагирования ионов, что делает невозможным полноценное прохождение реакции до конца. В обоих случаях (при избытке и недостатке влаги) материал становится более слабым, не достигая оптимальной прочности из-за невозможности образования максимального количества поперечных и пространственных связей (S. Saito, 1978; В.Е Causton, 1981; G.J. Mount, 0. F. Makinson, 1982). Высокая сшивающая способность кальция при наличии в водном растворе полиакриловой кислоты достаточного количества его ионов может вызвать затвердевание в течение 15 сек, и только постепенное медленное выщелачивание иона из сплавленных со стеклом кальциевых соединений обеспечивает увеличение рабочего времени цемента. Таким образом, начинается превращение поликислотных молекул в гель. На этой стадии величина рН цемента начинает заметно возрастать. Стадия отвердевания. Может длиться до семи дней. Она обеспечивается в основном сшиванием цепей поликислот ионами алюминия. Требуется около 30 мин для высвобождения достаточного для реакции количества ионов алюминия, они и формируют финальную прочность материала, образовывая поперечные связи молекул кислоты. Трехвалентная природа ионов алюминия обеспечивает более высокую степень поперечного связывания и образование пространственной структуры. В этой же стадии завершается процесс образования силикагеля на поверхности стеклянных частичек. При образовании силикагеля, окружающего частички непрореагировавшего стекла, выделяется вода. После этого материал становится нечувствительным к влаге. Окончательная структура отвердевшего цемента представляет собой стеклянные частицы, каждая из которых окружена силикагелем и расположена в матриксе из поперечно связанных молекул поликислот (полиакрилата металла). Межфазный слой силикагеля играет роль связующего, образуя соединение с поверхностью непрореагировавшей частицы и с матрицей, за счёт чего повышается прочность материала. Ионы фтора и фосфатов образуют нерастворимые соли, а также комплексы, которые играют важную роль в переносе ионов и их взаимодействии с полиакриловой кислотой. Положительные свойств СИЦ: 1. Химическая адгезия к тканям зуба. 2. Антикариозная активность начинается сразу после пломбирования и продолжается не менее одного года. СИЦ обладают «батарейным» эффектом. Они способны адсорбировать ионы фтора при контакте из фторсодержащих зубных паст и эликсиров, продуктов питания, средств экзогенной профилактики. При закислении среды, окружающей зуб («кариесогенной ситуации»), стеклоиономеры выделяют фтор в прилегающие ткани. 3. Достаточная механическая прочность и эластичность. 4. Удовлетворительные эстетические свойства. 5. Высокая биологическая совместимость, нетоксичность и отсутствие раздражающего действия на пульпу зуба. 6. Простота применения. 7. Относительная дешевизна (по сравнению с композитами). Недостатки СИЦ: 1.Длительность «созревания» цементной массы. Первичное отверждение материала происходит в течение 3-6 минут, окончательное «созревание» цемента длится в течение суток. 2.Чувствительность к избытку или недостатку влаги в процессе отверждения. После наложения пломбы из СИЦ рекомендуется покрывать изолирующим лаком. 3.Чувствительность к внешним механическим воздействиям в процессе «созревания». После наложения пломбы из СИЦ излишки материала рекомендуется срезать острым скальпелем, покрыть пломбу изолирующим лаком, а окончательное шлифование и полирование провести в следующее посещение, не ранее чем через 24 часа. 4.Вероятность нарушения химического состава и процесса отверждения при протравливании «несозревшей» цементной массы фосфорной кислотой. 5.Опасность раздражающего действия на пульпу при глубоких полостях. Свежезамешанный СИЦ при наложении на дно глубокой кариозной полости может вызвать осмотическую травму одонтобластов, появление повышенной чувствительности, а иногда некротизацию пульпы. Поэтому при пломбировании глубоких кариозных полостей использование лечебной прокладки на основе гидроксида кальция является необходимым. 6.Более низкие, чем у композитных материалов, прочностные характеристики. 7.Недостаточная эстетичность в сравнении с композитными материалами. СИЦ имеют высокую опаковость (непрозрачность) и недостаточную полируемость. Классификация стеклоиономерных цементов по механизму отверждения: «Классические» двухкомпонентные СИЦ химического отверждения (система порошок/жидкость). Двухкомпонентные аква-цементы химического отверждения (система порошок/вода) Гибридные СИЦ двойного отверждения. Они имеют два механизма отверждения:1).Под влиянием света активирующей лампы происходит быстрая «композитная» реакция полимеризации полимерной матрицы; в результате создается плотный полимерный каркас, который обеспечивает прочность материала на начальном этапе твердения. 2).Сразу после смешивания порошка и жидкости начинается химическая реакция отверждения, длящаяся около 24 часов. При этом стеклоиономерная матрица соединяется с полимерной. Гибридные СИЦ менее чувствительны к влаге и дегидратации, обладают улучшенными прочностными характеристиками, твердеют без образования микротрещин, имеют повышенную силу сцепления с тканями зуба. Они не пригодны для фиксации коронок, металлических анкерных штифтов и т.д. Гибридные СИЦ тройного отверждения. Представитель: «Viremer» (3M ESPE) имеет тройной механизм отверждения:1) световое отверждение полимерной матрицы;2) химическое отверждение полимерной матрицы; 3) стеклоиономерная реакция отверждения. Применение механизма тройного отверждения позволило значительно увеличить прочность СИЦ, уменьшить его полимеризационную усадку, расширить показания к применению. Компомеры - Полимерные однокомпонентные светоотверждаемые материалы, содержащие стеклоиономерный наполнитель.Представители: «Septocal L.C.» (Septodont), «Ionoseal» (Voco), «Cavalite» (Kerr). Классификация современных стеклоиономерных цементов.J.McLean (1988) (по назначению) I тип – СИЦ для фиксации. II тип – Восстановительнные СИЦ для постоянных пломб: а) эстетические; б) упроченные; в) конденсируемые. III тип – Быстротвердеющие СИЦ: а) для прокладок; б) фиссурные герметики. IV тип – СИЦ для пломбирования корневых каналов. По форме выпуска современные стеклоиономерные цементы представлены тремя вариантами: порошок/жидкость, порошок и дистиллированная вода, порошок и жидкость в капсулах. Методика применения СИЦ химического отверждения. Соотношение порошка и жидкости у стеклоиономерных цементов II и III типа составляет 1,3:1 и имеет решающее значение в приобретении цементом физических, в том числе оптических, свойств. Замешивание проводится на дистиллированной воде или специальной жидкости (например, растворе полиакриловой кислоты) в течение 1-2 минут на специальных бумажных (пластмассовых) пластинках, пластмассовым шпателем методом перелопачивания, после чего цемент вносят с некоторым избытком в кариозную полость. В последующие 2-3 минуты происходит затвердевание материала, после чего его поверхность обрабатывают и покрывают специальным лаком. При замешивании фиксирующего СИЦ (I типа) на 1 мерник порошка обычно добавляют 2 капли жидкости, что соответствует нормам ISO по весу (3,3 г порошка на 1 г жидкости). Замешивание выполняется в течение 15 с на толстой мелованной бумаге или на стеклянной пластине. Рабочее время составляет 6-8,5 мин., время затвердевания – 3,5 мин. После фиксации ортопедической конструкции избыточный материал может быть удалён сразу же или после затвердевания. Важно: сохранять флакон с порошком тщательно закрытым вследствие его гигроскопичности; хранить материал при комнатной температуре, не в холодильнике; нельзя нарушать рекомендованного соотношения «порошок-жидкость» при замешивании цемента. Методика применения СИЦ светового отверждения. Стеклоиономеры светового отверждении требуют для этого специальных ламп – фотополимеризаторов (как и для фотокомпозитов). Сначала цемент 1-1,5 минуты замешивают в определённом соотношении порошка и жидкости на бумажной пластинке, затем приготовленный материал вносят с небольшим избытком в кариозную полость. Предварительно для лучшего присоединения цемента к стенкам кариозной полости можно провести кондиционирование поверхности твёрдых тканей зубов специальными кондиционерами. После этого проводят световую полимеризацию внесённого в полость материала на протяжении 40-60 с. В дальнейшем пломбе придают анатомическую форму; её поверхность обрабатывают, полируют и покрывают специальным лаком. Керметы. Это стеклоиономерные цементы, модифицированные добавлением металла. С целью увеличения прочности стеклоиономерных цементов в их состав были введены частицы металлов, чаще всего серебряно-палладиевого сплава. Металлические частицы серебра вводят до 40% веса для увеличения прочности и ускорения времени отверждения. Представители: «Ketak-Silver Aplicap/Maxicap» (ESPE), «Fuji IX GP» (GC), «Argion Molar» (VOCO) Адгезия (прилипание) – связь между приведенными в контакт разнородными поверхностями, возникающая как результат действия межмолекулярных сил или сил химического взаимодействия. Выделяют 3 вида адгезии: 1. Химическая – обеспечивается химическим взаимодействием адгезива и ткани. 2. Физико-химическая – обусловлена образованием физико-химических связей между компонентами материала и структурами ткани. 3. Механическая – возникает в результате проникновения адгезива в поры ткани и удержания в них посредством механического заклинивания. Композиционные пломбировочные материалы: общие сведения, история и тенденции развития, состав и свойства. Классификация и клиническое применение композитов. Композиционные пломбировочные материалы (КПМ) – это многокомпонентные синтетические материалы для функциональной и эстетической реставрации зубов, которые после внесения в полость затвердевают путем полимеризации вследствие химической реакции или под действием света. История создания композиционных пломбировочных материалов. В 40 – 50-е годы нашего столетия в стоматологии широко применялись новые для того времени пломбировочные материалы – пластмассовые акриловые пломбировочные материалы (типа Норакрил-65, 100 и др.) Чаще это была система порошок-жидкость, а в механизме отверждения материала лежала реакция полимеризации (превращения мономера в полимер), причем самым простым мономером в акриловых пластмассах был метилметакрилат, за счет разрыва двойных связей которого образовывалась цепочка полимера – полиметилметакрилата. Полимеризация акриловых пластмасс осуществлялась при температуре полости рта, ее инициатором была система, содержащая перекись бензоила и третичные амины. У акриловых пластмасс были недостатки: недостаточная прочность, твердость и цветоустойчивость; токсическое действие на пульпу, высокий коэффициент термического расширения. Следующая веха в развитии КПМ – 1962 год, когда американский доктор Rafael Bowen синтезировал новый вид акрилового мономера - Bis – GMA (бисфенол – А – диглицидилметакрилат, или “смолу Бовена”). Этот мономер, в отличие от метилметакрилата, оказался способным прочно удерживать в своей матрице неорганический наполнитель. Таким образом, заменяя полиметилметакрилаты на мономер Bis – GMA, используя кварц и силикаты в качестве наполнителя, используя особые связующие вещества – силаны, в начале 60-х годов были созданы принципиально новые пломбировочные материалы – композиты. Эти первые КПМ обладали лучшими физико-механическими характеристиками, чем акриловые композиты, более высокими эстетическими качествами, меньшей усадкой. Однако они плохо прилегали к твердым тканям зуба, т.е. обладали плохой адгезией. Следующий этап развития КПМ – возврат к 1955 году, когда M. Buonocore установил, что адгезия пломбировочного материала к поверхности зуба значительно возрастает после предварительной обработки эмали фосфорной кислотой (по существу это момент рождения адгезивных методов реставрации). С 70-х годов – внедрение совершенно новых инициаторных систем полимеризации – стали использоваться композиты, полимеризующиеся под действием видимого спектра света. 1977 – появление микрофилированных (микронаполненных) КПМ для реставрации фронтальных зубов; создание светоотверждаемых композитов. 1980 – появление первых гибридных КПМ; 2) появление первых микронаполненных КПМ для жевательных зубов. 1982 – использование композиционных материалов для изготовления вкладок. 1985 – появление мелкодисперсных гибридных КПМ для универсального применения. 1994 – появление тотальных гибридных КПМ, обеспечивающих эффективную реставрацию фронтальных и боковых зубов. Успехи достигнуты за короткое время, однако некоторые проблемы остаются: полимеризационная усадка (от 2 до 5 объемных %). Состав и свойства композитов Основными компонентами КПМ согласно международному стандарту ISO являются: I.Органическая матрица (фаза) – мономер, II.Неорганическая фаза – наполнитель, III. Связующая фаза для обеспечения адгезии между органической матрицей и наполнителем – силаны (поверхностно активные вещества). i. Рассмотрим подробнее органическую матрицу, которая состоит из 1) мономера (это основа органической матрицы); 2) ингибитора полимеризации (для увеличения времени работы с материалом и сроков его хранения; 3) инициатора полимеризации (третичные амины, перекись бензоила); 4) дополнительного ускорителя полимеризации (для химиокомпозитов) – третичный амин – дегидроэтил толуидин; 5) активатора фотополимеризации (для светокомпозитов); 6) светопоглотителя (для сохранения стабильности цвета пломбы под действием солнечного цвета). Мономер – это органическая основа КПМ, это чаще уже упомянутая смола Бовена или Bis – GMA, а также и другие мономеры: UDМА (уретандиметилметакрилат), DGMA и др. Благодаря постоянным поискам и модификациям мономера в КПМ и появляются новые композиты с меньшей полимеризационной усадкой, большей прочностью, химической стабильностью. Упрощенно химическая формула мономера может быть представлена так:
II. Неорганическим наполнителем КПМ служит кварц, кремниевые соединения, цирконий, различные виды стекол, керамика. Эти неорганические частицы добавляют в органическую матрицу с целью повышения механической и химической стойкости материала, уменьшения полимеризационной усадки, снижения коэффициента термического расширения, повышения рентгеноконтрастности. Конфигурация, размеры, форма частиц могут быть разными. Именно они во многом определяют свойства КПМ, поэтому, исходя из размеров этих частиц, построена классификация композитов. Свойства неорганического наполнителя: повышение твердости материала, уменьшение полимеризационной усадки, снижение коэффициента теплового расширения, повышения эстетических свойств, уменьшение адсорбции воды, предотвращение деформации органической матрицы. III. Силаны – поверхностно активные вещества, особые связующие агенты, благодаря им КПМ является химически прочносвязанным монолитом, за счет чего повышается механическая и химическая стойкость материала, его прочность, снижается водопоглощение. Свойства силанов: Обеспечивает соединениеорганического матрикса и неорганического наполнителя. Удерживает частицы в матрице, чем сильнее связь между матрицей и наполнителем, тем долговечнее жизнь композитной пломбы. Повышает прочность и износостойкость материала. К другим добавкам к КПМ следует отнести: пигменты (окиси железа) для создания разноокрашенных материалов; пластификаторы; оптические прояснители. Вне зависимости от типа полимеризации (химио- или светополимеризация) суть собственно процесса полимеризации состоит в раскрытии двойной связи в мономере, что приводит к формированию растущей ветвистой полимерной цепочки. Полимеризация идет в 3 этапа: начало, распространение и окончание. В процессе полимеризации нарастает вязкость, а затем наступает отверждение материала. В процессе полимеризации возникает усадка материала и выделяется тепло. Во время полимеризации могут образовываться новые продукты реакции, которых не было в исходном материале, могут также остаться непрореагировавшие остаточный мономер, инициаторы и стабилизаторы – все они могут обладать токсическим потенциалом. Во время полимеризационной усадки в материале могут возникнуть напряженно-деформированные состояния, образоваться щели, трещины. Полимеризация КПМ начинается с возбуждения молекул инициатора (катализатора): в химиокомпозитах это происходит под действием химического активатора (перекись бензоила, третичные амины), в светокомпозитах – под действием светового потока (голубой видимый свет длина волны 350-600 нм, камфорохинон). Возбужденные молекулы инициатора преобразуются в свободные радикалы, далее начинается реакция расщепления молекул мономера. Характеристика полимеризации. Полимеризация не однородна. Полимеризационая усадка составляет (2-5% от общего объема материала). Причина усадки - уменьшение расстояния между молекулами мономера при полимеризации. Полимеризационая усадка направлена к источнику света или эмали при световом отверждении, к центру зуба - при химическом отверждении. Степень и глубина полимеризации зависят от цвета и прозрачности композита (глубина отвержения не более 4-5 мм, оптимальная глубина 1-2 мм). Скорость полимеризации зависит от продолжительности (20-60 сек.) и интенсивности (400-600 нм) засвечивания. Во время полимеризации раскрываются не все двойные связи композита (конверсия). Остаточных двойных связей остается до 45% (остаточного мономера). К тому же, во время полимеризации образуются новые продукты реакции. Эти вещества могут обладать токсичным потенциалом (оказывать раздражающее, аллергическое и общетоксическое действие на пульпу). Реакция полимеризации может ингибироваться кислородом, т.к. реактивность кислорода к радикалам выше, чем у мономеров. Вследствие этого на поверхности композита, контактирующего с кислородом, образуется слой недополимеризованного материала («слой, ингибированный кмслородом»), толщина, которого зависит от глубины диффузии кислорода. Подобными свойствами обладает эвгенол - вещество из группы фенолов, а также антисептик – перекись водорода. Химически активируемые композиты (химиокомпозиты) представляют собой двухкомпонентные системы - паста-паста или порошок-жидкость. Базисная паста содержит химический инициатор полимеризации - третичные амины, катализаторная паста содержит химический активатор - перекись бензоила амин. При замешивании паст образуются свободные радикалы, которые запускают полимеризацию. Скорость полимеризации зависит от количества катализатора, от температуры, от присутствия ингибиторов полимеризации. Химиополимеризация – это равномерная полимеризация, вне зависимости от толщины пломбы. Но есть и недостатки: 1) малое рабочее время; 2) трудно рассчитать количество материла, необходимое на реставрацию; композиты меняют вязкость в процессе работы 3) требуют смешивания компонентов, в результате чего возможна пористость материала; 4) сродство к свободным радикалам имеет не только мономер, но и кислород, поэтому на поверхности отвердевшего композита под действием кислорода из воздуха образуется недополимеризованный слой – «слой, ингибированный кислородом»; 5) часть катализаторов может сохраняться в отвердевшем материале (возможен токсический эффект), кроме того, третичные амины могут в дальнейшем привести к изменению цвета зубов; 6) Низкая износостойкость; 7) Невысокие эстетические свойства (по сравнению со светокомпозитами. Светополимеры – однокомпонентные материалы, которые допускают регуляцию момента полимеризации и возможность послойного нанесения материала. В качестве инициатора полимеризации используется светочувствительное вещество – камфарохинон, расщепляющийся под действием света. Далее – вновь цепная реакция свободных радикалов. Степень полимеризации зависит от количества инициатора, времени и интенсивности освещения. Среди светокомпозитов различают те, которые отвердевают под действием ультрафиолетового света, и те, которые отвердевают под действием галогенового света. Ультрафиолет негативно влияет на сетчатку глаза, обладает неглубокой полимеризацией, поэтому сейчас не используется. В целом отрицательные свойства светокомпозитов – неоднородная степень полимеризации, зависимость от наличия ингибиторов полимеризации, галогеновый свет плохо влияет на глаза (очки, световоды). При использовании светокомпозитов возможна послойная техника. Лампу надо постоянно проверять, материал необходимо изолировать от солнечного света, от света стоматологической установки. Иногда используют светопроводящие клинья. Следует ожидать, что галогеновые лампы скоро заменят на лазерные – аргоновый лазер способен полимеризовать композит глубже и шире. Показание к применению композитных материалов Пломбирование всех видов кариозных полостей по Блеку Пломбирование некариозных поражений зубов Исправление аномалий формы и цвета зубов Травмы зубов Коррекция формы Герметизация фиссур Относительные противопоказания к использованию композитов Неудовлетворительная гигиена полости рта Бруксизм Патологический прикус Поддесневая полость Профессиональные вредности Кариозная полость более ½ объема твердых тканей коронки Металлическая коронка зуба-антагониста Отсутствие зубов в боковых отделах (чрезмерная нагрузка на реставрацию) Текучие композиты. Текучие композиты называют еще композитами низкой вязкости. Эти материалы имеют низкий модуль упругости, поэтому их еще называют низкомодульными композитами. Они отличаются более жидкой конистенцией и выпускаются в специальных шприцах, снабженных иглами – аппликаторами, из которых их можно легко внести даже в очень маленькие кариозные полоти. Благодаря высокой тиксотропности (способности растекаться по поверхности, образуя тонкую пленку) материал хорошо проникает в труднодоступные участки. Для обеспечения текучей консистенции в материале уменьшино количество неорганического наполнителя -50-55% по весу. Тем не менее они обладают достаточной прочностью: 250-300 МПа при сжатии и 80-120 МПа на изгиб. Однако у текучих композитов, за счет их ненаполненности, довольна значительная полимеризационная усадка, в среднем 5-7%. Показания к применению: для пломбирования небольших полостей (особенно не подвергающиеся жевательной нагрузке); создание базового слоя («начального» «суперадаптировного» слоя) в глубоких полостях; фиксация фарфоровых вкладок и виниров; фиксация волоконных шинирующих ситем; V класс по Блеку; инвазивное и неинвазивное закрытие фиссур; пломбирование дефектов некариозного происхождения; реставрация мелких сколов эмали; пломбирование при «туннельном» препарировании; др. РЕЗЮМЕ: В качестве восстановительных материалов для постоянного пломбирования зубов используются: амальгамы; СИЦ; композиты; компомеры. Для восстановления зубов / микропротезирования используются вкладки из "ортопедических" материалов вместе с фиксирующими цементами. К адгезивным материалам относятся СИЦ; композиты; компомеры; фиксирующие цементы. Сила сцепления "эмаль/композит" после протравливания в 6 раз больше, чем химическая адгезивная связь "СИЦ/эмаль". Химическая адгезивная связь "СИЦ/дентин" еще слабее, но присутствует по всей поверхности плоба-зуб. адгезивное пломбирование менее требовательно к "ящикообразности" подготовленной полости, не нуждается в дополнительных бороздках и подрезках; адгезивное пломбирование предусматривает конденционирование / протравливание стенок отпрепарированной полости; при этом недопустимо попадание слюны. 14 тема Композиционные пломбировочные материалы: общие сведения, история и тенденции развития, состав и свойства. Классификация и клиническое применение композитов. Композиционные пломбировочные материалы (КПМ) – это многокомпонентные синтетические материалы для функциональной и эстетической реставрации зубов, которые после внесения в полость затвердевают путем полимеризации вследствие химической реакции или под действием света. История создания композиционных пломбировочных материалов. В 40 – 50-е годы нашего столетия в стоматологии широко применялись новые для того времени пломбировочные материалы – пластмассовые акриловые пломбировочные материалы (типа Норакрил-65, 100 и др.) Чаще это была система порошок-жидкость, а в механизме отверждения материала лежала реакция полимеризации (превращения мономера в полимер), причем самым простым мономером в акриловых пластмассах был метилметакрилат, за счет разрыва двойных связей которого образовывалась цепочка полимера – полиметилметакрилата. Полимеризация акриловых пластмасс осуществлялась при температуре полости рта, ее инициатором была система, содержащая перекись бензоила и третичные амины. У акриловых пластмасс были недостатки: недостаточная прочность, твердость и цветоустойчивость; токсическое действие на пульпу, высокий коэффициент термического расширения. Следующая веха в развитии КПМ – 1962 год, когда американский доктор Rafael Bowen синтезировал новый вид акрилового мономера - Bis – GMA (бисфенол – А – диглицидилметакрилат, или “смолу Бовена”). Этот мономер, в отличие от метилметакрилата, оказался способным прочно удерживать в своей матрице неорганический наполнитель. Таким образом, заменяя полиметилметакрилаты на мономер Bis – GMA, используя кварц и силикаты в качестве наполнителя, используя особые связующие вещества – силаны, в начале 60-х годов были созданы принципиально новые пломбировочные материалы – композиты. Эти первые КПМ обладали лучшими физико-механическими характеристиками, чем акриловые композиты, более высокими эстетическими качествами, меньшей усадкой. Однако они плохо прилегали к твердым тканям зуба, т.е. обладали плохой адгезией. Следующий этап развития КПМ – возврат к 1955 году, когда M. Buonocore установил, что адгезия пломбировочного материала к поверхности зуба значительно возрастает после предварительной обработки эмали фосфорной кислотой (по существу это момент рождения адгезивных методов реставрации). С 70-х годов – внедрение совершенно новых инициаторных систем полимеризации – стали использоваться композиты, полимеризующиеся под действием видимого спектра света. 1977 – 1) появление микрофилированных (микронаполненных) КПМ для реставрации фронтальных зубов; 2) создание светоотверждаемых композитов. 1980 – 1) появление первых гибридных КПМ; 2) появление первых микронаполненных КПМ для жевательных зубов. 1982 – использование композиционных материалов для изготовления вкладок. 1985 – появление мелкодисперсных гибридных КПМ для универсального применения. 1994 – появление тотальных гибридных КПМ, обеспечивающих эффективную реставрацию фронтальных и боковых зубов. Успехи достигнуты за короткое время, однако некоторые проблемы остаются: полимеризационная усадка (от 2 до 5 объемных %). Состав и свойства композитов Основными компонентами КПМ согласно международному стандарту ISO являются: I.Органическая матрица (фаза) – мономер II. Неорганическая фаза – наполнитель III. Связующая фаза для обеспечения адгезии между органической матрицей и наполнителем – силаны (поверхностно активные вещества). I. Рассмотрим подробнее органическую матрицу, которая состоит из 1) мономера (это основа органической матрицы); 2) ингибитора полимеризации (для увеличения времени работы с материалом и сроков его хранения; 3) инициатора полимеризации (третичные амины, перекись бензоила); 4) дополнительного ускорителя полимеризации (для химиокомпозитов) – третичный амин – дегидроэтил толуидин; 5) активатора фотополимеризации (для светокомпозитов); 6) светопоглотителя (для сохранения стабильности цвета пломбы под действием солнечного цвета). Мономер – это органическая основа КПМ, это чаще уже упомянутая смола Бовена или Bis – GMA, а также и другие мономеры: UDМА (уретандиметилметакрилат), DGMA и др. Благодаря постоянным поискам и модификациям мономера в КПМ и появляются новые композиты с меньшей полимеризационной усадкой, большей прочностью, химической стабильностью. Упрощенно химическая формула мономера может быть представлена так:
II. Неорганическим наполнителем КПМ служит кварц, кремниевые соединения, цирконий, различные виды стекол, керамика. Эти неорганические частицы добавляют в органическую матрицу с целью повышения механической и химической стойкости материала, уменьшения полимеризационной усадки, снижения коэффициента термического расширения, повышения рентгеноконтрастности. Конфигурация, размеры, форма частиц могут быть разными. Именно они во многом определяют свойства КПМ, поэтому, исходя из размеров этих частиц, построена классификация композитов. Свойства неорганического наполнителя: повышение твердости материала, уменьшение полимеризационной усадки, снижение коэффициента теплового расширения, повышения эстетических свойств, уменьшение адсорбции воды, предотвращение деформации органической матрицы. III. Силаны – поверхностно активные вещества, особые связующие агенты, благодаря им КПМ является химически прочносвязанным монолитом, за счет чего повышается механическая и химическая стойкость материала, его прочность, снижается водопоглощение. Свойства силанов: Обеспечивает соединениеорганического матрикса и неорганического наполнителя. Удерживает частицы в матрице, чем сильнее связь между матрицей и наполнителем, тем долговечнее жизнь композитной пломбы. Повышает прочность и износостойкость материала. IV. К другим добавкам к КПМ следует отнести: пигменты (окиси железа) для создания разноокрашенных материалов; пластификаторы; оптические прояснители. Вне зависимости от типа полимеризации (химио- или светополимеризация) суть собственно процесса полимеризации состоит в раскрытии двойной связи в мономере, что приводит к формированию растущей ветвистой полимерной цепочки. Полимеризация идет в 3 этапа: начало, распространение и окончание. В процессе полимеризации нарастает вязкость, а затем наступает отверждение материала. В процессе полимеризации возникает усадка материала и выделяется тепло. Во время полимеризации могут образовываться новые продукты реакции, которых не было в исходном материале, могут также остаться непрореагировавшие остаточный мономер, инициаторы и стабилизаторы – все они могут обладать токсическим потенциалом. Во время полимеризационной усадки в материале могут возникнуть напряженно-деформированные состояния, образоваться щели, трещины. Полимеризация КПМ начинается с возбуждения молекул инициатора (катализатора): в химиокомпозитах это происходит под действием химического активатора (перекись бензоила, третичные амины), в светокомпозитах – под действием светового потока (голубой видимый свет длина волны 350-600 нм, камфорохинон). Возбужденные молекулы инициатора преобразуются в свободные радикалы, далее начинается реакция расщепления молекул мономера. Характеристика полимеризации. Полимеризация не однородна. Полимеризационая усадка составляет (2-5% от общего объема материала). Причина усадки - уменьшение расстояния между молекулами мономера при полимеризации. Полимеризационая усадка направлена к источнику света или к эмали при световом отверждении, к центру зуба - при химическом отверждении. Степень и глубина полимеризации зависят от цвета и прозрачности композита (глубина отвержения не более 4-5 мм, оптимальная глубина 1-2 мм). Скорость полимеризации зависит от продолжительности (20-60 сек) и интенсивности (400-600 нм) засвечивания. Во время полимеризации раскрываются не все двойные связи композита (конверсия). Остаточных двойных связей остается до 45% (остаточного мономера). К тому же, во время полимеризации образуются новые продукты реакции.Эти вещества могут обладать токсичным потенциалом (оказывать раздражающее, аллергическое и общетоксическое действие на пульпу). Реакция полимеризации может ингибироваться кислородом, т.к. реактивность кислорода к радикалам выше, чем у мономеров. Вследствие этого на поверхности композита, контактирующего с кислородом, образуется слой недополимеризованного материала («слой, ингибированный кислородом»), толщина, которого зависит от глубины диффузии кислорода. Подобными свойствами обладает антисептик – перекись водорода. Реакция полимеризации может ингибироваться фенолами - эвгенолом, а также антисептиками, содержащими бензойное кольцо. Классифицирование КПМ. Первая классификация КПМ – по способу полимеризации (отверждения): композиты, которые полимеризуются химическим путем; композиты, которые полимеризуются под действием тепла (используются для изготовления конструкций вне полости рта); композиты, которые полимеризуются под действием света. Вторая классификация КПМ – классификация в зависимости от размера частиц неорганического наполнителя (F. Lufz, R. Phillips, 1983): Макронаполненные (макрофилы) (размер 8-12 мкм и более) Мининаполненные (размер частиц 1-5 мкм) Микронаполненные (микрофилы) (размер частиц 0,04 – 0,4 мкм)a) Негомогенные микронаполненные композиты Гибридные композиты: a) Макрогибриды (смесь частиц размером от 0,04 – 0,1 и до 8-12 мкм); b) Микрогибриды (смесь частиц размером от 0,04 – 0,1 и до 1-5 мкм); c) Тотально- выполненные гибриды (смесь частиц различного размера: 5-8 мкм, 0,01-0,1 мкм); d) Наногибридные (смесь частиц размером от 0,04 до 3 мкм). Третья классификация КПМ - по консистенции: «традиционные» композиты обычной консистенции текучие пакуемые (конденсируемые) Четвертая классификация КПМ - по назначению: для пломбирования жевательной группы зубов для пломбирования фронтальной группы зубов универсальные композиты. Химически активируемые композиты (химиокомпозиты) представляют собой двухкомпонентные системы - паста-паста или порошок-жидкость. Базисная паста содержит химический инициатор полимеризации - третичные амины, катализаторная паста содержит химический активатор - перекись бензоила амин. При замешивании паст образуются свободные радикалы, которые запускают полимеризацию. Скорость полимеризации зависит от количества катализатора, от температуры, от присутствия ингибиторов полимеризации. Химиополимеризация – это равномерная полимеризация, вне зависимости от толщины пломбы. Но есть и недостатки: малое рабочее время; трудно рассчитать количество материла, необходимое на реставрацию; композиты меняют вязкость в процессе работы требуют смешивания компонентов, в результате чего возможна пористость материала; сродство к свободным радикалам имеет не только мономер, но и кислород, поэтому на поверхности отвердевшего композита под действием кислорода из воздуха образуется недополимеризованный слой – «слой, ингибированный кислородом»; |