пропеда. Пропеда. На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается

• Название: На всех административных уровнях управления здравоохранением назначается
• Анкор: пропеда
• Дата: 07.10.2021
• Размер: 220.83 Kb.
• Имя файла: Пропеда.docx
• Тип: Документы; #243287
• страница: 9 из 12

Принципы препарирования:

1. 
   медицинская обоснованность и целесообразность.
   
2. 
   щадящее отношение к тканям зуба.
   
3. 
   анестезиологический подход.
   
4. 
   соблюдение правил асептики и антисептики.
   
5. 
   визуальный контроль и удобство врача.
   
6. 
   сохранение целостности  соседних зубов, атравматичность для тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.
   
7. 
   рациональность и технологичность манипуляций.
   
8. 
   ретенция и резистентность.
   
9. 
   биомеханическое соответствие.
   
10. 
    создание условий для эстетического восстановления  зуба.
    
11. 
    эргономичность.
    

 

Этапы препарирования кариозных полостей.

Обезболивание. Цель: профилактика боли, создание комфортных условий для пациента и врача.Применяют анестетики группы артикаина с содержанием адреналина 1:100000, 1:200000,  по показаниям у пациентов группы риска используют  мепивакаин.  При лечении зубов верхней челюсти  достаточно проведения инфильтрационной анестезии, для обезболивания резцов, клыков, премоляров нижней челюсти  - инфильтрационной, для моляров – проводниковой и/или интралигаментарной анестезии.

Снятие зубных отложений. С целью подготовки зубов  к препарированию для  определения цвета и последующего  пломбирования.  Для профессиональной гигиены можно использовать пескоструйный аппарат или  ультразвуковой скелер, а также щетку с полировочной пастой без фторидов.

Проверка окклюзионных контактов. Цель: обеспечение долговечности реставрации, надежного краевого прилегания, профилактика сколов в месте перехода реставрации в твердые ткани зуба.С помощью копировальной бумаги определяют положение окклюзионных контактов. В дальнейшем края кариозной полости не должны совпадать с участками контакта.

1. Раскрытие кариозной полости. Цель: создание визуального и мануального доступа к кариозной полости.Инструменты: турбинный наконечник, головки шаровидные, конусовидные, фиссурные. Условия проведения: вращение турбины со скоростью 250000 – 300000 об/мин. с водяным охлаждением. Критерий оценки качества  проведения этапа: кариозная полость доступна для дальнейшей инструментальной обработки.

Доступ к кариозной полости II класса по Блэку осуществляют с аппроксимальной поверхности при отсутствии рядом стоящего зуба, с окклюзионной поверхности  - при наличие рядом стоящего зуба. Допускается:

• 
  «туннельное препарирование» – доступ к аппроксимальной полости через окклюзионную поверхность без нарушения маргинального гребня
  
• 
  слот – техника – доступ к кариозной полости через вестибулярную  или оральную поверхности.
  

Доступ к кариозным полостям  III,  IV класса  зависит от выбора пломбировочного материала. В идеале  рекомендуется использовать современные светокомпозиционные материалы (микрогибридные, нанокомпозиты и другие), осуществляя доступ с   вестибулярой поверхности.

2,3. Некрэктомия, расширение полости. Цель: удаление некротизированного (размягченного)  и деминерализованного дентина. Инструменты: боры шаровидные, микромотор. Условия проведения:  скорость вращения бора определяется глубиной поражения:

в плащевом дентине  -  30000 об./мин. с водяным охлаждением
в околопульпарном  дентине  -   8000 – 15000 об./мин. с водяным охлаждением.

Вначале проведения этапа препарируют стенки кариозной полости, после промывания антисептиком  препарируют дно. Эта последовательность действий обеспечивает снижение риска реинфицирования дентина на дне кариозной полости.
Критерий оценки качества проведения этапа:
отсутствие размягченного дентина определяют с помощью зондирования
отсутствие деминерализованного дентина определяют кариес – маркером (детектором).

Применение кариес – маркера: метод основан на способности деминерализованного дентина  становиться проницаемым для  препаратов группы анилиновых красителей (1% фуксин, 1% эритрозин и т.д.).

Имеется исключение,  когда на дне кариозной полости (не на стенках!) можно оставить  слой деминерализованного дентина. Это - случай лечения глубокого кариеса с последующим  использованием в качестве подкладки стеклоиономерного цемента.

4. Формирование кариозной полости. Цель: создать  условия, обеспечивающие устойчивость и долговременность будущей реставрации.Инструменты: микромотор, боры, головки различных форм. Классически  сформированная кариозная полость по Блэку имеет форму «ящика»: вертикальные стенки, переход стенки в стенку плавный (без четкого угла), выраженный угол между дном и стенками, наличие ретенционных пунктов. Данная форма рекомендована  в настоящее время для полостей, которые будут запломбированы цементами или химиокомпозитами. При пломбировании полости  светокомпозитами  угол  между стенкой и дном закругляют, наличие ретенционных пунктов не обязательно. Если планируется использование амальгамы, нужно обеспечить  небольшую  конвергецию стенок.  При формировании полости часто происходит истончение стенок, которое может вести в дальнейшем к  травматическому отлому стенки. В таком случае необходимо укоротить стенку минимум на 2 мм и восстановить бугор  пломбировочным материалом (светокомпозиты, амальгама).

5. Финирование краев и/или создание фальца. Цель: увеличить площадь соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба, обеспечить лучшее краевое прилегание пломбы и эстетичность реставрации. Края и стенки финируют во всех полостях с помощью финиров. Фальц создают при пломбировании кариозной полости композиционными материалами. Рекомендуют скос делать под углом 40 – 45 градусов в пределах эмали. На окклюзионной поверхности  допускается  фальц  под углом 10 градусов или даже  его отсутствие.На вестибулярной поверхности скос делают шириной 3 – 4 мм. Линия скоса не должна проходить через точки окклюзионных контактов.Инструменты: конусовидные головки, 10 – 12 - гранные финиры, турбинный наконечник с водяным охлаждением. Соблюдение правил препарирования  обеспечивает хорошие условия для пломбирования  кариозной полости, и, следовательно, долговременность функционирования  реставрации.

13 тема

Материалы, восстанавливающие ткани зуба, можно отнести к восстановительным.

Классификация, приведённая Леманн К., Хельвиг Э., 1999 г (по назначению)

Восстановительные материалы для лечения зубов в терапевтической стоматологии:

1. 
   Материалы для пломбирования коронки зуба
   
2. 
   Адгезивные системы,
   
3. 
   Материалы для пломбирования корневых каналов
   
4. 
   Лаки и изолирующие покрытия,
   
5. 
   Материалы для основ и прокладок. 
   

ПОСТОЯННЫЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ (РЕСТАВРАЦИОННЫЕ) МАТЕРИАЛЫ:

А. ТВЕРДЕЮЩИЕ:

I.       Цементы:

1.      Минеральные цементы (на основе ортофосфорной кислоты):

а). цинк-фосфатные;

б). силикатные;

в). силико-фосфатные.

2.      Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):

а). поликарбоксилатные;

б). стеклоиономерные.

 

II.    Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы):

1.      Ненаполненные:

а)  на основе акриловых смол;

б) на основе эпоксидных смол.

2.      Наполненные (композиты)

III.  Компомеры – композиционно-иономерные системы.

IV. Металлические пломбировочные материалы:

1.      Амальгамы:

а) серебряные;

б) медные.

2.      Сплавы галлия.

3.       Чистое золото для прямого пломбирования.

Б. ПЕРВИЧНОТВЁРДЫЕ:

1.      Вкладки:

а) металлические (литые);

б) фарфоровые;

в) пластмассовые (в том числе композитные);

г) комбинированные (металл+фарфор).

2.      Виниры – адгезивные облицовки.

3.      Ретенционные устройства: а) парапульпарные штифты (пины);б) внутрипульпарные штифты (посты).

МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Амальгамами называются сплавы, металлические системы, в состав которых в качестве одного из компонентов входит ртуть. В зависимости от количественного соотношения ртути и других металлов амальгамы при 37^оС могут быть жидкими, полужидкими и твёрдыми. В стоматологической практике наибольшее распространение получили серебряные амальгамы.

Классификация амальгам по форме частиц сплава:

• 
  Таблетированная
  
• 
  Порошок сплава: 
  

опилки, сферические частицы, смешанный (опилки + сферические частицы).

Классификация по составу сплава:

• 
  Содержание меди менее 6% (классическая)
  
• 
  С повышенным содержанием меди,
  
• 
  Высокомедный.(20 %)
  

Исторические сведения. Вплоть до 1960 г. химический состав и микроструктура сплавов для стоматологической амальгамы оставались такими же, как у наиболее удачных амальгам, впервые предложенных G.V.Black в 1895 г. Традиционные сплавы содержат от 66 до 73% по массе серебра (Ag), 25-29% олова (Sn), до 6% меди (Cu) и до 2% цинка (Zn). В составе сплава может находиться до 3% ртути (Hg). Материал выпускался в виде комплекта «порошок-жидкость». Порошок сплава для амальгамы получали токарной обработкой слитка с последующим размалыванием и просеиванием. Такой тип порошка сплава для амальгамы называют опилками. Жидкостью служила ртуть, серебристый металл с высокой плотностью  13,52 г/см² и температурой плавления - -38,97^оС. Амальгаму применяют в восстановительной стоматологии около 150 лет. Такой длительный период применения связан с положительными свойствами материала. Основной областью применения амальгамы в стоматологии является восстановление жевательных зубов и реже – восстановление культи зуба под коронку. В настоящее время применение  амальгамы в стоматологии значительно сократилось.

Химический состав стоматологических амальгам. Направления совершенствования стоматологической амальгамы: Уменьшение гамма-2 фазы – «слабого звена» амальгамы (медные амальгамы); Изменение формы частиц сплава («сферические» амальгамы); Повышение точности дозирования.

Классическая стоматологическая амальгама состоит из серебра (65-66%); олова (29-32%); меди (2-6%); и цинка (до 1%). Каждый из компонентов амальгамы придаёт ей определённые свойства.

• 
  Серебро – обеспечивает пломбе прочность, коррозийную стойкость.
  
• 
  Олово – замедляет процесс твердения, увеличивает усадку, уменьшает прочность и твёрдость, ускоряет процесс амальгамирования сплава.
  
• 
  Медь – повышает прочность, обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям кариозной полости.
  
• 
  Цинк – улучшает манипуляционные свойства амальгамы, делает амальгаму более пластичной, предотвращает образование оксидов, делает амальгаму менее хрупкой.
  

Амальгамирование - процесс образования амальгамы. Амальгамирование достигается растиранием в ступке серебряных опилок с ртутью или перемешиванием их в капсулах амальгамосмесителем. Процесс амальгамирования состоит в смачивании металла ртутью, после чего они взаимно проникают друг в друга (диффундируют), образуя сплав. При этом возникают интерметаллические соединения металлов (серебро, олово) со ртутью, которые образуют твёрдые растворы, участвуют в структурировании амальгам и влияют на их свойства. Непосредственно после амальгамирования порошок сплава сосуществует с жидкой ртутью, придавая смеси пластичную консистенцию. По мере растворения оставшейся ртутью частиц сплава продолжается рост гамма-1 и гамма-2 фаз. По мере исчезновения ртути амальгама затвердевает. После завершения реакции амальгамирования остатки частиц сплава серебро-олово (фаза γ) внедрены в матрицу, образованную продуктами реакции с ртутью (фазами γ₁ и γ₂). Фаза γ₂ (твёрдый раствор олова в ртути) склонна к коррозии, и её расценивают как слабое звено стоматологической амальгаме.

Для высокомедных амальгам характерно отсутствие фаза γ₂, потому что олово скорее реагирует с медью, чем с ртутью, предотвращая образование фазы олово-ртуть.

Реакция затвердевания амальгамы носит временной характер. Только через 24 часа прочность на сжатие амальгамы достигает значений, которые соответствуют величинам большинства жевательных нагрузок. Если принять жевательную нагрузку за 750 Н, а площадь контакта 2 мм², то прочность на сжатие должна быть порядка 380 Мпа. Такую прочность на сжатие имеют большинство амальгам после окончательного затвердевания.

Основные требования к сплаву для приготовления амальгам установлены рекомендациями ИСО 1559. Форма выпуска сплава – порошок или таблетка. Сплав должен содержать не менее 65% серебра и не более 29% олова. Допускают введение модифицирующих добавок (Cu, Zn, Hg и др.). Амальгама должна иметь минимальную прочность при сжатии через 1 час 60 МН/м² и через 24 часа не менее 300 МН/м², текучесть через 24 ч – 0-0,2%. Амальгама должна быть готова для пломбирования (конденсации в полости) не позже чем через 1,5 мин после начала растирания порошка сплава с ртутью.

Положительныесвойства серебряной амальгамы как постоянного пломбировочного материала

• 
  высокая прочность и твёрдость,
  
• 
  пластичность,
  
• 
  стабильность в ротовой жидкости,
  
• 
  отсутствие окрашивания твёрдых тканей зуба,
  
• 
  хорошие манипуляционные качества,
  
• 
  относительная дешевизна,
  
• 
  хорошая полируемость.
  

Отрицательные свойства серебряной амальгамы:

• 
  Отсутствие адгезии к твёрдым тканям зуба,
  
• 
  Раздражающее действие на пульпу за счёт высокой теплопроводности пломбы (а не токсического действия ртути),
  
• 
  Изменение объёма пломбы при твердении (усадка),
  
• 
  Несоответствие цвета пломбы из амальгамы цвету эмали зуба,
  
• 
  Токсичность паров ртути для персонала, работающего в стоматологическом кабинете.
  

Показанием к применению серебряных амальгам является пломбирование кариозных полостей, когда нужна высокая прочность пломбы и не столь важен эстетический эффект:

1. 
   Пломбирование полостей I класса,
   
2. 
   Пломбирование полостей II класса,
   
3. 
   Пломбирование полостей V класса (на молярах).
   

Противопоказания к применению серебряных амальгам:

1. 
   Повышенная чувствительность или аллергия на амальгаму.
   
2. 
   Хроническая ртутная интоксикация (меркуриализм) у пациента, который работает в условиях профессиональных вредностей.
   
3. 
   Наличие в полости рта протезов из золота, стали и других металлов, особенно при их непосредственном контакте с пломбой из амальгамы.
   
4. 
   Отказ пациента.
   
5. 
   Отсутствие в лечебном учреждении условий для работы с амальгамой.
   

Приготовление амальгамы. Смешивание с применением ступки и пестика называется ручным приготовлением амальгамы. Растирание производится до получения пластичной однородной массы.В настоящее время смешивание амальгамы осуществляется в электрических амальгамосмесителях. Время смешивания - от 15 до 60 сек–нд в зависимости от вида амальгамы (в соответствии с инструкцией). Такой способ называется механическим.

Правильно приготовленная амальгама при сжатии между пальцами издаёт крепитирующий звук и не даёт трещин. Сжатие амальгамы пальцами производят в резиновых перчатках или через марлевую салфетку. После смешивания амальгамы следует сразу же (в течение минуты) начинать пломбирование.

Гигиенические аспекты работы с амальгамой.

Пломбы из амальгамы. Приготовленные и наложенные компетентно («lege artis») не представляют опасности для здоровья пациента и медицинского персонала. К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объём санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:

1. 
   Ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся небьющихся ёмкостях.
   
2. 
   При заполнении смесителя и капсул ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой.
   
3. 
   Отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную ёмкость с раствором перманганата калия.
   
4. 
   Упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в ёмкость для опасных отходов.
   
5. 
   Пол в стоматологическом кабинете должен быть покрыт гладким ленолеумом, без швов и щелей, линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см.
   
6. 
   Стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (связывает пары ртути).
   
7. 
   Один раз в неделю проводят плановую демеркуризацию, т.е.обработку пола и стен 20% раствором хлорного железа.
   
8. 
     Амальгамосмеситель при работе с негерметичными капсулами должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией.
   
9. 
     При шлифовании и полировании пломб из амальгамы следует избегать их перегревания.
   
10. 
    При удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли.
    
11. 
    Захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на специальных свалках и  могильниках с соблюдением требований экологической безопасности.
    

 СПЛАВЫ ГАЛЛИЯ

Для радикального решения проблем, связанных с применением токсичной ртути, были предложены (1930 г.) принципиально новые составы пломбировочных материалов, содержащие в качестве жидкого компонента смесь галлия и индия, которая полностью заменяла ртуть. Галлий, как и ртуть, способен взаимодействовать с порошками металлов при комнатной температуре и образовывать твердеющие пасты. По своим свойствам материалы на основе галлия близки к амальгаме.

Состав:

• 
  порошок – сплав «медь-олово» с размерами частиц менее 40 микрон;
  
• 
  жидкость – жидкий сплав «галлий-олово» с добавлением индия.
  

Преимущества сплавов галлия: не требуют специальных условий для работы, достаточная прочность, хорошие адгезивные свойства (за счёт галлия), пластичность.

Недостатки: коррозионная стойкость ниже, чем у амальгам, пачкает руки,пломбы из материала не сочетаются с золотыми протезами,  имеют большую хрупкость, чем пломбы из амальгамы.

Материалы: «Галлодент-М», «Дентомет», «Металлодент».

Галлодент-М готовится путём ручного дозирования (в капсулу) и замешивания в амальгамосмесителе.