Клiнiчна_фармакологiя_навчал_нии_посiбник. Навчальний посібник до практичних занять для студентів медичних факультетів вищих медичних навчальних закладів
 Скачать 466.6 Kb.
|
ІІІ. Навчальні задачіДоведено, що 95% дози верапамілу (80мг) всмоктується у людини масою 70 кг. Тем не менш біодоступність верапамілу дорівнює лише 25 %. Враховуючи те, що швидкість кровотоку в печінці 1500 мл/хв, підрахуйте кліренс верапамілу. Планується введення препарату внутрішньовенно з постійною швидкістю. Коефіцієнт елімінації препарату дорівнює 0,35 на годину. Навантажена доза не вводилась. Скільки часу необхідно для досягнення рівноважної концентрації? Хвора В., 30 років, доставили у відділення реанімації у зв’язку з задухою, яка виникла 1 годину потому, кашель, тахікардію. Хвора страждає на хронічний тромбофлебіт глибоких вен нижніх кінцівок. Постійно приймає пероральні протизаплідні засоби. На рентгенографії органів грудної порожнини справа у середній долі кліновидне затемнення легеневої тканини. Визначте план фармакотерапії. Вкажіть протипоказання, побічні дії та взаємодії запропонованих ліків. Хворий, 48 років, 10 років хворіє на цукровий діабет. Лікування отримує не регулярно. Протягом останніх 2 років почали терпнути стопи, потім кисті, з’явився біль у ногах, стало важко ходити. Об’єктивно: колінні рефлекси низькі, ахіллові – відсутні, різко знижені глибокі та поверхневі види чутливості в дистальних відділах ніг; стопи холодні та вологі. Хода з елементами атаксії. Мозочкова симптоматика відсутня. Які препарати слід призначити для запобігання подальшим ускладненням? Чоловік, 48 років, скаржиться на сильний пекучий біль за грудниною, який віддає в ліву руку. Біль з’явився 3 години тому після психоемоційного напруження. Об’єктивно: у легенях вислуховується везикулярне дихання, ЧД – 18 за хвилину Тони серця приглушені, ЧСС відповідає величині пульсу і становить 86 за хвилину, АТ – 130/80 мм рт.ст. На ЕКГ: у грудних відведеннях піднесення сегмента SТ на 3 – 4 мм над ізолінією, високі зубці Т. Встановлено діагноз інфаркту міокарда. Яка тактика лікування є найбільш доцільною в цей час? Чоловіка, 57 років, доставлено до приймального відділення зі скаргами на пекучий біль за грудниною, відчуття нестачі повітря, загальну слабкість. Об’єктивно: у легенях везикулярне дихання, у нижніх відділах вислуховуються поодинокі вологі хрипи, ЧД – 24 за хвилину Тони серця приглушені, ЧСС – 98 за хвилину, АТ – 120/80 мм рт.ст. На ЕКГ – елевація сегмента ST у відведеннях V1–V3. Черговий лікар встановив діагноз ІХС, інфаркту міокарда. Із уведення якого препарату слід розпочати лікування? Визначте план фармакотерапії. Вкажіть протипоказання, побічні дії та взаємодії запропонованих ліків. Жінка, 41 року, протягом 8 років хворіє на хронічний холецистит. Турбує майже постійний монотонний ниючий біль або відчуття тяжкості у правому підребер’ї, відчуття гіркоти у роті зранку, закріп. Під час пальпації живота відмічається незначна болючість у точці проекції жовчного міхура. Об’єм міхура після жовчогінного сніданку зменшився лише на 15 % (за даними УЗД). Призначення яких лікарських засобів найбільш доцільне? Хворий, 45 років, 3 міс тому переніс великовогнищевий інфаркт міокарда; скаржиться періодичне серцебиття та задишку під час прискореної ходьби. Тони серця дещо приглушені. АТ – 170/90 мм рт.ст. Печінка – біля краю ребрової дуги, периферійних набряків немає. На ЕКГ: ЧСС – 94 за хвилину, рубцеві зміни в ділянці задньої стінки лівого шлуночка. Супутньої патології немає. Яку комбінацію ліків можна призначити для найбільш ефективної профілактики повторного інфаркту міокарда? Хвора В., 70 років, надійшла в терапевтичний стаціонар зі скаргами на задишку, що виникає при невеликому фізичному навантаженні, серцебиття, набряки ніг, загальну слабкість. Вважає себе хворою протягом 5 років, стан прогресивно погіршується. В анамнезі: часті пневмонії, захворювання нирок (яке саме, хвора не пам'ятає). При обстеженні: дихання жорстке, сухі розсіяні хрипи. ЧСС–105 ударів у хвилину, ритм правильний. АТ–155/90 мм рт.ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації, печінка на 3 см виступає з-під краю реберної дуги. Набряки гомілок і стіп. Сечовипускання вільне. При біохімічному дослідженні сечовина крові 14,4 ммоль/л. Хворій призначений препарат дигоксин у добовій дозі 0,75 мг. На четвертий день прийому в неї з'явилася різка слабкість, нудота, відчуття перебоїв у роботі серця. На ЕКГ виявлена екстрасистолія. Концентрація дигоксина в сироватці крові 2,3 мг/мл. Визначте діагноз та вірогідний механізм погіршення стану пацієнтки. У хворого на ревматоїдний артрит, який приймає 75 мг вольтарена на добу з гарним терапевтичним ефектом, в останній місяць стало відзначатися зниження ефективності препарату. При обстеженні виявилися ознаки загострення захворювання. У ході опитування з'ясувалося, що хворий останнім часом почав щодня вживати по 0,5 л мінеральної води «Миргородська». Що могло бути причиною зниження клінічного ефекту вольтарена? Двом хворим ввели однакову кількість ніфедипіна. В організмі якого хворого і чому через дві години буде вище концентрація цього препарату, якщо в одного з них уражена печінка? Хвора 33 років звернулася до терапевта зі скаргами на підвищену нервозність, необґрунтовану тривогу, емоційну напруженість і порушення сну. Свій стан хвора зв'язує з підвищеним навантаженням на роботі в останній місяць. В анамнезі: хронічний гепатит, хронічний холецистит. При об'єктивному обстеженні порушень з боку легень і серцево-судинної системи не виявлено. Хворій призначений діазепам у добовій дозі 10 мг. Через 2 тижні хвора знову звернулася до лікаря зі скаргами на появу галюцинацій, яскравих сновидінь, млявість і тремтіння пальців рук. Що привело до появи такої симптоматики? Запропонуйте план лікування цього пацієнта. Хворому, який страждає гіпертонічною хворобою і хронічним обструктивним бронхітом, призначили пропранолол у якості антигіпертензивного засобу. Артеріальний тиск знизився, але одночасно з'явилися приступи бронхіальної астми. Поясніть механізм цього ускладнення і помилку, допущену лікарем. Запропонуйте план раціональної фармакотерапії цього пацієнта. ІV. Тести для контролю засвоєння матеріалуТести вихідного рівня Об’єм розподілу у азиториміцина дорівнює 30 л/кг. Правильною інтерпретацією цієї інформації є: Азитроміцин ефективний тільки при внутрішньовенному введенні Азитроміцин виводиться переважно нирками без проходження реакцій біотрансформації Азитроміцин розподіляється переважно за межами судин і інтерстиціального середовища Азитроміцин слабко зв’язується з протеїнами плазми Азитроміцин не здатний проникати через гематоенцефалічний і плацентарний бар’єри Який з наступних шляхів введенні ліків передбачає ефект первинного проходження в печінці? Інгаляційний Внутришньом’язовий Внутрішньовенний Пероральний Сублінгвальний Два ліки впливають на один вид тканин або один орган шляхом активації різноманітних рецепторів, що приводить до якісно протилежних ефектів. Який вид антагонізму представлений? Хімічний Фармакокінетичний Конкуренція Фармакологічний Фізіологічний Який з наступних фармакокінетичний показників найбільш часто застосовують для визначення загальної кількості лікарського засобу, яке досягає органа-мішені після перорального введення? Максимальна концентрація лікарського засобу Час досягнення максимальної концентрації лікарського засобу Об’єм розподілу і константа пресистемного метаболізму Об’єм розподілу Площа під фармакінетичною кривою Експериментально доказано, що 95% дози верапамілу (80 мг) всмоктується у людини масою 70 кг. Тем не менш біодоступність верапамілу дорівнює лише 25%. Враховуючи те, що швидкість кровотоку в печінці 1500 мл/хв визначте, який з наступних кліренсів верапамілу в печінці є правильним. 60 мл/хв 375 мл/хв 740мл/хв 1110 мл/хв 1425мл/хв Еталони відповідей
Тести кінцевого рівня знань Який з наступних показників розраховується як відношення між площею під фармакокінетичною кривою при пероральному введені та площею під фармакокинетическою кривою при внутришньовенному введенні одного і того ж препарату? Всмоктування Біодоступність Кліренс Константа елімінації Константа екскреції Ми призначили перорально препарат, який є слабкою кислотою (рКа 3,4). В шлунку рН складає 1,4, а рН в плазмі – 7,4. Препарат проникає через біологічні мембрани завдяки пасивній дифузії. Яке з наступних положень є коректним? Тільки іонізовані форми ліків будуть всмоктуватися зі шлунку в плазму Концентраційний коефіцієнт препарату (в шлунку і плазмі) буде складати 10000:1 Препарат не буде проходити реакцію гідролізу соляною кислотою і, тому, не буде абсорбуватися Препарат не буде абсорбуватися, доки рН шлунку не буде рівною рКа Препарат буде абсорбуватися і в плазмі концентрація неіонізованих молекул буде в 104 рази більше концентрації іонізованих молекул. В дослідженні ввели рівні дози препарату внутрішньовенно и перорально. Зібрали по 7 зразків крові через рівні періоди часу після введення. Цій аналіз може дозволити підрахувати? Час дії препарату Ступінь зв’язування препарату з протеїнами плазми крові Пероральну біодоступність препарату Терапевтичну ефективність препарату Коефіцієнт елімінації препарату Яка з наступних реакцій відноситься до другої фази реакцій біотрансформації? Формування сульфоксидів Відновлювання нітрогрупи Гидроліз ефіру Кон’югація з глюкуроновою кислотою Дезамінування Препарат вводять внутрішньовенно за допомогою інфузомату. Який показник встановлює, скільки часу необхідно для досягнення рівноважної концентрації в крові? Об’єм розподілу Біодоступність Кліренс Період напіввиведення Швидкість інфузії (мг препарату за хвилину) Планується введення препарату внутрішньовенно з постійною швидкістю. Коефіцієнт елімінації препарату дорівнює 0,35 на годину. Навантажена доза не вводилась. Скільки часу необхідно для досягнення рівноважної концентрації? 0,7 години 0,2 години 3,5 години 9 годин 24 години Яке з наступних затверджень є правильним для I фази реакції біотрансформації? Додавання функціональної групи до субстрату, формування більш полярної молекули. Відщеплення азо-, карбоніл-, гідроксил-, нитро-, или сульфат- груп від субстрату Перетворення препарату в метаболіти, які менш токсичні и мають менший фармакологічний ефект Утворення адекватного рівня НАДФ для застосування в інших метаболічних реакціях Попередження утворення вільних радикалів Допамін, адреналін (або норадреналін) і гістамін є важливими нейротрансмітерами. Коли ці речовини взаємодіють з периферичними рецепторами, вони викликають: Активацію аденілатциклази, що приводить до збільшення внутриклітинного рівня цАМФ Активацію фосфоліпази С Індукцію або інгибування синтезу ліганд-специфічних внутриклітинних протеїнів Відкриття або закриття іонних каналів Регулювання внутріклітинних вторинних месенджерів через рецептори зв’язування з G-протеїном Які речовини елімінуються більш ефективно? Полярні речовини Ліпофильні речовини Слабкі кислоти Слабкі лужні речовини Кислоти Лужні речовини Який побічний ефект найбільш вірогідно виникне при тривалому застосуванні трициклічних антидепресантів? Кумуляція Звикання Синергізм Антагонізм Медикаментозна алергія У хворого раніше відзначалася важка алергійна реакція на сульфаніламіди. Чи можна йому в подальшому призначати в амбулаторних умовах тріампур? Не можна Можна зі зниженням дози Можна при одночасному застосуванні антигістамінних засобів Можна при одночасному прийомі глюкокортикоїдів На основі періоду напіввиведення (Т1/2) визначають: Разову дозу Інтенсивність виведення ліків Добову дозу Інтенсивність печінкового кліренсу Кратність прийому Що характеризує швидкість виведення лікарських засобів з організму: Біодоступність Загальний кліренс Період напіввиведення Біоеквівалентність Величина біодоступності важлива для визначення: Величини навантаженої дози Кратності прийому Шляхів введення лікарських засобів Швидкості виведення ліків Ефективності ліків Об’єм розподілення характеризує: Швидкість розпаду ліків Ефективність ліків Швидкість всмоктування ліків Швидкість виведення ліків Спроможність ліків проникати до органів і тканин Вкажіть найбільш важливі процеси нефрона, що беруть участь у екскреції ліків: Гломерулярна фільтрація Активний транспорт мембрани клубочку Активна тубулярна секреція Піноцитоз мембрани клубочку Пасивна тубулярна реабсорбція A, B, D A, C, E B, C, D Які речовини застосовуються для визначення швидкості клубочкової фільтрації? Інулін Креатінін p-аміногипурова кислота Тетраетіламоній A, B A, B, C A, B, C, D В якій ситуації слабкі кислота виводяться швидше? При лужній тубулярній сечі При кислій тубулярній сечі Концентрація у плазмі крові дорівнює концентрації у сечі Екстракційний коефіцієнт наближається до нуля A, B A, B, C A, B, C, D В якій ситуації слабкі луги виводяться швидше? При лужній тубулярній сечі При кислій тубулярній сечі Концентрація у плазмі крові дорівнює концентрації у сечі Екстракційний коефіцієнт наближається до нуля A, B A, B, C A, B, C, D Які ліки можуть екскретуватися легенями? Кислі речовини Газоподібні речовини Заряджені речовини Етанол Лужні речовини A, B, C, D B, D Які речовини можуть накопичуватися у молоці матері? Кислі речовини Лужні речовини Етанол Сечовина Заряджені речовини A, B, C A, B, C, D Які речовини досягають концентрації у молоці матері, що дорівнює концентрації в плазмі крові? Кислі речовини Лужні речовини Етанол Сечовина Заряджені речовини A, B, C C, D Які речовини досягають концентрації у молоці матері, що нижче концентрації в плазмі? Кислі речовини Лужні речовини Етанол Сечовина Заряджені речовини A, B, C A, B, C, D Які речовини застосовуються для визначення ниркового кровообігу? Інулін Креатінін p-Аміногипурова кислота Тетраетіламоній A, B A, B, C A, B, C, D Які реакції відносять до І фази біотрансформації? Окислення Відновлення Гідроліз Ацетилування, метилування Кон’югація з глюкуроновою кислотою, глутатіоном, гліцином, сульфатами A, B, C D, E Які реакції відносять до ІІ фази біотрансформації? Окислення Відновлення Гідроліз Ацетилування, метилування Кон’югація з глюкуроновою кислотою, глутатіоном, гліцином, сульфатами A, B, C D, E Що таке ентерогепатична рециркуляція? Найбільш важлива реакція печінки Феномен, при якому кон’югати екскретуються у жовч, після чого у кишковнику руйнуються ферментами мікрофлори, а вільна лікарська речовина всмоктується у системну циркуляцію. Більшість реакцій біотрансформації у печінці Реакції біотрансформації у кишковнику A, B A, D A, B, C Який ензим цитохрому P450 бере участь у біотрансформації більшості ліків? CYP1A1 CYP2A5 CYP2B6 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A4 CYP4A9 Які речовини активують реакції біотрансформації? Алопуринол, хлорамфенікол, ізоніазид Барбітурати, фенітоїн Циметидин, кетоконазол, пероральні контрацептиви Грєйпфруктовий сік Гризеофульвін, рифампіцин A, C, D B, E Які речовини гальмують реакції біотрансформації? Алопуринол, хлорамфенікол, ізоніазид Барбітурати, фенітоїн Циметидин, кетоконазол, пероральні контрацептиви Грейпфруктовий сік Гризеофульвін, рифампіцин A, C, D B, E Еталони відповідей
Заняття 2 ХАРАКТЕРИСТИКА ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ, ЩО ЗАСТОСОВУЮТЬСЯ В ЛІКУВАННЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ І. Теоретичні питанняЗагальні принципи лікування ішемічної хвороби серця Нітрати: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. -Адреноблокатори: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. Гіполіпідемічні ліки: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. Кардіотоніки: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. Блокатори фосфодіестерази ІІІ: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. Адренергічні лікарські засоби: механізм дії, фармакокінетичні властивості, терапевтичне застосування, побічні ефекти, взаємодія з іншими ліками. ІІ. Теоретичний матеріал2.1. Загальні принципи лікування ішемічної хвороби серця. Цілі фармакотерапії стенокардії включають: купірування кожного нападу стенокардії; профілактику нових нападів стенокардії. Цілі лікування стенокардії принципово можуть бути досягнути двома основними шляхами: Зменшення потреби міокарду в кисні; Поліпшення доставки кисню міокарду. Основні напрями фармакотерапії стабільної стенокардії включають: покращання коронарного кровообігу (нітрати); зниження потреби міокарда в кисні (β-адреноблокатори); зниження тонусу периферичних артерій (антагоністи кальцію); покращання мікро циркуляції (антиагреганти); зниження підвищеного загального рівня холестерину (гіпохолестеринемічні засоби). Основні напрями фармакотерапії нестабільної стенокардії включають: Покращання коронарного кровообігу (нітрати); Зниження потреби міокарда в кисні (β-адреноблокатори); Зниження тонусу периферичних артерій (антагоністи кальцію); Запобігання тромбоутворювання (антикоагулянти); Покращання мікроциркуляції (антиагреганти); Усунення больового синдрому (наркотичні анальгетики, нейролептики, транквілізатори). 2.2. Нітрати Для купірування нападу стенокардії використовують органічні нітрати (нітрогліцерин або ізосорбід дінітрат для сублінгвального застосування), що забезпечує швидкий початок розвитку ефекту (до 5 хвилин). Для лікування стенокардії використовують органічні нітрати (нітрогліцерин, ізосорбіду-5-мононітрат або ізосорбід динітрат). Всі органічні нітрати є донаторами оксиду азоту, який викликає генералізовану вазоділатацію. В результаті зменшується пред- і постнавантаження на серце, що призводить до зниження потреби міокарду в кисні. Також за рахунок розширення коронарних артерій поліпшується доставка кисню міокарду. У разі неефективності ЛЗ після одноразового прийому, можна прийняти до трьох таблеток протягом 15 хвилин з інтервалом 5 хвилин. Тривалість дії сублінгвального нітрогліцерину – до 20 хвилин, ізосорбіду динітрату – до 6 годин. Всі нітрати мають схожі побічні ефекти, хоча інтенсивність деяких рацій залежить від препарату і дози. До найбільш поширений побічних ефектів нитратів відносять: головний біль, гіпотензію, запаморочення, слабкість. Може виникати гіперемія обличчя внаслідок дилатації дрібних судин. З’явлення деяких побічних ефектів залежить від методу введення. Контактний дерматит може виникнути після призначення термальних форм нітратів. Тім не менш, відсутність цих ефектів ще не свідчить про зниження активності препарату. У багатьох випадках побічні ефектів нітратів з часом зменшуються і можуть навіть зникати. Нітрати протипоказані, якщо пацієнт має гіперчутливість до нітратів, закритовугольну глаукому, гіпотензію, геморагічний інсульт (так як нітрати можуть підвищити внутрішньочерепний тиск), конструктивний перикардит. Нітрати використовуються обережно, якщо у пацієнта спостерігається тяжке захворювання печінки або нирок, тяжка травма голови, гострий інфаркт міокарда, гіпотиреоїдізм, під час вагітності та лактації. Гіпотензивний ефект нітратів може підсилитися при одночасному використанні з антигіпертензивними засобами, алкоголем, фенотіазінами. При внутрішньовенному використанні нітрати можуть знижувати фармакологічну активність гепарину. Концентрація нітратів у плазмі крові може підвищитися при одночасовому використанні з ацетилсаліциловою кислотою. 2.3. -Адреноблокатори -Адреноблокатори знижують частоту і силу серцевих скорочень, за рахунок чого зменшується потреба міокарду в кисні. Дія розвивається через десятки хвилин, що не дозволяє використовувати їх для купірування нападу. Використовують тільки для профілактики нападів стенокардії навантаження. Механізм дії -адреноблокаторів пов'язаний з блокадою -адренорецепторів серця (зниження частоти і сили серцевих скорочень), нирок (зниження активності ренін – ангіотензин – альдостеронової системи) і судин (вазоконстрикція). -Адреноблокатори можуть також стимулювати утворення оксиду азоту ендотелієм судин (небіволол). 2.4. Антагоністи кальцію Дигідропиридинові антагоністи кальцію зменшують вміст кальцію в гладеньком’язових клітках судин, знижуючи тонус і розширюючи їх, за рахунок чого знижують рівень артеріальний тиск і навантаження на міокард. Антагоністи кальцію, розширюючи коронарні судини, покращують доставку міокарду кисню. Використовуються для профілактики нападів стенокардії спокою і навантаження. Антагоністи кальцію дигідропиридинового ряду є препаратами вибору при вазоспастичній стенокардії. Антагоністи кальцію фенілалкіламінового ряду широко використовуються при лікуванні над шлункових аритмій. Дигідропиридини та бензотіазепіни широко використовуються в лікування артеріальної гіпертензії. Побічні ефекти антагоністів кальцію рідко є причиною їх відміни. До найбільш поширених побічних ефектів відносять: запаморочення, нудота, діарея, закріпи, периферичний набряк, головний біль, брадикардія (фенілалкіламіни), тахікардія (дигідропиридини), висип на шкірі, роздратованість. Антагоністи кальцію протипоказані при гіперчутливості, слабкості синусового вузлу, блокада AV-вузлу ІІ, ІІІ ступеня (за виключенням функціонуючого пейсмекера), гіпотензії, дисфункції шлуночків, кардіогенному шоці. Антагоністи кальцію застосовуються обережно в періоди вагітності та лактації, у пацієнтів з застійною серцевою недостатністю, при порушенні функції печінки або нирок. Ефект антагоністів кальцію посилюється при одночасовому прийомі з циметидином, ранітидином. Може виникнути послаблення фармакологічного ефекту антагоністів кальцію при призначенні разом з фенобарбіталом або фенітоїном. Антагоністи кальцію при одноразовому призначенні з ацетилсаліциловою кислотою пригнічують функцію тромбоцитів, чим викликає з’явлення синців, петехій та кровотеч. Адитивний депресивний ефект пригнічення міокарда спостерігається при введенні фенілалкіламинів разом з -адреноблокаторами. При призначенні антагоністів кальцію з дигоксином підвищується ризик розвитку дигіталісної інтоксикації. 2.5. Гіполіпідемічні ліки 2.5.1. Статини До зменшення синтезу холестерину приводить конкурентне пригнічення ГМГ-КоА-редуктази в каскаді холестерину, що протікає в печінці. По механізму зворотного зв'язку це викликає збільшення кількості рецепторів ЛПНЩ в гепатоцитах, що приводить до захоплення ХС ЛПНЩ і зниженню рівня холестерину в плазмі крові, знижується також вміст триглицеридів в плазмі крові. Крім гіполіпідемічної дії статини володіють антидисліпопротеїдемічною дією, тобто зменшують вміст ліпідів в ліпопротеїнах низької щільності і ліпопротеїнах дуже низької щільності, а також збільшують їх вміст в ліпопротеїнах високої щільності. 2.5.2. Секвестранти жовчних кислот Секвестранти жовчних кислот (аніонообмінні смоли) зв'язують жовчні кислоти в просвіті кишкивнику за рахунок чверткових амонієвих груп, утворюючи нерозчинний комплекс, який виводиться з фекаліями. Це стимулює утворення жовчних кислот з ендогенного холестерину. Зниження змісту ендогенного холестерину стимулює його синтез, що частково знижує ефект «вилучення» холестерину з плазми крові. Проте, збільшується кількість рецепторів ліпопротеїн низької щільності в гепатоцитах і зниження концентрації ліпопротеїн низької щільності в плазмі. Рівень тригліцеридів практично не змінюється або може дещо підвищитися. 2.5.3. Фібрати Фібрати (похідні фіброєвої кислоти) збільшують активність ліпопротеїнліпаз і знижують синтез тригліцеридів. Зменшують синтез ліпопротеїнів дуже низької щільності і збільшують розпад ліпопротеїнів низької щільності. За рахунок цього знижується зміст ХС. 2.5.4. Нікотинова кислота Нікотинова кислота пригноблює ліполіз в жировій тканині. Це призводить до гальмування секреції печиву багатих тригліцеридами ліпопротеїнів низької щільності і ліпопротеїнів дуже низької щільності. Рівень тригліцеридами в плазмі знижується, у меншій мірі знижується рівень холестерину. Тривале застосування нікотинової кислоти приводить до підвищення рівня ліпопротеїнів високої щільності. 2.6. Кардіотоніки Кардіотоніками називають ліки, які підвищують ефективність та поліпшують скорочувальну функцію міокарда, наслідком чого є збільшення перфузії всіх тканин організму. Ці ліки вже досить тривалий час застосовуються для лікування серцевої недостатності. Інші терміни, що застосовують для групи кардіотоників, є серцеві глікозиди. Блокатори фосфодіестерази ІІІ застосовують для короткотривалого лікування серцевої недостатності. Незважаючи на те, що раніше кардіотоники входило в основне лікування серцевої недостатності, на теперішній час вони відносяться до лікування другого ряду, віддаючи перше місце інгібіторам АПФ, діуретикам, -адреноблокаторам. 2.6.1. Механізм дії Препарати дигіталісу діють двома основними шляхами: підвищення серцевого викиду внаслідок позитивного ізотропного ефекту і уповільнення проведення в антріовентрикулярному і синопередсердному вузлах. 2.6.2. Побічні ефекти Побічні ефекти серцевих гликозидів є дозозалежними. Так як деякі пацієнти є більш чутливими до побічних ефектів дигоксину, доза повинна підбиратися індивідуально з врахуванням клінічного стану пацієнта. За останній час побічні ефекти серцевих гликозидів виникають рідше завдяки контролю маси тіла, функції нирок, супутньої фармакотерапії. Безпечний коридор між терапевтичною та токсичною концентраціями кардіотоників є дуже вузьким. Більш того, навіть звичайні дози кардіотоників можуть визвати токсичні ефекти. Ознаки інтоксикації серцевими гликозидами включають слабкість, симптоми шлунково-кишковникового тракту (анорексія, нудота, блювота, діарея), симптоми нервової системи (головний біль, апатія, сонливість, погіршення зору, депресія, загальмованість, дезорієнтація, делірій) симптоми серцево-судинної системи (брадикардія, тахікардія, бігемінія, тригемінія). Дигоксин має короткий час початку дії та короткий час дії. 2.6.3. Протипоказання Кардіотоніки протипоказані при відомій гіперчутливості до препарату, шлуночковій тахікардії, AV-блокаді або ознаках інтоксикації серцевими глікозидами. 2.6.4. Попередження Кардіотоніки обережно призначають пацієнтам з порушеннями електролітного балансу (особливо при гіпокаліемії, гіпокальційемія, гіпомагнезіемія), тяжким кардитом, блокадою серця, інфарктом міокарда, тяжким захворюванням легень, гломерулонефритом, зниженням функції нирок і печінки. Опубліковані данні про фетотоксичність та неонатальну смертність при використанні дигоксину вагітними жінками. Тому ці препарати під час вагітності призначаються тільки якщо потенціальні переваги для матері перевищують токсичний вплив на плід. ІІ. Самостійна роботаЗавдання 1. Ознайомтесь з таблицею 1, призначте нітрати для: лікування приступу стенокардії напруження; профілактики виникнення нових приступів при стенокардії напруження; контролю артеріального тиску під час операції; контролю артеріального тиску у післяопераційний період; лікування хронічної серцевої недостатності з інфарктом міокарду. Таблиця 1. Застосування, побічні ефекти та дозування нітратів.
Завдання 2. Ознайомтесь з таблицею 2 і пояснить взаємодії нітратів. Таблиця 2. Взаємодії нітратів.
Завдання 3. Ознайомтесь з таблицею 3, призначте антагоністи кальцію пацієнту з: фібриляцією передсердь; мерехтінням передсердь; стабільною стенокардією; гіпертонічною хворобою; пароксизмальною суправентрикулярною тахикардією; вазоспастичною стенокардією; нестабільною стенокардією; ХСН. Таблиця 3. Застосування, побічні ефекти та дозування антагоністів кальцію.
Завдання 4. Ознайомтесь з таблицею 4 і пояснить взаємодії антагоністів кальцію. Таблиця 4. Взаємодії антагоністів кальцію.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||