Навчальний посібник у двох частинах Частина 1 Кардіологія, ендокринологія та ревматологія
 Скачать 1.66 Mb.
|
|
Імунологічний критерій СЧВ 1. Антинуклеарні антитіла (АНА) вище рівня діапа- зону референс-лабораторії. 2. АнтиДНК вище рівня діапазону референс- лабораторії (або > 2-кратного збільшення методом ELISA). 3. Наявність антитіл до ядерного антигену Sm (АнтиSm). 4. Позитивні антифосфоліпідні антитіла, визначені будь-яким із способів: − позитивний вовчаковий антикоагулянт; − хибнопозитивна реакція Вассермана; − передній або високий титр антитіл до кардіоліпіну рівня (IgA , IgG, або IgM); Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 180 − позитивний результат тесту на антир-2-глікопротеїн I (IgA , IgG або IgM ). 5. Низький комплемент С3, С4, СН50. 6. Позитивна реакція Кумбса за відсутності гемоліти- чної анемії. Достовірний діагноз СЧВ: наявність 4 критеріїв; з яких повинен бути наявним 1 клінічний + 1 імунологічний критерій або морфологічні ознаки вовчакового нефриту + антинуклеарні тіла / антиДНК. Лікування Класична триденна пульс-терапія метилпреднізоло- ном у хворих на СЧВ повинна проводитися при будь- якому загостренні захворювання, а також у вперше вияв- лених хворих із високим ступенем активності. У хворих із вираженою клінічною симптоматикою (полісерозит, ендо- кардит, міокардит, артрит, еритематозні висипання), яке супроводжуються лихоманкою, анемією, лейкопенією та тромбоцитопенією, класична пульс-терапія (або із додат- ковим застосуванням циклофосфану) є методом вибору. Як правило, досягнення повноцінного ефекту від пульс- терапії у цих пацієнтів попереджає тривале застосування преднізолону у середніх, а інколи і у високих дозах, тим самим істотно знижуючи частоту побічних явищ гормона- льної терапії. У ряді випадків ефективне застосування знижених доз метилпреднізолону (100−250 мг/добу) із ци- клоспорином А (5 мг/кг/добу) впродовж 6 тижнів. Під час тяжкого перебігу можливе виникнення аутоімунних кризів, вовчакового нефриту. 3.2.2. Вовчаковий нефрит При найбільш прогностично несприятливому та тяжкому вовчаковому нефриті терапія КС, безумовно, по- сідає одне з центральних місць. Однак ефективність ліку- вання здебільшого залежить від тривалості нефриту, вира- Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 181 женості ниркової недостатності, морфологічних змін у клубочках нирок. Пероральна доза КС, як правило, становить від 0,5 до 1 мг/кг маси тіла у комбінації із азатіоприном, циклофо- сфамідом усередину або внутрішньовенно, мікофенолатом мофетилу у дозі 1−2 г/добу. Застосування триденної пульс-терапії на ранніх ста- діях хвороби, при мінімальних змінах ниркової тканини (здебільшого третій морфологічний клас за класифікацією ВООЗ), як правило, приводить до швидкого істотного і тривалого (до кількох років) поліпшення або навіть зник- нення клініко-лабораторних ознак ураження нирок. У хворих з активним швидкопрогресуючим типом нефриту класична пульс-терапія нерідко приводить до зникнення клініко-лабораторних ознак ураження нирок (протеїнурії, еритроцитурії, набряків), покращання азото- видільної функції нирок та нормалізації АТ. Найбільш виправданим методом лікування цих хво- рих є програмне застосування пульс-терапії метилпредні- золоном та циклофосфамідом. Щомісячні інфузії метил- преднізолону та циклофосфаміду в ударних дозах на сього- дні вважаються найбільш ефективним методом лікування дифузно-проліферативного вовчакового нефриту. Частота і тривалість призначення інфузій циклофос- фаміду з метилпреднізолоном у хворих на прогресуючий вовчаковий нефрит можуть змінюватися. Як правило, що- місячні інфузії 1 000 мг метилпреднізолону та 1 000 мг циклофосфаміду проводять упродовж 6 місяців та в пода- льшому щоквартально впродовж 2 років. Тривалість про- грам і кратність інфузій залежать від швидкості досягнен- ня стійкого ефекту, передусім від нормалізації азотовиді- льної функції нирок та АТ. Обмежує проведення програми розвиток побічних реакцій та ускладнень. Найчастішими причинами припинення програми є інфекції, лейкопенія, Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 182 аменорея. Комбінована програмна пульс-терапія може бу- ти неефективною у разі прогресуючого гломерулосклерозу та при деяких варіантах мембранозної нефропатії. У хворих на люпус-нефрит, рефрактерний до цик- лофосфаміду, рекомендовано ритуксимаб у дозі 1 000 мг 2 рази на рік. Аутоімунні кризи – це такі клінічні стани, що роз- виваються на піку захворювання й обумовлені тяжкими, а іноді й небезпечними для життя порушеннями в системі гуморального і клітинного імунітету. Найбільш часто розвиваються і мають тяжкий пере- біг люпус-кризу при СЧВ, при вузликовому періартеріїті- таі значно рідше – при системній склеродермії та дермато- міозиті. Найбільш поширеними варіантами люпус-кризу є: класичний, гематологічний, церебральний (частіше роз- вивається на тлі АФС-синдрому і при вузликовому періар- теріїті) і абдомінальний (найчастіше у дітей). Фактори, що ініціюють розвиток аутоімунного кри- зу: надлишкова інсоляція, вірусна інфекція, охолодження, стресові ситуації, фізичні перенавантаження, лікарські препарати на тлі генетично обумовленого зниження актив- ності природних клітин-кілерів. Класичний аутоімунний криз містить такий симп- томокомплекс, як лихоманка з температурою вищою за 38 ºС, із вираженими явищами загальної інтоксикації, ади- намія, лімфоаденопатія, спленомегалія, зниження маси тіла на 12 кг за 1−2 тижні, виразково-некротичний стоматит, пошкодження травного тракту і зміни шкіри (симптом «метелика» при СЧВ); вовчаковий нефрит, часто з нефро- тичним синдромом; полісерозит, гострий дифузний міока- рдит гіпергемоглобулінемія, феномен LE-клітин (5:1000 і більше), антитіла до клітин структурного ядра, ураження ЦНС (цереброваскуліт), анемія, лейкопенія, тромбоцито- пенія. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 183 Лікування аутоімунного кризу у хворих на СЧВ без ураження нирок. При хронічному або підгострому перебі- гу СЧВ без ураження нирок стандартною терапією є приз- начення низьких та середніх доз преднізолону в поєднанні з амінохіноліновими препаратами і НПЗП. Лікування ме- тилпреднізолоном показане за недостатньої ефективності стандартної терапії та з метою більш швидкого пригнічен- ня активності патологічного процесу. Пульс-терапія пе- редбачає 1 000 мг метилпреднізолону. В ряді випадків ефективне призначення зменшених доз метилпреднізолону (100−250 мг/день) із циклоспорином А (5 мг/кг/добу) впродовж 6 тижнів. Показаний також плазмаферез. Причинами розвитку гематологічних кризів єци- топенії (тромбоцитопенії, лейкопенії, анемії), що виника- ють у результаті нагромадження антитіл до формених еле- ментів крові; люпус-антикоагулянтів. Останні підвищують ризик венозних та артеріальних тромбозів, впливають на коагуляційні властивості крові за рахунокнагромадження антитіл до специфічних факторів згортання (VII, IX, XII) та фосфоліпідів. У разі вираженої аутоімунної гемолітичної анемії (гемоглобін < 70 г/л), вираженої тромбоцитопенії (< 25 тис.) або панцитопенії проводиться триденна пульс- терапія, а у деяких випадках доцільно продовжити її до 5 днів з подальшим призначенням метилпреднізолону пе- рорально у дозі від 60 мг/добу. У тяжких випадках до лікування додають: − азатіоприн 100−150 мг/добу; − циклофосфан усередину 150−200 мг/добу або внут- рішньовенно 800−1000 мг; − імуноглобулін внутрішньовенно – по 0,5 г/кг маси тіла впродовж 3−5 днів. Причинами розвитку церебральних кризів найчас- тіше є тромбози і васкуліти як результат нагромадження Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 184 антитіл до рибосомального білка Р, фосфоліпідів, а також антигліальних, антилімфоцитарних антитіл. У пацієнтів із СЧВ на будь-якій стадії захворювання можуть виникати ушкодження нервової системи. У ряді випадків нейролюпус визначає перебіг, тяжкість та життє- вий прогноз. До найбільш тяжких клінічних проявів ураження ЦНС при СЧВ належать: − гострі цереброваскулярні порушення (ішемії, гемо- рагії, емболії); − енцефалопатії – вогнищеві або дифузні (парези, па- ралічі, гіперкінези, епінапади, сопор, кома); − мієлопатії (парапарези, тетрапарези, плегії); − міастенічні та психопатологічні синдроми. Лікування церебрального кризу. Ефективність засто- сування КС усередину, навіть у високих дозах (≥ 1 мг/кг маси тіла), суперечлива. За неефективності пероральної терапії пульс-терапію метилпреднізолоном призначають упродовж 3−5 діб. У найбільш тяжких випадках (сопор, кома, судоми) лікування доцільно відразу починати із пульс-терапії. При цьому використовують комбінацію ме- тилпреднізолону та циклофосфаміду, а для досягнення клінічного ефекту в деяких випадках внутрішньовенне введення метилпреднізолону і циклофосфаміду продов- жують упродовж 5−10 діб до 10 мг метилпреднізолону та 2 г циклофосфаміду. Плазмаферез із синхронним внутрішньовенним уве- денням метилпреднізолону 500−1 000 мг та циклофосфа- міду 200−1 000 мг проводять у разі мозкової коми або су- домного синдрому. Застосовують через 1−2 дні до 5 сеан- сів, а циклофосфаміду сумарно – не більше 2 г. Для досяг- нення більш вираженого ефекту та профілактики інфек- ційних ускладнень після останнього сеансу призначається внутрішньовенно імуноглобулін 0,5 мг/кг від маси тіла. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 185 Подовжена схема лікування передбачає циклофос- фамід внутрішньовенно 2 г/тиждень упродовж 4 тижнів, потім – 200 мг 1 раз на 1 тиждень упродовж 2−2,5 року. Лікування інших критичних станів. Перебіг СЧВ може ускладнюватися розвитком клінічних ситуацій, що безпосередньо загрожують життю пацієнта. Критичні стани спостерігаються під час розви- тку таких синдромів: − геморагічного альвеоліту; − цитопенічного кризу із розвитком глибокої тром- боцитопенії (< 20·10 9 /л) та анемії; − поперечного мієліту; − судомних нападів; − енцефалопатій з розвитком коми; − прогресування нефротичного синдрому із швидким розвитком олігоанурії. При встановленні критичного стану необхідно по- чинати проведення пульс-терапії метилпреднізолоном у комбінації із циклофосфамідом. Пульс-терапію, як прави- ло, проводять упродовж 3−5 діб (сумарна доза циклофос- фаміду — до 2 г) або більше – до стабілізації стану. При поперечному мієліті, комі, тромбоцитопенії, альвеоліті ефективність терапії підвищується при синхронізації пульс-терапії метилпреднізолоном та циклофосфамідом із процедурами плазмаферезу. У ряді випадків після завер- шення синхронної терапії доцільно використовувати внут- рішньовенні інфузії імуноглобуліну по 0,3−0,5 г/кг упро- довж 1−5 днів. 3.2.3. Катастрофічний антифосфоліпідний синдром Гострий, або катастрофічний антифосфоліпідний синдром (КАФС) характеризується розвитком судинних оклюзій багатьох органів за короткий проміжок часу: від Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 186 декількох годин до 7 діб, що призводить до поліорганної недостатності та до летального кінця. КАФС потребує не- гайного інтенсивного лікування. Клініко-морфологічні ознаки КАФС: − поліорганне ураження (≥ 3 органів) – значне пору- шення функції нирок, що часто супроводжується злоякіс- ною гіпертензією; симптоми ураження ЦНС із зміною по- ведінки, ступором і явними ознаками ГПМК із геміпарезом чи геміплегією; респіраторні порушення, зокрема дистрес- синдром; шкірні прояви – сітчасте чи деревоподібне ліве- до, акроціаноз, ішемічні виразки, гангрена; ознаки недо- статності інших органів через численні тромби мікроцир- куляторного русла – інфаркт міокарда, наднирників, печін- ки, ішемічні виразки кишківника; − морфологічні ознаки оклюзій багатьох органів; − наявність АФЛ – часто високий їх вміст (під час розвитку тромбозів може бути негативним результат, що пов’язано із поглинанням антитіл); − помірна тромбоцитопенія поєднана із гемолітич- ною анемією чи нейтропенією. КАФС є показанням до плазмаферезу, який необ- хідно проводити щоденно до стабілізації стану пацієнта. Доцільна синхронізація плазмаферезу із пульс-терапією. Плазма крові, що видаляється, заміщується свіжозаморо- женою. Якщо є нефропатія із АГ, то пульс-терапію вико- ристовують обережно, а якщо є гостра надниркова недо- статність із розвитком колапсу, то пульс-терапію прово- дять упродовж 5−7 днів із подальшим переходом на високі пероральні дози КС. Пульс-терапію циклофосфаном проводять лише за відсутності інфекції. Показане внутрішньовенне введення імуноглобу- ліну по 600−2000 мг/кг однократно або 400 мг/кг впродовж Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 187 5 днів, фракціонований гепарин поєднано із пульс- терапією метилпреднізолоном. Терапія КАФС спрямована на лікування та профі- лактику тромботичних ускладнень та передбачає застосу- вання антитромботичних препаратів прямої дії (гепарин, низькомолекулярні гепарини, гепариноїди, олігопептиди), інфузії свіжозамороженої плазми, урокінази та ін. Гепарин призначають впродовж 4−7 днів одночасно із непрямими антикоагулянтами із підтриманням МНВ на рівні 2−3. У разі терапії тромбозів артеріальних судин першо- чергова роль належить інгібіторам тромбоцитарного гемо- стазу (ацетилсаліцилова кислота, інгібітори тромбоксан- синтетази і тромбоксанових рецепторів (клопідогрель, пі- котамід), блокаторам тромбінових рецепторів (вані-прост), антагоністи рецепторів IIb/IIIa (абсиксимаб, інтегрилін, тирофібан та ін.). У ряді випадків необхідне застосування похідних простацикліну — ілопросту. 3.2.4. Хвороба Шегрена Діагностичні критерії хвороби Шегрена (ХШ) І. Офтальмологічні симптоми (позитивна відповідь принаймні на одне запитання): 1) Чи турбує вас постійна сухість очей упродовж 3 міс. і більше? 2) Чи є постійне відчуття піску в очах? 3) Чи застосовуєте ви очні зволожувальні краплі час- тіше ніж 3 рази на день? ІІ. Симптоми з боку ротової порожнини (позитивна відповідь принаймні на одне запитання): 1) Чи помічали ви постійне відчуття сухості в роті упродовж 3 міс. і більше? 2) Чи мали ви рецидивний або постійний набряк слин- них залоз у дорослому віці? Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 188 3) Чи часто ви п’єте рідину, щоб проковтнути суху їжу? ІІІ. Очні ознаки. Об’єктивні прояви залучення очей на підставі позитивних результатів принаймні одного із 2 тестів: 1) І тест Ширмера (менше 5 мм за 5 хв); 2) зафарбування бенгальським рожевим (число, більше ніж 4 за 4- бальною системою van Bijsterveld). ІV. Гістологічні ознаки. Бал фокуса при біопсії ма- лої слинної залози ≥ 1 (фокус – це агломерат принаймні 50 мононуклеарів, бал фокуса – це число фокусів у 4 мм 2 тканини залози, тобто у матеріалі площею 4 мм 2 повинно бути не меншим 4 вогнищ скупчень лімфоцитів). V. Залучення слинних залоз. Об’єктивні ознаки залу- чення слинної залози на підставі принаймні одного із 3 тес- тів: 1) сцинтиграфія слинних залоз; 2) сіалографія привушних залоз; 3) нестимульована сіалометрія (слинний потік) з ре- зультатом ≤ 1,5 мл за 15 хв. VI. Аутоантитіла в сироватці (наявність хоча б од- ного різновиду із трьох): 1) антиSS-A/Ro, антиSS-B/La або до обох антигенів; 2) АНФ; 3) РФ. До критеріїв виключення належать раніше існуюча лімфома, СНІД, саркоїдоз, реакції відторгнення трансплан- тату, сіаладеноз. Необхідно виключити попереднє застосу- вання антидепресантів, нейролептиків, антигіпертензивних і ваголітичних засобів. За наявності 4 і більше із 6 наведених критеріїв мо- жна поставити діагноз ймовірної ХШ. Наявність І чи ІІ критеріїв та двох пунктів серед ІІІ−V критеріїв дозволяє діагностувати ймовірний синдром Шегрена (СШ). Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 189 При ХШ можуть розвиватися кризові стани. Такими кризовими станами є генералізований виразково- некротичний васкуліт, кріоглобулінемічний гломерулонеф- рит, поліневрит, цереброваскуліт, енцефаломієлополіради- кулоневрит, поперечний мієліт, ішемія верхніх і нижніх кінцівок унаслідок некротизувального васкуліту. Ці стани мають дуже швидкий перебіг і без використання інтенсив- них методів лікування закінчуються летально або призво- дять до тяжкої інвалідизації хворих. Інтенсивна терапія при ХШ застосовується у разі кризового перебігу з метою зниження високої запальної та імунологічної активності та покращання прогнозу захво- рювання. Показання до проведення пульс-терапії метил- преднізолоном: 1. Тривале масивне збільшення слинних залоз із наяв- ністю лімфоїдної проліферації IV ступеня та синтезом мо- ноклональних імуноглобулінів у біоптатах слинних залоз. 2. Випітний серозит. 3. Псевдолімфома, MALT (mucosa associated lymphoid tissue) – лімфома, лімфоплазмоцитарна лімфома. 4. Фокуси лімфоїдної інфільтрації легень, альвеоляр- ний легеневий фіброз. 5. Інтерстиціальний нефрит, імунокомплексний, кріо- глобулінемічний нефрит. 6. Виразково-некротичний васкуліт. 7. Мононеврит, поліневрит, енцефаломієлополіра- дикулоневрит, поперечний мієліт, цереброваскуліт. 8. Аутоімунна гемолітична анемія та тромбоцитопе- нія. 9. Тяжка медикаментозна алергія (кропив’янка, набряк Квінке, феномен Артюса). 10. За наявності протипоказань до застосування цитос- татиків. Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб 190 Застосування пульс-терапії метилпреднізолоном та циклофосфаном більш ефективне, однак необхідно врахо- вувати можливість розвитку гепатотоксичного ефекту у пацієнтів із ХШ з порушеною функцією печінки. Перед застосуванням циклофосфану необхідно перевірити мож- ливість розвитку гепатотоксичного ефекту. Для цього про- бно вводиться внутрішньом’язово 200 мг циклофосфаміду і на наступний день проводиться контроль трансаміназ у крові. При підвищенні показників вище норми від викори- стання циклофосфану потрібно відмовитися. Пульс-терапія може проводитися за класичною схе- мою впродовж 3 діб у випадках 2, 8, 9 та 10. У тяжких ви- падках (поліневрит, енцефаломієлополірадикулоневрит, гострий кріоглобулінемічний гломерулонефрит із швидко- прогресуючою нирковою недостатністю, виразково-некро- тичний васкуліт, лімфоплазмоцитарна лімфома) доза ме- тилпреднізолону та циклофосфану, що вводиться упро- довж 1 місяця, може досягати 15 та 4 г відповідно. Необ- хідно ретельно контролювати гематологічні показники, враховуючи можливість мієлосупресії. У проміжках між курсами пульс-терапії залежно від тяжкості системних проявів та лабораторної активності захворювання призна- чають 10−60 мг преднізолону на 1 добу. Після досягнення клінічного ефекту та нормалізації показників запаль- ної/імунологічної активності хворих переводять на під- тримувальні дози преднізолону/метилпреднізолону та ци- тостатиків (хлорбутину, циклофосфану). |