Тесты по неврологии. СПЕЦІАЛЬНА НЕВРОЛОГІЯ. МОДУЛЬ 2. Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівня акредитації
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
Типові задачі (II ): У чоловіка 30 років з’явилися приступи мимовільних рухів. На протязі декількох років він зловживав внутрішньовенними засобами і переніс ряд інфекційних хвороб (герпетичні ураження, підгострий бактеріальний ендокардит), які погано піддавались лікуванню. Мимовільні рухи обмежувалися правою стороною, ці явища супроводжувалися охриплістю голосу, порушенням ковтання. За 4 місяці схуд на 18 кг. При об’єктивному обстеженні звертали увагу дифузне збільшення лімфатичних вузлів, гіпертонус правих кінцівок. Аналіз ЦСР у межах норми, але виявлене незначне підвищення білку. При КТ виявлене велика ділянка зниженої щільності у лівій півкулі. На ЕЕГ – дифузне уповільнення біоелектричної активності над лівою півкулею головного мозку. У біоптаті ураженої ділянки виявлені олігодендроцити з аномально великими ядрами, які містили темно профарбовані включення, екстенсивну демієлінізацію з велетенськими астроцитами. На протязі місяця виникла прогресуюча атаксія, ще через 2 місяці з’явилась легка деменція, судомні напади. Поступово слабоумство наростало, виникли порушення функції тазових органів. Незабаром хворий помер. Встановити: Клінічний діагноз Пояснити дані додаткових методів обстеження (аналіз ЦСР, КТ, ЕЕГ, біопсії) з урахуванням етіопатогенезу хвороби Тактика ведення таких хворих, які ще додаткові обстеження слід було призначити хворому Загальні принципи лікування (Вторинний нейроСНІД, прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія. Тільця-включення у ядрах олігодндроцитиів - паповавіруси) Хворий 26 років госпіталізований у відділення реанімації без свідомості, в важкому стані з діагнозом ГПМК в руслі середньої мозкової артерії. З анамнезу стало відомо, що у хворого на протязі останніх декількох місяців спостерігалися періодичні напади слабкості в кінцівках, запаморочення, періодично виникали минущі порушення мови, ковтання. Хлопець рік тому лікувався від наркотичної залежності. На фоні лікування наступного дня хворий прийшов до тями, переведений у неврологічне відділення. Але за декілька днів його стан різко погіршився, незважаючи на проведене лікування. Встановити: Клінічний діагноз з урахуванням етіології захворювання Призначити додаткові методи обстеження Які дані очікуємо отримати Тактика ведення Принципи лікування (ГПМК на тлі васкулярного нейроСНІДу – первинний нейроСНІД) У хворого 64 років з’явилися скарги на загальну слабкість, апатію, поганий апетит, сонливість, підвищену чутливість до світла та звуків, головний біль, підвищення температури тіла на протязі останніх 2-3 тижнів. Свій стан розцінював як ГРВІ, не лікувався. Загальний стан поступово погіршувався: головний біль став нестерпним, з’явилися блювання, судоми. Каретою ШМД доставлений у лікарню. Об’єктивно: хворий астенічної будови тіла, зниженого живлення. стан хворого важкий, свідомість порушена (оглушення), температур 38,5°С, пульс і АТ дуже 120 лабільні, голова закинута назад, нижні кінцівки зігнуті в колінних суглобах, живіт втягнутий, симптоми подразнення мозкових оболонок, глибокі рефлекси відсутні, патологічні стопні знаки. В аналізі ЦСР: рідина прозора, безбарвна, витікає під підвищеним тиском, лімфоцитом (250 клітин/1 мм 3 ), глюкоза 1,5 ммоль/л, хлориди 90 ммоль/л, білок 6,5 г/л. Встановити: Клінічний діагноз з урахуванням етіологічного чінника Пояснити дані додаткових методів обстеження (аналіз ЦСР) з урахуванням етіопатогенезу хвороби Тактика ведення таких хворих Загальні принципи лікування (Туберкульозний менінгіт) 7.2 Матеріали методичного забезпечення для основного етапу заняття № п/п Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо самоконтролю 1. Оволодіти методикою обстеження хворих з ВІЛ- інфекцією, туберкульозним ураженням нервової системи Виконувати обстеження хворих у такій послідовності: 1. Зібрати ретельно скарги, анамнез хвороби та життя 2. Провести зовнішній огляд хворого 3. Дослідити соматичний статус 4. Дослідити неврологічний статус 5. Ознайомитися з додатковими методами дослідження Звернути увагу на клінічні прояви ураження НС в осіб молодого віку, якщо етіологія цих уражень невідома, а особи мають скомпрометований соціальний анамнез. Активне, проте дуже деонтологічне виявлення факторів ризику інфікованості ВІЛ. Звернути увагу на темпи розвитку скарг, причин, обставин, що їм передували. Врахувати загальний стан, наявність менінгеального синдрому, симптоми вогнищевого ураження нервової системи при підозрі на туберкульозний менінгіт. Згрупуйте виявлені ознаки з формулюванням провідних клінічних синдромів. Звернути увагу на дані загально клінічних і додаткових методів дослідження 2. Встановити клінічний і топічний діагноз, визначити план лікування На підставі виявлених симптомів обґрунтувати топічний діагноз, сформулювати клінічний діагноз 121 7.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття. Нетипові задачі (рівень III) Хворий 27 років доставлений до відділення інтенсивної терапії в тяжкому стані, зі скаргами на багаторазову блювоту, яка не приносить полегшення, головний біль. Хворий тримається руками за голову, скрикує, стогне. Температура тіла 37,6°С, має місце невеликий птоз обох повік, косоокість, позитивні менінгеальні ознаки, збільшення всіх груп лімфатичних вузлів. При огляді виявлені сліди від внутрішньовенних ін’єкцій у кубітальних та пахових ділянках. Аналіз ЦСР – рідина прозора, безбарвна, витікає під підвищеним тиском, змішаний плеоцитоз (260 клітин/1 мм 3 ), глюкоза 1,0 ммоль/л, хлориди 80 ммоль/л, білок 1,5 г/л. Встановити: попередній діагноз які додаткові обстеження слід призначити тактику ведення хворого терапевтичні заходи (Туберкульозний менінгіт на тлі СНІДу) Хвора 34 років доставлена машиною ШМД без свідомості, знайдена на вулиці перехожими після нападу судом. При огляді виявлені сліди від внутрішньовенних ін’єкцій у кубітальних та пахових ділянках, збільшення всіх груп лімфатичних вузлів. На очному дні – застійні диски зорових нервів. На КТ головного мозку виявлене об’ємне новоутворення в скроневій частці з перифокальним набряком, дислокація серединних структур. Позитивні В- клітинні онкомаркери. Встановити: попередній діагноз які додаткові обстеження слід призначити проведення диференційної діагностики тактику ведення хворого, терапевтичні заходи (Лімфома головного мозку) Тест ІІІ рівня Запропонована ВОЗ бальна оцінка симптомів, у підозрюваного на ВІЛ-інфекцію хворого: Персистуюча генералізована лімфаденопатія 0 Зміни на шкірі і слизових оболонка 1 Зниження маси тіла 1 Значна втома 1 Простий герпес 2 Діарея довше 1 мес. 4 Лихоманка довше 1 мес 4 Зниження маси тіла більше 10% 4 Туберкульоз легень 5 122 Рецидивуюча бактеріальна інфекція 5 Лейкоплакія порожнини рота 5 Стоматит, кандидоз порожнини рота 5 Локалізована саркома Капоші 8 Кахексія 12 Яка сума балів дорівнює вірогідності захворювання: малій, вірогідній, дуже вірогідній? (0 – 3 б. – вірогідність ВІЛ-інфекції мала, 4 -11 б. – захворювання вірогідне, а 12 і більше – дуже вірогідне). 7.4. Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою. № п/п Навчальні завдання Вказівки до завдання 1. Вивчити етіологію, патогенез ураження нервової системи при нейроСНІДі Назвати етіологічний чинник, способи передачі інфекції, особливості патогенезу ВІЛ-інфекції. Знати класифікацію ВІЛ-інфекції за стадіями 2. Які синдроми спостерігаються при ураженні різних структур нервової системи? Визначити основні клінічні синдроми при первинному і вторинному нейроСНІДу 3. Скласти алгоритм дії невролога для ранньої діагностики первинного і вторинного нейроСНІДа Покрокове обстеження хворих з підозрою на ВІЛ-інфекцію 4. Які особливості ураження нервової системи, пов’язані з інфекціями, що розвиваються на фоні імунодефіциту Знати особливості токсоплазмозу, криптококової, герпетичної, цитомегаловірусної, протозойної інфекції 5. Принципи лікування хворих з ВІЛ-інфекцією Загальні принципи лікування 6. Які особливості клініки, перебігу, даних додаткових методів обстеження хворих на туберкульозний менінгіт Знати основні клінічні синдроми, особливості даних методів обстеження хворих на туберкульозний менінгіт 123 Головний біль. Мігрень. Пучковий головний біль. Головний біль напруги. Порушення сну I. Актуальність теми В розвинутих країнах біля 80% дорослого населення відчувають періодично виникаючий головний біль. Клініцисти будь-якого профілю постійно зустрічаються зі скаргами на різноманітні головні болі. Ці скарги можуть з'являтися не тільки за наявності патологічних процесів в ділянці голови, але й у разі різних соматичних та психогенних захворювань. Це не тільки широка медична, але й соціально-економічна проблема. Біля 25% населення має скарги на порушення сну. Мільйони людей у світі щоденно чи періодично користуються різними снодійними засобами і попит на ці препарати зростає. Порушення сну може супроводжувати розлади мозкового кровообігу, неврастенію чи неврастенічні синдроми у разі різних соматичних захворювань. II. Навчальні цілі Студент повинен знати: 1. Механізми виникнення больового відчуття, роль ноцицептивних та антиноцицептивних систем у формуванні та перебігу больового синдрому. 2. Фактори, що сприяють виникненню головного болю, класифікацію типів головного болю. 3. Епідеміологію, класифікацію, патогенез, клініку, лікування мігрені та мігренозного статусу. 4. Патогенез, клінічні прояви та лікування пучкового головного болю. 5. Патогенез, клініку, діагностичні критерії та лікування головного болю напруги. 6. Класифікацію форм порушення сну 7. Клінічну симптоматику різних форм порушення сну. Студент повинен вміти: 1. Розрізняти характер головного болю за походженням. 2. Діагностувати мігрень, пучковий головний біль та головний біль напруги. 3. Вибрати тактику лікування хворих на мігрень та мігренозний статус, пучковий головний біль та головний біль напруги. 4. Обстежити хворих з різними формами порушення сну. 5. Діагностувати різні форми дисомній. 6. Призначити план лікування хворим на порушення сну. III. Виховні цілі Виховувати у студентів вміння уважно і ретельно зібрати анамнез, встановити психологічний контакт з хворим на головний біль та порушення сну. Формувати готовність надати допомогу хворим на головний біль. 124 IV. Міждисциплінарна інтеграція Дисципліни Знати Вміти Попередні дисципліни Нормальна анатомія Будову, інервацію, кровопостачання структур, які безпосередньо відповідають за виникнення головного болю. На таблицях, схемах показати структури, що відповідають за виникнення головного болю. Гістологія Будову рецепторів та нервових волокон, що проводять ноцицептивні відчуття. Будову клітин кори головного мозку. Мікроскопічно розрізняти клітини кори головного мозку. Нормальна фізіологія Фізіологічні механізми виникнення больового синдрому. Ноцицептивні та антиноцицептивні системи мозку. Пояснити фізіологічні основи болю та знеболювання. Біохімія Роль біологічно активних речовин у формуванні больового відчуття та захисту від болю. Наступні дисципліни (що забезпечуються) Внутрішні хвороби Функціональні нервово-психічні порушення у разі соматичних захворювань. Виявляти форми головного болю у хворих з гіпертонічною хворобою, при прийомі нітратів, гормональних засобів, отруєння оксидом вуглецю, при цукровому діабеті. Нейрохірургія Диференціально-діагностичні ознаки головного болю при пухлинах головного мозку. Діагностувати пухлини головного мозку лікворно-гіпертензійного та гіпотензійного синдромів. Очні та ЛОР хвороби Ознаки головного болю при очних хворобах та патології ЛОР-органів Діагностувати первинні головні болі та головний біль при патології ока, носу, вуха. оцінювати стан очного дна при різних захворюваннях. Стоматологія Іннервацію зубів, обличчя, щелепів. Діагностувати головний біль при захворюваннях зубів, щелепів. Внутрішньопредметна інтеграція Судинні захворювання головного мозку Ознаки головного болю при судинних захворюваннях нервової системи. Провести диференційну діагностику між судинними захворюваннями та первинни-ми головними болями. Захворювання периферичної нервової системи Ознаки головного болю при захворюваннях хребта та периферійних нервів. Провести диференційну діагностику головного болю при вертеброгенних захворю-ваннях та первинних головних болях. Запальні захворювання головного мозку Ознаки головного болю та порушень сну, які спостерігаються при наявності інфекційних захворювань нервової системи. Діагностувати менінгіти, ен- цефаліти, лептоменінгіти, сеп-сіс та інші інфекційні захворювання у хворих, що мають головний біль. 125 V. Зміст теми заняття. СИСТЕМИ ФОРМУВАННЯ БОЛЮ ТА ЗАХИСТУ ВІД НЬОГО НОЦИЦЕПТИВНА АНТИНОЦИЦЕПТИВНА Ноцицептори Аферентні волокна гр.А та С периферичних, трійчастого та блукаючого нервів Задні корінці спинного мозку, корінці трійчастого та блукаючого нервів Чутливі шляхи в бічних та задніх канатиках спинного мозку, бульбо-таламічний шлях Центральні ноцицептивні апарати (таламус, гіпоталамус, лімбіко-ретикулярний комплекс, кора за центральної звивини та тім'яної частки) Нервові структури стовбура мозку, що виділяють опіоїдні пептиди Серотонінергічні нейрони мозкового стовбура, що продукують серотонін Система низхідних зв'язків ядер ретикулярної формації мозкового стовбура Норадренергична система мозкового стовбура, медіатором якої є норадреналін 126 ПРИЧИНИ ЦЕФАЛГІЙ Основні фактори, що сприяють виникненню симптоматичного головного болю Самостійні патологічні форми головного болю - Черепно-мозкові травми. - Захворювання серцево-судинної системи. - Внутрішньочерепні процеси (підвищення або зниження внутрішньочерепного тиску, оклюзій- на гідроцефалія. - Інфекції (менінгіт, енцефаліт, остеомієліт кісток черепа, позамозкові інфекційні захворювання. - Метаболічні порушення (гіпоксія, гіперкапнія). - Ендокринні порушення. - Захворювання очей, вух, скронево-нижньо- щелепного суглоба, навколоносових пазух. - Ураження черепних нервів (невралгії V, IX пар). - Інтоксикації та прийом різких хімічних речовин, лікарських препаратів. - Головний біль, що непов'язаний із структурними ураженнями, які зникають після припинення дії причинного фактору. - Мігрень - Пучковий головний біль - Головний біль напруги ТИПИ ГОЛОВНОГО БОЛЮ Судинний: - ангіогіпо- тоничний, - ангіо- спастичний - венозний Ліквородінамічний: у разі підвищення або зниження внутрішньо- черепного тиску (пухлини, інші об'ємні процеси головного мозку та оболонок, набряки мозку, гідроцефалії) Невралгічний: при подразненні язико-глотково- го, трійчастого та потиличного нервів Психалгічний за наявності неврозів, прихованої депресії М'язової напруги Змішаний 127 ПУЧКОВИЙ ГОЛОВНИЙ БІЛЬ Неповноцінність симпатичної іннервації на боці болю Порушення обміну серотоніну Розлади нейроендокринної регуляції Перебіг Епізодичний головний біль Хронічний головний біль Загострення (2-6 тижнів) під час нападу розширяються внутрішня сонна та очна артерії Ремісії (не менш 14 днів) Ремісії відсутні або коротше 14 днів Діагностичні критерії 1. Циклічні загострення з серією атак цефалгій (пучок) та ремісії протягом місяців або років. 2. Вегетативне забарвлення больового нападу. 3. Виникає частіше у чоловіків 30-40 років. 4. Психомоторне збудження під час нападу болю. 5. Біль провокується вживанням алкоголю, нітрогліцерином, введенням гістасміну. 6. Напад болю часто виникає вночі („будильникова цефалгія”). Лікування Профілактичне: - антисеротонінові препарати (сандомігран) - карбонат калію - блокатори літію - блокатори кальцієвих каналів (німотоп, верапаміл) - препарати ерготамінового ряду Лікування атак: - агоністи серотоніну (суматрентан) - препарати ерготаміну - ацетилсаліцилова кислота з кофеїном - преднізолон, дексаметазон - дегідратаційні, трентал, реополіглюкін - комбінація з седуксену, фенобарбіталу та меліпраміну - ібупрофен (імет) - гірчичники, гарячі ніжні вани - інгаляції кисню через маску Патогенез 128 ГОЛОВНИЙ БІЛЬ НАПРУГИ Вплив хронічного емоційного стресу, депресивних розладів Порушення функції лімбіко-стовбурових структур Напруження перікраніальних м'язів, що натягують шлем голови Спазм судин, що кровопостачають ці м'язи Набряк їх і ішемія Форми Епізодична від 30 хв. до 7-15 днів на рік Хронічна 15-180 днів на рік Діагностичні критерії Лікування 1. Антидепресанти, у разі астенії меліпрамін, іпохондрії, сонапакс. 2. Ацетилсаліцилова кислота. 3. Нестероїдні протизапальні засоби. 4. Міорелаксанти (сирдалуд) 5. Бензодіазепіни (клоназепам). 6. Масаж, ЛФК, психотерапія. Патогенез 1. Локалізація болю: двобічний, дифузний. 2. Характер болю: монотонний, давлючий, ниючий, не буває пульсуючим. 3. Інтенсивність: помірний, не порушає фізичної активності. 4. Супутні симптоми: нудота, фотофобія, фонофобія, кардалгії, артралгії без об'єктивних ознак; тремтіння пальців, болючість при пальпації, напруження скроневих, потиличних м'язів шиї, іпохондричний, депресивний настрій, прояви ВСД. 5. Початок частіше у віці 20-30 років. 6. Чіткий зв'язок із стресогенними факторами. |