Тесты по неврологии. СПЕЦІАЛЬНА НЕВРОЛОГІЯ. МОДУЛЬ 2. Навчальнометодичний посібник для аудиторної та самостійної роботи студентів iv курсу медичного факультету вищих медичних навчальних закладів iiiiv рівня акредитації
 Скачать 2.72 Mb.
|
|
Ураження нервової системи за наявності ВІЛ-інфекції. Туберкульоз нервової системи І. Актуальність теми ВІЛ-інфекція – тяжке захворювання, яке характеризується повільно прогресуючим перебігом. За даними ООН/СНІД у світі інфіковано ВІЛ-інфекцією близько 50 млн. людей (менше 10% знають про свою хворобу), 16 млн. вже померло від СНІДу. Сьогодні за темпами поширення епідемії ВІЛ-інфекції Україна займає одне із перших місць серед країн Європи. На Україні щомісяця виявляють 1 тис.-1 тис.200 випадків інфікування (60% - у віці 18-30 років). Актуальність цієї теми пов’язана із тим,що нервова система, окрім імунної, є єдиною, яка вражається ВІЛ-інфекцією безпосередньо (нейроСНІД), а 10% хворих ураження нервової системи є першим клінічним проявом захворювання. Туберкульоз є соціальною хворобою, яка віддзеркалює соціальний і економічний стан країни, освіченість її народу, доступність охорони здоров’я. Вельми несприятливою прогностичною ознакою є зростання захворюваності на туберкульоз серед дітей, це означає, що зростання туберкульозу себе зростанням туберкульозу серед дорослих через 5–7 років. В Україні щороку від туберкульозу помирає більше 10 000 хворих. Аналіз причин смертності від туберкульозу показав, що майже 14,0 % хворих умирає на першому році виявлення, що свідчить про пізню діагностику туберкульозного процесу. II. Навчальні цілі заняття Студент повинен знати: 1. Етіологію, патогенез ураження нервової системи при нейроСНІДі; 2. Основні клінічні форми первинного і вторинного нейроСНІДу, їх особливості (а-ІІ) 3. Методи діагностики ВІЛ-інфекції, їх особливості, алгоритм дії невролога для ранньої діагностики первинного і вторинного нейроСНІДа, нагляд за хворими (а-ІІ); 4. Основні напрямки терапії нейроСНІДу (а-ІІ); 5. Ураження нервової системи, пов’язані з інфекціями, що розвиваються на фоні імунодефіциту (а-ІІ); 6. Особливості клініки, перебігу, даних додаткових методів обстеження хворих на туберкульозний менінгіт (а-ІІ); 7. Особливості перебігу туберкульозного спондиліту, солітарних туберкулом головного мозку (а-ІІ). Студент повинен вміти: 1. Зібрати анамнез захворювання; 2. Обстежити неврологічний статус хворого, визначити провідний неврологічний синдром, провести лабораторно-інструментальне дослідження, вміти інтерпретувати їх дані (а-ІІІ); 3. Обґрунтовувати попередній діагноз (а-ІІІ); 4. Призначити додаткові методи обстеження та оцінити їх результати (а-ІІІ); 5. Обґрунтовувати заключний діагноз згідно клінічних класифікацій (а-ІІІ); 6. Проводити диференціальну діагностику нейроСНІДу, туберкульозу нервової системи (а-ІІІ); 7. Скласти план лікування з урахуванням етіології, патогенезу, тяжкості перебігу захворювання (а-ІІІ); 109 8. Визначити тактику при ускладненому перебігу захворювання (а-ІІІ). 9. Визначити прогноз перебігу захворювання у даного хворого (а-ІІІ). ІІІ. Цілі розвитку особистості Розвинути почуття відповідальності за своєчасність та правильність постановки діагнозу, оцінки загального стану, виявлення ускладнень. Сформувати деонтологічні уявлення щодо особливості відношення майбутнього фахівця до пацієнта. IV. Міждисциплінарна інтеграція: Дисципліна Знати Вміти І. Попередні дисципліни (забезпечуючі): Нормальна анатомія Будову головного і спинного мозку, судинної системи Визначити місце розташування патологічного осередку в ЦНС Нормальна фізіологія Функцію різних цастин головного мозку Визначити нормальну функцію частин головного мозку Патанатомія Патоморфологічні зміни в мозковій тканині при її ураженні ВІЛ-інфекції, туберкульозі. Визначати патоморфологічні зміни в мозковій тканині Патофізіологія Зміни в діяльності мозку при нейроСНІДі, туберкульозі нервової системи Визначити симптоми порушення діяльності мозку Мікробіологія Основні методи діагностики вірусних і бактеріальних захворювань Оцінювати результати додаткових методів діагностики II. Наступні дисципліни (забезпечуємі): Інфекційні хвороби Етіологію, патогенез, клінічні прояви ВІЛ-інфекції Особливості перебігу інших інфекційних хвороб на тлі імунодефіциту Виставити попередній діагноз, призначити додаткові методи дослідження Фтизіатрія Особливості перебігу і діагностики туберкульозного менінгіту Встановлювати діагноз туберкульозного менінгіту, трактувати показники ЦСР Принципи терапії Призначати етіопатогенетичне лікування 110 Нейрохірургія Особливості клініки туберкулом головного мозку, диференціальну діагностику з пухлинами, абсцесами головного мозку Проводити диференціальну діагностику туберкулом головного мозку з пухлинами, абсцесами головного мозку Онкологія Особливості виникнення та перебігу пухлин ЦНС при СНІДі Визначати етіологічний фактор виникнення захворювання III. Внутрішньопредметна інтеграція (між темами даної дисципліни): Судинні захворювання нервової системи Особливості порушення мозкового кровообігу у хворих на СНІД Визначити основні клінічні симптоми та принципи терапії Паразитарні захворювання нервової системи Особливості перебігу паразитарних захворювань нервової системи на фоні СНІДу Встановлювати клінічний діагноз з урахуванням етіологічного чинника Інфекційні хвороби ЦНС Клінічні прояви гострого менінгоенцефаліту, атипового асептичного менінгіту при нейроСНІДі, туберкульозного менінгіту Проводити диференційну діагностику з менінгітами іншої етіології V. Зміст теми заняття Схема 1 НейроСНІД Первинний Вторинний СНІД-деменція (ВІЛ-енцефалопатія) Гострий менінгоенцефаліт Васкулярний нейроСНІД Вакуолярна міелопатія Ураження ПНС симетрична сенсорна дистальна полінейропатія хронічна запальна деміелінізуюча полінейропатія синдром Гієна-Барре нейропатія лицевого нерва Енцефаломіелополірадікулопатія 111 Прогресуюча багато вогнищева лейкоенцефалопатія Менінгіт, менінгоенцефаліт токсоплазмозний криптококовий герпетичний цитомегаловірусний протозойний Абсцес мозку Церебральний васкуліт з інфарктом мозку Менінгоміеліт Новоутворення ЦНС лімфома мозку саркома Капоши недиференційовані пухлини Схема 2 Туберкульозний менінгіт Базальний Спинномозковий Менінгоенцефаліт Схема 3 Алгоритм дослідження при підозрі на туберкульозну інфекцію Вид дослідження Цілі та результати Анамнез Клінічне дослідження Лабораторне дослідження Туберкулінові проби Пряма бактеріоскопія, бактеріологічне дослідження (флотація, посіви, біологічна проба) Інструментальні методи: рентгенографія легень, -томографія, КТ і МРТ, бронхоскопія, трансбронхіальна (внутрішньолегенева) біопсія; рентгенографія хребта, суглобів,органів ШКТ; ФГДС, УЗД органів сечовидільної системи Люмбальна пункція Контакт з хворим туберкульозом, проведення вакцинації БЦЖ, динаміка показників реакції Манту. Антрпометричні показники, детальний огляд з пальпацією усіх груп лімфатичних вузлів, перкусія, аускультація тощо. Помірне збільшення РОЕ, невеликий лейкоцитоз із зсувом лейко формули вліво, еозінофілія, лімфопенія в аналізі периферичної крові. Визначення діаметру папули р-ції Манту. Виявлення мікобактерій туберкульозу в харкотинні, промивних водах шлунка, бронхів, ЦСР, сечі. Виявлення характерного легеневого і позалегеневого туберкульозного ураження. 113 VI. План і організаційна структура заняття № Основні етапи заняття, їх функції і зміст Навчальні цілі в рівнях засвоєння Методи контролю і навчання Матеріали методичного забезпечення (контролю, наочності, інструктивності) Час (хв) І. Підготовчий етап 1. 2. 3. Організація заняття Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь: 1. Етіологія, патогенез ураження нервової системи при нейроСНІДі; 2. Основні клінічні форми первинного і вторинного нейроСНІДу, їх особливості; 3. Методи діагностики ВІЛ- інфекції, їх особливості, алгоритм дії невролога для ранньої діагностики первинного і вторинного нейроСНІДа, нагляд за хворими; 4. Основні напрямки терапії нейроСНІДу; 5. Ураження нервової системи, пов’язані з інфекціями, що розвиваються на фоні імунодефіциту; 6. Особливості клініки, перебігу, даних додаткових методів обстеження хворих на туберкульозний менінгіт; 7. Особливості перебігу туберкульозного спондиліту, солітарних туберкулом головного мозку І ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ Тестовий контроль І рівня Індивідуальне усне опитування Фронтальна бесіда Тестовий контроль ІІ рівня Рішення типових задач ІІ рівня Академічний журнал П2. «Навчальні цілі» П1. «Актуалність» Методичні розробки Тематичні таблиці, плакати, слайди, структурно-логічні схеми Питання для індивідуального усного опитування Тестові завдання І, II рівня Типові задачі II рівня 1 2 20 114 II. Основний етап Формування професійних навичок та вмінь: 1. Зібрати анамнез захворювання; 2. Обстежити неврологічний статус хворого, провести лабораторно-інструментальне дослідження, вміти інтерпретувати їх дані; 3. Обґрунтовувати попередній діагноз; 4. Призначити додаткові методи обстеження та оцінити їх результати; 5. Обґрунтовувати заключний діагноз згідно клінічних класифікацій; 6. Проводити диференціальну діагностику нейроСНІДу, туберкульозу нервової системи; 7. Скласти план лікування з урахуванням етіології, патогенезу, тяжкості перебігу захворювання; 8. Визначити тактику при ускладненому перебігу захворювання ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ ІV Методи формування навичок: професійний тренінг, рішення тестів ІІ рівня, типових задач ІІ рівня Методи формування вмінь: професійний тренінг у вирішенні нетипових клінічних ситуацій, задачі ІІІ рівня Алгоритми для формування практичних навичок Методичні розробки. Неврологічні молоточки. Таблиці. Тести, типові задачі ІІІ рівня Алгоритми для формування професійних вмінь. Пацієнти. Історії хвороби пацієнта. Ситуаційні нетипові задачі. Імітаційні ігри. Обладнання. Дані люмбальної пункції, КТ, ЯМР-дослідження 100 III Заключний етап 1. 2. 3. Контроль і корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного) Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі) III Методи контролю навичок: індивідуальний контроль практичних навичок та їх результатів. Аналіз та оцінка результатів клінічної роботи, рішення тестів, задач Обладнання Результати клінічного обстеження. Задачі III рівня Тестові завдання Ш рівня Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою 8 3 1 хв 115 VII. Матеріали методичного забезпечення заняття: 1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття. Матеріали для індивідуального усного опитування: 1. Етіологія, патогенез ураження нервової системи при нейроСНІДі? 2. Які ключові клінічні прояви СНІД-деменції? 3. Які ключові клінічні прояви ВІЛ-асоційованого менінгіту 4. Які ключові клінічні прояви васкулярного нейроСНІДу? 5. Які ключові клінічні прояви вакуолярної міелопатії? 6. Які особливості ураження периферичної нервової системи при нейроСНІДі? 7. Які основні клінічні форми вторинного нейроСНІДу? 8. Особливості ураження нервової системи, пов’язані з інфекціями, що розвиваються на фоні імунодефіциту: - токсоплазмоз - вірус простого герпесу - цитомегаловірус - паповавірус - гриби (криптококі, кандидоз) 9. Особливості пухлин ЦНС при СНІДі? 10. Особливості порушень мозкового кровообігу у хворих на СНІД? 11. Діагностика неврологічних проявів СНІДу? 12. Підходи в лікуванні ВІЛ-інфекції і нейроСНІДу в залежності від стадії захворювання? 13. Прогноз і профілактика ВІЛ-інфекції? 14. Які особливості клініки і перебігу туберкульозного менінгіту? 15. Діагностика туберкульозу нервової системи? 16. Особливості клінічного перебігу туберкульозного спондиліту? 17. Солітарні туберкуломи головного мозку: клініка, діагностика, методи лікування? 18. Сучасні методи лікування і профілактики туберкульозу? Матеріали для тестового контролю (І а): 1. Хворий, 30 років, веде асоціальний спосіб життя доставлений машиною ШД з епілептичним нападом. Об'єктивно: нижній спастичний парапарез, патологічні стопного знаки, тремор кінцівок. Кров відправлена на вірусологічне дослідження. У ЦСР - помірне збільшення вмісту білка. Який можливий діагноз? *A. ВІЛ-енцефалопатія. B. Нейросифіліс. C. Епідемічний енцефаліт. D. Пухлина мозку. E. Інсульт. 2. Хворий, 45-ти років, доставлений в приймальне відділення машиною ШМД. За словами супроводжуючих, у хворого зниження пам'яті, порушення концентрації уваги, втрата ваги. З анамнезу: страждав наркотичною залежністю. Об'єктивно: емоційна лабільність, гіперрефлексія, позитивні симптоми орального автоматизму, 116 хапальний феноменів, тремор. Кров та спинномозковій рідині спрямована на визначення антитіл і ВІЛ. Який найбільш ймовірний діагноз? А. Інсульт. *В. СНІД-деменція. С. Енцефаліт. D. Пухлина мозку. Е. Дисциркуляторна енцефалопатія. 4. Визначити найбільш ймовірний діагноз у даному клінічному випадку: хворий А., 25-ти років, доставлений у прийомне відділення машиною швидкої допомоги. Захворювання почалося 2 тижні тому з нездужання, стомлюваності, періодичної лихоманки, втрати ваги. СМР і кров спрямована на визначення антитіл і ВІЛ. Об'єктивно: ригідність м'язів потилиці. Страждає наркотичною залежністю. A. Розсіяний склероз. *B. СНІД. C. Гнійний менінгіт. D. Герпетичний енцефаліт. E. Субарахноїдальний крововилив. 5. Хворий доставлений в приймальне відділення машиною СМП. За словами супроводжуючих у хворого зниження пам'яті, порушення концентрації уваги, втрата ваги. З анамнезу: страждав наркотичною залежністю. Об'єктивно: емоційна лабільність, гіперрефлексія, позитивні симптоми орального автоматизму, хапальний феноменів, тремор. Кров та спинномозковій рідині спрямована на визначення антитіл і ВІЛ. Який найбільш ймовірний діагноз? A. Інсульт. B. Енцефаліт. *C. СНІД, деменція. D. Пухлина мозку. E. Дисциркуляторна енцефалопатія. 6. У хворої 35 років на протязі майже місяця спостерагались субфебрилітет, бщлі в спині, головний біль, періодична нежить, втрата апетиту, дративливість. Лікувалась з приводу гострого респіраторного захворювання. Потім стан різко погіршився - посилився головний біль, з’явилось повторне блювання, температура підвищилась до 39,7 0 і у хворої розвився сопор Рідні повідомили, що чоловік жінки хворів туберкульозом. Неврологічний статус: двобічний птоз, більше зліва, зіниця зліва ширше. Різко виражена ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга і Брудзинського. На рентгенограмі легень видні поодинокі петрифікати. Ліквор прозорий, ксантохромний, тиск 290 мм вод. ст., цитоз 150 в 1 мкл, переважають лімфоцити, білок 0,8 г/л, глюкоза 1,34 ммоль/л. Найбільш імовірним збудником у данної хворої є: A. *Мікобактерії туберкульозу. B. Стафілокок. C. Менінгокок. D. Пневмокок. E. Вірус. 117 Матеріали для тестового контролю (ІІа): Тест 1 – тест з множинним вибором До основних клінічних форм первинного нейроСНІДу належать: 6. гострий менінгоенцефаліт 7. хронічна запальна деміелінізуюча полінейропатія 8. лімфома мозку 9. абсцес мозку 10. СНІД-деменція 11. вакуолярна міелопатія 12. церебральний васкуліт з інфарктами мозку 13. васкулярний нейроСНІД 14. саркома Капоші 15. прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія Відповідь: 1,2,5,6,8 До основних клінічних форм вторинного нейроСНІДу належать: 1. гострий менінгоенцефаліт 2. хронічна запальна деміелінізуюча полінейропатія 3. лімфома мозку 4. абсцес мозку 5. СНІД-деменція 6. вакуолярна міелопатія 7. церебральний васкуліт з інфарктами мозку 8. васкулярний нейроСНІД 9. саркома Капоші 10. прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія Відповідь: 3,4,7,9,10 Клініко-інструментальні критерії діагностики ВІЛ-енцефалопатії при проведенні КТ або МРТ дослідження: 1. множинні гіперденсивні вогнища 2. атрофія кори з розширенням під павутинного простору і шлуночків головного мозку 3. дифузний набряк мозкової тканини (mass-effect) 4. субкортикальні вогнища у лобових і тім’яних частках 5. перевентрикулярні вогнища де мієлінізації Відповідь: 2,4 Характерні зміни ЦСР при туберкульозному менінгіті – наступні: 1. підвищення тиску ЦСР 2. нейтрофільний плеоцитоз 3. лімфоцитарний або змішаний плеоцитоз 4. в зменшення кількості глюкози і хлориді 5. збільшення кількості глюкози і хлоридів 6. підвищення вмісту еритроцитів 118 7. утворення фіброзної плівки 8. збільшення кількості білка 9. зменшення кількості білка Відповідь: 1,3,4,7,8 Тест 3 – тест, що передбачає визначення правильної послідовності дії із заданої Вибрати критерії діагностики можливої або вірогідної СНІД-деменції (критерії Multicenter AIDS Cohort Study) 1. анамнез – прогресуючі розлади когнітивних функцій і поведінки зі збереженою свідомістю, достатні для того, щоб не змінювати соціальну або робочу активність 2. неврологічне обстеження – порушення мислення при збереженні або дифузними змінами ЦНС 3. нейропсихологічні тести – 2 або більше показників нижче загальновікових освітніх нормативів 4. психіатричні захворювання – без явних ознак порушення мислення, стабільний режим психіатричного лікування 5. супутні патологічні стани – метаболічні порушення, уремія, сепсис, печінкова недостатність, інтоксикації, опортуністичні інфекційні ускладнення 6. виключення нейросифілісу, аналіз ЦСР, затяжне одужання без емпіричного лікування Відповідь: можлива СНІД-деменція – 1,2,3 вірогідна СНІД-деменція – 1,2,3 + сукупність ознак 4,5,6 Тест 4 – на підстановку або із відповіддю, що самостійно конструюється Назвіть основні клінічні ознаки туберкульозного менінгіту 1. ……………………… 2. ……………………… 3. ……………………… 4. ……………………… 5. ……………………… 6. ……………………… 7. ……………………… 8. ……………………… 9. ……………………… 10. ……………………… Відповідь: - поступовий розвиток симптоматики - розвитку менінгеального синдрому передує продромальний період (2-4 тижні) - поява головного болю, який не лікується анальгетиками, блювання - поступово з’являються ознаки подразнення мозкових оболонок - підвищення температури тіла із субфебрильної до 38-39°С - ураження ЧН (окорухові, лицевий), можливе виникнення бульварного синдрому - наявність вегетативних порушень - поява вогнищевої неврологічної симптоматики - поступове погіршення стану хворого, поява порушення свідомості, судом - характерна менінгеальна поза |