задачи 2020. задачи 2020. Название главы, раздела Страница Гл. I
 Скачать 1.38 Mb.
|
Плановая ситуация № 3Больная Л., 56 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники. Жалобы: на чувство тяжести в эпигастральной области, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, похудание, задержку стула до 2 – 3 дней. Анамнез: указанные жалобы появились 2 месяца назад. Язвенной болезнью болеет много лет, лечилась нерегулярно, локализацию язвы не помнит. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа бледная, подкожная клетчатка выражена удовлетворительно. Рост = 158 см. Вес = 56 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 78в 1 мин. АД = 140/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области, где определяется «шум плеска». Печень -по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Результаты обследования: ОАК: Эр. = 3,4 х 1012/л, Hb = 107 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 6,1 х 109/л: э = 0%, п/я = 10%, сегм.= 81%, лимф. = 7%, мон. = 2%. СОЭ = 8 мм/ч. ОАМ: уд. пл.=1000, цвет — сол-желт., реакция – нейтр., белок — отр., сахар — отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк.= 3-4 п/зр, эритр. – свеж. 1-2 в п/зр., бактерии, слизь – в большом количестве. ЭКГ: диффузные дистрофические изменения в миокарде. Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,8 ммоль/л, билирубин = 10 мкмоль/л, АСТ= 0,44 ммоль/ч-л, АЛТ = 1,43 ммоль/ч-л, холестерин = 5,1 ммоль/л. Общ. белок = 73 г/л, мочевина = 5,5 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки: без патологических изменений. R-скопия желудка: пищевод не изменен, желудок обычной формы и величины, натощак содержит умеренное количество жидкости, контуры его ровные, стенки эластичны. Рельеф не изменен, первичной эвакуации нет в течение 3-х часов. Через 6 часов выполняется деформированный привратник и начальный отдел ДПК, часть контраста в тонком кишечнике. ЭФГДС: пищевод и кардия свободно проходимы. Недостаточность кардии II степени. Натощак желудок пуст. Слизистая его атрофична, складки сглажены, перистальтика вялая. Привратник деформирован, пройти в ДПК не удалось. Слизистая привратника рыхлая, легко кровоточит. 1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Назначьте «стартовую» терапию (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую). 2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики и возможной коррекции «стартовой» терапии. 3. Определите, на каких организационных этапах следует оказывать медицинскую помощь данному пациенту, какие виды, формы и условия оказания медицинской помощи должны быть при этом обеспечены. Каков порядок оформления листка нетрудоспособности в данной ситуации? Какие виды и меры профилактики следует считать приоритетными при данной патологии? 3. Охарактеризуйте задачи и организацию работы врача-хирурга на поликлиническом приеме, основную медицинскую документацию, показатели работы. Диагноз заболевания и его обоснованиеПредварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия. Сопутствующая патология: нейровегетативная и дисметаболическая миокардиодистрофия. Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС. У больной имеются показания к комбинированному (химиотерапия и плановое оперативное вмещательство) лечению в условиях онкологического стационара. Верификация диагноза, диф. диагностикаДля верификации диагноза необходимо проведение гастробиопсии (определение степени дифференцировки опухоли, установление цитотипа), а также УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и позвоночника — для уточнения стадии онкопроцесса. Для установления механизма анемии и возможности её коррекции — исследование уровня железа в сыворотке крови, определение групповой и резус-принадлежности крови больного (возможность интра- или послеоперационной компонентной гемотерапии). Для оптимизации тактики предоперационной подготовки необходимы консультации терапевтом, анестезиологом и онкологом. |