Патология шпоры. Общая нозология

• Название: Общая нозология
• Анкор: Патология шпоры.docx
• Дата: 08.02.2017
• Размер: 0.59 Mb.
• Имя файла: Патология шпоры.docx
• Тип: Документы; #2470
• страница: 11 из 23

2) Эндокринные механизмы ожирения: а) лептиновый (абсолютная или относительная лептиновая недостаточность→нарастание чувства голода →повышение аппетита →избыточное потребление пищи→ожирение); б) гипотиреоидный (недостаточность эффекта тиреоидных гормонов→снижение интенсивности липолиза→подавление метаболизма в тканях→снижение энергозатрат организма→ожирение); в) надпочечниковый (активация гликогенеза→гипергликемия→повышение транспорта глюкозы в адипоциты→активация гликолиза в них→ожирение); г) инсулиновый (увеличение числа и/или гиперсинтезация рецепторов инсулина→активация липогенеза в адипоцитах→ожирение). 3) Метаболические механизмы: запасы углеводов в организме относительно малы. Они примерно равны их суточному приему с пищей. В связи с этим выработался механизм экономии углеводов; при повышении в рационе доли жиров скорость окисления углеводов снижается. Об этом свидетельствует уменьшение дыхательного коэффициента (отношение скорости образования СО₂ к скорости потребления О₂); если этого не происходит (при расстройстве механизма ингибирования гликогенолиза в условиях высокой концентрации жиров в крови), активируется механизм, обеспечивающий повышение аппетита и увеличение приема пищи, направленное на обеспечение необходимого количества в организме углеводов; в этих условиях жиры накапливаются в виде триглицеридов, развивается ожирение.

Истощение и кахексия — патологическое снижение массы жировой ткани ниже нормы. При истощении дефицит жировой ткани может составлять 20—25% и более (при индексе массы тела ниже 20 кг/м²), а при кахексии — ниже 50%. При истощении и особенно при кахексии наблюдаются существенные расстройства жизнедеятельности организма, могущие привести к смерти.

Причины и виды истощения и кахексии: 1) экзогенные причины: а) вынужденное или осознанное полное либо частичное голодание (в последнем случае чаще всего с целью похудания): полное голодание — состояние, при котором в организм не поступают продукты питания (например, при их отсутствии, отказе от еды, невозможности приёма пищи); неполное голодание — состояние, характеризующееся значительным дефицитом пластических веществ и калорий в пище (например, при неполноценном в количественном и качественном отношении питании, однородной пище, вегетарианстве); б) низкая калорийность пищи, не восполняющая энергозатрат организма. 2) эндогенные причины: истощение эндогенного генеза подразделяют на первичное и вторичное. Причины первичного (гипоталамического, диэнцефального) истощения: а) факторы подавляющие синтез нейропептида Y в гипоталамусе: травмы мозга, ишемия гипоталамуса, сильный затяжной психогенный стресс→истощение; б) гипосинтезация клеток-мишеней к нейропептиду Y→истощение. Причины вторичного (симптоматического) истощения: мальабсорбция, дефицит глюкокортикоидов, гипоинсулинизм, гиперпродукция соматостатина, гиперпродукция клетками опухолей ФНОα, повышение синтеза глюкагона → истощение. Патогенез истощения. 1) экзогенное истощение и кахексия - отсутствие или значительный дефицит продуктов питания приводит к развитию цепи последовательных и взаимозависимых процессов: истощение запасов жира→недостаточность биологического окисления→подавление пластических процессов и полиорганная недостаточность→прогрессирующее уменьшение массы тела и нарушение обмена веществ→прогрессирующее уменьшение массы тела. 2) первичные эндогенные формы истощения: а) гипоталамическая - снижение или прекращение синтеза и выделения в кровь нейронами гипоталамуса пептида Y, это приводит к следующим последовательным процессам: прекрашение транс- и парагипофизарной активации эндокринных желез→снижение эффективности реакции метаболитов→торможение процессов накопления жира в адипоцитах→прогрессирующее уменьшение массы тела; б) кахектиновая: подавление синтеза нейропептида Y в гипоталамусе→угнетение активности протеинкиназ, процесса липогенеза→торможение синтеза жирных кислот в адипоциты→истощение запасов жира→прогрессирующее снижение массы тела; в) анорексическая: повторные, эмоционально-негативные стресс-реакции ведут к: избыточной продукции веществ, подавляющих аппетит (серотонина, холецистокинина), повышению продукции кохектина, снижению синтеза нейропептида Y в гипоталамусе, все это ведет к анорексии, которая ведет к прогрессирующему уменьшению массы тела. 3) вторичные эндогенные формы истощения: мальабсорбция, рост новообразований, гипоинсулинизм, гипокортицизм, недостаток эффектов гомонов тимуса ведут к прогрессирующему снижению массы тела.

Принципы профилактики и лечения ожирения: Профилактические и лечебные мероприятия и используемые средства должны быть комплексными и сводится к: назначению низкокалорийной диеты, включающей, во-первых, ограниченное количество не только липидов, но и углеводов, и поваренной соли, во-вторых, увеличенное количество богатых растительной клетчаткой продуктов; соблюдению режима питания, включающего не менее 4-5 разового питания, и использованию большей части суточного количества пищи в первой половине дня; повышению длительной активности (длительная ходьба, плавание, физические упражнения, игры); ослаблению интенсивности и длительности психоэмоционального напряжения, имеющего отрицательное биологическое значение; уменьшению действия на организм разнообразных (физических, химических, биологических, психогенных) патогенных факторов; назначению средств, ограничивающих всасывание и ускоряющих выведение как липидных, так и углеводных моно-, ди- и полимеров; применению средств, восстанавливающих нарушенный как промежуточный, так и конечный обмен липидов, углеводов и белков; устранение или ослабление имеющихся ферментопатий (как приобретенного, так и наследственного происхождения).

Профилактика и лечение истощения должна проводиться как можно раньше, комплексно, эффективно и включать: профилактику и терапию основного и сопутствующих заболеваний и патологических процессов, вызвавших истощение организма; создание положительного пластического и энергетического баланса в организме; дробное, частое, оптимальное в количественном и качественном отношении назначение питательных продуктов животного и растительного происхождения, сбалансированных по белкам, липидам, углеводам, витаминам, ФАВ, макро- и микроэлементам; восстановление нарушенных морфологических, метаболических и физиологических процессов, в том числе устранение или ослабление имеющихся ферментопатий; восстановление основных гомеостатических показателен жизненно важных физиологических и функциональных систем и т. д.

5. 
   Патология транспортных форм липидов. Гиперлипидемия, ее виды, этиология, патогенез. Понятие о жировой инфильтрации и жировой дистрофии печени.
   

В кровяное русло липиды поступают из кишечника в воде хиломикронов. Из подкожной жировой клетчатки, легких, костного мозга мобилизуются неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), из печени – липопротеиды различной плотности. В норме содержание нейтральных жиров в крови 1-2г/л. Одним из показателей нарушения жирового обмена является гиперлипидемия (свыше 3,5 — 8 г/л). Виды: алиментарная (пищевая) - наблюдается через 2 — 3 ч после нагрузки жиром, достигая максимума через 4 — 6 ч. Через 9 ч содержание жира в крови возвращается к норме. Блокада системы мононуклеарных фагоцитов, спленэктомия, нарушение образования гепарина, активирующего липопротеидлипазу, способствуют более высокой и длительной гиперлипемии. Такой же эффект вызывают натрия хлорид, желчные кислоты, которые являются ингибиторами липопротеидлипазы; транспортная (при перемещении жира из депо в печень) - при обеднении печени гликогеном (голодание, сахарный диабет), а также при повышенном образовании адреналина, кортикотропина, соматотропина, тироксина и 0-липотропина. Введение глюкозы может тормозить транспорт липидов, поскольку из глюкозы при наличии инсулина синтезируются гликоген и триглицериды; ретенционная (вследствие задержки жира в крови, например, в связи с изменением соотношения белковых фракций крови при постгеморрагической анемии, нефротическом синдроме). Так, при атеросклерозе гиперлипемия связана с уменьшением в крови содержания гепарина и низкой активностью липопротеидлипазы, при диабете — дефицитом липокаической субстанции и торможением поступления в кровь фермента.

Жировая инфильтрация и дистрофия. Поступающие в ткани жиры подвергаются окислению или депонируются. Если накапливание происходит вне клеток жировой ткани, то говорят о жировой инфильтрации. Сочетание инфильтрации с нарушением структуры протоплазмы жировых клеток определяется как жировая дистрофия. Возможна также жировая декомпозиция, при которой жиры обнаруживаются в клетке в связи с нарушением белково-липидных комплексов.

Причиной жировой инфильтрации нередко является снижение активности гидролитических или окислительных ферментов (при отравлении фосфором, мышьяком, хлороформом, при вирусной инфекции, авитаминозах).

Чаще всего жировая инфильтрация наблюдается в печени. Причиной жирового перерождения печени может быть любое нарушение, которое дезинтегрирует обмен и синтез липидов в печени: 1) усиленный печеночный липогенез; 2) снижение окисления жирных кислот; 3) повышенный липолиз жировой ткани; 4) замедление выделения липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Продукция ЛПОНП в печени требует сочетания процессов липидного и белкового синтеза, и их нарушение приводит к аккумуляции жира в печени. Недостаточное питание и дефицит аминокислот нарушают синтез аполипопротеидов и снижают выработку липопротеидов. К такому же результату приводит усиленный липолиз в жировой ткани при голодании или сахарном диабете, когда нарушается включение липидных и белковых предшественников в обмен липопротеидов.

В патогенезе жировой инфильтрации большое значение имеет нарушение образования фосфолипидов. Достаточное содержание их в печени обеспечивает тонкое диспергирование жира и возможность удаления его из печени. Фосфолипиды входят в состав β-липопротеидов и облегчают их выход из клеток печени. Часть жирных кислот участвует в образовании фосфолипидов и в их составе покидает печень. Кроме того, в молекуле фосфолипидов жирные кислоты лучше окисляются. Необходимыми компонентами основного фосфолипида печени — лецитина — являются холин и метионин, который дает свои метильные группы для образования холина. Поэтому недостаток в пище холина, метионина и других липотропных веществ (инозит, нуклеиновые кислоты) приводит к развитию алипотропной жировой инфильтрации печени. К такому же результату приводит дефицит эндогенного липотропного фактора — липокаина, который образуется в эпителии мелких протоков поджелудочной железы. Липокаин активизирует образование фосфолипидов в печени, окисление в ней жирных кислот и предохраняет печень от ожирения. Недостаточность этого фактора играет важную роль в патогенезе ожирения печени при сахарном диабете.

Нарушение образования холина возможно при дефиците витамина В , фолиевой и пантотеновой кислоты.

5. 
   Нарушения переваривания и всасывания углеводов, этиология, патогенез, последствия.
   

Переваривание углеводов и их всасывание нарушается при недостаточности амилолитических ферментов пищеварительного тракта. При этом поступающие с пище ди- и полисахариды не расщепляются до моносахаридов и не всасываются.

Всасывание глюкозы страдает при нарушении ее фосфорилирования в кишечной стенке. В основе лежит недостаточность фермента гексокиназы, развивающаяся при отравлении некоторыми ядами, при тяжелых воспалительных процессах в кишечнике. Нефосфорилированная глюкоза не проходит через кишечную стенку и не усваивается. Переваривание и всасывание глюкозы особенно легко нарушается у детой первого года жизни, у которых еще не вполне сформировались ферменты пищеварительного тракта, в частности амилолитические, а также гексокиназа и фосфатаза кишечной стенки. Описана врожденная недостаточность фермента лактазы, ведущая к неусвоению лактозы. Нарушения всасывания углеводов ведут к углеводному голоданию и к гипогликемии.

Этиология. В основе патологии переваривания и всасывания углеводов могут быть причины двух типов: дефекты ферментов, участвующих в гидролизе углеводов в кишечнике; нарушение всасывания продуктов переваривания углеводов в клетки слизистой оболочки кишечника. В обоих случаях возникает осмотическая диарея, которую вызывают нерасщеплённые дисахариды или невсосавшиеся моносахариды. Эти невостребованные углеводы поступают в дистальные отделы кишечника, изменяя осмотическое давление содержимого кишечника. Кроме того, оставшиеся в просвете кишечника углеводы частично подвергаются ферментативному расщеплению микроорганизмами с образованием органических кислот и газов. Всё вместе приводит к притоку воды в кишечник, увеличению объёма кишечного содержимого, усилению перистальтики, спазмам и болям, а также метеоризму. Термином "мальабсорбция" называют недостаточное всасывание переваренных продуктов углеводов. Но поскольку клинические проявления при недостаточном переваривании и всасывании сходны, то термином "мальабсорбция" называют оба вида нарушений.

5. 
   Патология обмена гликогена. Гликогенозы.
   

Синтез гликогена может изменяться в сторону как снижения, так и усиления.

Усиление распада гликогена происходит при стрессе, эмоциональном напряжении (активации симпатических нервных путей), тяжелой мышечной работе, голодании, повышении активности гормонов, стимулирующих гликогенолиз (глюкагон, адреналин), диабетическом кетоацидозе.

Снижение синтеза гликогена наблюдается при тяжелом поражении печеночных клеток, например при гепатитах, когда нарушается их глико-генообразовательная функция. Синтез гликогена снижается при гипоксии, так как в условиях гипоксии уменьшается образование АТФ, необходимой для синтеза гликогена.

При уменьшении в организме гликогена наблюдается гипогликемия, а энергетический обмен обеспечивается за счет жирового и белкового обмена. В результате развиваются накопление кетоновых тел, кетоацидоз, интоксикация и потеря пластического материала клетками.

Значительное усиление синтеза гликогена ведет к его избыточному накоплению в органах и тканях и их повреждению. Это происходит при гликогенозах (гликогенной болезни) – типовая форма патологии углеводного обмена наследственного или врожденного генеза, характеризующаяся накоплением избытка гликогена в клетках, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма.

Гликогенозы развиваются вследствие мутации генов, кодирующих синтез ферментов расщепления (реже - образования) гликогена. Это приводит к отсутствию или низкой активности ферментов гликогенолиза, реже – синтеза гликогена (гликогеноз IV типа). Почти все гликогенозы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Описано 12 типов гликогенозов, часть из них наблюдается очень редко.

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке). В основе этой патологии лежит врожденный дефицит в печени и почках фермента глюкозо-6-фосфатазы. Данный фермент отщепляет свободную глюкозу от глюкозо-6-фосфата, что делает возможным ее трансмембранный переход из клеток печени и почек в кровь. При недостаточности глюкозо-6-фосфатазы в клетках печени и почек (особенно в ядре клеток) накапливается гликоген. Печень и почки увеличиваются в размере. Развивается гипогликемия. Больные вынуждены очень часто принимать пищу. В крови возрастает содержание молочной кислоты, в которую при дефиците глюкозо-6-фосфатазы усиленно переходит глюкозо-6-фосфат. Развивается метаболический ацидоз. Больные дети, как правило, рано умирают от интеркуррентных заболеваний или от ацидотической комы.

Гликогеноз II типа (болезнь Помпе) наблюдается при врожденном дефиците кислой 1,4-глюкозидазы. Этот фермент содержится в лизосомах. Он отщепляет глюкозные остатки от молекул гликогена и расщепляет мальтозу. В лизосомах клеток различных тканей и органов накапливается гликоген, который оттесняет цитоплазму, заполняет всю клетку и разрушает ее. Симптомы гликогеноза появляются через несколько суток или недель после рождения. Отложение гликогена в языке ведет к его увеличению, в диафрагме — к нарушению дыхания и т.д. Ведущим симптомом является увеличение сердца (кардиомегалия) вследствие отложения в нем гликогена. Больные дети рано умирают от сердечной недостаточности.

Гликогеноз III типа (болезнь Кори) возникает при полной или частичной недостаточности фермента амило-1,6-глюкозидазы, его проявления (гипогликемия, мышечная слабость, кетоз) напоминают гликогеноз I типа. Однако прогноз благоприятный, так как в пубертатном периоде развитие болезни замедляется.

Гликогеноз IV типа (болезнь Андерсена) — диффузный гликогеноз с циррозом печени. В его основе лежит врожденный дефицит фермента Д-1,4-глюкано-α-глюкозилтрансферазы, обеспечивающего ветвление гликогена. В печени, селезенке и других тканях накапливается измененный гликоген — с малым числом точек ветвления. Функция органов, в особенности печени, нарушается. Признаки гликогеноза проявляются вскоре после рождения. Развиваются цирроз печени и желтуха, выражена гипогликемия. Больные дети обычно погибают на первом году жизни.

Указанные виды гликогенозов развиваются либо с нарушением структуры гликогена (III, IV типы), либо без таковой (I, II типы). Кроме приведенных, описаны более редкие, а также смешанные формы гликогенозов.

5. 
   Гипергликемия, определение понятия, виды. Причины и механизмы развития отдельных видов гипергликемий.
   

Гипергликемия – состояние, характеризующееся увеличением уровня глюкозы выше нормы (6,05ммоль/л).

Виды: Физиологическая гипергликемия имеет приспособительное значение, так как обеспечивает доставку тканям легко утилизируемого энергетического материала.

Алиментарная гипергликемия появляется после приема большого количества легко усвояемых углеводов (сахар, конфеты, мучные изделия и др.), при этом из кишечника быстро всасывается большое количество глюкозы, превышающее возможности печени и других тканей ассимилировать ее. Если это количество превышает 8,88 ммоль/л (почечный порог), то сахар появляется в моче (глюкозурия). Используют в качестве одного из тестов для оценки состояния углеводного обмена (сахарная нагрузка).

Эмоциональная гипергликемия развивается при волнениях, эмоциональном возбуждении, сильной боли. Процесс возбуждения из коры головного мозга иррадиирует на подкорковую область. Импульсы по симпатическим путям идут к печени, где усиливают гликогенолиз и тормозят липогенез (переход углеводов в жир).

При стойком нарушении того или иного звена регуляции углеводного обмена возникают патологические гипергликемии.

Гормональная гипергликемия обусловливается нарушением функции эндокринных желез, гормоны которых участвуют в регуляции углеводного обмена. Так, при глюкагономе — опухоли из клеток Лангерганса, возрастает продукция глюкагона, при болезни и синдроме Иценко—Кушинга — глюкокортикоидов; при феохромоцитоме — адреналина. Избыток этих гормонов через механизмы, описанные выше, приводит к повышению концентрации глюкозы в крови, несмотря на нормальный или даже увеличенный уровень инсулина.

Гипергликемия при недостаточности инсулина является наиболее выраженной и стойкой. Она может сопровождаться определенными симптомами — сухостью во рту, жаждой, полиурией, похуданием.

Гипергликемия при судорожных состояниях, когда происходит расщепление гликогена мышц и образование больших количеств молочной кислоты, из которой в печени синтезируется глюкоза.

Гипергликемия при некоторых видах наркоза (например, эфирном или морфинном) м.б. вызвана возбуждением симпатических центров и выходом адреналина из надпочечников; при хлороформном наркозе к этому присоединяется нарушение гликогенобразовательной функции печени.