|
|
Патология шпоры. Общая нозология
Причины: 1) эндокринопатии (наиболее частая причина): избыток гипергликемизирующих факторов (или их эффектов) и дефицит инсулина (или его эффектов). Гипергликемирующие факторы – глюкокортикоиды, йодсодержащие гормоны щитовидки, СТГ, катехоловые амины и глюкагон. Избыток гипергликемирующих факторов: глюкагон (в результате гиперплазии α-клеток островков Лангерханса) стимулирует глюконеогенез и гликогенолиз, как результат развитие гипергликемии; глюкокортикоиды (при гипертрофии или опухолях коры надпочечников – б-нь Иценко-Кушинга) активируют глюконеогенез и ингибируют активность гексокиназы; катехоламины (феохромацитома – гормонально-активная опухоль мозгового вещества надпочечников) приводят к гипергликемии за счет активации гликогенолиза; СТГ (при опухоли аденогипофиза), гипергликемия в условиях избытка СТГ является в основном результатом активации гликогенолиза и торможения утилизации глюкозы в ряде тканей. Недостаток инсулина: наиболее часто гипергликемия наблюдается при СД; гипергликемия при гипоинсулинизме является результатом: снижения утилизации глюкозы клетками, активации глюконеогенеза, усиления гликогенолиза. 2) неврологические и психологические расстройства: нейро- и психогенные расстройства (стресс-реакции) характеризуются активацией симпатико-адреналовой, гипоталамо-нипофизарно-надпочечниковой и тиреоидной систем. Гормоны этих систем (катехоламины, глюкокортикоиды, Т3 и Т4) вызывают ряд эффектов (активация гликогенолиза, торможение гликогенеза, стимуляция глюконеогенеза), приводящих к значительной гипергликемии. 3) переедание: глюкоза быстро всасывается в кишечнике, ГПК (глюкоза плазмы крови) повышается и превышает возможность гепатоцитов включать ее в процесс гликогенеза. Кроме того, избыток углеводсодержащей пищи в кишечнике стимулирует гликогенолиз в гепатоцитах, потенцируя гипергликемию. 4) Патология печени: при печеночной недостаточности может развиваться переходящая гипергликемия в связи с тем, что гепатоциты не способны трансформировать глюкозу в гликоген. Обычно это наблюдается после приема пищи.
Механизмы развития: 1) Рабочие (испольнительные): а) избыточное, в сравнении с потребностями организма, поступление сахара с пищей и сладкими напитками. Это, так называемая алиментарная гипергликемия, которая может быть временной (преходящей) и постоянной (особенно, при булимии); б) усиление процесса гликогенолиза (распада гликогена), главным образом, в печени и скелетных мышцах; в) торможение процесса образования и отложения гликогена (угнетение процесса гликогенеза); г) активирование процесса глюконеогенеза (образования сахаров из несахаров, в частности из липидов и глюкогенных аминокислот); д) снижение использования (утилизации) сахаров тканями; е) угнетение процессов расщепления глюкозы (гликолиза) осуществляемые как аэробным, так и анаэробными путями; ж) ослабление процесса выведения углеводов из организма (в результате снижения проницаемости фильтрующей мембраны клубочков почек, но, главное, вследствие активизации процесса их реабсорбции в канальцах почек).
2) Регуляторные механизмы: а) возбуждение ЦНС, главным образом, симпатических центров автономной нервной системы; б) превалирование активности симпатической нервной системы над парасимпатической; в) активизация симпато-адреналовой системы при травмах, интоксикациях, стрессе; г) повышенная продукция и/или биологическая активность контринсулярных гормонов (АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов, ТГГ, тироксина, глюкагона, СТГ), отмечаемых при разной патологии, в частности, при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, опухолях мозгового вещества надпочечников (феохромоцитомах), тиреотоксикозе, Базедовой болезни, гиперплазии а-клеток островков Лангерганса, гигантизме или акромегалии и т.д. д) пониженная продукция и/или биологическая активность инсулина при инсулиновой недостаточности как панкреатического, так и внепанкреатического происхождения (при этом гипергликемия является более выраженной и стойкой).
41. Глюкозурия, определение понятия. Виды, патогенез.
Глюкозурия - наличие глюкозы в моче. Причины: физиологическая гипергликемия (напр., при избыточном употреблении в пищу углеводов), сахарный диабет, синдром Иценко - Кушинга, гипертиреоз, почечная недостаточность и др.
В норме глюкоза содержится в провизорной моче. В канальцах она реабсорбируется в виде глюкозофосфата, для образования которого необходима гексокиназа, и после дефосфорилирования поступает в кровь. Таким образом, в окончательной моче сахара в нормальных условиях не содержится. При диабете процессы фосфорилирования и дефосфорилирования глюкозы в канальцах почек не справляются с избытком глюкозы в первичной моче. Развивается глюкозурия. При тяжелых формах сахарного диабета содержание сахара в моче может достигать 8—10%. Осмотическое давление мочи повышено; в связи с этим в окончательную мочу переходит много воды. Суточный диурез возрастает до 5—10 л и более (полиурия). Развивается обезвоживание организма и как следствие его — усиленная жажда (полидипсия).
Механизм глюкозурии: как указано выше, в начальном (проксимальном) отделе канальца глюкоза реабсорбируется из первичной мочи, проходя через эпителий, выстилающий канальцы, назад в кровоток. Проблема в том, что проксимальные канальцы способны реабсорбировать лишь ограниченное количество глюкозы. Дело в том, что для реабсорбции глюкозы необходимо связывание каждой ее молекулы с молекулой переносчика, поэтому транспорт глюкозы является насыщаемым. Когда гликемия превышает некоторый критический уровень (обычно 8,9-10,0 ммоль/л или 160—180 мг/дл), проксимальные канальцы оказываются «перегруженными» — а весь излишек глюкозы попадает во вторичную (выделяемую в мочевой пузырь) мочу.
Эта критическая точка получила условное название «почечный порог». Он индивидуален для каждого человека, но, как правило, укладывается в вышеуказанный диапазон концентрации глюкозы крови. Считается, что у детей и беременных женщин «почечный порог» может быть снижен (менее
7 ммоль/л).
Причины глюкозурии при сахарном диабете:
При сахарном диабете дефицит функции инсулина в сочетании с увеличением в плазме адреналина, кортизола, гормона роста и глюкагона приводит к усилению образования и затруднению поглощения глюкозы тканями, а, следовательно, к гипергликемии и увеличению осмолярности плазмы. Глюкозурия возникает, когда уровень глюкозы в плазме превышает «почечный порог». В результате осмотического диуреза появляются полиурия, дегидратация (обезвоживание) и компенсаторная полидипсия. Эти последовательные изменения, особенно обезвоживание, представляют собой физиологический стресс, приводящий к гиперсекреции «стрессорных» гормонов — катехоламинов и кортизола, что ещё более усиливает декомпенсацию обмена веществ.
42. Гипогликемия, определение понятия, причины, механизм развития, последствия. Понятие о гипогликемической коме. Фармкоррекция гипогликемических состояний.
Гипогликемия – состояния, характеризующиеся снижением уровня глюкозы плазмы крови ниже нормы (3,58ммоль/л).
Причины: 1) патология печени: наследственная и приобретенная (хронические гепатиты, циррозы печени, гепатодистрофии, острые токсические поражения печени, ферментопатии и мембранопатии гепатоцитов) – к гипогликемии приводят нарушения транспорта глюкозы из крови в гепатоциты, снижения активности гликогенеза в них и отсутствие депонированного гликогена; 2) расстройства пищеварения (полостного переваривания углеводов – недостаточность а-амилазы поджелудочной железы, недостаточное содержание и/или активность амилолитических ферментов кишечника, пристеночного расщепления и абсорбции углеводов - недостаточность дисахаридаз, расщепляющих углеводы до моносахаридов, недостаточность ферментов трансмембранного переноса глюкозы и других моносахаридов), также гипогликемия развивается при хронических энтеритах, алкогольном панкреатите, опухолях поджелудочной, синдромах нарушенного всасывания; 3) длительная значительная физическая нагрузка – гипергликемия развивается в результате истощения запасов гликогена, депонированного в печени и скелетных мышцах; 4) патология почек (снижение реабсорбции глюкозы в проксимальном отделе канальцев); 5) углеводное голодание – в результате длительного общего голодания, в том числе углеводного; дефицит в пище только углеводов не приводит к гипогликемии; 6) эндокринопатии (недостаточность гипергликемизирующих гормонов, гиперинсулинизм). Недостаток гипогликемирующих факторов: глюкокортикоидная недостаточность (гипокортицизм вследствие гипотрофии и гипоплазии коры надпочечников) – гипогликемия развивается в результате торможения глюконеогенеза и дефицита гликогена; дефицит тироксина и трийодтиронина (при мексидеме), гипогликемия при гипотиреозах являчется результатом торможения процесса гликогенолиза в гепатоцитах; недостаток СТГ (гипотрофия аденогипофиза, кровоизлияние в гипофиз) гипогликемия развивается в связи с торможением гликогенолиза и трансмембранного переноса глюкозы; дефицит катехоламинов (туберкулез с развитием надпочечниковой недостаточности) гипогликемия является следствием пониженной активности гликогенолиза; недостаток глюкагона (деструкция α-клеток поджелудочной в результате аутоиммунной агрессии) гипогликемия развивается в связи с торможением глюконеогенеза и гликогенолиза. Избыток инсулина: причины гипогликемии: активация утилизации глюкозы клетками организма, торможение глюконеогенеза, подавление гликогенолиза. Указанные эффекты наблюдаются при инсулиномах и передозировке инсулина.
Механизмы развития: 1) Уменьшение поступления глюкозы в кровь. Это бывает при голо дании, нарушениях пищеварения (недостаточность амилолитических ферментов, расстройства всасывания), при наследственных и приобре тенных нарушениях гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. 2) Усиленное использование глюкозы на энергетические потребности организма (например, тяжелая физическая работа). 3) Потеря глюкозы (глюкозурия) или использование ее не по на значению (злокачественные опухоли).
Гипогликемическяа кома – состояние, характеризующееся падением глюкозы плазмы крови ниже нормы (менее 2,0-1,5 ммоль/л), потерей сознания, значительными расстройствами жизнедеятельности организма. Механизмы развития: а) нарушение энергетического обеспечения нейронов, а также клеток других органов вследствие: недостатка глюкозы; дефицита короткоцепочечных метаболитов свободных жирных кислот – ацетоуксусной и β-гидроксималяной, которые эффективно окисляются в нейронах. Они могут обеспечить нейроны энергией даже в условиях гипогликемии. Однако кетонемия развивается лишь через несколько часов и при острой гипогликемии не м.б. механизмом предотвращения энергодефицита в нейронах; нарушения транспорта АТФ и расстройств использования энергии АТФ эффекторными структурами; б) повреждение мембран и ферментов нейронов и других клеток организма; в) дисбаланс ионов и воды в клетках: потеря ими калия, и накопление водорода, натрия, кальция и воды; г) нарушение электрогенеза.
Фармкоррекция гипогликемических состояний: введение в организм глюкозы: в/в (для устранения острой гипогликемии одномоментно 25-50г в виде 50% раствора, в последующем инфузия глюкозы в меньшей концентрации продолжается до восстановления сознания у пациента); с пищей и напитками, это необходимо в связи с тем, сто при в/в введении глюкозы не восстанавливается депо гликогена в печени (!); терапия основного заболевания, вызвавшего гипогликемию (болезней печени, почек, ЖКТ, желез внутренней секреции).
43. Сахарный диабет, виды, этиология, патогенез. Виды инсулиновой недостаточности. Экспериментальные модели диабета.
СД – заболевание, которое характеризуется нарушением всех видов метаболизма и расстройством жизнедеятельности организма; развивается в результате гипоинсулинизма (т.е. абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности).
Виды: 1. Спонтанный сахарный диабет (первичный) — представляет со бой самостоятельную нозологическую единицу. На его долю прихо дится около 90% всех случаев сахарного диабета. Выделяют две разновидности спонтанного диабета: тип I, или инсулинозависимый (юношеский), и тип II, или инсулиннезависимый (диабет взрослых). 2. Вторичный сахарный диабет — является только признаком других заболеваний. Он, в частности, развивается при поражениях поджелудочной железы, эндокринных болезнях, сопровождающихся увеличением секреции контринсулярных гормонов, при сложных на следственно обусловленных синдромах (например, атаксия-телеангияктазия).
Этиология: Причины диабета I типа (ИНД): Диабет I типа - заболевание с генетической предрасположенностью, в возникновении которого важная роль принадлежит факторам внешней среды. Наследственная предрасположенность к диабету I типа обуслов лена антигенассоциированным характером этого заболевания. Так, до казана связь между возникновением сахарного диабета I типа и нали чием определенных НLА-генов (В8, Вw15, ВwЗ, Вw4) в главном ком плексе гистосовместимости (МНС). Это наводит на мысль о значении аутоиммунных механизмов в развитии этой болезни. Среди факторов внешней среды, способных повреждать (β-клетки панкреатических островков, большое значение имеют (β-цитотропные вирусы (вирусы Коксаки, эпидемического паротита, кори) и (β-цито-тропные химические агенты (например, аллоксан, стрептозотоцин). Причины диабета II типа (ИЗД): 1) Наследственная предрасположенность (не связана с генами главного комплекса гистосовместимости (МНС)). 2) Ожирение – отмечается у 80% больных, поэтому выделяют две формы СД II типа: с ожирением и без ожирения. Факторы внешней среды не имеют особого значения в этиологии диабета II типа.
Патогенез: В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена: 1) недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы; 2) нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки. Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10%, а диабет второго типа — 80%.
Виды инсулиновой недостаточности: Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета). Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название – инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови. Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет). человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности β-клеток. В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами. Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.
Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета).Для диабета 2-го типа (устаревшее название – инсулинонезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2. При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность). Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80% больных диабетом имеют избыточную массу тела) – рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, вредные привычки, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет. Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100% совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов. При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы. В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулинзависимых клеток. Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличии портокавальных анастомозов и, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается. Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.
|
|
|
Скачать 0.59 Mb.