Патология шпоры. Общая нозология
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
При хронических лейкозах клетки наряду со способностью к беспредельному росту сохраняют свойство созревать и давать последующие формы. Т.о., при острых лейкозах опухолевые клетки только делятся и не созревают, при хронических – делятся и созревают. С учетом этого обстоятельства острые лейкозы следует считать более злокачественным видом заболевания. Хронический лимфолейкоз – постепенно прогрессирующее увеличение числа лимфоцитов, достигает 90% всех клеток крови; лимфоидные клетки при данном виде лейкоза развиваются из предшественников В-лимфоцитов, первично поражающих костный мозг, а в 5% случаев – из Т-лимфоцитов. Хронический миелолейкоз – в развернутую стадию – гипохромная анемия, увеличение селезенки, печени; выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и наличие всех форм гранулоцитов; в костном мозге отмечается постепенное замещение жировой ткани миелоидной тканью и значительное увеличение соотношения лейкоциты/эритроциты; в терминальную стадию – резко нарастают более молодые бластные клетки, резко увеличивается в размерах селезенка и печень, прогрессирует развитие анемии, тромбоцитопении, геморрагического синдрома, гранулоцитопении. Принцип лекарственной терапии. Для выбора эффективных методов и средств лечения, необходимо своевременно и точно определить вид лейкоза (тип бластной клетки), а также стадию и тяжесть заболевания. Интенсивная комплексная терапия лейкоза должна производиться на всех этапах развития заболевания, в том числе обязательно в специализированных онкогематологических отделениях, клиниках, центрах, имеющих боксы (изоляторы), реанимационное оборудование, аппараты для лучевой терапии, средства для переливания крови и пункции костного мозга, а также операционные для пересадки костного мозга. Назначение апробированных стандартных схем и средств лечения необходимо проводить с учетом особенностей течения заболевания, наследственности и конституции организма. Лечение острых лейкозов должно включать: различные специфические противолейкозные химиотерапевтические препараты цитостатики, назначаемые циклами; разные лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие цитостатиков и повышающих их терапевтический эффект, в том числе глюкокортикоидные и адаптогенные препараты; сопутствующую терапию, предназначенную для профилактики и лечения инфекций путем помещения больных в стерильные боксы, назначения им антибиотиков широкого спектра действия, противогрибковых средств, поливитаминов и других необходимых по медицинским показаниям препаратов; заместительную терапию путем трансфузии необходимых компонентов крови и даже трансплантации совместимого костного мозга или стволовых кроветворных клеток; симптоматическую терапию, направленную на ликвидацию и ослабление негативных психоэмоциональных ощущений, в том числе боли, сниженного аппетита, пищеварительного и другого дискомфорта и т.д., в целом повышающих как адаптивные возможности и общую резистентность организма, так и терапевтическую активность цитостатиков, лучевой и другой терапии. Лечение хронического миелолейкоза: Определяется стадией и клинической картиной заболевания. Лечение вначале проводится амбулаторно, потом периодически стационарно. Целесообразно длительное время, с перерывами назначать фито адаптогены. Сначала использовать слабые цитостатики (гидроксимочевину, бусульфан и др.), присоединяя а- интерферон и облучение селезенки, позже - более сильные цитостатики (винкристин, миелосан, имифос, рубомицина гидрохлорид, преднизолон и другие глюкокортикоиды и, наконец, миелобромол), а также блокатор мутантной тирозинкиназы (р210) - Гливека. Их основное назначение - подавить или элиминировать клон опухолевых клеток. Периодически, особенно, при эритремии, проводятся кровопускания. Особое место в лечении заболевания, особенно в его 1 стадию, у лиц моложе 50 лет, занимает эффективная трансплантация костного мозга или стволовых клеток, приводящая до 70 % случаев к выздоровлению. Положительные действия оказывает и эффективная, сопутствующая симптоматическая терапия, а также здоровый образ жизни. Лечение хронического лимфолейкоза: Определяется стадией, тяжестью и клинической формой данной болезни. Ведущее место в лечении хронического лимфолейкоза отводится:специфической химиотерапии (алкилирующим средствам, аналогам пурина, глюкокортикоидам, различным их комбинациям); моноклональным антителам; лучевой терапии; спленэктомии – хирургическое удаление селезенки; различным видам и комбинациям сопутствующей терапии (профилактике и лечению инфекций, интоксикаций, соматических и вегетативных расстройств путем активизации защитных, компенсаторных и приспособительных механизмов и реакций). В 0-й стадии заболевания и при доброкачественном его течении активной терапии не проводится. Режим и диета - обычные. Исключаются общие инсоляция, перегревание, переохлаждение. В 1-ой и 2-ой стадиях болезни назначаются лейкоран (сначала ежедневно, затем 1-2 раза в неделю, позже - 1 раз в 10 дней), циклофосфан (по схеме), глюкокортикоидные препараты - преднезалон и др. (по жизненным показаниям) и рентгенотерапия. В 3-ей и 4-ой стадиях хронического лимфолейкоза лечение осуществляют а специализированных стационарах по программам острого лимфобластного лейкоза. Ослабляют проявления аутоиммунной гкмолитичской анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Проводят противомикробную и антиаллергическую терапию. Реабилитационная терапия сводится к проведению поддерживающей, дезинтоксикационной и симптоматической терапии при обязательном адекватном, лабораторном контроле за картиной крови.
Система гемостаза — комплекс факторов и механизмов, обеспечивающих оп тимальное агрегатное состояние крови. Система гемостаза включает факторы и механизмы трёх категорий: 1) обеспечивающие коагуляцию белков крови и тромбообразование (свёрты вающая система); 2) обусловливающие торможение или блокаду коагуляции белков плазмы и процесс тромбообразования (противосвёртывающая система); 3) реализующие процессы лизиса фибрина (фибринолитическая система). Функциональная роль. С помощью системы гемостаза кровь выполняет свою важнейшую функцию — поддержание жидкого состояния крови, протекающей в кровеносных сосудах, и свертывание крови при нарушении целостности сосудистой стенки и, тем самым, прекращение кровотечения и сохранение объема и состава крови. Система гемостаза многокомпонентна. В ней участвуют тромбоциты и другие клетки крови, сосудистая стенка, экстраваскулярная ткань, биологически активные вещества (тромбоцитарно-сосудистый гемостаз), плазменные, тканевые факторы свертывания крови (коагуляционный гемостаз), находящиеся в тесном взаимодействии с противосвертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой системами. Нарушение любого из этих компонентов ведет к патологии гемостаза. Типовые формы патологии системы гемостаза. Многочисленные нарушения системы гемостаза подразделены на три группы: 1) Усиление свёртываемости крови и тромбообразования — гиперкоагу ляция и развитие тромботического синдрома. 2) Уменьшение свёртываемости крови и тромбообразования — гипокоагуляция и развитие геморрагических синдромов. 3) Фазное нарушение состояния системы гемостаза (ДВС-синдром): фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит в фазу гипокоагуляции. Развиваются коагулопатия и тромбогеморрагический синдром.
Вазопатия - это наследственно обусловленные или приобретенные геморрагические диатезы, возникающие как следствие первичных нарушений сосудистой стенки. В зависимости от механизма развития делятся на: 1) воспалительные вазопатии – васкулиты; 2) диспластические вазопатии – поражения сосудов, связанные с нарушением их соединительной ткани (неполноценность сосудистой стенки). При геморрагических вазопатиях поражение сосудистой стенки, приводящее к нарушению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и кровоточивости, возникает вследствие повышения проницаемости стенки кровеносных сосудов и ее деструкции при нарушении синтеза коллагена (при алиментарном дефиците аскорбиновой кислоты, наследственных дефектах синтеза коллагена), при действии биологически активных веществ (аллергия), радиотоксинов (лучевая болезнь), иммунных геморрагических васкулитах, снижении ангиотрофической функции тромбоцитов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, разрушении сосудистой стенки лейкозными инфильтратами. Одной из причин кровоточивости является уменьшение выработки эндотелием сосудистой стенки фактора Виллебранда — крупномолекулярного компонента VIII фактора свертывания-крови (наследственная болезнь Виллебранда). Этот фактор накапливается в тромбоцитах и освобождается при их дегрануляции. Он необходим для нормальной адгезии тромбоцитов к коллагену стенки, и без него не формируется тромбоцитарный тромб. Геморрагический синдром наблюдается и при усилении перекисного окисления мембранных фосфолипидов, в результате чего в эндотелии синтезируется и секретируется избыточное количество мощных ингибиторов агрегации тромбоцитов — простациклинов. Кроме того, к снижению тромбоцитарно-сосудистого гемостаза приводит нарушение нейрогенной и гуморальной регуляции сосудистого тонуса, понижение которого ведет к невозможности закупорки мелких сосудов тромбоцитарным тромбом.
Тромбоцитопения - уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже нормы (180—320 Г/л или 180—320•109/л). Однако спонтанные кровотечения возникают лишь при снижении их числа меньше 30 Г/л. Тромбоцитопатия - качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при нормальном или пониженном их содержании. Этиология: а) тромбоцитопения: иммунные реакции при изменении антигенной структуры тромбоцитов под действием вирусов, лекарственных препаратов, выработке антитромбоцитарных аутоантител (при хроническом лимфолейкозе, идиопатической тромбоцитопении); несовместимость тромбоцитарных антигенов матери и плода; поражение мегакариоцитарного ростка костного мозга ионизирующей радиацией, химическими веществами или вытеснения его опухолевыми метастазами, лейкозными инфильтратами; снижение тромбоцитопоэза может быть обусловлено дефицитом витаминов В12 и фолиевой кислоты, наследственным дефектом образования тромбоцитов (в том числе при дефиците тромбоцитопоэтинов); механическое повреждение тромбоцитов при спленомегалии, искусственных клапанах сердца, а также усиленного потребления тромбоцитов при локальном и генерализованном внутрисосудистом свертывании крови; б) тромбоцитопатия: действие токсических веществ и лекарственных препаратов (алкоголь, ацетилсалициловая кислота), ионизирующей радиации, эндогенных метаболитов (при уремии, циррозе печени); дефицит цианокобаламина, гормональные нарушения (гипотиреоз); наблюдаются и генетические дефекты структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов (дефицит тромбостенина, фактора 3, АТФ, АДФ, Г-6-ФДГ, мембранных рецепторов для факторов V, VIII, XI и др.). Патогенез. Выделяют четыре основных механизма возникновения тромбоцитопений: уменьшение продукции, усиленное разрушение, повышенное потребление (тромбообразование), перераспределение тромбоцитов. Нарушение гемостаза и развитие кровоточивости при тромбоцитопении обусловлено следующими механизмами: 1) повышением проницаемости микрососудов для эритроцитов и других составных частей крови (диапедезная геморрагия) и ломкости сосудов вследствие дистрофии стенки при выключении ангиотрофической функции тромбоцитов; 2) уменьшением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов; 3) нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови, АДФ, серотонина, адреналина, антигепаринового фактора, следствием чего является недостаточное формирование тромбоцитарного тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания; 4) уменьшением ретракции сгустка в результате снижения активности сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина (фактор 8 тромбоцитов); в патогенезе тромбоцитопатий можно выделить два основных механизма их возникновения — продукция патологических тромбоцитов в костном мозге и деструкция тромбоцитов во всех отделах системы крови. Патогенез нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при тромбоцитопатиях такой же, как и при тромбоцитопениях, так как связан с выключением функций тромбоцитов.
Гиперкоагуляция - это состояние, сопровождающееся повышенной активностью свертывающей системы, что может привести к внезапному образованию тромбов в крови и, как следствие, к инсультам, инфарктам, тромбозам вен нижних конечностей и т.д. Причины: повышение функциональной активности системы свертывания крови за счет увеличенного поступления в кровь прокоагулянтов и активаторов свертывания крови; увеличение в крови содержания тромбоцитов; снижение антитромботических свойств сосудистой стенки; уменьшение активности противосвертывающей системы крови; ослабление фибринолиза. Механизмы развития: 1) Чрезмерная активация прокоагулянтов и проагрегантов. Причины: гиперлипопротеинемии. Липопротеины активируют фактор Хагемана (фактор свёртывания XII) и стимулируют активность протромбиназы; повышенный уровень антифосфолипидных АТ (IgG, IgМ) при антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулиру ют реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и некоторых других клеток прокоагулянтов и их последую щую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при ИБС; массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного раз давливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис. 2) Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибри ногена, протромбина, акцелерина, проконвертина, тромбина и др.). Причины: гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фиб риногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме); гиперкортицизм (с гиперпродукцией глкжокортикоидов). Глюкокор-тикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фиб риногена; атеросклеротическое поражение стенок артерий. Потенцирует синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов; септицемия. Стимулирует гиперпродукцию тканевого тромбопластина. Последствия чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагу-лянтов и проагрегантов: гиперкоагуляция белков крови, адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови, образование единичных тром бов, генерализованный тромбоз (наблюдается при ДВС-синдроме). 3) Снижение содержания и/или угнетение активности антикоагулянтов и антиагрегантов. Причины: наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза антитромбина III, а также его сродства к гепарину; печёночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Все эти со стояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитамй антитромбина III; гиперлипопротеинемии. Обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счёт его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например при СКВ или пурпуре Шёнляйна— Геноха); наследственная или приобретённая недостаточность протеинов С и S. Вторичный (приобретённый) дефицит этих белков наблюдается при печёночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респи раторном дистресс-синдроме взрослых. 4) Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов. Причины: подавление синтеза и выделение клетками в кровь активатора плазми-ногена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом мио карда, ревматоидным артритом); наследственная или приобретённая гиперпродукция антиплазминов; снижение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВС-синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбо-филией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор XII) |