Патология шпоры. Общая нозология
 Скачать 0.59 Mb.
|
|
Причиной возникновения наследственного абсолютного эритроцитоза может быть генетически обусловленное повышение образования эритропоэтина. При наследственном дефиците в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (регулятор оксигенации и дезоксигенации гемоглобина) повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается отдача его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается эритропоэз. Относительный эритроцитоз возникает при действии тех же причинных факторов, которые вызывают обезвоживание организма (например, повышенное потоотделение при гипертермии, длительная рвота при кишечной непроходимости и стенозе привратника желудка, поносы) или Перераспределение крови, приводящее к полицитемической гиповолемии (при шоке, ожоге). Патогенез. При абсолютном эритроцитозе повышенное образование эритропоэтина приводит к усилению эритропоэза с последующим увеличением в крови содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа. При этом наблюдается полицитемическая гипер- или нормоволемия, возрастает вязкость крови, нарушается функция сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление повышается, отмечается полнокровие внутренних органов, гиперемия кожи и слизистых оболочек, усиливается тромбообразование, иногда возникает ДВС-синдром. Изменения в крови при приобретенных абсолютных эритроцитозах часто носят компенсаторный характер, способствуют улучшению кислородного снабжения тканей в условиях гипоксии. С прекращением действия этиологического фактора количество эритроцитов и гемоглобина нормализуется. Однако при эритремии эритроцитоз, возникший вследствие опухолевой пролиферации клеток эритроцитарного ряда, не имеет компенсаторного значения.
ЖА – это анемия, возникающая в результате нарушения включения железа в гемме при снижении активности ферментов, катализирующих синтез порфиринов и гемма. Причины: 1) генетически обусловленное понижение активности декарбоксилазы капропорфириногена – ферментов, обеспечивающего один из конечных этапов синтеза гемма (наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой); 2) уменьшение содержания пиридоксальфосфата – активной формы витамина В6, вследствие чего железо не извлекается из митохондрий эритробластов и не включается в гемм; 3) блокада свинцом сульфгидрильных групп ферментов, участвующих в синтезе гемма, при бытовом и производственном отравлении свинцом. Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гемма, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза гемма гемоглобина, что вызывает недостаточность эритропоэза и развитие гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина. Нарушение использования железа сопровождается повышением содержания сывороточного железа, отложением его во внутренних органах и вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз). Картина крови: 1) снижено количество эритроцитов и значительно уменьшено содержание Нь (до 30-40г/л). Это обусловливает развитие гемической гипоксии. 2) цветовой показатель снижен до 0,6 и более. 3) количество ретикулоцитов различно: от нормального до сниженного (при хроническом течении анемии) или повышенного (начальные этапы анемии). 4) пойкилоцитоз, анизоцитоз (много микроцитов), наличие «теней» эритроцитов (в связи со сниженным содержанием в них Нь). 5) уровень железа (Fe2+) в плазме крови понижен до 1,8-7,2 мкмоль/л (норма 12-30). 6) количество лейкоцитов имеет тенденцию к снижению (за счет нейтрофилов). 7) число тромбоцитов обычно в пределах нормы. Лечение: Диета. 1) Следует ограничить употребление молока до 0,5 л/сут (для взрослых). Молоко и другие молочные продукты следует исключить полностью за 2 ч до приёма железосодержащих препаратов. 2) Необходимо уделять присталь ное внимание количеству потребляемого белка и железосодержащих пище вых продуктов (мясные блюда, бобовые). 3) Для снижения вероятности раз вития запора у пациентов, получающих заместительную терапию препарата ми железа, в рационе рекомендуют увеличить содержание растительной клет чатки. Лекарственная терапия. 1) Железа закисного сульфат 300 мгЗ р/сут внутрь между приёмами пищи (обеспечивает поступление в организм 180 мг чистого желе за в сутки; приём препарата во время еды снижает всасывание железа на 50%). При адекватной терапии через 7 дней в крови наблюдают ретикулоцитоз; через 2 нед уровень НЬ возрастает (обычно на 0,7—1 г/нед). Отсутствие лечебного эффекта (или слабый эффект) свидетельствует о продолжающемся кровотечении, сопутствующей инфекции или злокачественном новообразо вании, недостаточной дозе препарата или (очень редко) мальабсорбции же леза. Содержание НЪ достигает нормальных показателей в течение 2 мес ле чения. Препарат следует принимать в течение 6 мес (но не более). При непереносимости сульфата железа можно назначить или железа глюконат, или железа фумарат.
В12- и фолиеводефицитная анемия — анемия, связанная с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой эритробластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие недостатка в организме цианокобаламина (витамина В12) и фолиевой кислоты (мегалобластная анемия). Этиология. По этиологии эти анемии могут быть приобретенными и наследственными. Причины, общие для В12- и фолиеводефицитной анемий, следующие: 1) недостаток этих витаминов в пище (вскармливание грудных детей козьим молоком, сухими молочными смесями); 2) нарушение всасывания витаминов в тонкой кишке (при резекции тощей кишки или поражении ее опухолью, множественными дивертикулами, при тропическом спру, дифиллоботриозе, алкоголизме); 3) повышенное расходование витаминов при беременности (когда эмбриональный тип кроветворения у плода сменяется эритробластическим, увеличивается потребление плодом цианокобаламина и фолиевой кислоты матери); 4) нарушение депонирования витаминов при диффузном поражении печени (гепатит, цирроз). Кроме того, дефицит цианокобаламина возникает в результате нарушения образования внутреннего фактора Касла — мукопротеида (транскоррина) — при наследственном дефекте выработки его клетками желез желудка, при поражении слизистой оболочки желудка опухолью, сифилитической гуммой, большими дозами алкоголя, при резекции желудка, разрушений мукопротеида аутоантителами. Причиной возникновения пернициозной анемии (злокачественной), являющейся разновидностью В12-дефицитной анемии, могут быть генетически детерминированный дефицит транскоррина (наследуется по аутосомно-рецессивному типу) или же аутоиммунный процесс, о чем свидетельствует обнаружение у больных в сыворотке и желудочном соке антител (IgG, IgA) к антигенам цитоплазмы париетальных клеток, реже — к внутреннему фактору. Патогенез. При дефиците цианокобаламина (его кофермента — метилкобаламина) не происходит превращения фолиевой кислоты в ее коферментную форму — тетрагидрофолиевую кислоту, без которой невозможен синтез тимидинмонофосфата, входящего в состав ДНК. Нарушается клеточное деление и прежде всего страдают активно размножающиеся клетки кроветворной ткани. В костном мозге задерживается размножение и созревание эритрокариоцитов., эритробластический тип кроветворения заменяется мегалобластическим, возрастает неэффективный эритропоэз, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Вследствие нарушения кроветворения и гемолиза эритроцитов развивается анемия, при которой клетки патологической регенерации и эритроциты с признаками дегенерации появляются не только в костном мозге, но и в крови. Изменение лейко- и тромбоцитопоэза проявляется уменьшением числа лейкоцитов и тромбоцитов, выраженной атипией клеток. Возникновение атипичного митоза и гигантских клеток эпителия пищевого канала приводит к развитию воспалительно-атрофических процессов в слизистой оболочке его отделов (глоссит, стоматит, эзофагит, ахилический гастрит, энтерит). Это усугубляет первичное нарушение секреции и всасывания внутреннего фактора и, следовательно, усиливает дефицит витаминов (порочный круг). В результате недостатка цианокобаламина (его кофермент дезоксиаденозилкобаламин участвует в образовании янтарной кислоты из метилмалоновой кислоты) в организме накапливается метилмалоновая кислота, токсичная для нервных клеток, а в нервных волокнах синтезируются жирные кислоты с измененной структурой, что отражается на образовании миелина и ведет к повреждению аксона. Развивается дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга (фуникулярный миелоз), поражаются черепные и периферические нервы с развитием многообразной неврологической симптоматики. Картина крови. В12- и фолиеводефицитные анемии — это анемии с мегалобластическим типом кроветворения, гиперхромные, макроцитарные. Содержание эритроцитов и гемоглобина в крови при этих анемиях может резко снижаться, однако цветовой показатель выше 1 (1,4—1,8) в связи с наличием в крови больших по объему мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином. В мазке крови появляются клетки патологической регенерации костного мозга — мегалоциты (интенсивно окрашенные клетки диаметром 10—12 мкм и более, не имеющие центрального просветления, несколько овальной формы) и единичные мегалобласты (крупные клетки размером 12—15 мкм с базофильной, полихроматофильной или ацидофильной цитоплазмой и нежносетчатым, обычно эксцентрично расположенным ядром). Существует точка зрения, согласно которой мегалобласты и мегалоциты при В12- и фолиеводефицитных анемиях не идентичны эмбриональным клеткам эритроцитарного ряда и только внешне похожи на них. В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз, гиперхромные мегало- и макроциты, мегалоциты с включениями в виде телец Жолли, колец Кебота, эритроциты с базофильной зернистостью. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), так как в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического эритропоэза на фоне угнетения эритробластического кроветворения. Наблюдается лейко- и тромбоцитопения с атипическими клетками (например, гигантские полисегментированные нейтрофильные гранулоциты размером 20—30 мкм, с 8—10 сегментами). Лечение: заместительная терапия фолиевой кислотой.
Гемолитические анемии – большая группа заболеваний, характеризующихся снижением средней продолжительности жизни эритроцитов (в норме 120 дней) и преобладанием интенсивности гемолиза эритроцитов в сравнении с их образованием. Гемолиз может быть внесосудистым (селезенка, печень, костный мозг) и внутрисосудистым. Классификация: 1. По происхождению: 1) приобретенные; 2) наследственно обу словленные. 2. По причинам гемолиза: 1) анемии, обусловленные экзоэритро- цитарными факторами (экстракорпускулярные); 2) анемии, обуслов ленные эндоэритроцитарными факторами (корпускулярные). 3. По механизмам гемолиза: 1) анемии с внутрисосудистым ге молизом; 2) анемии с внутриклеточным гемолизом. 4. По клиническому течению: 1) острые; 2) хронические. Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарнофагоцитарной системы (главным образом в селезенке) проявляется следующими симптомами: 1) в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, выраженное в различной степени; 2) избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается гепатоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окрашивается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желчном пузыре и протоках; 3) в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количестве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсивно окрашены; 4) в моче увеличивается содержание уробилина; 5) общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретику-лоцитоз в периферической крови, а также содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге. Проявления повышенного гемолиза, происходящего в сосудах: 1) в крови увеличивается количество свободного гемоглобина; 2) свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет); 3) гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).
Обусловлены генетическими нарушениями морфологии эритроцитов (мембранопатия), метаболизма этих клеток (энзимопатия) и синтеза гемоглобина (гемоглобинопатия). Так, при наследственной мембранопатии (микросфероцитарная гемолитическая анемия или болезнь Минковского—Шоффара с аутосомно-доминантным наследованием) генетический дефицит в мембране - эритроцитов Са2+-зависимой АТФазы и фосфолипидов приводит к повышению проницаемости мембраны. В клетки поступают ионы натрия и вода, эритроциты превращаются в сфероциты с резко пониженной способностью деформироваться при прохождении через синусы селезенки. Отрыв части оболочки у таких эритроцитов ведет к образованию микросфероцитов с укороченной продолжительностью жизни (8—14 дней вместо 120 дней в норме) в связи с захватом их макрофагоцитами селезенки и печени (внутриклеточный гемолиз). При наследственной ферментопатии, например глюкозо-6-фосфатдегидрогеназодефицитной анемии (доминантное, сцепленное с X-хромосомой наследование), острый внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, возникающий при приеме лекарств с высокой окислительной способностью (противомалярийные препараты, фтивазиди др.), обусловлен повреждением клеточных мембран перекисями, так как в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ понижено содержание восстановленного глутатиона (антиоксиданта). Внутриклеточный гемолиз эритроцитов при наследственной гемоглобинопатии связан с синтезом аномального или не свойственного данному возрасту гемоглобина. Так, при серповидноклеточной анемии образуется HbS (в β-цепи глобина глутаминовая кислота заменена валином), который в восстановленном состоянии выпадает в кристаллы и вызывает деформацию эритроцитов (серповидная форма); гипоксия способствует усилению гемолиза таких эритроцитов. При α-талассемии (генетический дефект синтеза α-цепей) происходит гемолиз эритроцитов с аномальным гемоглобином — Bart—НЬ(γ4) у новорожденных и НЬН(β4) у взрослых людей; при β-талассемии, когда нарушен синтез β-цепей и не образуется НЬА,(α2β2), гемолизируются эритроциты, содержащие фетальный гемоглобин (α2γ2) или же НbА2(α2δ2). Следствием массивного гемолиза эритроцитов является анемия с нарушением дыхательной функции крови и развитием гипоксии. Образовавшийся при распаде эритроцитов гемоглобин циркулирует в крови (гемоглобинемия) и соединяется с гаптоглобином в крупномолекулярный комплекс, не проходящий через почечный фильтр. Если же содержание свободного гемоглобина в плазме превышает 20,9 ммоль/л (337 г/л) или исходный уровень гаптоглобина низкий, тогда не связанный с последним гемоглобин начинает выделяться с мочой (гемоглобинурия). Частично гемоглобин поглощается клетками макрофагоцитарной системы и расщепляется в них до гемосидерина. Гемосидероз селезенки, почек, печени, костного мозга сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани и нарушением функций этих органов. Повышенное образование из гемоглобина желчных пигментов обусловливает развитие гемолитической желтухи. Кроме того, внутрисосудистый распад эритроцитов может привести к появлению тромбов и нарушению кровоснабжения тканей, отсюда — трофические язвы конечностей, дистрофические изменения в селезенке, печени, почках. В результате поступления в сосудистое русло большого количества эритроцитарного тромбопластина возможно развитие ДВС-синдрома. Картина крови. При наследственной гемолитической анемии отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка часто с неэффективным эритропоэзом, когда в костном мозге разрушаются ядерные формы эритроцитов. В мазке крови наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз, полихроматофилия, единичные ядерные формы эритроцитов) находятся дегенеративно измененные клетки (микросфероциты при болезни Минковского — Шоффара, серповидные при S-гемоглобинопатии, мишеневидные, базофильно пунктированные — при талассемии). При частых гемолитических кризах может возникнуть гипорегенераторная анемия.
Возникают в результате действия на эритроциты повреждающих веществ (ядов), находящихся в плазме. К ним относятся токсины (растительного и животного происхождения); м/о (гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии); паразиты (малярийные плазмодии, лейшмании), химические вещества (соли тяжелых металлов, соединения мышьяка, тринитротолуол); лекарства (фенацетин, хинин, сульфаниламиды, пенициллин, стрептомицин, ПАСК), пищевые продукты (конские бобы, стручковые растения). Может возникать механический гемолиз (при функционировании искусственного клапана сердца, длительном марше, беге). Гемолиз эритроцитов происходит также при диабете, уремии, гипофосфатемии (отмечаемой особенно при алкоголизме), дефиците 2,3-дифосфоглицерофосфата и АТФ или при избытке кислых продуктов (лактацидемии). Кроме того, выделяют иммунную ГА. Последняя может быть двух основных видов: изоиммунной (возникает при переливании видо-, группо-, резус-несовместимой крови, а также при наличии у матери и плода различных групп крови в системе АВО как при наличии, так и отсутствии Rh-фактора в крови) и аутоиммунной (образование антител против собственных эритроцитов в результате срыва иммунологической толерантности к собственному белку). В основе патогенеза гемолиза лежат: 1) метаболические или структурные повреждения мембран эритроцитов (активизация процессов ПОЛ); 2) увеличение осмоляльности внутриклеточного содержимого эритроцитов; 3) снижение способности эритроцитов к деформации (обычно происходит в микрососудах органов). |