Одним з головних та найважливіших завдань держави є охорона життя та збереження здоровя громадян у процесі виконання трудової діяльності

• Название: Одним з головних та найважливіших завдань держави є охорона життя та збереження здоровя громадян у процесі виконання трудової діяльності
• Дата: 18.08.2022
• Размер: 3.48 Mb.
• Имя файла: 116_xgi.docx
• Тип: Документы; #648285
• страница: 41 из 59

Гігієна та охорона праці під час роботи з обладнанням для ультразвукової діагностики

Ера використання ультразвукової діагностики у медичній галузі була започатко­вана в 1955 році шотландським акушером-гінекологом Я. Дональдом, який вперше обстежив пацієнтку з міомою матки за допомогою дефектоскопа, що широко засто­совувався в той час для виявлення щілин у металевих виробах. Такий незвичний та надзвичайно перспективний спосіб викликав великий інтерес у багатьох спеціалістів, які й розпочали конструювання приладів для проведення ультразвукової діагностики з метою їх використання у медичній практиці.

На жаль, міжнародних стандартів для такого обладнання в той час не існувало, не існує їх і нині. Відповідно, досить важко знайти науково-обґрунтовані та в повній мірі придатні для повсякденного використання обґрунтовані з наукових позицій нор­мативи щодо захисту як пацієнтів, так і медичних працівників у разі застосування ультразвукової медичної техніки.

Ураховуючи дані багатьох джерел сучасної літератури, можна відзначити, що прилади для проведення ультразвукової діагностики як вагітних жінок, так і па­цієнтів з різними видами соматичної патології суттєво відрізняються як за потуж­ністю, так і за цілим рядом інших фізичних характеристик. Тому постає цілком слушне запитання: якщо прилад найнезначнішої потужності має достеменний діа­гностичний ефект, то як можна пояснити широке використання у діагностичній практиці таких, що є у 5000 разів потужнішими? Свого часу протягом майже 50 років без будь-якого обмеження для обстеження вагітних жінок з такою ж ме­тою, як і сьогодні ультразвукову діагностику, застосовували рентгенівське випро­мінювання. Процедура вважалась абсолютно нешкідливою лише тому, що лікарі не виявляли яких-небудь термінових, тобто негайних, шкідливих ефектів. Проте згодом був виявлений надзвичайно чіткий зв’язок між “просвічуванням” плоду та високим рівнем ризику виникнення онкологічних захворювань серед таких дітей в майбутньому.

Водночас не стаючи на бік опонентів ультразвукової діагностики, слід відзначити, що існує достатньо обґрунтоване підґрунтя для цілком слушної стурбованості щодо небезпеки застосування ультразвукових методик діагностики як для хворих, так і для медичного персоналу, який їх використовує.

Дійсно, чутки про абсолютну нешкідливість ультразвуку є явно перебільшеними хоча б тому, що спеціалісти з ультразвукової діагностики досить часто наприкінці ро­бочого дня пред’являють скарги на появу відчутної втоми, головного болю та ломоти у суглобах, особливо в тому разі, якщо лікарі працюють без гумових рукавиць. Мож­на поставити ще багато запитань, але поки науковці не дали переконливої відповіді на ці питання, доцільно проявити розумну обачливість як з позицій забезпечення на­дійної охорони праці фахівців, що контактують з ультразвуковими приладами, так і з точки зору визначення доцільних показань до проведення діагностичних обстежень, і особливо вагітних жінок.

Тому ще в 1985 році Міністерством охорони здоров’я колишнього CPCP було ви­дано наказ № 581 “Про подальший розвиток та удосконалення ультразвукової діа­гностики в лікувально-профілактичних закладах”, а ще раніше затверджено “Гігієніч­ні рекомендації щодо оптимізації і оздоровлення умов праці медичних працівників, які зайняті ультразвуковою діагностикою”.

Отже, узагальнюючи ряд офіційних матеріалів, як провідні основи для здійснення гігієнічної регламентації та забезпечення ефективної охорони праці під час роботи з обладнанням ультразвукової діагностики слід визнати наступні вимоги.

Блок приміщень для проведення ультразвукової діагностики повинен включати у свою структуру приміщення для проведення діагностичних досліджень, роздягальню та одягальню для хворих, очікувальну, а також фотолабораторію.

Площа приміщення для проведення діагностичних досліджень повинна становити не менше 20 м² на одну установку за умов, що кожна з них займає окреме приміщен­ня, площа приміщення для роздягання та одягання хворих, яке повинно бути суміж­ним з діагностичним - не менше 7 м², площа очікувальної - 1,2 м² на 1 хворого, але

не менше ніж 10 м², площа фотолабораторії - 10 м² на 1 апарат та додатково - по 2 м² на кожний додатковий апарат для ультразвукової діагностики.

He слід розташовувати кабінети для ультразвукової діагностики у підвальних та напівпідвальних приміщеннях або на цокольних поверхах.

Приміщення для проведення ультразвукової діагностики повинні мати: природне і штучне освітлення, питне і гаряче водопостачання, припливно-витяжну вентиляцію з кратністю обміну повітря не менше 3 (саме з цією метою дозволяється використову­вати кондиціонери типу БК-1500 або іншого подібного типу).

У приміщеннях для проведення діагностичних досліджень повинні підтримувати­ся наступні параметри мікроклімату: середня температура повітря - 22°С, відносна вологість - 40-60 %, швидкість руху повітря - не більше ніж 0,15 м/с.

Стіни кабінетів для ультразвукової діагностики слід фарбувати олійною фарбою, яка має світлі тони. Забороняється облицювання стін керамічною плиткою. Слід по­годжувати із Державною санітарно-епідеміологічною службою використання інших сучасних оздоблювальних матеріалів (металопластика, декоративні стелі із метале­вих матеріалів тощо).

Рівень шуму на робочих місцях медичного персоналу, що працює з обладнанням для ультразвукової діагностики, повинен бути не більшим за 40 дБ. З метою зменшен­ня шуму стелю та стіни слід облицьовувати звукопоглинальними матеріалами.

Для оптимального обладнання приміщень ультразвукової діагностики слід перед­бачати розташування в них таких меблів, як кушетка, стіл для обробки документації, письмовий стіл, стільці та картотека. Кушетку зі змінною висотою необхідно розмі­щувати в центрі приміщення або на достатній відстані від стін таким чином, щоб сприяти вільному доступу лікаря до пацієнта з будь-якого боку.

Діагностична апаратура повинна бути розташована таким чином, щоб можна було легко проводити дослідження у різних площинах.

Інші вимоги до меблів, що розміщуються у приміщеннях для ультразвукової діа­гностики, цілком співпадають з такими, які визначені для користувача ЕОМ і викла­дені у підрозділі “Гігієна та охорона праці користувача ЕОМ”.

Під час проведення діагностичних досліджень загальне освітлення доцільно ви­микати і користуватися місцевим. Вікна в кабінетах затіняють шторами, що сприяє попередженню блискотіння та покращує чіткість зображення на екрані електронно- променевої трубки апаратів для ультразвукової діагностики.

Необхідно відзначити, що в приміщеннях, призначених для проведення ультразву­кової діагностики, не слід розташовувати електроприлади, які створюють перешкоди для роботи ультразвукової апаратури.

Розглядаючи гігієнічні вимоги щодо організації та проведення процедур ультраз­вукової діагностики, як головні з них слід відмітити, що:

• 
  до роботи з обладнанням ультразвукової діагностики допускаються особи у віці не менше ніж 18 років, після проходження відповідного навчання та інструктажу;
  
• 
  ураховуючи різну тривалість діагностичних досліджень, кількість пацієнтів, яких обстежує 1 медичний працівник за робочу зміну, не повинна бути більшою ніж 10-11 чоловік;
  
• 
  для виконання комплексних гімнастичних вправ та фізіотерапевтичних про­цедур, медичному персоналу, який працює з апаратурою для ультразвукової діагнос­тики, необхідно улаштовувати протягом робочої дня дві 10-хвилинні перерви;
  
• 
  для захисту рук медичного персоналу від впливу контактного ультразвуку слід використовувати 2 пари рукавичок: нижні - бавовняні та верхні - гумові;
  
• 
  не можна торкатися незахищеними руками скануючої поверхні ультразвуково­го датчика, який працює;
  
• 
  у разі нанесення на досліджувану поверхню контактного мастила необхідно слідкувати, щоб ця речовина не потрапляла на руки медичних працівників.
  

Крім того, потрібно здійснювати постійний контроль і за своєчасним проведенням профілактичного та поточного ремонту апаратури для ультразвукової діагностики.

У комплексі лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на запобігання не­гативного впливу високочастотного ультразвуку та супутних йому чинників на орга­нізм медичних працівників, слід обов’язково проводити:

• 
  профілактичні медичні огляди: попередній - під час оформлення на роботу та періодичні - за відповідним графіком не рідше 1 разу на рік;
  
• 
  фізіотерапевтичні процедури: теплові (гідропроцедури, сухий обігрів тощо), масаж або самомасаж рук, ультрафіолетове опромінення тощо;
  
• 
  спеціальний комплекс виробничої гімнастики, вправи для очей, психологічне розвантаження тощо.
  

Велике значення має проведення періодичних медичних оглядів персоналу відді­лень (кабінетів) ультразвукової діагностики. Узагальнення, аналіз та порівняння ста­ну здоров’я таких фахівців із іншими спеціалістами має виняткову цінність не тільки для розроблення лікувальних та оздоровчих заходів, але й складатиме основу для по­дальших напрацювань відповідних нормативних документів з охорони праці персо­налу, який працює з обладнанням для ультразвукової діагностики.

3. 
   Гігієна та охорона праці в ході роботи з медичним обладнанням, що генерує лазерне випромінювання
   

Розроблена М. Планком у 1900 році квантова теорія надала можливість радян­ським вченим М. Г. Басову і В. М. Прохорову, американському вченому Гордону, та канадському досліднику Веберу розробити нові принципи посилення інтенсивності електромагнітних коливань у сантиметрових та дециметрових діапазонах. Цим самим було закладено теоретичні основи квантової фізики.

Створення на підставі її провідних положень оптичного квантового генерато­ра або лазера (назва походить від скороченої абревіатури визначення цього терміну liqht amhlification by stimulated emission of radiation) - знаходиться в одному ряду з найбільш видатними досягненнями науки і техніки XX століття. Саме за створен­ня оптичних квантових генераторів М. Г. Басов, В. М. Прохоров (CPCP) і Ч. Таунс (США) у 1964 році були удостоєні Нобелівської премії.

Фактично лазер - це пристрій, в якому теплова, хімічна та електрична енергія пе­ретворюється в енергію електромагнітного поля, тобто в лазерний промінь. Головною особливістю лазерної енергії є її висока концентрованість і, отже, можливість пере-

даватися на значні відстані, створення високих значень температури, тиску, напруже­ності магнітного поля тощо.

Лазери, передусім, виділяють фокусоване у вигляді пучка електромагнітних про­менів у діапазоні від інфрачервоного до ультрафіолетового випромінювання.

Необхідно підкреслити, що лазерні промені є штучними і у природному середо­вищі не зустрічаються. Таким чином, це джерело випромінювання слід віднести до абсолютно нового типу, електромагнітні хвилі якого, як правило, відрізняються од­наковою довжиною хвилі і генеруються одночасно в одній фазі та зумовлюють точне фокусування у малому об’ємі.

Лазери успішно працюють в різних сферах людської діяльності. Лазерним проме­нем ріжуть і зварюють метали, свердлять отвори в надтвердих матеріалах, приварю­ють найдрібніші деталі в радіоелектронній апаратурі. Лазери широко використову­ються у сучасних обчислювальних комплексах, системах локації і космічного зв’язку, для здійснення контролю за забрудненням атмосфери і водного середовища тощо.

Останнім часом лазерний промінь став необхідним, надійним і ефективним по­мічником лікаря. В руках хірурга лазерний промінь перетворюється на унікальний скальпель з дивовижними властивостями. Значних і стабільних результатів досягнуто під час використання лазерної терапії при лікуванні хвороб різних органів і систем організму в цілому. Прилади для лазерної діагностики дозволяють отримувати об’єм­ну інформацію про стан внутрішніх органів. Сьогодні є всі підстави говорити про лазерну медицину як окрему сучасну та надзвичайно потужну область лікування з великими можливостями і перспективами.

П
Проте, незважаючи на простоту представленоъ принципової схеми, існує велика кількість різноманітних конструкцій лазерів. Так, у залежності від природи активного
ринципова схема лазера, що включає у свою структуру активне середовище, при­стрій для його накачування та оптичний резонатор, наведена на рис. 28.




Рис. 28. Принципова схема лазера




середовища (активної речовини) розрізняють наступні типи лазерів: кристалічні, рі­динні, газові, напівпровідникові та хімічні. За режимом роботи лазери поділяють на імпульсивні та безперервні. Виділяють різні типи лазерів і відповідно до їх розмірів, зовнішнього вигляду, конструкції та системи накачування. Лазери-малютки вільно розмішуються на долоні руки, лазери-гіганти сягаючи в довжину до декількох десят­ків метрів та мають масу, що вимірюється у тонах.

He вдаючись до подальших технічних характеристик приладів лазерних випромі­нювань, необхідно ще раз звернути увагу на те, що лазерний промінь сфокусовується в світлову пляму діаметром порядка 1-10 мкм. При цьому можна досягти величезної концентрації енергії лазерного випромінювання у просторі. Так, сфокусований про­мінь газового лазера безперервної дії, що заснований на дії вуглекислого газу (CO₂), може мати інтенсивність, тобто густину потоку енергії, до IO¹⁰ Вт/см². Для порівнян­ня: інтенсивність сонячного світла поблизу земної поверхні дорівнює 0,1 Вт/см².

Важливою практично-значущою характеристикою лазерного випромінювання слід вважати його потужність, яка у залежності від типу лазерів при неперервній ге­нерації складає від IO ³ Вт до 600 кВт. Ще вищою є потужність випромінювання у разі застосування імпульсного режиму роботи лазера. Крім того, потрібно зазначити, що чим меншою є тривалість лазерного імпульсу, тим більшою є його потужність. На­приклад, при тривалості імпульсу 10'⁸с- потужність досягає IO⁸Bt, при тривалості IO¹²C-IO¹²Bt.

Таким чином, лазерне випромінювання має досить важливі фізичні характеристи­ки, а саме: високу ступінь когерентності, виключну монохроматичність, повну поля- ризованість, значну потужність, величезну сконцентрованість енергії та вузьку спря­мованість пучка. Саме такі унікальні за своїм змістом властивості лазерного променя забезпечили його широке використання в різних галузях науки і техніки, в тому числі і в медицині.

Механізм дії лазерного випромінювання на біологічні об’єкти вивчений ще недо­статньо повно. Доволі часто ще можна зустріти протиріччя у тлумаченні питань щодо механізму і наслідків дії лазерного випромінювання на біологічні об’єкти. Проте у будь-якому разі під біологічною дією лазерного випромінювання розуміють сукупність структурних, функціональних, біофізичних і біохімічних змін, що виникають в живо­му організмі в результаті його опромінення лазерними променями.

Дослідження процесів, що знаходяться в основі зрушень, які відбуваються внаслі­док дії лазерного випромінювання в клітинах і тканинах біооб’єктів, вимагає застосу­вання кількісних методів із залученням фізико-математичного апарата. Необхідність доповнення традиційних біологічних (анатомічних, гістологічних, фізіологічних тощо) методів фізичними означає те, що фізика повинна надати біологічним методам теоретичне, математичне, біофізичне та біохімічне обґрунтування одержуваних до­сліджень. Таким чином, аналіз механізмів біологічної дії лазерного випромінювання, і зрозуміло трактування питань щодо охорони праці потрібно будувати на поєднанні методів біології і фізики.

Тому, розглядаючи особливості біологічної дії лазерів на організм людини, необ­хідно виділити декілька послідовних фаз. Перша з них - поглинання енергії лазерно­го випромінювання біологічними об’єктами як фізичними тілами. Протягом цієї фази

всі процеси чітко підпорядковуються фізичним законам. Так, відповідно до законів квантової оптики, на молекулярному рівні відбуваються такі реакції:

• 
  поглинання лазерного випромінювання тканинними фотоакцепторами;
  
• 
  виникнення внутрішнього фотоефекту та його відповідних проявів (фотопро­відність і фотодіелектричний ефект);
  
• 
  електролітична дисоціація іонів (руйнування слабких міжмолекулярних зв’язків);
  
• 
  електронне збудження атомів і молекул, на які впливає лазерне випромінюван­ня;
  
• 
  міграція енергії електронного збудження;
  
• 
  первинний фотофізичний акт;
  
• 
  поява первинних фотопродуктів.
  

Натомість на клітинному рівні основними процесами, що запускають подальші біологічні реакції, слід вважати:

• 
  зміну енергетичної активності клітинних мембран;
  
• 
  активацію ядерного апарату клітин і системи “ДНК-РНК-білок”;
  
• 
  активацію окислювально-відновлювальних біосинтетичних процесів;
  
• 
  збільшення утворення макроергічних структур (АТФ);
  
• 
  підсилення мітотичної активності клітин, що веде до активації процесів їх про­ліферації.
  

Зрештою, на органному (тканинному) рівні під впливом низькоінтенсивного ін­фрачервоного лазерного випромінювання:

• 
  суттєво знижується рецепторна чутливість;
  
• 
  зменшується тривалість фаз запалення та зростають інтерстиціальний набряк і напруження тканин;
  
• 
  підсилюється поглинання тканинами кисню;
  
• 
  підвищується швидкість кровотоку;
  
• 
  збільшується кількість судинних колатералей, які функціонують;
  
• 
  активізується транспорт речовин через судинну стінку;
  
• 
  зростає реактивність цілісного організму або комплексу органів та систем тощо.
  

Нині можна впевнено стверджувати, що в основі дії лазерного випромінювання,

яке генерує інфрачервоні, видимі та ультрафіолетові промені, на організм знаходяться численні кінетичні, електричні, фотохімічні та фотофізичні процеси. Причому погли­нання енергії діючого фізичного фактора - це не тільки перша, але й основна стадія у складній сукупності реакцій, що виникають в умовах дії лазерного випромінювання на організм.

В результаті впливу лазерного випромінювання світлового діапазону створюється світловий тиск у мільйони атмосфер, проте взаємодія випромінювання з будь-якою біологічною тканиною починається з поглинання однієї частини потоку енергії і від­бивання іншої її частини. Енергія відбивається від поверхні розділу різних серед­овищ. На межі двох середовищ (клітин, тканин) відбувається заломлення та розсію­вання променів, виникають поляризаційні процеси, результатом яких є виникнення однонаправлених електричних і магнітних полів.

Отже, біологічна дія лазерного випромінювання визначається лише поглинутою дозою лазерного випромінювання і залежить від фізичної природи діючого факто­ра, умов його застосування та біофізичних властивостей тканини (відбивної і погли- нальної здатності, теплоємності, акустичних і механічних властивостей). Тому вже на першій стадії впливу лазерного випромінювання на біологічний об’єкт, яку мож­на назвати фізичною стадією, спостерігається різниця у взаємодії лазерного випро­мінювання різного за параметрами або видом, що залежить від густини потужності частоти і довжини хвилі, спектрального складу когерентності, монохроматичності, біполярності випромінювання тощо.

Різниця взаємодії, перш за все, проявляється у глибині проникнення лазерного ви­промінювання в тканину, ступеня поглинання і відбивання лазерного випромінюван­ня цією тканиною.

Тому вивчення біологічної дії, а також практичне використання лазерного випро­мінювання у різних галузях біології і медицини, вимагає знань оптичних характерис­тик опромінюваних об’єктів і, в першу чергу, коефіцієнтів відбивання - P _відб, погли­нання - а і пропускання - т_пр9 що визначаються за формулами (32), (33) та (34):







де E_nomp - загальна енергія лазерного випромінювання, що потрапляє на поверхню тканини;

E_eid6- відбита енергія лазерного випромінювання від поверхні тканини;

E_noejl - поглинута енергія у тканині;

E_np- енергія лазерного випромінювання, яка пройшла крізь тканину.

За даними, одержаними в результаті багатьох наукових спостережень, лазерне ви­промінювання має відчутну теплову дію, що залежить від часу впливу, потужності та ступеня поглинання лазерного випромінювання. Нагрівання (фото-, гіпертермія) в тканині в межах 37-60 °С не викликає яких-небудь структурних змін, проте при збіль­шенні температури до 60-100 °С спостерігається фотокоагуляція тканин, змінюється фазовий стан води - вона перетворюється в пару, що спричиняє тисячократне збіль­шення її об’єму, і відповідно клітини, в результаті чого клітинна стінка руйнується і пара з неї виходить назовні. Після випаровування клітинної рідини температура під­вищується до 300-400 °С і вище - тканина, може обвуглюватися, швидкість і глибина обвуглення якої залежить від гістологічної структури її компонентів. Найбільш чут­ливими є паренхіматозні органи, більш резистентними - шкіра, сполучна, м’язова та кісткова тканини. При температурі більше 500 °С у присутності атмосферного кисню тканина буде горіти і випаровуватися.

Причому процес нагрівання має швидкий, навіть вибуховий характер, тому тепло не встигає передатися сусіднім дільницям і зосереджується в зоні опромінення, що призводить до появи в товщі тканини механічного напруження та різкого теплового розширення її складових, яке поширюється у вигляді ударної (вибухової) хвилі. Так,

при поглинутій енергії лазерного випромінювання, яка дорівнює 2 Дж в об’ємі паро­утворення, що визначається радіусом 0,2 см, при температурі 300 °С виникає тиск 87 атм. При аналогічній енергії (2 Дж), але в більшому об’ємі пароутворення (раді­ус 0,75 см) і меншій температурі (HO °С), тиск становитиме всього 1,5 атм. Якщо ж збільшити поглинуту енергію лазерного випромінювання до 16 Дж, то в об’ємі паро­утворення (радіус 0,2 см) температура сягатиме вже 380 °С, а тиск - 140 атм.

Тепловий ефект дії лазерного випромінювання на об’єкт, як правило, супроводжу­ється руйнуванням судин (цілком ймовірно, це відбувається внаслідок поглинання еритроцитами теплової енергії лазерного випромінювання і подальшого випарову­вання рідини крові).

Розглядаючи особливості застосування лазерного випромінювання у медицині, слід зазначити такі основні його способи, як:

• 
  дистанційний - випромінювач лазерного випромінювання (кінець насадки або гнучкого світловода) розташовується на деякій відстані від об’єкта, що опромінюється;
  
• 
  контактний - випромінювач розташовується на поверхні об’єкта;
  
• 
  контактний з компресією тканини - випромінювач щільно притискається до об’єкта з певним ступенем компресії;
  
• 
  внутрішньосудинний - випромінювач розташовується у просвіті артеріальної або кровоносної судини;
  
• 
  внутрішньопорожнинний - випромінювач розташовується у природній (груд­на, плевра, черевна тощо) або патологічній (кіста, абсцес тощо) порожнині;
  
• 
  внутрішньоорганний - випромінювач розташовують всередині органа, що має порожнину (стравохід, шлунок, кишка, жовчний міхур, жовчні протоки, сечовий мі­хур, матка тощо).
  

Відповідно до ‘‘Санітарних норм і правил улаштування та експлуатації лазерів” (1981), що знаходяться в основі розроблення заходів щодо охорони праці для обслу­говуючого персоналу, лазери розподіляють на 4 класи:

клас І (безпечні) - будь-яке випромінювання є безпечним для очей;

клас II (малонебезпечні) - небезпечним для очей є пряме або віддзеркалене випро­мінювання;

клас III (небезпечні) - небезпечним для очей є пряме, дзеркальне, а також дифузно відбите випромінювання на відстані 10 см від відбиваючої поверхні, для шкіри - пря­ме або віддзеркалене випромінення;

клас IV (високонебезпечні) - небезпечним для шкіри є дифузно відбиті промені на відстані 10 см від відбиваючої поверхні.

Проте не можна не відзначити, що залежно від технічних параметрів та конструкції лазера, а також умов його експлуатації на персонал, який працює з ним, крім лазерного випромінювання (прямого, розсіяного, віддзеркаленого або дифузно віддзеркаленого) може впливати цілий комплекс небезпечних та шкідливих виробничих факторів, а саме:

• 
  підвищена запиленість та загазованість повітря робочої зони продуктами вза­ємодії лазерного випромінювання з органом-мішенню та радіолізу повітря (озон, окисли азоту тощо);
  
• 
  підвищений рівень ультрафіолетової радіації;
  
• 
  підвищена яскравість світла від імпульсних ламп, що використовуються як система накопичування та зони взаємодії лазерного випромінювання з матеріалом ор- гана-мішені;
  
• 
  підвищений рівень шуму та вібрації на робочому місці, які виникають під час роботи лазера;
  
• 
  підвищена температура поверхні устаткування;
  
• 
  вибухонебезпечність у системах накачування лазерів.
  

Тому слід підкреслити, що у разі використання лазерів на певному віддаленні від них формується так звана лазерно-небезпечна зона, тобто частина простору в межах якого рівень лазерного опромінення перевищує встановлений гранично-допустимий рівень.

Отже, основою щодо забезпечення безпечної та продуктивної праці лікарів та до­поміжного персоналу під час використання лазерів у медичній галузі є створення лазерної безпеки, тобто сукупності санітарно-гігієнічних, організаційних та техніч­них заходів, які забезпечують безпечні умови праці працівників у ході застосування оптичних квантових генераторів.

Найважливішим фактором лазерної безпеки є забезпечення неперевищення гра­нично-допустимого рівня опромінення, причому як гранично допустимий рівень при­йнято вважати такий показник, що у разі щоденної роботи не викликає захворювань або відхилень у стані здоров’я, які виявляються сучасними методами дослідження безпосередньо під час здійснення професійної діяльності або у віддалені строки.

Розглядаючи особливості біологічного впливу лазерного випромінювання, необхід­но підкреслити, що вони можуть бути первинними, тобто відбуватися у тканинах, які опромінюються (око, шкіра), та вторинними, до котрих відносяться неспецифічні зміни в організмі внаслідок опромінення.

Вагомим підтвердженням тому, що лазерні промені негативно впливають на здо­ров’я персоналу, який працює із приладами же лазерного випромінювання є визнання існування специфічних професійних уражень, котрі зумовлені його дією: опіки шкіри та ураження рогівки і сітківки ока. Зокрема, усі перераховані органічні зміни у стані організму включені до переліку професійних захворювань, який затверджено поста­новою Кабінету Міністрів України №1662 від 08.10.2000 року.

Так, при пошкодженні рогівки ока спостерігаються поверхневі ерозії або дефекти її тканини, які поширюються у строму. Важкі пошкодження рогової оболонки супро­воджуються зміною вологи передньої камери ока. У разі пошкодження радужки може з’явитися велика ділянка депігментації, а при важкому її пошкодженні утворюється дефект безпосередньо у тканині райдужної оболонки.

При легкому ступені пошкодження тканин очного дна спостерігається невелика ді­лянка мутності сітчастої оболонки, натомість у разі важкого пошкодження - спостері­гається некроз окремих ділянок сітківки, розриви її тканини аж до викидання ділянки сітчастої оболонки у склоподібне тіло. Усі ці зміни, як правило, супроводжуються кро­вовиливом у сітчасту оболонку або у склоподібне тіло.

Розрізняють 4 ступеня ураження шкіри внаслідок впливу лазерного випроміню­вання:

1. 
   ступінь - опіки епідермісу: еритема та десквамація епітелію;
   
2. 
   ступінь - опіки дерми: пухирі та деструкція поверхневих шарів дерми;
   
3. 
   ступінь - опіки дерми: деструкція дерми до глибоких шарів;
   
4. 
   ступінь - деструкція усієї товщини шкіри, підшкірної клітковини та підлеглих шарів.
   

Вельми імовірним є і цілий ряд інших патологічних зрушень. Так, при ураженні лазерним випромінюванням можливі втрата свідомості (тепловий стрес), виникнення кровотеч та шокового стану, комбінованих пошкоджень тощо.

5. 
   зв’язку із вищезазначеними негативними впливами лазерного випромінювання, протягом останніх років розроблено ряд нормативних документів, передусім будівель­них та санітарних норм і правил щодо забезпечення безпеки при роботі з лазерними установками, зокрема: “Санітарні норми та правила устрою і експлуатації лазерів” (СП- 5804-91); “Безпечність лазерних виробів” (стандарт міжнародної електротехнічної ко­місії MEK 825-1.93)
   

Я
де W - енергія лазерного випромінювання, що припадає на площу поверхні S за весь час опромінення;
к гранично допустимий рівень лазерного випромінювання на око і шкіру, відпо­відно до зазначених вище нормативних документів, визначають енергетичну густину (.Н_ГДр) та густину потужності лазерного випромінювання (Е_гдр), що вираховують за формулами (35) та (36):











де P_ГДР— потужність лазерного випромінювання, що припадає на площу поверхні S, тобто енергія лазерного випромінювання на всю площу опромінення за одиницю часу.

Значення Я (Дж/кг) та Е_Гдр (Вт/кг) розглядають у діапазоні довжин хвиль від 180 до 1000 нм і розраховують як для однократної, так і для безперервної дії лазерного ви­промінювання на біологічні об’єкти.

Лазерне випромінювання з густиною потужності, що перевищує 5-10 Вт/см² (50- 100 кВт/м²), призводить до виникнення необоротних термічних ушкоджень тканин: фото-, та гіпертермії, фотокоагуляції, фотообвуглювання, фотовипаровування, та фо- торуйнування (оптичний пробій). При лазерному випромінюванні з густиною потуж­ності 0,1-1 Вт/см² (1-10 кВт/м²)) мають місце, переважно, лише фотохімічні реакції.

Гранична густина енергії H ₉ при якій виникають порушення в тканинах рогівки, становить 0,05 Дж/м², в сітківці - 0,005 Дж/м².

Найбільшу небезпеку для сітківки ока має лазерне випромінювання з довжиною хвилі 380-1400 нм, для передніх середовищ ока (рогівки) - лазерне випромінювання з довжиною хвилі 380 нм та більше 1400 нм, для шкіри - лазерне випромінювання з довжиною хвилі 600 - 1100 нм.

Крім зазначених вище документів, потрібно враховувати і інші нормативні поло­ження, які відносяться до загальних правил експлуатації електроустановок, пожежної та вибухової безпеки.

Умови експлуатації лазерних виробів визначають також з урахуванням класифіка­ції лазерних приладів відповідно до стандарту MEK 825-1-93.

Клас 1. Лазерні прилади, безпечні при дотримуванні умов експлуатації.

Клас 2. Лазерні прилади, що генерують випромінювання у діапазоні довжин хвиль 400-700 нм. Захист очей забезпечується природними реакціями, включаючи рефлекс кліпання.

Клас ЗА. Лазерні прилади безпечні для спостереження незахищеним оком. Для до­вжин хвиль лазерного випромінювання 400-700 нм захист забезпечується природни­ми реакціями. Для іншої довжини хвиль небезпека незахищеного ока є не більшою, ніж для класу 1. Небезпечним є лише безпосереднє спостереження пучка лазерного випромінювання через оптичні інструменти (бінокль, мікроскоп, телескоп тощо).

Клас ЗВ. Лазерні прилади небезпечні для спостереження незахищеним оком.

Клас 4. Лазерні прилади з небезпечним не тільки прямим, але й розсіяним випро­мінюванням. Можлива небезпека опіку шкіри та виникнення пожежі.

Більшість терапевтичних лазерних приладів належать до класу ЗВ, хірургічних- до класу 4. Встановлений певний порядок введення в експлуатацію лазерних медич­них апаратів, вибору приміщення та його оздоблення. В процесі експлуатації перед­бачається проведення поточного санітарно-гігієнічного (дозиметричного) контролю, для якого рекомендується використання дозиметрів імпульсного та безперервного лазерного випромінювання типу ІМО-2, ІСМ, ІПМ-1, IJIO-2, ФПМ-01 тощо.

Як головні заходи з техніки безпеки та охорони праці персоналу під час експлуа­тації приладів для лазерних випромінювань слід виділити наступні:

• 
  встановлення приладів для лазерних випромінювань має погоджуватися із са- нітарно-епідеміологічною службою, інспекцією пожежного нагляду та інспекцією з охорони праці, а монтажні та налагоджувальні роботи повинні виконувати лише фа­хівці, що ліцензовані за цим видом діяльності;
  
• 
  розміщення лазерів повинне відбуватися тільки в окремих спеціально облад­наних приміщеннях, які зсередини не повинні мати глянцевих, блискучих та дзер­кально відбивних поверхонь (коефіцієнт відбиття не повинен перевищувати 0,4);
  
• 
  у приміщеннях має бути улаштована приточно-витяжна вентиляція, а у разі необхідності засоби місцевої витяжної вентиляції для попередження потрапляння у робоче приміщення продуктів взаємодії лазерного випромінювання з біологічними тканинами;
  
• 
  має бути заборонене одночасне зберігання в одній кімнаті з лазерною установ­кою легкозаймистих рідин (спирт, бензин, ефір тощо) і газів (кисень, водень тощо);
  
• 
  повинно бути заборонене наведення променя лазера на легкозаймисті пред­мети (вата, марля тощо);
  
• 
  слід уникати виконання робіт з лазерним випромінюванням у затемненому приміщенні, оскільки в умовах зниженої освітленості зіниці ока розширюються і збільшується ймовірність потрапляння лазерного випромінювання в око;
  
• 
  має бути забезпечене екранування лазерних установок (застосування світлово- дів, діафрагм тощо);
  
• 
  повинно бути суворо заборонене перебування людей (обслуговуючий персо­нал або пацієнти поза межами процедури) в зоні основного променя лазера;
  
• 
  повинно бути скорочене коло осіб, які можуть мати доступ до лазера, але не мають прямого відношення до роботи з ним;
  
• 
  повинно бути передбачене обов’язкове використання обслуговуючим персо­налом і пацієнтами спеціальних захисних окулярів. Проте навіть у разі роботи в за­хисних окулярах забороняється дивитися на промінь або спрямовувати його в очі;
  
• 
  для захисту шкіри людини має використовуватися захисний одяг переважно темно-синього або темно-зеленого кольору, у разі використання лазерних виробів З В та 4 класів - спеціальний одяг з жаростійкої тканини з малим коефіцієнтом відбиття;
  
• 
  для захисту рук слід користуватися спеціальними щитками або рукавичками з світлопоглинаючої тканини або шкіри;
  
• 
  двері приміщень повинні мати знак лазерної небезпеки, а якщо в цих примі­щеннях експлуатуються лазери з потужністю понад 0,5 Вт (клас лазерних виробів ЗВ та 4) - на їх поверхню повинен наноситися напис “Стороннім вхід заборонено”;
  
• 
  до роботи з лазерними установками слід допускати осіб, що досягли 18 ро­ків, не мають медичних протипоказань та пройшли курс навчання (курси з лазерної медицини та медичної оптики), програма якого затверджена Міністерством охорони здоров’я;
  
• 
  у разі експлуатації лазерних виробів ЗВ та 4 класів повинна бути окремо при­значена особа, яка відповідає за охорону праці;
  
• 
  обов’язково слід забезпечити проведення попередніх і періодичних медичних оглядів 1 раз нарік за участю лікарів-спеціалістів: офтальмолога, дерматовенеролога, терапевта, невропатолога, акушера-гінеколога з неодмінним здійсненням комплексу лабораторно-функціональних досліджень: аналіз крові (еритроцити, тромбоцити, лейкоцитарна формула), ЕКГ тощо.
  
• 
  до протипоказань щодо роботи з лазерними установками необхідно віднести наявність наступних захворювань:
  

• 
  хронічні рецидивуючі захворювання шкіри:
  
• 
  зниження гостроти зору - нижче 0,6 на одне око та нижче 0,5 - на друге
  

око (з корекцією); короткозорість не більше 0,6 Д, (при нормальному очно­му дні - до 10,0 Д), далекозорість у залежності від ступеня корекції - 0,6 Д,

складний короткозорий або далекозорий астигматизм в меридіанах найбіль­шого значення - не більше 3,0 Д;

• 
  катаракта.
  

• 
  у приміщеннях, де розміщені прилади для лазерного випромінювання, слід передбачати наявність аптечок для надання невідкладної першої медичної допомоги з наступним переліком медикаментів:
  

• 
  стерильні матеріали (бинт, серветки);
  
• 
  промедол 2 % (3-5 мл);
  
• 
  одноразові шприци (3-5 шт. на 2 мл, 5 мл);
  
• 
  індивідуальний пакет (асептична пов’язка - 3-5 шт., піпетка - 3-5 шт., дистильована вода, лід);
  
• 
  дезинфікуючий розчин;
  
• 
  розчин дикаїну (0,15 %) - 50-100 мл (або очна плівка з дикаїном);
  
• 
  мазі з антибіотиками та сульфаніламідними препаратами.
  

3.