Ответы на экзамен по производственной практике. Педиатрия. Особенности сбора анамнеза заболевания и жизни у больных с заболеваниями органов кровообращения
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
52. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ УРОВНЕ. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ помощи Легкий приступ - ПСВ 70%-90 1. Сальбутамол (вентолин, сальгим) 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или беродуал (фенотерол + ипратро- пия бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте можно повторять через 20 минут в течение часа. 2. Одновременно или самостоятельно ингаляции ипратро- пия бромида (атровент, тровентол) по 1-2 мл (0,25-0,5 мг) через небулайзер, можно повторить через 30-40 минут. 3. Прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках по 0,15 г) одновременно или самостоятельно. Внимание! В случае отсутствия небулайзера возможно применение препаратов с помощью дозированного аэрозольного ингалятора. Приступ средней тяжести ПСВ 50-70% 1. Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут или беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) 1-2 мл (20-40 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте можно повторять через 20 минут в течение часа. 2. Эуфиллин 2,4% р-ра — 10 мл в/в струйно, развести в 0,9% р-ре натрия хлорида 10-20 мл, вводить в течение 10-20 минут. 3. Преднизолон 60-90 мг в/в, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно, или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000— 2000 мгк в течение 5-10 минут. 4. Оксигенотерапия. Тяжелый приступ ПСВ < 50% 1. Беродуал 1-3 мл (20-60 капель) через небулайзер в течение 5-10 минут (если используется сальбутамол, то добавить ипратропия бромид). 2. Эуфиллина 2,4% р-ра — 10 мл в/в струйно, развести в 0,9% р-ре натрия хлорида 10 мл, вводить в течение 10-20 минут. 3. В/в преднизолон 90-150 мг, предварительно развести в 0,9% р-ре натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно (клинический эффект получим через 1 час), и/или будесонид (пульмикорт) через небулайзер 1000-2000 мгк в течение 5-10 минут (используют самостоятельно или как дополнение к в/в введению глюкокортикоидов). 4. Оксигенотерапия. 5. Обильное щелочное питье. 53. ОБЪЕКТИВНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА (ОСМОТР, ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ) ПРИ ПАТОЛОГИИ ССС. При длительно существующих врожденных или приобретенных пороках сердца, выпотном перикардите левая половина грудной клетки может выбухать («сердечный горб»). Верхушечный толчок - это ограниченная ритмичная пульсация, наблюдаемая в норме в пятом межреберье кнутри от среднеключичной линии, в области верхушки сердца. У 30% здоровых людей верхушечный толчок не определяется. В норме сердечный толчок отсутствует. Пальпация области сердца - позволяет определять свойства верхушечного толчка (точную локализацию, ширину, высоту, силу, резистентность), а также сердечный толчок, другие пульсации и дрожание стенки грудной клетки в области сердца и крупных сосудов. Больного осматривают в положении лежа или сидя. В норме верхушечный толчок располагается в 5-м межреберье на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. В положении на левом боку он смещается кнаружи на 3-4 см, на правом - кнутри на 1,5-2 см. При высоком стоянии диафрагмы (асцит, метеоризм, беременность) он смещается вверх и влево, при низком стоянии диафрагмы (эмфизема легких, у астеников) – вниз и кнутри (вправо). При повышении давления в одной из плевральных полостей (экссудативный плеврит, пневмоторакс) верхушечный толчек смещается в противоположную сторону, а при сморщивающих процессах в легком – в сторону патологического очага. Надо помнить также, что бывает врожденная декстрокардия, и верхушечный толчек определяется справа. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основанием ладони к грудине, а пальцами в 4-м, 5-м, 6-м межреберьях). Верхушечный толчок шириной более 2-х см, называется разлитым и связан с увеличением левого желудочка, менее 2-х см - ограниченным. Высота верхушечного толчка - это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушечного толчка. Он может быть высоким и низким. Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое ощущают пальцы. Она зависит от силы сокращения левого желудочка, от толщины грудной клетки. Резистентность верхушечного толчка зависит от функционального состояния миокарда, его тонуса, толщины и плотности сердечной мышцы. В норме верхушечный толчек пальпаторно воспринимается пульсирующим образованием средней плотности (умеренно резистентным). При компенсаторной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчек смещается влево и, часто, вниз, становится разлитым, он сильный, высокий и повышенно резистентный. Разлитой, но низкий, слабый, мягкий верхушечный толчек – признак развивающейся функциональной недостаточности миокарда левого желудочка. Другие виды пульсации в области сердца и на сосудах Пульсация аорты. В норме пульсация аорты не наблюдается. Появление пульсации аорты в яремной ямке наблюдается при выраженном расширении дуги аорты, ее аневризме. Эта пульсация носит название загрудинной. Кроме этого при аневризме восходящего отдела аорты пульсация может появиться во 2 межреберьи справа у края грудины. Дрожание грудной клетки («кошачье мурлыканье») отмечается над верхушкой сердца во время диастолы при митральном стенозе и над аортой - во время систолы при стенозе устья аорты. Механизм этого феномена можно объяснить образованием вихревых токов крови при прохождении через суженое отверстие митрального или аортального клапанов. Эпигастральная пульсация определяется при гипертрофии и дилатации правого желудочка, аневризме брюшного отдела аорты, недостаточности аортального клапана. В норме она видна незначительно. Пульсация печени может быть истинной- при недостаточности трехстворчатого клапана или передаточной - при увеличении правого желудочка. Чтобы отличить истинную пульсацию от ложной, можно воспользоваться простым приемом: на область печени поставить сомкнутые указательный и средний пальцы кисти. При ложной пульсации они остаются сомкнутыми, при истинной – периодически (в фазу систолы правого желудочка) расходятся. Перкуссия сердца · Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит в 4 межреберьи по левому краю грудины. · Левая граница находится на уровне 5-го межреберья - на 2-3 см кнутри от срединно-ключичной линии (или на 1-1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости), верхняя - на 4-м ребре. Изменение границ относительной сердечной тупости при патологических состояниях · Смещение границ относительной тупости сердца вправо вызывается расширением правого желудочка (повышение давления в a. pulmonalis при митральных пороках, хронических заболеваниях бронхо-легочной системы, тромбэмболии легочной артери). · Смещение границы относительной тупости сердца влево на уровне IV-V межреберий происходит при расширении левого желудочка (недостаточность митрального клапана, аортальные пороки, артериальная гипертензия любого происхождения, ИБС). Следует помнить, что резко увеличенный и гипертрофированный правый желудочек, оттесняя левый, иногда может сместить границу относительной тупости сердца так же влево. · При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что ведет к увеличению его поперечного размера; при низком стоянии диафрагмы, наоборот, поперечный размер его уменьшается. · Скопление жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к смещению границ сердца в здоровую сторону, при ателектазе или сморщивании легких, плевроперикардиальных спайках – в больную сторону. Увеличение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается: - при дилатации правого желудочка, - при сморщивании и ателектазе легких, - после пульмонэктомии, - при опухоли средостения, - при глубоком выдохе, - при экссудативном плеврите или гидротораксе слева и уплотнении краев левого легкого, - при экссудативном перикардите, - при резкой гипертрофии правого желудочка. Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости наблюдается: - при глубоком вдохе, - при низком стоянии диафрагмы, - при эмфиземе легких, - при приступе бронхиальной астмы, - при пневмотораксе, - при пневмоперикарде. Аускультация На звучность (громкость) тонов влияют внесердечные и сердечные причины. Различают усиление и ослабление тонов. Внесердечные причины, влияющие на звучность тонов сердца Ослабление обоих тонов бывает при утолщении грудной стенки, при ожирении, выраженном развитии мускулатуры плечевого пояса, отёке грудной стенки, при скоплении жидкости в левой плевральной полости, эмфиземе лёгких. В этих случаях сердце «отдаляется» от грудной стенки. Усиление обоих тонов бывает при приближении сердца к передней грудной стенке. Это бывает при похудании, у астеников, при сморщивании краёв лёгких, опухоли заднего средостения. Кроме того, тоны усиливаются при возникновении в легких рядом с сердцем воздухосодержащих полостей (абсцесс легких, туберкулёзная каверна), уменьшении вязкости крови, тахикардии. Внутрисердечные причины, влияющие на звучность тонов сердц Ослабление обоих тонов бывает при поражении сердечной мышцы: при воспалении (миокардит), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, скоплении жидкости в полости перикарда. Усиление обоих тонов возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы, при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, тиреотоксикозе. Большее диагностическое значение имеет изменение звучности только одного из тонов сердца. 54. КРАТНОСТЬ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЛЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ 1го ГОДА ЖИЗНИ НА УЧАСТКЕ. Первый совместный врачебно-сестринский патронаж новорожденного на 3-й день после выписки из роддома. Второй врачебный патронаж на 14-й день жизни. Третий врачебный патронаж (по приказу - второй) на 21-й день жизни. От 28-ого дня жизни до 1 месяца первое посещение здоровым ребенком поликлиники. На втором месяце жизни здоровый ребенок дважды посещает поликлинику - в 1,5 и 2 месяца. Если ребенок здоров, то со второго месяца жизни до года он посещает поликлинику ежемесячно (±5 дней относительно даты рождения). Текущие эпикризы пишутся в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. 55.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ. Мероприятия при анафилактическом шоке: прекратить поступление аллергена в организм больного; обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи); уложить больного, приподняв ему ноги; повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс; провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин); обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно); повторно вводить эпинефрин («Адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии; внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения); при неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов; внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года; начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин; при артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления; при распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида; при бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («Эуфиллин») 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида; при сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня АД и пульса; по жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, CЛP; после стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации. 56. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА (ОСМОТР, ПЕРКУССИЯ, ПАЛЬПАЦИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ) ПРИ ПАТООЛГИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ – БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. Осмотр: грудная клетка находится в положении максимального вдоха, появляется одышка, больной шумно выдыхает воздух, так что хрипы становятся слышны на расстоянии от больного. Кожные покровы больного цианотичны, в акте дыхания участвуют дополнительные мышцы – межреберные, шеи, шейные вены наполняются кровью, крылья носа раздуваются, лицо становится одутловатым. В период обратного развития приступа состояние больного облегчается, начинает отходить мокрота, имеющая стекловидный характер, однако ощущение нехватки воздуха проходит, дыхание облегчается. Перкуссия. В момент разгара приступа отмечается коробочный звук вследствие максимального наполнения легких воздухом. Границы легких смещены книзу, подвижность нижнего легочного края значительно снижена, что объясняется нахождением легких в положении максимального вдоха. За счет этого границы относительной тупости сердца смещаются, зона абсолютной тупости сердца значительно уменьшается. Аускультация. Определяются ослабленное везикулярное дыхание за счет повышенной воздушности легочной ткани, значительное количество сухих свистящих хрипов. Аускультация сердца. Тахикардия, тоны сердца приглушены, гипертензия по малому кругу кровообращения объясняет появление акцента II тона над легочной артерией. 57. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗАКАЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. Закаливающие мероприятия подразделяются на общие и специальные. Общие включают правильный режим дня, рациональное питание, занятия физкультурой. К специальным закаливающим процедурам относятся: ·закаливание воздухом (воздушные ванны), ·закаливание солнцем (солнечные ванны), ·закаливание водой (водные процедуры). Воздушные ванны. Первой закаливающей процедурой для грудного ребенка являются воздушные ванны. Необходимо помнить, что температура воздуха в комнате для новорожденного ребенка должна быть 23° С, в возрасте от 1 до 3 мес. - 21° С, от 3 мес. до 1 года - 20° С; старше 1 года - 18° С. Грудные детей имеют высокие энергетические затраты и потребление кислорода (больше чем у взрослых в 2,5 раза), поэтому необходимо проветривать помещения 4 - 5 раз в день по 10 - 15 мин. зимой, держать летом почти постоянно открытыми форточки. Проветривание с помощью форточки или фрамуги проводят в присутствии детей; температура воздуха снижается на 1 - 2° С, что является закаливающим фактором. Сквозное проветривание желательно производить при отсутствии ребенка в комнате. Возможно использование кондиционеров и систем микроклимата, которые автоматически регулируют температуру и влажность. В летнее время новорожденных можно выносить на прогулку практически сразу после рождения, вначале на 20 - 40 мин, быстро увеличивая время до 6 - 8 ч в день. Зимой детей впервые выносят на улицу в возрасте 2 - 3 недель при температуре воздуха не ниже -5° С на 15 - 20 мин. и постепенно доводят нахождение на воздухе до 1,5 - 2 ч 2 раза в день. Непосредственно воздушные ванны начинают проводить еще в родильном доме, когда при смене пеленок ребенок остается на короткое время без одежды. Воздушные ванны нужно проводить в хорошо проветриваемом помещении при температуре воздуха 20 - 22° С (для грудных детей) и 18 - 19°С (для детей 1 - 2 лет). Вначале длительность процедуры составляет 1 - 2 мин., каждые 5 дней она увеличивается на 2 мин. и доходит до 15 мин. (для детей до 6 мес.) и до 30 мин (после 6 мес.). Воздушные ванны обязательно должны сочетаться с гимнастическими упражнениями. Закаливание солнцем. Ультрафиолетовые лучи активно влияют на иммунологическую резистентность организма. Однако, чем меньше возраст ребенка, тем выше чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Поэтому солнечные ванны детям до одного года противопоказаны. С осторожностью они назначаются и детям от 1 года до 3 лет, и только в более старшем возрасте их проводят достаточно широко. В рассеянных солнечных лучах достаточно много ультрафиолетовых и сравнительно мало инфракрасных лучей, которые вызывают перегревание организма ребенка, что особенно опасно для детей с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью. Осенью, зимой и весной прямые солнечные лучи не вызывают перегревания, поэтому попадание их на открытое лицо ребенка не только допустимо, но и необходимо. Летом рекомендуют проводить световоздушные ванны при температуре воздуха 22° С и выше для грудных детей и при 20° С для детей 1 - 3 лет, лучше в безветренную погоду. В средней полосе России световоздушные ванны лучше проводить с 9 до 12 ч дня, в более жарком климате с 8 до 10 ч утра. Продолжительность первой ванны у грудных детей 3 мин., у более старших - 5 мин. с ежедневным увеличением до 30 - 40 мин и более. Абсолютным противопоказанием к проведению солнечных ванн является температура воздуха 30° С и выше. После солнечных ванн детям назначают водные процедуры. Так как при влажной коже происходит переохлаждение организма, обязательно нужно вытереть ребенка, даже если температура воздуха высокая. Водные процедуры. Теплопроводность воды в 30 раз, а теплоемкость в 4 раза больше, чем воздуха, поэтому водное закаливание оказывает более мощное воздействие на организм по сравнению с воздушными процедурами. Методика водного закаливания зависит от возраста ребенка. Необходимо в обычные водные процедуры (умывание, подмывание, купание) вносить элемент закаливания. Водные процедуры делят на традиционные и нетрадиционные, или интенсивные. Традиционные водные процедуры Возраст ребенка от рождения до 2 - 3 мес. 1.Общие ванны - ребенка купают ежедневно водой температуры 37 - 36° С в течение 5 мин., затем обливают водой с температурой на 2° С ниже. 2.Подмывание, умывание, которое длится 1 - 2 мин., вначале проводят при температуре воды 28° С, через каждые 1 - 2 дня и снижают на 1 - 2° С и доводят до 20 - 22° С. 3.Местное влажное обтирание - рукавичкой, смоченной водой температуры 33 - 36° С, обтирают ручки от кисти до плеча, затем ножки от ступни до колена в течение 1 - 2 мин. Один раз в пять дней температуру понижают на 1° С и доводят до 28° С. Каждую часть тела вытирают насухо до легкого покраснения сразу после ее влажного обтирания. Возраст ребенка от 2 - 3 до 9 - 10 мес. 1 и 2 как в предыдущей возрастной группе. 3.Общее влажное обтирание. Сначала обтирают верхние конечности, затем нижние и, наконец, грудь и спину. Температура воды такая же, как при местных обтираниях. В воду можно добавить соль (2 чайные ложки соли на 1 стакан воды). Необходимо соблюдать то же правило - каждую часть тела вытирать насухо сразу после ее обтирания. Возраст ребенка от 9 - 10 мес. до 1 года 1 и 2 как в предыдущих возрастных группах. 3.Общее обливание. При этой процедуре ребенок может сидеть или стоять. Гибкий шланг душа нужно держать близко от тела ребенка (25 - 30 см). Струя воды должна быть сильной. Сначала обливают спину, затем грудь, живот, в последнюю очередь руки. После обливания вытирают насухо до легкого покраснения. Вначале температура воды 35 - 37° С, затем каждые 5 дней ее снижают на 1° С и доводят до 28° С. Контрастное и нетрадиционное закаливание. К интенсивным (нетрадиционным) методам закаливания относят любые методы, при которых возникает хотя бы кратковременный контакт обнаженного тела человека со снегом, ледяной водой, воздухом отрицательной температуры. Имеется достаточный опыт интенсивного закаливания детей раннего возраста в родительских оздоровительных клубах. Однако практически нет научных исследований, свидетельствующих о возможности использования этого вида закаливания. Поэтому большинство авторов, занимающихся вопросами закаливания детей раннего возраста, считают купание детей в ледяной воде противопоказанным. Существует контрастное закаливание как переходная ступень между традиционным и интенсивным закаливанием: контрастные ножные ванны, контрастное обтирание, контрастный душ, сауна, русская баня и др. Контрастное закаливание эффективнее закаливания только холодом. Наиболее распространенным методом для детей является контрастное обливание ножек (нельзя обливать холодные ноги холодной водой, ноги предварительно нужно согреть). Существуют и так называемых фармакологические методы закаливания – применение иммуностимуляторов, усиливающих интерферонообразование (продигиозан, левамизол, тимолин, Т-активин и др.). Некоторые авторы рекомендуют их использовать для профилактики частых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Однако вопрос этот недостаточно изучен, и результаты проведенного терапевтического опыта свидетельствуют об отсутствии влияния лечения иммуностимуляторами на уровень и динамику респираторной заболеваемости. |