Травма. Ответы по травматологии медпроф факультет 2014 год
 Скачать 280.18 Kb.
|
Рентгенологическое исследование.Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка.Лечение. Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное - остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц.
Чрезвертельные переломы бедренной кости Причины:падение на бок и удар по области большого вертела. Предрасполагающим фактором являются возрастные изменения прочности костной ткани (остеопороз). Признаки.Проксимальный отломок тягой ягодичных мышц смещается кверху, что приводит к уменьшению шеечно-диафизарного угла, дистальный отломок под тяжестью конечности смещается кзади и ротируется кнаружи. Если малый вертел остается связанным с дистальным отломком, то этот отломок тягой подвздошно-поясничной мышцы будет смещаться кнутри и кверху. Поврежденная конечность полностью лежит наружной поверхностью на плоскости постели. Резко болезненна пальпация области большого вертела. Диагноз уточняют после рентгенографии. Лечение.На месте происшествия подкожно вводят промедол, производят анестезию места перелома новокаином, накладывают транспортную иммобилизацию шиной Дитерихса или стандартными лестничными шинами. Пострадавшего госпитализируют в травматологический стационар. При лечении этих переломов с помощью скелетного вытяжения его осуществляют в течение 11/2-2 мес, затем больным разрешают ходить при помощи костылей с легкой опорой на больную конечность, полная опора - через 3-4 мес. Трудоспособность больных среднего возраста восстанавливается через 4-5 мес. после травмы. Больные пожилого и старческого возраста трудно переносят длительное пребывание в постели. Их состояние часто осложняется застойными пневмониями, пролежнями, нарушениями сердечно-сосудистой деятельности. Из-за этого нередко приходится преждевременно прекращать вытяжение до наступления консолидации перелома. Поэтому в настоящее время при подобных переломах широко применяют оперативное лечение.
Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12-16 нед. Удаление металлоконструкцииосуществляют обычно через 12-18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять. Больному разрешают ходьбу с помощью костылей через месяц после операции, вначале без нагрузки, а через 2 мес. - с нагрузкой на больную ногу.
Причины: прямая травмаПатоморфология.
Клиническая картина
Лечение.
Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).
Растяжение связок коленного суставаКлиника. Жалобы на боль в медиальном или латеральном отделе сустава, возникшая остро при форсированном запредельном движении в суставе. В месте повреждения появляются припухлость, затем гематома, постепенно в суставе появляется выпот - контуры его сглаживаются, завороты выпячиваются, местно определяется боль, активные движения в суставе ограничены. Лечениесостоит в иммобилизация гипсовой повязкой в течение 8-10 дней в положении небольшого сгибания (170°) в коленном суставе, В период иммобилизации рекомендуется тоническое сокращение мышц, разрешается дозированная нагрузка (профилактика атрофии). После прекращения иммобилизации назначают массаж мышц бедра. Трудоспособность восстанавливается через 10-14 дней. Разрыв связок коленного суставаРазрыв большеберцовой и малоберцовой окольных связок наступает в момент резкого отведения слегка согнутой голени и ее наружной ротации при повреждении большеберцовой связки и приведения, внутренней ротации при повреждении малоберцовой связки. Нередко этот вид травмы сочетается с повреждениями менисков и передней крестообразной связки. Связки разрываются в месте прикрепления или на протяжении. Клиника. В анамнезе характерная травма, боль и гематома, гемартроз и реактивный синовит - сглаженность контуров сустава, симптом «баллотирования» надколенника; патологическая боковая подвижность в суставе - увеличено отклонение голени кнаружи или кнутри. При повреждении мениска коленного сустава возможна «блокада», при повреждении передней крестообразной связки - симптом «выдвижного ящика» . Разрыв малоберцовой связки может сопровождаться повреждением малоберцового нерва. Выраженность клинических проявлений зависит от степени повреждения связки (частичный или полный разрыв). Лечение. При неполном разрыве осуществляют иммобилизацию коленного сустава циркулярной гипсовой повязкой в течение 5-8 нед. При выраженном гемартрозе (синовите) проводят пункцию сустава, эвакуацию содержимого и введение раствора новокаина. В период иммобилизации разрешается дозированная нагрузка, назначается изотоническая ЛФК для мышц бедра. После прекращения иммобилизации проводят активную восстановительную терапию - ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы. При полном разрыве связки показано оперативное лечение - сшивание связки. При разрыве у места прикрепления связку фиксируют к мыщелкам трансоссально, при разрыве па протяжении - накладывают матрацные швы. Иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в течение 6-8 нед. Зятем проводят восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед после травмы. Разрыв крестообразных связок коленного суставаКак изолированное повреждение встречается редко. Чаще повреждается передняя крестообразная связка в сочетании с повреждениями большеберцовой окольной связки. Разрыв связки может произойти на протяжении, у места прикрепления и вместе с костной пластинкой. Клиника. Больные отмечают резкую боль в суставе, форсированное смещение голени, иногда хруст. Отмечается выраженный гемартроз и синовит, иногда параартикулярное кровоизлияние. Выраженная боль препятствует выявлению патологической подвижности. Однако определение ее наличия и степени выраженности крайне важно для диагностики и выбора метода лечения. Для снятия болевого синдрома производят пункцию сустава, эвакуируется кровь и синовиальная жидкость и вводят 30-40 мл 1-2% раствора новокаина. После наступления анестезин определяется патологическая подвижность в суставе: избыточная подвижность согнутой под прямым углом голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика» ), что характерно для повреждения передней крестообразной связки, или кзади (симптом «заднего выдвижного ящика» ), что характерно для повреждения задней крестообразной связки. Определяется также патологическая боковая подвижность голени. Лечение. При растяжении и частичных разрывах крестообразных связок осуществляют иммобилизацию коленного сустава тутором при умеренном сгибании (160°) в коленном суставе на срок 8 нед. При выраженном гемартрозе (синовите) осуществляется пункция сустава, эвакуация содержимого и введение 1% раствора новокаина 20- 30 мл. После прекращения иммобилизации проводят восстановительную терапию. Особенно важно восстановить силу и тонус мышц бедра. При полном разрыве связок (связки) показано оперативное лечение. Следует помнить, что изолированные разрывы бывают редкими и во время операции необходимо устранить всю патологию (ушивание окольных связок, удаление поврежденного мениска). После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 1 4 0 - 1 6 0 ° на 4-6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.
Надколенник – это плоская округлая кость. Она находится впереди коленного сустава. Переломы надколенника бывают:
Переломы надколенника бывают без смещения или со смещением отломков. Происходит перелом надколенника при прямом механизме травматического повреждения – падение на колено. Изредка механизм травмы может быть непрямым. Это случается при резком внезапном напряжении четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой частично прикрепляется к надколеннику. При этом происходит отрыв части надколенника – отрывной перелом. Переломы надколенникасопровождаются нарушением функции коленного сустава – ограничением разгибания голени в той или иной степени. Пациент жалуется на боли в области перелома, припухлость и отек там же. Очень часто при переломах надколенника кровь попадает в полость сустава с развитием гемартроза. Обычно пациент не может полностью выпрямить пострадавшую ногу или поднять выпрямленную в коленном суставе голень. Иногда при переломах без смещения отломков движения в коленном суставе остаются свободными. При значительном смещении отломков при прощупывании обнаруживается углубление между сломанными частями надколенника. Диагноз устанавливают при помощи рентгенологического исследования. Лечение перелома надколенника. Проводится обезболивание места перелома при помощи введения растворов местных анестетиков. При наличии крови в суставе проводят пункцию коленного сустава и удаляют скопившуюся в суставе кровь. Если смещения не обнаружено, накладывается гипсовая повязка от верхней части бедра до области лодыжек. Срок фиксации 3-4 недели. При переломах со смещением лечение обычно оперативное, так как сопоставить отломки консервативным путем оказывается затруднительным, а неправильное срастание надколенника с образованием углов и неровностей отражается на функции коленного сустава и в дальнейшем приводит к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава (остеоартроз коленного сустава - гонартроз). Только переломы со смещением не более двух миллиметров лечат консервативно. Если расхождение отломков надколенника более 2 мм, проводится оперативное лечение. Надколенник обнажают, отломки сопоставляют и фиксируют при помощи болта-стяжки, спиц или проволоки. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра сшивают. При оскольчатых переломах надколенника прибегают к сшиванию костных осколков лавсановым шнуром. Мелкие отломки, или отломки, которые не удается надежно фиксировать, удаляют. После оперативного лечения накладывается гипсовая повязка на срок до 1,5 месяца. После снятия гипсовой повязки назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура
Разрывы менисков самая частая из травм коленного сустава. Чаще эта травма встречается у мужчин. Мениски коленного сустава представляют собой хрящевые прокладки, которые выполняют роль амортизаторов в суставе, а так же стабилизируют коленный сустав. Менисков коленного сустава два:
Спереди сустава они соединяются поперечной связкой. Наружный мениск более подвижен, чем внутренний, поэтому его травматические повреждения происходят реже. Внутренний мениск менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, что часто вызывает его сочетанное со связкой поражение. Возникают повреждения менисков при резких движениях голени с поворотом в коленном суставе, но при фиксированной стопе. Различают отрыв менисков от места прикрепления к капсуле сустава и разрыв тела мениска. При разрыве мениска оторванная часть сохраняет связь с телом мениска. Такой разрыв называют разрывом мениска по типу «ручки лейки». Травматические повреждения менисков. Оторванная часть мениска, связанная с телом мениска может перемещаться в полости сустава и ущемляется между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Возникает блокада сустава, проявляющаяся внезапной резкой болью и ограничением движения в суставе. Особенно часто такая блокада возникает при разрыве внутреннего мениска по типу «ручка лейки». Пациент жалуется на сильные боли, нарушение движений в коленном суставе. Иногда разрыв мениска сопровождается кровотечением в коленный сустав (гемартроз), но чаще возникает реактивное воспаление внутренней оболочки сустава – синовит. Больной удерживает ногу в согнутом состоянии, потому что боль усиливается при разгибании, особенно если произошла блокада сустава. При прощупывании обнаруживается боль в проекции поврежденного мениска, иногда прощупывается эластичный валик, который перекатывается по наружной поверхности суставной щели при разгибании в суставе. Этот симптом называется симптом щелчка или переката. Для исключения повреждения костных структур проводят рентгеновские снимки. Разрывы мениска на снимках не видны, так как мениски прозрачны для рентгеновских лучей. Полностью установить диагноз помогают рентгеновские снимки с контрастированием сустава, но более современными методами служат магниторезонансная томография или эндоскопическая артроскопия. В качестве первой помощи проводится обезболивание, накладывается шина и пациента транспортируют в травматологический стационар. Лечение повреждений менисков. Проводится пункция сустава с введением раствора новокаина. Затем вправляют ущемленный мениск. После вправления мениска на поврежденную ногу накладывают гипсовую повязку, при согнутом под определенным углом коленном суставе. Срок иммобилизации 3 недели, после чего назначается физиотерапия и лечебная физкультура. Если у пациента наблюдаются повторные блокады сустава такое состояние называется застарелым повреждением мениска. При этом обычно возникает и воспаление внутренней оболочки сустава – синовит, появляется постоянная боль в суставе, усиливающаяся при ходьбе, особенно при спуске по лестнице. Иногда появляется «суставная мышь». Суставная мышь – это свободное тело в полости сустава, которое образуется вследствие отрыва кусочка суставного хряща, части мениска, краевого остеофита (костное разрастание). Такое состояние приводит к частой блокаде сустава и «суставную мышь» необходимо удалить хирургическим путем. При травматических повреждениях менисков, если не удается устранить блокаду сустава, блокады сустава возникают часто, пациента постоянно беспокоят боли в суставе, возникают затруднения при ходьбе требуется хирургическое лечение. На сегодняшний день наилучшим выходом считается артроскопическое оперативное вмешательство.
К множественным внутрисуставным переломам костей коленного сустава могут быть отнесены переломы каждой из сочленяющихся костей (дистального отдела бедра, проксимального отдела большеберцовой кости, надколенника) и различные их сочетания (бедро и надколенник; бедро и большеберцовая кость; бедро, надколенник и большеберцовая кость; надколенник и большеберцовая кость). В отдельную группу можно выделить внутрисуставные переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости в сочетании с переломами других отделов одноименной или сопряженной костей. Наиболее тяжелым видом внутрисуставных переломов являются множественные переломы всех сочленяющихся костей коленного сустава. Клиника. Внутрисуставные переломы маскируются выраженной отечностью и гемартрозом. Тщательное обследование затрудняют также резкая болезненность при пальпации и движениях, и сопутствующие повреждения (особенно открытые) бедра и голени. Ориентировочная диагностика строится на признаках деформации области сустава, необычной ротации голени в медиальную или латеральную сторону, резкой болезненности в области сустава при пальпации, при минимальных пассивных движениях, при поколачивании по пятке. Диагностика значительно облегчается при открытых переломах с выстоянием отломков в рану, при ощущении крепитации отломков, а также при дефектах в области надколенника. Тяжелой травме коленного сустава обычно сопутствуют понижение чувствительности и температуры кожи в области стопы, ухудшение пульсации артерий стопы, возможны также отвисание стопы (повреждение малоберцового нерва) или выраженное тыльное сгибание (повреждение большеберцового нерва). ПМП. Производят новокаиновую блокаду путем пункции сустава, при этом удаляют частично кровь и вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. Туго бинтуют область коленного сустава. Транспортную иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса или несколькими лестничными шинами. Лечение. Скелетное вытяжение в остром периоде травмы накладывают всем больным. Этот функциональный метод позволяет добиваться удовлетворительной репозиции отломков, способствует заживлению ран, ликвидации воспалительного процесса, гемартроза и отека тканей, не препятствует диагностическим и лечебным манипуляциям. Благоприятные результаты обеспечивает скелетное вытяжение конечности за бугристость большеберцовой кости, при этом отломки мыщелков бедра дополнительно фиксируют чрескожно спицами. При скелетном вытяжении репозиция отломков осуществляется благодаря натяжению сухожильно-мышечного корсета сустава, связок и суставной капсулы. Особенно важным моментом вытяжения является расширение суставной щели, что значительно снижает опасность развития посттравматических контрактур. Благоприятно на восстановлении функции сустава сказывается сохранение свободы движений. Продолжительность скелетного вытяжения достигает 3-3,5 мес, полная нагрузка по оси разрешается больным через 6-8 мес. Развитие деформирующего артроза наблюдается в дальнейшем у всех пострадавших и после скелетного вытяжения, но клинические проявления его были меньше выражены, а болевой синдром легко купируется консервативными средствами. При множественных переломах дистального отдела бедра лечение начинается с наложения скелетного вытяжения за бугристость большеберцовой кости, затем в плановом порядке производится погружной остеосинтез винтами и болтами-стяжками, сложными конструкциями, чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой при оперативном лечении составляет 4-5 мес, полная осевая нагрузка на конечность разрешается не ранее 6 мес. Более ранняя осевая нагрузка вызывает развитие артрита, который сопровождается отеком сустава, выпотом, интенсивным болевым синдромом, что вынуждает вновь прибегать к иммобилизации конечности до 1,5-2 мес. Открытая репозиция и фиксация отломков погружными конструкциями всегда таят опасность гнойных осложнений, а последующая вынужденно длительная иммобилизация гипсовой повязкой отрицательно влияет на восстановление функции сустава, так как способствует сужению суставной щели и рубцеванию тканей.
|