Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
5. Закон полового диморфизма в росте. Половой диморфизм проявляется в особенностях обменных процессов, темпов роста и развития отдельных функциональных систем и организма в целом. Мальчики, за исключением периода второго вытяжения, растут более активно и имеют более высокие антропометрические показатели: так, первое ускорение роста у мальчиков наблюдается от 4-х до 5,5 лет и после 6 лет - у девочек. Затем скорость роста снижается, достигая минимума у мальчиков в 9,5 лет и у девочек в 8,5 лет. У девочек с 9 лет начинается ускорение роста с максимумом в возрасте 10-11,5 лет, что обуславливает «первый перекрест ростовых кривых», когда девочки обгоняют своих сверстников мужского пола по длине тела. Наибольшие половые отличия обнаруживаются в возрасте 12 лет, а затем скорость продольного роста девушек снижается. У мальчиков повышение скорости роста начинается с 13-летнего возраста, достигает максимума в 13,5-15,5 лет с последующим резким замедлением. 6. Закон краниокаудального градиента роста После рождения дистальные сегменты растут быстрее, чем верхние или проксимальные (стопа вырастает больше голени, голень больше, чем бедро и пр.; минимальный прирост имеют длина шеи и головы). Градиент роста лежит в основе изменений пропорций тела. Закон не работает в период в период полового созревания. Во внутриутробном периоде происходит преимущественно рост частей тела, которые расположены ближе к голове, и прежде всего, растет сама голова, поэтому новорожденный ребенок рождается большеголовым, коротконогим, с длинным туловищем. В результате изменения пропорций тела перемещается средняя точка его длины. Так, у недоношенных новорожденных она определяется выше пупка, у доношенных - на уровне пупка, с возрастом она перемещается вниз и в 6 лет средняя точка длинны тела находится на середине расстояния между пупком и симфизом, а у взрослого - на симфизе. В периоде второго вытяжения средняя точка длины тела может опускаться существенно ниже симфиза, на бедро, до тех пор, пока не начнется фаза вытягивания туловища. Е. А. Шапошников (1983г.) обращает внимание нато, что имеются пропорции тела, остающиеся стабильными в процессе роста и развития детей с 3 до 17 лет: равенство величины размаха рук и длины тела (рис. 3), длины бедра к длине ноги (0,048—0,50), диаметра таза к обхвату грудной клетки (0,31—0,34), диаметра таза к плечевому диаметру у мальчиков (0,73) и др. Темп развития (ускоренное, замедленное) на стабильность указанных отношений не влияет. 7. 3Акон чередования направлений роста. Кость и скелет растут последовательно, сменяя фазы роста в длину и в поперечнике (толщину), т.е. чередование процессов вытягивания и округления. Важно иметь в виду, что рост различных тканей отличается своими темпами. В то же время в целом особенности роста и развития принято учитывать и оценивать, прежде всего, по показателям физического развития. Ребенок никогда не растет пропорционально: он или преимущественно вытягивается, или округляется. Этот общий закон переносится как на ребенка в целом, так и на отдельные части его тела (например, кость растет в длину или в поперечнике). Этот закон переносим даже на уровень тканевого роста: происходит преимущественный рост в виде клеточного деления или преимущественная дифференцировка, нарастание объема клетки. В практическом плане - вытяжение - это период наименьшей резистентности организма, а период дифференцировки, округления - период большей стабилизации, в том числе и к заболеваниям. 8. Закон канализирования = сохранения скорости Уолдингтона. Рост и развитие ребенка определяются генной регуляцией. Способность организма стабилизировать рост и возвращаться к заданной генетической программе в случаях, когда ФР нарушается под влиянием внешних факторов (голодание, инфекции и пр.). Методы оценки физического развития 1. Антропометрия (педометрия) - оценка морфологических особенностей тела; точные измерения на живых людях, с использованием точно установленных антропометрических точек, стандартных методов, инструментария. 2. Соматометрия – определение длинников (антропометр), диаметров (толстотные циркули), окружностей (лента) и массы тела (медицинские весы). 3. Соматоскопия (scopia-вижу) – осмотр и описание телосложения и внешнего облика. Проводится для получения общего впечатления о ФР обследуемого; носит весьма субъективный характер и зависит от представлений и практического опыта исследователя. Включает оценку опорно-двигательного аппарата, определение степени жироотложения, степени полового созревания, состояния кожных покровов, слизистых глаз и полости рта, зубную формулу. Возможно определение выраженности жироотложения по толщине кожножировой складки (колипер); пассивной массы тела (масса жира), активной массы тела (за счет мышечной части); удельный вес тела, обычно у спортсменов, при погружении в воду по массе вытесненной воды. 4. Физиометрические показатели. Оценка функциональных показателей (объемы дыхания, объем сердца, почек, печени и пр.). 5. Динамометрия – определение мышечной силы рук (сила сжатия кисти руки) и становой силы посредством ручного и станового динамометров. 6. Исследование физической работоспособности с помощью стептеста, велоэргометрии и пр). Созревание организма и систем идет по своему биологическому календарю. Для каждого ребенка характерен свой биологический возраст (в отличие от астрономического). Критерии для оценки биологического возраста: костный возраст или скелетная зрелость (определяется по возрастной дифференцировке костей скелета); зубной возраст или зубная зрелость (определяется на основе числа и последовательности прорезавшихся зубов, как молочных, так и постоянных); половое развитие (определяется по времени появления последовательности, степени развития вторичных половых признаков). Изменения основных антропометрических параметров в процессе роста детей Длина тела в течение первого года жизни увеличивается: 1 квартал - +3 см ежемесячно 2 квартал- +2,5 см ежемесячно 3 квартал- +2 см ежемесячно 4 квартал- +1-1,5 см ежемесячно Итоговая прибавка за 1-й год - +25 см. К 1 году рост ребенка – 75-76 см. За 2-й год рост увеличивается на 12-13 см. За 3-й год + 7-8 см. В среднем до 4 лет длина тела увеличивается по 8 см ежегодно (в 4 года=100см), после 4 лет – по 6 см ежегодно. первый ростовой скачок: у мальчиков- 4-5,5лет; у девочек – 6-7 лет. второй ростовой скачок - в 11-14 лет у девочек, в 12-17 лет у мальчиков. Абсолютная величина прироста длины во время препубертатного ростового скачка: мальчики- 47-48 см; девочки- 36-38 см. Удвоение длины тела при рождении – к 4 годам; утроение – к 12 годам. Масса тела ежемесячно в первом полугодии увеличивается на 800 г, во втором полугодии на 400 г. Удвоение массы тела при рождении - в 4,5 мес; утроение – к 11 мес-1 году. Затем прибавки 2 кг/год. 2-5 лет: ДМТ=2n+9 4-7 лет: ДМТ =10,5+2n 5-12 лет: ДМТ = 3n+4 12-16 лет: ДМТ =5n-20, где n – число лет. после 10 лет масса тела ежегодно увеличивается на 4 кг; в препубертате и пубертате +5-8 кг. Окружность груди у новорожденного ребенка - 34 см, к году- 48 см. В последующие 2-3 года + 2-2,5 см/год. Точнее прибавки: первое полугодие + 2 см ежемесячно; второе полугодие +0,5 см ежемесячно; до 10 лет + 1,5 см ежегодно; до 15 лет + 3 см ежегодно. После 12 лет – интенсификация развития Окружность головы у новорожденного ребенка - 35-36 см, к году – 46-47 см, к 5 годам- 50-51 см. Точнее: первое полугодие + 1,5 см ежемесячно; второе полугодие + 0,5 см ежемесячно; до 5 лет + 1 см ежегодно; до 15 лет + 0,6 см ежегодно. «Перекрест» = выравнивание окружности груди и головы - к 4 мес Понятие об индексах физического развития Индексы - численные соотношения между отдельными парами или даже несколькими антропометрическими признаками. Индекс Л.И.Чулицкой (индекс упитанности): 3 окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) – длина тела (см). У детей первого года жизни при нормотрофии индекс составляет 20-25, в 2-3 года – 20 см, в 6-7 лет – 10-15 см. Снижение индекса указывает на гипотрофию. Массо-ростовой индекс (Кетле I) или индекс Тура; вычисляется как отношение массы тела (г) к длине тела (см). В нашей стране используется почти исключительно у новорожденных детей. Отражает состояние питания во внутриутробном периоде. При нормотрофии величина индекса составляет 60-70. Индекс массы тела (Кетле II) применяется для оценки состояния питания детей старшего возраста (до 7-8 лет использование индекса малоинформативно) и подростков. Вычисляется как частное от деления массы тела (кг) на квадрат длины тела (м). Эмпирические формулы для расчета антропометрических показателей у детей первого года жизни
Эмпирические формулы для расчета антропометрических показателей у детей от 2 до 16 лет
8. Семиотика поражения органов нервной системы. Методы обследования неврологического статуса ребёнка. Поражение ЦНС может быть вызвано различными причинами: нейроинфекциями (менингиты, энцефалиты, полиомиелит), токсическим воздействием различной этиологии (вирусные, бактериальные, отравления и т. д.). Коматозные состояния у детей могут развиваться при травмах, сахарном диабете, почечной, печеночной и надпочечниковой недостаточности. К поражению ЦНС может привести асфиксия в родах, врожденные заболевания с накоплением веществ, которые токсически действуют на ЦНС (например, фенилкетонурия, галактоземия и т. д.). На первом году жизни у детей с поражением ЦНС чаще всего встречаются: 1. Синдром гипервозбудимости — у ребенка отмечаются тремор рук, подбородка, нистагм, двигательное беспокойство, нарушение сна, усиление врожденных рефлексов, повышенная рефлекторная возбудимость. Этот синдром наблюдается при перинатальных поражениях ЦНС, метаболических нарушениях. 2. Синдром гиповозбудимости — двигательная и психическая активность ребенка снижена, наблюдаются вялость, отсутствие флексорного положения конечностей. Отмечается у недоношенных детей, у детей с внутричерепной травмой, а также у пациентов, перенесших гипоксию. 3. Синдром двигательных расстройств — проявляется изменением мышечного тонуса и рефлекторной активности. 4. Синдром внутричерепной гипертензии — проявляется увеличением размеров головы у ребенка, расхождением черепных швов, увеличением и выбуханием большого родничка. Ребенок возбудим, крик его становится резким, пронзительным, сон — поверхностным. Наблюдается горизонтальный нистагм, симптом «заходящего солнца», сходящееся косоглазие. Данный синдром часто сочетается с гидроцефальным синдромом (расширение желудочков и субарахноидальных пространств). 5. Судорожный синдром — у новорожденных чаще встречаются клонические судороги, подергивания мимической мускулатуры, у детей грудного возраста — генерализованные тонико-клонические судороги, которые сопровождаются вегетативными нарушениями. 6. Синдром вегетативно-висцеральных нарушений — редко наблюдается изолированно, часто сочетается с другими синдромами. Проявляется различными нарушениями функции внутренних органов — преходящий цианоз, тахикардия, тахипноэ, аритмии, плохая прибавка в массе, срыгивания, рвота, понос, запор, пилороспазм. ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ При поражениях ЦНС нарушаются поведение, сознание, изменяется мышечный тонус, безусловные рефлексы, объем спонтанных, пассивных и активных движений, а также сухожильные, надкостничные и поверхностные рефлексы. При осмотре необходимо ориентироваться на определенную последовательность возникновения признаков нарушения самочувствия и сознания у детей. Возбуждение с эйфорией. Повышение двигательной активности и игровой деятельности, необычная говорливость или лепетание. Ухудшается контакт с близкими (ребенок как будто не слышит обращений, просьб и указаний), ухудшается аппетит, увеличивается время засыпания и пробуждения. Возбуждение с негативизмом. На фоне общего возбужденного состояния исчезают положительные эмоции, ребенок становится капризным, кричит и плачет по любому поводу, отбрасывает игрушки, отказывается от еды, не знает, чего хочет. Просится на руки, заснуть не может. Повышена чувствительность кожи – резко реагирует на дотрагивание, сбрасывает одеяло. Кожные и сухожильные рефлексы повышены. Возбуждение в сочетании с сомнолентностью. Периоды возбуждения чередуются с временным успокоением, появлением вялости, сонливости. Ребенок начинает прикладывать головку. Сохраняется повышенная чувствительность кожи, рефлексы могут быть повышенными или нормализоваться. Сомнолентность. Постоянные вялость и сонливость, но сон наступает короткими периодами, поверхностный. Вместо плача и крика тихое постанывание, реакция на уход матери незаметна. Слабо реагирует на осмотр и пеленание. Снижение кожной чувствительности и сухожильных рефлексов. Ступор. Состояние оцепенения, из которого выходит с трудом после энергичного тормошения. Нередки периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены. Реакция на болевое раздражение отчетливая, но непродолжительная. Сопор. Глубокий сон, оглушенность. Ребенка растормошить невозможно. Кожная чувствительность не определяется, сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянно. Реакция на боль (инъекцию) неотчетливая. Сохранены зрачковые и роговичные рефлексы. Сознание слабое, глотание сохранено. Кома. Полное отсутствие рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на инъекции и другие манипуляции. Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, роговичного рефлекса нет. Изменения деятельности ЦНС всегда сопровождаются вегетативными сдвигами. Фаза возбуждения сопряжена с активацией симпатического отдела, поэтому возникают тахикардия, тахипноэ, может быть повышено артериальное давление. Последующие фазы выявляют парасимпатическое преобладание. Поражение ЦНС при тяжелых заболеваниях никогда не ограничивается только сферой сознания и рефлекторной деятельности. В состоянии ступора, сопора и комы всегда выявляются и прогрессирующие расстройства жизненно важных регуляторных функций, в частности стволовых отделов мозга. В результате этих нарушений возникают нерегулярное дыхание (типа Чейна—Стокса, Грокко или Биота), паралич дыхательного или сосудодвигательного центров. Дыхание Чейн-Стокса - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апное (до 1 минуты). Затем цикл повторяется. Дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) - глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апное. Дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) - несколько обычных дыхательных движений прерываются апоное (до 30 секунд). Все патологические типы дыхания свидетельствуют о тяжёлом поражении головного мозга (разной этиологии). Прогноз при их выявлении - сомнительный. |