Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
Клинические проявления: - нарушение отхождения мекония у новорожденных; - затруднено отхождение газов; - вздутие живота; - парадоксальные поносы новорожденного после задержки стула, иногда сопровождающиеся рвотой. При сборе анамнеза болезни необходимо установить следующие данные: с какого возраста появились запоры; сколько суток не бывает самостоятельного опорожнения; наблюдалось ли у ребенка после длительного запора послабление испражнений (понос); проводились ли очистительные клизмы, как часто, их эффективность. Проанализировать данные анамнеза жизни: отошел ли меконий в первые 24 часа жизни ребенка, и время его отхождения; изменился ли стула после введения прикорма или перевода ребенка на искусственное выкармливание; какая динамика веса тела ребенка в период новорожденности, была ли гипотрофия. .  12. Семиотика основных поражений органов мочеобразования и мочевыделения. Особенности лабораторно-инструментального обследования. Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей складывются из клинических проявлений следующих синдромов: -болевого -отёчного -нарушения мочеотделения -артериальной гипертензии -почечной недостаточности Мочевой синдром. Цвет мочи становится: коричнево-красным (типа «мясных помоев») при гематурии очень светлым (как вода) при полиурии разного генеза: хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет насыщенным, желто-коричневым (как «крепкий чай») при олигурии, с пеной («пиво с желтой пеной») при большом содержании в ней желчных пигментов у детей с заболеваниями печени или у новорожденных за счет гемолиза эритроцитов темно-коричневым при состояниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, тяжелые инфекции, гипертиреоз) Содержание в моче некоторых лекарственных веществ также меняет ее окраску. Помутнение мочи возникает при наличии в ней большого количества форменных элементов крови, слущенного эпителия, солей, слизи, капелек жира. Сгустки свежей крови появляются в моче при остром воспалительном процессе в мочевом пузыре, мелкие кровяные сгустки - при опухолях почек. Моча приобретает аммиачный запах вследствие бактериально-аммиачного брожения при обструктивных уропатиях, фруктовый запах («гниющих яблок») - при наличии в ней кетоновых тел (при тяжелых формах сахарного диабета). Реакция мочи становится щелочной при хронических инфекциях мочевых путей, рвоте, а также при пищевом рационе, богатом фруктами и овощами, но бедном белком. Увеличение кислотности мочи наблюдается при сахарном диабете, почечной недостаточности, туберкулезе почек и др. Кислая моча способствует образованию уратных камней, щелочная-фосфатных и оксалатно-кальциевых. Изменения относительной плотности мочи отражают нарушение способности почек концентрировать и разводить мочу. Гипостенурия - максимальная относительная плотность мочи составляет 1008 и ниже. В большинстве случаев она сопровождает полиурию. Изостенурия - колебание относительной плотности мочи в пределах 1010-1012. Развивается при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной стадией многих хронических заболеваний почек. Высокая плотность мочи (1030 и более) наблюдается при ограничении питья, высокой температуре окружающего воздуха, сахарном диабете. Глюкозурия - обнаружение сахара в моче – чаще наблюдается у детей при сахарном диабете. Кетонурия - наличие в моче кетоновых тел (ацетон и др.) - отмечается при расстройствах обмена, возникающих при частой рвоте, на фоне лихорадки или голодания. Она также может быть симптомом сахарного диабета. Лейкоцитурия - обнаружение в моче большого количества лейкоцитов. Она является основным симптомом микробно-воспалительного процесса в мочевых путях (пиелонефрит, цистит, уретрит). Источником лейкоцитурии, которую в этом случае можно назвать ложной, служат также микробно-воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагиниты, баланопоститы и др.). Бактериурия (наличие в моче бактерий) наряду с лейкоцитурией свидетельствует об инфекции мочевых путей. Наиболее часто в посеве мочи обнаруживают кишечную палочку, разнообразные штаммы протея, синегнойную палочку и другие микроорганизмы. Эпителиальные клетки могут попадать в мочу из различных участков мочевой системы. Появление эпителия характерно для воспалительного процесса в лоханках и мочевом пузыре, для острых и хронических патологических процессов в почках (гломерулонефриты и др.), лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний. Гематурия - наличие в моче более 3 эритроцитов в поле зрения в утренней порции или более 1000 в пробе по Нечипоренко. Она является признаком поражения клубочков почек, сосудов, и встречается при гломерулонефрите, аномалиях почечных сосудов, геморрагических циститах, пиелонефритах, мочекаменной болезни, туберкулезе, опухолях почек. Выраженность гематурии бывает различной. Если ее обнаруживают только при микроскопии мочевого осадка, то это микрогематурия, если макроскопически (цвет мочи становится бурым, она может иметь вид «мясных помоев» или даже «черного кофе») - это макрогематурия. Последняя чаще всего наблюдается при остром гломерулонефрите, геморрагическом васкулите, геморрагическом цистите. Протеинурия - обнаружение белка в моче (более 100 мг в сутки). Она появляется при повреждении базальной мембраны капилляров клубочков, приводящем к повышению ее проницаемости. Цилиндрурия - наличие в моче цилиндров (белковых и клеточных образований канальцевого происхождения). Кристаллурия - появление кристаллов солей (уратов, оксалатов, фосфатов) в моче. Изолированная кристаллурия может выявляться у здоровых детей вследствие особенностей диеты, недостаточного употребления жидкости или повышенной ее экстраренальной потери при физической нагрузке, в жаркий сезон. Кристаллурия, сочетающаяся с изменениями мочевого осадка, чаще с гематурией, характерна для дизметаболической нефропатии и мочекаменной болезни. Нарушение диуреза. Олигурия (уменьшение диуреза до 20-30% от нормы) или анурия (около 6-7% от нормы) возникает в результате снижения или полного прекращения образования мочи почками из-за падения клубочковой фильтрации, нервно-рефлекторного спазма или препятствия к оттоку в нижних мочевых путях. Чаще всего эти симптомы отражают развитие острой почечной недостаточности (ОПН). Олигурия может наблюдаться при недостаточном приеме жидкости, лихорадочных заболеваниях вследствие потери жидкости с дыханием, при рвоте, поносе, обильном потоотделении. Полиурия - увеличение суточного диуреза в 1,5 раза и более по сравнению с нормой. В физиологических условиях полиурия является следствием чрезмерного употребления жидкости (полидипсия), охлаждения организма. Выявляется у больных с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, ОПН (в диуретической фазе, у реконвалесцентов), после лихорадочных состояний, при схождении отеков. Никтурия - преобладание ночного диуреза над дневным - свидетельствует об удлинении времени работы почек вследствие падения их функции. Болевой синдром. В основе болевого синдрома лежит напряжение почечной капсулы или растяжение и раздражение лоханки. При переходе патологического процесса за пределы почки (пери- и паранефриты, прорастание опухоли и др.) боль может вызываться сдавлением или раздражением рецепторов околопочечной ткани. Боли в животе, реже в поясничной области, иногда иррадиирующие по ходу мочеточников, тупые или приступообразные, характерны для пиелонефрита. Боли могут сопутствовать макрогематурии при гломерулонефрите, мочекаменной болезни. Боли в поясничной области, боковых отделах живота, иррадиирующие в паховую область и половые органы, внезапные, режущего характера, возникают при почечной колике. Боли в надлобковой области обусловлены заболеваниями мочевого пузыря. Острые боли возникают при цистите, камнях мочевого пузыря, усиливаются во время мочеиспускания. Резкие боли появляются при острой задержке мочеиспускания, вызванной стриктурой или камнем мочеиспускательного канала. Дизурические расстройства. Нарушение акта мочеиспускания (частые, болезненные мочеиспускания, недержание или неудержание мочи, задержка мочеиспускания). Причины: воспалительные изменения слизистой оболочки мочевого пузыря и нижних мочевых путей поражение различных участков нервного пути пороки развития мочевыводящей и половой систем. Учащенные мочеиспускания малыми порциями - «каплями» (поллакиурия): при инфекциях нижних отделов мочевых путей, мочеиспускания могут быть болезненными, в конце их рези усиливаются при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Недержание мочи (моча выделяется без позыва к мочеиспусканию) и неудержание мочи (у ребенка есть позыв к мочеиспусканию, но он не в состоянии удержать мочу) возникают при: хронических запущенных циститах дисфункции мочевого пузыря повреждении спинного мозга врождённых аномалиях МВС. Энурез (ночное недержание мочи) отмечается при органическом поражении нервной системы, а также при пороках развития и воспалительных заболеваниях мочевой системы. Задержка мочеиспускания (ишурия): при парафимозе, камнях уретры, полном травматическом разрыве уретры. Экстраренальные проявления Отеки развиваются вследствие гипопротеинемии, гипернатриемии, диффузного повышения проницаемости стенок капилляров, иногда из-за задержки выделения мочи (например, при шоке, кровопотере, так как при гиповолемии снижается кровообращение в почках). Отеки характерны для острого и хронического гломерулонефрита. Артериальная гипертензия почечного происхождения является результатом задержки натрия и воды. Она отмечается при врожденной гипоплазии, вторичном сморщивании почек, гломерулонефритах, сужении крупных почечных артерий. Острый гломерулонефрит и обострение хронического нередко сопровождаются почечной эклампсией вследствие спазма сосудов головного мозга и его отека, что проявляется клонико-тоническими судорогами и сопровождается повышением артериального давления. Диспепсические расстройства наблюдаются при остром пиелонефрите, особенно у детей раннего возраста, почечной недостаточности. Клинико-лабораторные формы Нефротическая (отёчная): значительные отёки, АД нормальное, высокая протеинурия, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. Нефритическая (гематурическая): макрогематурия, повышение АД, незначительные отёки и протеинурия, анемия. Смешанная: сочетание отёков с гипертензией и гематурией, протекает тяжело. ОГН ОАК: анемия, умеренный лейкоцитоз, эозинофилия, значительное повышение СОЭ. ОАМ: гематурия, протеинурия, гиперстенурия, цилиндрурия. Биохимический анализ крови: диспротеинемия, гиперлипидемия, гиперазотемия. Анализ мочи по Нечипоренко: повышение количества эритроцитов и цилиндров. Анализ мочи по Зимницкому: олигурия, гиперстенурия. Нарушения водного баланса, суточного диуреза. УЗИ почек. Консультация окулиста: осмотр глазного дна. При хроническом тонзиллите: мазок из зева на микрофлору. ОПН ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. ОАМ. Анализ мочи по Нечипоренко: повышение количества лейкоцитов. Посев мочи на флору и чувствительность к а/б. УЗИ почек. Рентгенологические исследования: в/в урография, цистоуретрография. Цистоскопия. Консультация уролога, девочкам – гинеколога. Оценка клубочковой фильтрации почек производится по концентрации креатинина в сыворотке крови. Для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у детей используется формула Шварца: СКФ=К х L/Скр х 0,0113, где СКФ – скорость клубочковой фильтрации в мл/мин на 1,73 м2 площади поверхности тела, К – возрастной коэффициент пересчета (значения К: 0,33 – для недоношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,45 – для доношенных детей в возрасте до 2 лет, 0,55 – для детей в возрасте 2–14 лет, 0,55 – для девочек старше 14 лет, 0,7 – для мальчиков старше 14 лет), L – рост в см, Скр – концентрация креатинина в сыворотке в мкмоль/л. У здорового ребенка скорость клубочковой фильтрации равна 100±20 мл/мин. Проба по Зимницкому - оценивается концентрационная и выделительная функция почек. Проводится при обычном режиме питания и приема жидкости. Для сбора мочи готовят 8 банок, на каждую из которых наклеивают этикетку с указанием часа сбора мочи (9, 12, 15, 18, 21, 24, 3, 6 часов). Перед началом сбора мочи ребенку предлагают помочиться в 6 часов утра. Затем проводят сбор мочи через каждые 3 часа (у детей раннего возраста собирают каждую порцию мочи). Измеряют количество и относительную плотность каждой порции мочи. Разница между, самым низким и самым высоким удельным весом не менее 10 (1010-1020) является показателем нормальной концентрационной способности почек. Определяют величину суточного, а также раздельно ночного и дневного диуреза. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря Специальной подготовки ребенка не требуется. Исследование проводится при естественно наполненном мочевом пузыре. Ультразвуковое сканирование почек можно проводить в положении пациента лежа на спине, на животе и на боку. Почки могут быть также исследованы в положении пациента сидя и стоя. Ультразвуковое сканирование позволяет оценить положение почки, размеры, толщину почечной паренхимы, оценить состояние почечной капсулы, но не определяет функцию почки. При исследовании мочевого пузыря сканирование вначале проводят при наполненном мочевом пузыре. После исследования пациент должен помочиться. В норме мочи не должно оставаться: если имеется остаток, то он должен быть измерен. Полученный результат будет соответствовать количеству остаточной мочи. Допплерография – исследование сосудистой системы мочеполовых органов. Эффект Доплера делает возможным определить скорость движения крови в сосудах почки. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости дает возможность ориентировочно определить положение, величину и форму почек, а также рентгеноконтрастные камни. Экскреторная урография позволяет оценить анатомическое и функциональное состояние мочевых путей, выявить признаки поражения почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а при длительном наблюдении — осуществлять контроль за динамикой патологического процесса. За 12 и 2 часа до урографии ребенку ставится очистительная клизма. Исследование производится натощак или после легкого безуглеводного завтрака. Экскреторную урографию начинают с обзорного снимка, который дает возможность оценить подготовку кишечника (отсутствие газов) и выявить контрастные камни в мочевыводящих путях. В качестве контрастных веществ применяют раствор верографина, урографина, омниопака. Расчетная доза контрастных препаратов для детей старше года составляет 1 мл/кг массы тела. После введения контраста рентгенограмма проводится на 5, 10, 15, 25-й минутах. Микционная цистоуретрография дает возможность диагностировать пороки развития мочевого пузыря и уретры, причины нарушений оттока мочи из мочевого пузыря, выяснить наличие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса и состояние уретры. Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится катетер и удаляется остаточная моча. После этого (на рентгеновском столе) в пузырь вводится контрастное вещество до появления интуитивного позыва к мочеиспусканию. Затем катетер удаляется. Первый снимок производится непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй — во время мочеиспускания. При оценке данных цистоуретрографии обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие или отсутствие пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, форму уретры. Изотопная ренография. Принцип метода основан на наружной регистрации излучения меченого препарата йод-131 при прохождении через паренхиму почек и выделении в мочевые пути. Применяется для оценки функционального состояния почек. Внутривенно вводят контрастное вещество, содержащее изотоп йода 131 из расчета 0,1-0,25 мккюри/кг массы тела. Исследование проводят без специальной подготовки, в положении сидя. Ренограмма каждой почки представляет собой кривую, состоящую из трех сегментов. Первоначальный крутой подъем (15-20 секунд) - сосудистый сегмент; второй, более медленный и пологий подъем по высоте занимает часть общего подъема, зависит от секреторной активности почки и обозначается как функциональный или канальцевый сегмент; спад кривой определяется экскреторной и эвакуаторной функциями почки и верхних мочевых путей и обозначается как выделительный сегмент. Изменения ренографической кривой могут проявляться в трех направлениях: 1) снижение секреторной активности паренхимы почки, 2) замедление экскреторного процесса почки, 3) комбинированные нарушения. Реносцинтиграфия почек – радиоизотопное динамическое исследование функционально-анатомо-топографического состояния почек после введения гиппурана, меченного изотопом йода 131 или 125. Позволяет оценить секреторно-эвакуаторную функцию каждой почки. 13. Грудное вскармливание. Способы. Показания и противопоказания к грудному вскармливанию. Гипогалактия. Этиология. Принципы лечения и профилактики. Грудное вскармливание – мягкая и оптимальная послеродовая адаптация матери и ребенка, основа здоровья и правильного развития ребенка. Абсолютно противопоказано прикладывание к груди детей 1-х дней жизни с нарушением мозгового кровообращения, глубоконедоношенных, с тяжелыми заболеваниями органов дыхания и кровообращения. Кормление в таких случаях должно проводиться сцеженным материнским молоком. Женское молоко противопоказано больным галактоземией. Относительные противопоказаниия: повышенное содержанием углеводов в грудном молоке или при недостаточности фермента лактазы в кишечнике ребенка( у недоношенных и функционально незрелых детей) → нерасщепленная лактоза начинает бродить→ диспепсический стул. В таких случаях эффективна частичная или полная замена грудного молока молочными смесями, содержащими вместо лактозы сахарозу и мальтозу. Абсолютным противопоказанием к кормлению грудью со стороны матери: острые психические заболевания, явления почечной и сердечно-сосудистой недостаточностью, диффузный токсический зоб (базедова болезнь), а также злокачественные новообразования и тяжелые формы болезней крови. Относительные противопоказания со стороны матери — инфекционные заболевания + острые вирусные, мастит, туберкулез, сифилис, тифы. Если нельзя предупредить инфицирование ребенка, кормление грудью временно прекращают. Молоко в таких случаях сцеживают и стерилизуют или не используют. При воздушно-капельных инфекциях (грипп и др.) ребенка кормить сцеженным молоком или грудью, предварительно надев плотную стерильную защитную маску. Если инфекционное заболевание передается только при тесном контакте (краснуха, инфекционный мононуклеоз), разобщение не обязательно и можно кормить ребенка в защитной маске. В начальной стадии мастита допустимо кормление здоровой грудью. При гнойном мастите ребенка к груди не прикладывают, так как его можно инфицировать даже через молоко здоровой груди. В последнее время имеется тенденция к расширению показаний к грудному вскармливанию в различные периоды мастита. В 1989 году были приняты 10 принципов успешного грудного вскармливания: 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранять лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.). 10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Выделяют следующие виды грудного вскармливания: 1. Полное грудное вскармливание, которое подразделяется на: а) исключительно полное или исключительно грудное вскармливание - ребенок ничего не получает кроме груди матери б) почти исключительно полное или преимущественно грудное вскармливание - наряду с грудью матери ребенок получает воду, соки или еще что-то в объеме не более на 1-2 глотка и не чаще 1-2 раза в день. 2. Частичное грудное вскармливание или дополненное (смешанное) - вскармливание ребенка молоком в сочетании с его искусственными заменителями. Выделяется три степени частичности: 1) «высокого уровня» - ребенок получает более 80% объема и калорийности суточного питания; 2) «среднего уровня» - за счет материнского молока обеспечивается 79-20% суточного объема и калорийности питания и 3) «низкого уровня» - молоко покрывает суточный объем и калорийность менее чем на 20%. 3. Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое прикладывание к груди, при котором из груди ничего или почти ничего не высасывается и осуществляется, как форма психологической защиты и поддержки ребенка вне задач его пищевого обеспечения. Гипогалактия - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации. Гипогалактия может быть первичной и вторичной, ранней и поздней. Причины гипогалактии (отсутствия молока): В 85-90% гипагалактия имеет экзогенную причину, чаще всего это вина медработника, который не разъяснил беременной важную роль психологического настроя на необходимость кормления грудью. В 10-15% гипогалактия эндогенная, связанная с нарушениями нейрогуморальной системы матери. Отсутствие настроя на кормление грудью у беременной. ( «У матери молоко идет из головы»). Прежде всего на кормление грудью следует настраивать отца ребенка в связи с его авторитетом для беременной. Позднее прикладывание к груди в роддоме. Во всем цивилизованном мире 90% детей сразу после рождения прикладывают к груди, в нашей стране - только 20% (если об этом попросит сама родильница). Сначала ребенка кладут на живот матери (12-16 мин) на период релаксации. Затем у ребенка наступает период двигательной активности – он ползет, сам находит грудь (40 минут), только если ребенок находит грудь сам, у него правильно открыт рот (широко, с вывернутой нижней губой). Раннее прикладывание необходимо не для того, чтобы накормить ребенка, он еще сыт, а для запуска лактации. У женщин после родов всегда есть молоко. Тяжелобольным и недоношенным детям, которые не могут взять грудь, закапывают несколько капель молока в рот для засеивания кишечника нормальной бактериальной флорой. У тех детей, которым этого не сделали, развивается дисбактериоз, и все, что с этим связано (иммунодефицит, аллергическая настроенность, авитаминоз и пр.). Редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, излишняя регламентация грудного вскармливания, чисто технический подход к контролю кормления. Самая мощная стимуляция лактации - частое прикладывание к груди). Первые 5-7 дней ребенка кормят 16 раз в день из двух молочных желез в одно кормление. Затем 9-10 раз в сутки из двух молочных желез. К 1,5 –2 месяцу ребенок сам устанавливает режим кормления (с 6.00 утра до 00.00 часов, 7 раз в сутки, из одной молочной железы за один раз). 4. Нарушение режима дня кормящей матери. Кормящая мать обязана спать днем, ей противопоказана домашняя работа, такая как приготовление пищи, стирка, уборка, хождение за покупками, т.е. любые лишние нагрузки, не связанные с кормлением ребенка. Для этого существует отец. Она должна отдыхать для здоровья ребенка. 5. Роль режима питания, заболеваний, возраста кормящей женщины незначительна. Как бы женщина плохо не питалась, белка в ее молоке всегда достаточно для ребенка, страдает концентрация витаминов и микроэлементов. На объем молока не влияет количество пищи (Голодающие женщины в Сомали кормят своих детей до 2-х лет, гипогалакии не было в блокадном Ленинграде). Классификация гипогалактии По этиологии: Первичная (обусловлена эндокринопатиями матери); Вторичная (чаще из-за нарушений правил вскармливания); По времени возникновения: Ранняя (в первые 10 дней после родов); Поздняя (спустя 10 дней после родов). По степени дефицита молока: I степень – дефицит молока не более 25% суточной потребности; II степень – 26-50%; III степень – 51-75%; IV степень – более 75%. По рекомендации ВОЗ, кормить ребенка грудью следует не менее, чем до 2-х лет. (Среди населения нашей страны, включая медперсонал, распространено грубейшее ошибочное утверждение о вреде кормления грудью после 1-го года. В связи с этим убеждение матерей, у которых лактация сохраняется более года, более 2-3 лет, в том, что раз это так, то это нужно ребенку, - процесс весьма трудоемкий из-за низкого общего уровня развития). Также для усиления лактации рекомендуют вибрационный масса, иглоукалывание, фитотерапию, гомеопатические средства. Лечение. Правильная техника кормления ребенка грудью, высококалорийное питание с повышенным содержанием витаминов, пивные дрожжи, общее ультрафиолетовое облучение, дарсонвализация молочных желез, в/м введение пролактина по 5 ЕД 2 раза в день в течение 7 дней. Старайтесь кормить малыша в тихом, уединенном, спокойном, удобном месте. Прикладывайте малыша в периоды недостатка молока к груди еще чаще, чем раньше, пусть малыш сосет грудь как соску; Как можно чаще носите малыша на руках, укачивайте его с грудью во рту. Не ограничивайте время пребывания малыша у груди!; Ни в коем случае не допаивайте ребенка водой и чаями. Вода провоцирует у грудничков проблемы с пищеварением, увеличивает газообразование и снижает качество усваимости молока; Очень важно, чтобы ребенок правильно захватывал грудь. Иначе он не сможет высасывать необходимую ему порцию молока. Ребенок должен широко открыть ротик, нижняя губа не должна подворачиваться, и малыш должен захватывать не только сосок, но и весь околососковый кружок; Ночью в периоды недостатка молока очень важен совместный сон. Ваше тепло и ваша любовь поможет малышу и вам справиться с временной нехваткой молока; Кормить малыша лучше голеньким, прижимая его к своей коже. Можно кормить малыша в теплой комфортной ванне. В этот период усиливается кровоток в молочной железе, расширяются сосуды, что приводит к усилению лактации; Непосредственно перед кормлением можно пить горячий свежезаваренный зеленый чай с молоком, любой сок, кисломолочные напитки. Можно попробовать принимать сбор трав «Лактовит». Стимулируют лактацию: Тмин (семена тмина залить кипяченой водой, добавить очищенный и нарезанный лимон, сахар и варить на слабом огне 5-10 минут, охладить, процедить. Принимать по ? стакана 2-3 раза в день); Укроп (семена укропа залить кипятком, настоять 2 часа, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 6 раз в день. Пить мелкими глотками, задерживать некоторое время во рту.); Чай с душицей, чай с мелисой - чай пить горячим, мелкими глотками перед кормлениями за 30 минут или даже во время кормления. После кормления, грудь, которой кормили, обмыть горячим душем (44-45 0С), разминать ее круговыми движениями от центра к периферии и сверху вниз и обязательно сцеживать под теплым душем остатки молока. Эта процедура должна проводиться не менее 4 раз в день по 10 минут не более 2 недель. Обычно молоко прибывает в конце первой недели. 14. Естественное вскармливание. Преимущества естественного вскармливания. Потребность в белках, жирах, углеводах и килокалориях детей, находящихся на естественном вскармливании. Принципы вскармливания детей на первом году жизни. Преимущества грудного вскармливания. 1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность. В грудном молоке содержится идеальный для ребенка качественный и количественный состав белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов, микроэлементов, и других биоэнергетических веществ. Соотношение белков, жиров и углеводов в женском молоке наиболее оптимально для усвоения и выражается как 1:3:6, что полностью удовлетворяет потребность в них организма ребенка. 2. Высокая усвояемость пищевых веществ. Оптимальное усвоение всех нутриентов женского молока обуславливается не только их качеством, но и присутствием в нем отдельных гормонов и ферментов, способствующих пищеварению, активность которых в десятки раз выше, чем в коровьем молоке. 3. Защитная роль грудного молока. В постнатальный период новорожденные и грудные дети приобретают пассивный иммунитет за счет гуморальных и клеточных факторов грудного молока. Женское молоко содержит большое количество разнообразных противоинфекционных факторов: иммунглобулины А, М и G, лактоферрин, лактопероксидазу, комплемент, лизоцим, интерферон, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты и макрофаги. 4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника. Грудное молоко способствует заселению кишечника бифидофлорой. Этому способствуют многие составляющие грудного молока, но главная роль в формировании нормального биоценоза кишечника принадлежит бифидус-фактору грудного молока. В сочетании с лизоцимом, комплементом и лактозой он способствует имплантации и пролиферации бифидобактерий в дисталь-ных отделах тонкого и толстого кишечника ребенка и обеспечивает защиту от инфицирования патогенной кишечной флорой. 5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока. Женское молоко всегда готово к употреблению и у здоровых матерей абсолютно стерильно. Температура грудного молока, поступающего из груди матери, соответствует температуре тела и является наиболее оптимальной для усвоения. 6. Регуляторная роль. С молоком матери ребенок получает множество биологически активных веществ, которые влияют на обменные, эндокринные и другие процессы организма младенца. В женском молоке присутствуют: окситоцин, пролактин, простагландины, стероиды надпочечников и яичников, гонадотропинвыделяющий гормон, фактор, выделяющий гормон роста, инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин, тиреотропинвыделяющий гормон, тиреостимулирующий гормон, тироксин, трийодтиронин и др. В грудном молоке представлены также нуклеотиды и многочисленные факторы роста: фактор роста эпидермиса, фактор роста нервной ткани, инсулиноподобный фактор роста и фактор роста человеческого молока. 7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка. Работа мышечного аппарата при сосании наиболее адекватно регулирует анатомическое формирование зубочелюстной системы, мозгового черепа, а также аппарата звуковоспроизведения ребенка. 8. Психоэмоциональный фактор грудного вскармливания. Между матерью и ребенком при кормлении грудью возникает тесный психофизиологический и эмоциональный контакт, который влияет на поведение и состояние ребенка и на его последующее физическое, психомоторное и интеллектуальное развитие. 9. Отдаленные влияния грудного вскармливания на здоровье человека. Грудное вскармливание существенно снижает риск развития аллергических заболеваний, гиперлипидемии, гиперинсулинизма, тучности и ожирения, гипертонии, раннего атеросклероза, онкологических заболеваний во всех возрастных периодах, включая пожилой возраст. 10. Положительные влияния кормления грудью на организм матери. Кормление ребенка грудью положительно влияет на состояние здоровья матери, улучшает течение послеродового периода, способствует предотвращению послеродовых кровотечений и нормальному сокращению матки, кормление грудью может быть использовано, как эффективное и безопасное контрацептивное средство. 11. Экономический аспект грудного вскармливания Кормление ребенка молоком матери - самый дешевый вид питания, не требующий дополнительных материальных затрат и позволяющий сохранять значительную часть семейного бюджета. Потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах (белках, жирах, углеводах) и калориях Потребность в белке детей грудного возраста, находящихся на естественном вскармливании Высокие темпы роста и развития детей 1-го полугодия жизни обусловлены повышенной утилизацией белка, свойственной данному возрасту. Вместе с тем не только недостаток белка, но и его избыток могут неблагоприятно влиять на организм ребенка раннего возраста. Высококонцентрированное питание грудных детей, содержание белка, в котором более чем 3,5 г/кг массы тела, особенно в сочетании с большим количеством жира и углеводов, приводит к избыточной массе тела. У недоношенных детей избыток белка приводит к развитию отеков, тирозинемии, замедлению темпов развития, ухудшению состояния здоровья и повышению смертности. Физиологическая потребность в белке для детей — это то количество белка в рационе, которое обеспечивает гармоничное психофизическое развитие и оптимальный уровень биохимических показателей. В первую очередь потребность определяется количеством белка, идущим на поддержание жизнедеятельности и компенсацию неизбежных его потерь. По данным различных авторов, потребность в белке для детей, находящихся на грудном вскармливании, по мере роста ребенка постепенно увеличивается и составляет: от 0 до 3 мес. - 2,2 г/кг; от 3 до 6 мес. - 2,6 г/кг. Потребность в жирах Количество потребляемого жира не безразлично для организма ребенка. При недостатке жира наблюдается уменьшение толщины кожной складки, избыточное потребление жира приводит к ожирению. Норма физиологической потребности в жире для детей составляет: от 0 до 3-х месяцев - 6,5 г/кг сутки; от 3-х до 6 месяцев - 6,0 г/кг сутки. Усвояемость жиров грудного молока составляет 95%. Потребность в углеводах При недостатке в питании углеводов организм использует для гликогенеза белки, в результате чего происходит их потеря, как с физиологической, так и экономической точки зрения. Избыток углеводов вызывает понос. Потребность в углеводах детей первого полугодия жизни составляет 13 г/кг в сутки. Они не могут быть заменены ни жирами, ни белками. Наиболее адаптированным углеводом для детей грудного возраста, особенно первых 3—4 мес. жизни, является лактоза грудного молока, в несколько меньшей степени - другие дисахариды - мальтоза, сахароза. Энергетическая потребность Энергетическая потребность растущего организма неизмеримо выше, чем взрослого, с одной стороны, за счет того, что на 1 кг массы тела ребенка приходится большая часть поверхности его тела, с другой — для обеспечения роста необходимо относительно большее количество энергии, чем для простого поддержания массы. Нормы для суточной потребности в энергии для детей 1-го полугодия жизни составляют: от 0 до 3 мес. – 120 ккал/кг; от 3 до 6 мес. – 115 ккал/кг. Одним из основных условий полноценного питания является его сбалансированность, в нем должно быть соблюдено определенное соотношение между белками, жирами и углеводами, которое изменяется по мере роста ребенка. Для детей первых 3 месяцев жизни этапом сбалансированного питания служит естественное вскармливание, при котором соотношение Б, Ж, У составляет в среднем 1:3:6. Начиная со 2-го квартала жизни, величина потребности в жире уменьшается, но несколько повышается потребность в белке, что приводит к изменению соотношения между белками, жирами и углеводами (1:2:3-4). 10 принципов успешного грудного вскармливания по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания, в том числе таких как: обеспечение контакта «кожа к коже» между матерью и ребенком сразу же после родов и начало грудного вскармливания в течение первого часа жизни ребенка; грудное вскармливание по требованию (то есть так часто, как того хочет ребенок, днем и ночью); совместное пребывание в одной палате (позволяющее матерям и грудным детям находиться вместе 24 часа в сутки); детям не следует давать дополнительные пищевые продукты или питье, даже воду. не давать пустышку. 15. Искусственное вскармливание. Способы расчёта необходимого объёма питания в зависимости от возраста ребенка. Потребность в белках, жирах, углеводах и килокалориях доношенного ребёнка, находящегося на искусственном вскармливании. Искусственное вскармливание – до введения прикорма ребенок кормится только заменителями грудного молока (или они сочетаются с грудным в объеме менее 150 мл в сутки), а после введения прикорма кормление заменителями сочетается с блюдами прикорма. При искусственном вскармливании детей первых месяцев жизни, как правило, рекомендуется 6 - 7 разовое кормление - через 3 или 3,5 часа с 6,5 - или 6-часовым ночным перерывом (соответственно). После введения первого прикорма (с 4,5 до 5 месяцев) ребенок может быть переведен на 5-разовое кормление. Однако с учетом индивидуальных особенностей ребенка, число кормлений может изменяться. Например, если ребенок не съедает предлагаемый объем в течение одного кормления, он требует более частого кормления меньшими порциями. Таким образом, принцип "свободного" вскармливания, т.е. максимальный учет желаний ребенка, должен быть использован и при искусственном вскармливании. При искусственном вскармливании важно правильно определить необходимый объем питания ребенка. Примерное суточное количество пищи в первые 5 - 7 дней жизни ребенка при искусственном вскармливании может быть рассчитано по формуле (70 или 80 х п, где п - день жизни новорожденного; коэффициент 70 используется у детей, родившихся с массой тела менее 3200 г, 80 - более 3200 г.). Расчет молока на 1 кормление Объем = 10 × n, где n – возраст в днях. В дальнейшем для расчета необходимых ребенку количеств молочной смеси следует использовать так называемый энергетический ("калорийный") метод, основанный на учете физиологической потребности ребенка в энергии, которая в первом полугодии составляет 115 ккал/кг, во втором полугодии - 110 ккал/кг массы тела. Так, при массе тела ребенка в 2 месяца 4500 г. его суточная энергетическая потребность составит: 115 ккал х 4,5 кг = 517,5 ккал. Поскольку энергетическая ценность большинства адаптированных молочных смесей колеблется в пределах 670 - 680 ккал/л, это количество энергии может быть обеспечено при потреблении 750 - 800 мл таких смесей. После введения прикорма потребность ребенка в энергии и пищевых веществах обеспечивается не только заменителями женского молока, но и продуктами и блюдами прикорма, что необходимо учитывать при организации питания. Наряду с калорийным, для ориентировочного расчета необходимого ребенку объема питания может применяться так называемый объемный метод. При этом суточный объем пищи необходимый ребенку со средним уровнем физического развития, составляет в возрасте от 10 дней до 2 месяцев - 1/5 массы тела - (от 600 до 900 мл); от 2 до 4 месяцев - 1/6 массы тела (800-1000 мл), от 4 до 6 месяцев - 1/7 массы тела (от 900 до 1000 мл), от 6 месяцев до 1 года - 1/8 - 1/9 массы тела (1000 - 1200 мл). Этот объем не включает чай, воду и соки. Безусловно, ориентировочный объем питания, рассчитанный с помощью того или иного метода, должен быть уточнен для каждого ребенка с учетом его аппетита, состояния здоровья, физического развития. Рекомендуемая норма потребности в жире в течение первого года жизни снижается с 6,5 г/кг массы тела в 1 полугодии до 5,5 г/кг массы тела ребенка во 2-ом полугодии. Потребность в углеводах в течение первого года жизни практически не изменяется и составляет 13 г/кг массы тела ребенка. Потребность в энергии в течение 1 полугодия жизни равна 115, а 2-ого полугодия -110 ккал на кг массы тела ребенка. Рекомендуемые нормы потребности детей в минеральных веществах и витаминах утверждены только в отношении 6 минеральных веществ (кальций, фосфор, натрий, железо, цинк, йод) и 1 0 витаминов (3 - жирорастворимых: А, Е и D и 7 - водорастворимых: С, В1. В2, В6, РР, В 12, фолиевая кислота). Все рассмотренные рекомендуемые нормы потребности в основных пищевых веществах и энергии утверждены Минздравом. Следует подчеркнуть, что эти нормы носят обобщающий, усредненный характер, тогда как фактическая потребность в пищевых веществах и энергии того или иного конкретного ребенка может существенно колебаться в зависимости от состояния здоровья, физического развития и его других индивидуальных особенностей. В связи с этим в практике при индивидуальной оценке питания детей допустимы отклонения от приведенных норм на +- 10-20%. «калорийный метод» (энергетический) - исходят из калорийности того вида молочного питания, каким вскармливается ребенок, и его физиологической калорийной потребности в зависимости от возраста. Метод используется только до введения прикорма и при условии одного вида пищи. Калорийность женского молока = 700 ккал/л. Калорийная потребность при естественном вскармливании нам известна: I квартал - 120 ккал/кг в сутки II квартал - 115 ккал/кг в сутки Пример: Ребенку 4 мес., масса при рождении 3 000 г, находится на естественном вскармливании. Рассчитать суточный и разовый объем пищи. Ответ: Калорийная потребность = 115 ккал/кг в сутки. Долженствующая масса = 3 000 + 600 + 800 + 800 + 750 = 5 950 (г). Калорийная суточная потребность 115 (ккал)× 5 950 (г) = 684,25 ккал/сут. 1000 мл женского молока — 750 ккал Х мл женского молока — 684,25 ккал. Суточный объем = 1000 х 684,25 : 750 =912,33мл = 900 мл Количество кормлений — 6 Объем на одно кормление == 900 : 6 = 150 мл Все смеси подразделяются на три группы: • Базовые смеси для вскармливания здоровых детей; • Лечебнопрофилактические смеси; • Лечебные смеси. С учетом возраста ребенка «Начальные» («стартовые»). Маркированы цифрой 1.Предназначены для питания детей первого полугодия жизни. «Последующие». Маркированы цифрой 2. Предназначены для детей второго полугодия жизни. «Последующие». Маркированы цифрой 3. Предназначены для детей раннего возраста. «Стандартные». Предназначены для детей от 0 до 12 месяцев. Базовые смеси Примерами «начальных» адаптированных молочных смесей могут служить: НАН 1, НЕСТОЖЕН 1, НУТРИЛАК 1, ХИПП 1, НУТРИЛОН 1, БЕЛЛАКТ 1, ХУМАНА 1, др . Примерами «последующих» смесей могут служить: НАН 2, НУТРИЛАК 2, НУТРИЛОН 2, БЕЛЛАКТ 2, ФРИСОЛАК 2, ХУМАНА 2, др. Примером смеси «от 0 до 12» является НУТРИЛАК 0 – 12 16. Понятие о прикормах. Виды, сроки, и техника введения прикормов в рацион детям, в зависимости от вида вскармливания. Качественная коррекция питания. Прикорм — это введение грудному ребенку новой густой любой пищи, кроме молока и молочных смесей, более концентрированной и качественно разнообразной, которая постепенно и последовательно заменяет одно кормление материнским молоком. К густой пище относится: молочная каша, овощное пюре, творог, мясное пюре, кефир, рыбное пюре, желток и др. Критерии введения прикорма ребенку: 1.Возраст более 6 месяцев. 2.Угасание рефлекса выталкивания и появление скоординированного рефлекса перемещения пищи языком и проглатывания её. 3.Появление движений жевания при попадании в ротик ребенка пищи густой консистенции или ложки. 4.Начало прорезывания зубов. 5.Появление неудовлетворенности ребенка только грудным вскармливанием при нормальном объеме молока у матери (беспокойство ребенка, уменьшение интервалов между кормлениями, голодный крик, неспокойный ночной сон, уменьшение прироста массы тела за предыдущую неделю, также появление интереса к пище, которую едят другие). 6.Достаточная зрелость желудочно-кишечного тракта, которая даёт возможность усваивать небольшое количество прикорма без диспепсических расстройств или аллергических реакций. Некоторое расхождение педиатров в вопросе о сроках и последовательности введения различных прикормов объясняется не столько своеобразием научных подходов, сколько национальными и климатогеографическими традициями питания. Правила введения прикорма. Прикорм можно начинать вводить здоровому ребенку, при отсутствии заболеваний и не во время профилактических прививок, в течение 2 недель. Это объясняется тем, что при заболеваниях или реакциях на прививки отмечается значительное снижение ферментативной активности пищеварительных желез. В это время процессы ферментативной адаптации к новым видам пищи значительно затруднены. Постепенно (с 1 чайной ложки), так как ферментативная адаптация к качественно разнообразным белкам (молочным, растительным, мясным) требует времени и развивается постепенно, в течение 7-10 дней. В первые дни введения новой пищи в тощаковом секрете желудка еще отсутствует способность пепсина полностью переваривать соответствующий белковый субстрат. Она проявляется только к концу первой или на второй неделе за счет условно-рефлекторных влияний на секрецию пепсина в фазу «запального» сокоотделения и активацию пищеварительных ферментов. Учитывая индивидуальные особенности детей. Известно, что у активных, подвижных, возбудимых детей ферментативная адаптация к новой пище развивается быстрее – в течение 5-6 дней. У медлительных детей, малоподвижных – дольше – 8-10 дней. Это обязывает соблюдать дифференцированный подход при введении прикорма. Прикорм следует давать перед кормлением грудью, начиная с малых количеств, в утренние часы и переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому виду. Одномоментно можно вводить только одно новое блюдо, чтобы оценить реакцию организма ребенка. Важно соблюдать принцип механического щажения. Пища должна быть гомогенной (до периода, когда ребенок сможет жевать пищу), не вызывать затруднений при глотании. По мере привыкания ребенка к новому блюду и увеличению возраста следует переходить к более густой пище, приучая ребенка есть с ложки. При назначении прикорма необходимо следить за качеством пищи ребенка, вести учет фактически съеденной пищи, при необходимости проводить расчет поступления пищевых ингредиентов на 1 кг массы, и в случае дефицита проводить необходимую коррекцию.  Структура и консистенция пищи меняются в зависимости от степени зрелости и возраста ребёнка. Вначале (для детей 4-6 мес — I ступень) блюда прикорма должны быть гомогенными и иметь полужидкую консистенцию, чтобы не вызвать затруднений при глотании. На следующем этапе (для детей 7-9 мес — II ступень) их делают более густыми, пюреобразной консистенции, и начинают питание мелкими мягкими кусочками не более 2-3 мм (протёртая пища). Затем (9-12 мес - III ступень) пища становится более плотной, размеры кусочков будут постепенно увеличиваться до 3-5 мм, пища только измельчается, но не протирается. В качестве первого прикорма с 6 месяцев в настоящее время чаще рекомендуется тщательно протертое овощное пюре. Целесообразно готовить смешанное пюре из 2—3 видов овощей, не содержащих грубую клетчатку (картофель, морковь, лук) и дополняющих по химическому составу друг друга. Начинают вводить пюре из одного вида овощей, постепенно переходя к двум видам, а затем и к смеси. В овощное пюре постепенно добавляют растительное масло (подсолнечное, кукурузное или оливковое) с 1 мл до 6 мл к году. Чем разнообразнее овощной набор в меню ребенка, тем больше получит он минеральных солей и витаминов. Пюре мать может готовить сама или использовать консервированные овощные, фруктовые и фруктово-овощные пюре отечественного и зарубежного производства. «Nestle» предлагает широкий выбор овощных пюре, например, кукуруза, картофель и брокколи, картофель и цветная капуста и другие. На отечественном рынке широко представлены зарубежные консервы с использованием пюре бобовых (фасоль, горох, зеленый горошек), томатов и томатной пасты, лука, чеснока. В соответствии с правилами вскармливания детей первого года жизни, эти виды овощей и специи не следует включать в рацион в таком раннем возрасте. Томаты особенно часто вызывают аллергию у детей, поэтому рекомендовать их следует осторожно и не раньше 10 месяцев. Бобовые – после 9-10 месяцев, поскольку содержащиеся в них сахара и растительные волокна раздражают слизистую желудка, кишечника, почек. Специи ввести в пищу после года. Зелень до 1 года не рекомендуется. |