Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
Менингеальные симптомы (менингеальный синдром). Выделяют классические (базовые) менингеальные знаки (симптомы) и дополнительные: 1. При пассивном сгибании головы с приведением подбородка к груди возникает сопротивление — ригидность затылочных мышц, степень выраженности которой обычно измеряют в сантиметрах. У сидящего ребенка достаточно попросить активно наклонить голову вперед, чтобы убедиться в наличии или отсутствии у него ригидности затылочных мышц. Возникающее при наклоне головы непроизвольное открывание рта трактуется как менингеальный симптом Левинсона. В положении лежа при определении симптома ригидности затылочных мышц может возникать расширение зрачков (симптом Флатау) или разгибание первых пальцев стоп (симптом Германа 1). 2. Пассивный наклон головы при менингеальном синдроме сопровождается сгибанием ног в коленных и тазобедренных суставах (верхний симптом Брудзинского) 3. Средний симптом Брудзинского вызывается надавливанием на лобковый симфиз, при этом возникает сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах с подтягиванием их к животу. Сдавление четырехглавой мышцы одной ноги приводит к сгибанию в коленном и тазобедренном суставах другой и приведению ее к животу — симптом Гийена. Такую же реакцию противоположной конечности вызывает давление на коленный сустав (симптом Неттера), а со своей стороны наблюдается разгибание 1 пальца стопы (симптом Штрюмпеля). 4. Если у лежащего на спине больного сначала согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах, а затем попытаться разогнуть ее в колене, может возникнуть сопротивление (симптом Кернига). 5. При этом происходит сгибание и приведение к животу другой ноги (нижний симптом Брудзинского); разгибание первого пальца стопы (симптом Эдельмана) и нередко болезненная гримаса на лице (симптом Боголепова). Разгибание первого пальца стопы может возникать и при сгибании конечности только в тазобедренном суставе (симптом Германа 2). 9. Семиотика поражения органов дыхания у детей. Методы обследования и оценка функционального состояния. При расспросе пациента обращает на себя внимание наличие у больного: кашля; боли в грудной клетке при дыхании; одышки; удушья; выделения мокроты; кровохарканья. При проведении общего осмотра отмечают вынужденное положение на боку, ортопноэ, цианоз, наличие «барабанных палочек»; при осмотре грудной клетки — патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, воронкообразная, ладьевидная, кифолосколиотическая), отставание ее при дыхании, учащение или урежение дыхания, патологический ритм дыхания (дыхание Чейн–Стокса, Биота, Куссмауля). При проведении пальпации грудной клетки: изменения голосового дрожания — ослабление или усиление его. При сравнительной перкуссии легких — наличие тимпанического звука, притупленного, тупого. При проведении топографической перкуссии —смещение нижних границ легких кверху, книзу; ограничение подвижности нижних краев легких. Аускультация легких позволяет выявить изменения везикулярного дыхания — ослабление, усиление, жесткое; появление бронхиального дыхания; появление побочных дыхательных шумов: сухих, влажных хрипов; крепитации; шума трения плевры. При осмотре ребенка можно заметить отделяемое (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, сукровичное, кровянистое) из носа и затруднение дыхания через нос. Дыхательная недостаточность при наружном осмотре проявляется цианозом кожи, слизистой оболочки губ и языка. Кашель и изменение голоса – одни из самых характерных признаков поражения органов дыхания. Кашель может быть сухим, грубым, лающим, влажным, с отделением мокроты. При осмотре полости рта необходимо обратить внимание на состояние зева и миндалин. Также при осмотре обращают внимание на тип дыхания (у маленьких детей – брюшной тип дыхания), форму и подвижность грудной клетки, синхронность участия в дыхании обеих половин грудной клетки, характер втяжения межреберных промежутков, частоту дыхательных движений в 1 мин и др. При поражении органов дыхания у детей отмечается изменение соотношения между частотой дыхания и пульсом. У здоровых детей на 1 дыхательное движение приходятся 3–4 удара пульса. При осмотре ребенка следует обратить внимание на участие в дыхании вспомогательных мышц (прямых мышц живота, грудино-ключичной, грудных), что свидетельствует о затруднении дыхания, т. е. одышке. При этом у детей раннего возраста также наблюдается раздувание и напряжение крыльев носа. Выделяются следующие формы одышки. Инспираторная одышка – затруднен вдох. Экспираторная одышка – затруднен выдох. Смешанная одышка – экспираторно-инспираторная. Стенотическое дыхание – затруднение прохождения воздуха по верхним дыхательным путям. Приступ удушья – наблюдается при астме (вдох и выдох громкие, протяжные, слышны на расстоянии). Врожденный стридор. Бывает у детей раннего возраста. Характеризуется инспираторным шумом при дыхании, излечивается самостоятельно к 2–3 годам. При пальпации можно выявить болезненность грудной клетки. Необходимо различать поверхностную болезненность, связанную с поверхностными тканями (поражение мышц, нервов, костей), и глубокую – плевральную. Плевральные боли обычно усиливаются при вдохе и выдохе, часто отдают в подложечную и подреберные области, ослабевают, если сдавить грудную клетку (уменьшается подвижность легких). Голосовое дрожание – это ощущение, которое получается, когда кладут руки на симметричные участки грудной клетки больного с обеих сторон, а больной в это время произносит слова, которые давали бы большую вибрацию голоса (содержащие большое количество гласных и звук «р», например «тридцать три», «сорок три» и т. д.). Усиление голосового дрожания связано с уплотнением легочной ткани, при наличии полостей в легких (укорочено расстояние от голосовой щели). Голосовое дрожание ослабляется при закупорке бронха (ателектазе легкого), оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудате, пневмотораксе, опухоли плевры). Перкуссия производится выстукиванием согнутым пальцем (чаще всего средним и указательным) по ребрам грудной клетки. При перкуссии здоровых легких не везде определяется одинаковый легочный звук. Справа в нижележащих отделах из-за близости печени он короче, слева из-за близости желудка имеет тимпанический оттенок. При поражении органов дыхания появляется изменение перкуторного звука разной интенсивности: укорочение, тимпанический оттенок звука, коробочный звук, шум треснувшего горшка. Перкуссия также применяется для определения границ легких. Выслушивание легких при помощи фонендоскопа – аускультация – позволяет оценить характер основного дыхательного шума, а затем оценить побочные шумы. При некоторых заболеваниях органов дыхания возникают патологические изменения дыхания: Ослабление дыхания наблюдается при общем ослаблении дыхательного акта с уменьшением поступления в альвеолы воздуха (сужении гортани, трахеи, парезе дыхательных мышц), ателектазах, бронхоспазме, синдроме обструкции, экссудативном плеврите, пневмотораксе, эмфиземе, воспалении легких, утолщении плевры. Усиленное дыхание отмечается при сужении мелких или мельчайших бронхов, их воспалении или спазме (приступе астмы, бронхиолите), лихорадочных заболеваниях. Жесткое дыхание – это грубое везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Оно обычно указывает на поражение мелких бронхов, встречается при бронхитах и бронхопневмониях. Бронхиальное дыхание. Выдох слышен всегда сильнее и продолжительнее, чем вдох, выслушивается при сегментарных пневмониях, абсцессах легких. Хрипы являются добавочными шумами и образуются при передвижении или колебании в воздухоносных полостях секрета, крови, слизи, отечной жидкости и т. д. Хрипы бывают сухими и влажными. Сухие хрипы: свистящие – дискантовые, высокие и басовые, низкие, более музыкальные. Первые бывают чаще при сужении бронхов, особенно мелких, вторые образуются от колебания густой мокроты, особенно в крупных бронхах, дающих резонанс. Влажные хрипы образуются от прохождения воздуха через жидкость. В зависимости от калибра бронха, где они образуются, они бывают мелко-, средне– и крупнопузырчатыми. Их важно подразделить на звонкие и незвонкие. Звонкие прослушиваются при пневмониях. Они могут возникнуть также в полостях (кавернах) при бронхоэктазах. Незвонкие хрипы встречаются при бронхиолите, бронхите, отеке легких, ателектазе. Следует отличать от хрипов крепитацию, которая образуется при разлипании терминальных отделов бронхиол. В этих случаях стенки бронхиол при выдохе слипаются, а при последующем вдохе, разлипаясь, вызывают это звуковое явление. Шум трения плевры возникает при трении висцерального и париетального листков плевры и выслушивается при воспалении плевры, спайках плевры, поражениях плевры опухолью, туберкулезе плевры, резком обезвоживании организма. Бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Пациент шёпотом произносит слова, содержащие звуки «ш» и «ч» (к примеру, «чашка чая»). Бронхофонию обязательно исследуют над симметричными участками лёгких. Усиленная бронхофония бывает при пневмонии, туберкулезе, ателектазах, а ослабленная – при наличии в плевральной полости жидкости (при выпотном плеврите, гидротораксе, гемотораксе) и воздуха (при пневмотораксе). 10. Семиотика поражения органов сердечно-сосудистой системы у детей. Методы обследования и оценка функционального состояния. Клиническое обследование детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы состоим из сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания, объективного обследования, дополнительных лабораторных и инструментальных методов. Больной может предъявлять следующие жалобы: боли в области сердца (при этом следует детализировать характер боли, время её возникновения, иррадиацию, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой, вызывающие и облегчающие боль факторы), одышку, сердцебиение, изменение цвета кожных покровов, отёки нижних конечностей, субфебрилитет, кашель, кровохарканье, боли в суставах, нарушения акта сосания (у маленьких детей), обмороки, изменения артериального давления, головные боли; При сборе анамнеза следует обратить внимание на распространённость заболеваний сердечно-сосудистой системы в семье пробанда, наличие тератогенных факторов во время беременности, инфекционные заболевания в преморбидный период, наличие очагов хронической инфекции, установить динамику физического развития, результаты ранее проведённого обследования; При внешнем осмотре обращают внимание на: а) вынужденное положение (при сердечной недостаточности – полусидя, опустив ноги, опираясь спиной на подложенные подушки, при одышечно-цианотических пароксизмах – на корточках, колени прижаты к животу, при выпотном перикардите – наклонившись вперёд); б) осмотр кожных покровов: бледность, акроцианоз, гиперемия, патологический румянец, гипергидроз; в) физическое и нервно-психическое развитие ребёнка: при декомпенсированных пороках сердца – задержка развития; г) пропорции тела – чрезмерное развитие верхней части туловища при непропорционально недоразвитой нижней части (при коарктации аорты); д) состояние костно-суставной системы – припухлость и болезненность крупных суставов (при ревматизме), деформации дистальных фаланг пальцев в виде “барабанных палочек” и ногтевых пластин в виде “часовых стёкол” – признак хронической гипоксии на фоне недостаточности кровообращения; е) наличие видимых отёков. Отёки сердечного генеза распространяются снизу вверх: вначале появляются на стопах, затем на голенях, бёдрах, у мальчиков – в области мошонки, затем, при ухудшении состояния, присоединяется одутловатость лица; появляются или усиливаются в конце дня, уменьшаются после ночного сна; При прицельном осмотре области сердца и сосудов: наличие “сердечного горба” (выпячивание грудной клетки при возникшей внутриутробно гипертрофии правого желудочка), эпигастральной пульсации, пульсации крупных сосудов (“пляска каротид” – пульсация сонных артерий при недостаточности аортального клапана, аневризме аорты; пульсация шейных вен, расположенных позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы – при недостаточности трикуспидального клапана); Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Артериальный пульс определяют на лучевых, бедренных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Исследование начинают с лучевой артерии. 1.Симметричность пульса на обеих руках определяют одновременно двумя руками. Если пульсовые волны отличаются друг от друга, говорят о различном пульсе - pulsus differens. Характеристика пульса на a.radialis включает оценку свойств: частота, ритмичность, напряжение, наполнение, величина и форма. 2.А) Частота: подсчет в течение не менее одной минуты в спокойном состоянии ребенка. Редкий пульс = брадикардия (pulsus rarus), частый=тахикардия (pulsus frequens).
3.Ритмичность оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми волнами: следуют через одинаковые промежутки времени=пульс ритмичный (pulsus regularis), через разные промежутки времени= пульс аритмичный, неправильный,нерегулярный (pulsus irregularis). Дыхательная аритмия (учащение на вдохе, урежение на выдохе) – физиологическое явление; задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. 4.Напряжение определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пульсирующей артерии; в определенной степени отражает величину АД систолического. Пульс нормального=умеренного напряжения, напряженный=твердый (pulsus durus) – артерия сдавливается с трудом; мягкий (pulsus mollis) – артерия сдавливается без усилия. 5.Наполнение пульса проводят двумя пальцами. Проксимально расположенным пальцем сдавливают артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерий кровью. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении определяется полный пульс (pulsus plenus); при наполнении меньше обычного – пустой (pulsus vocuus). Иногда при перикардите наполнение пульса при вдохе падает = «парадоксальный» пульс (pulsus paradoxus). 6.Величина – понятие, объединяющее две характеристики: наполнение и напряжение. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны увеличивается = большой пульс (pulsus magnus). При снижении ударного объема крови, малой амплитуде колебания давления в артерии, повышении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны уменьшается = пульс малый (pulsus parvus). Пульс может едва определяться (массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность) = нитевидный (pulsus filiformis). При отсутствии патологии пульс ритмичен, величина пульсовых волн одинакова =равномерный пульс (pulsus aequalis). Пульс у детей всех возрастов более частый, чем у взрослых. Это объясняется более быстрой сокращаемостью сердечной мышцы в связи с меньшим влиянием блуждающего нерва и более интенсивным обменом веществ. Артериальный пульс определяют на лучевых, бедренных, задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Исследование начинают с лучевой артерии. 1.Симметричность пульса на обеих руках определяют одновременно двумя руками. Если пульсовые волны отличаются друг от друга, говорят о различном пульсе - pulsus differens. Характеристика пульса на a.radialis включает оценку свойств: частота, ритмичность, напряжение, наполнение, величина и форма. 2.А) Частота: подсчет в течение не менее одной минуты в спокойном состоянии ребенка. Редкий пульс = брадикардия (pulsus rarus), частый=тахикардия (pulsus frequens). 3.Ритмичность оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми волнами: следуют через одинаковые промежутки времени=пульс ритмичный (pulsus regularis), через разные промежутки времени= пульс аритмичный, неправильный,нерегулярный (pulsus irregularis). Дыхательная аритмия (учащение на вдохе, урежение на выдохе) – физиологическое явление; задержка дыхания устраняет этот вид аритмии. 4.Напряжение определяется силой, которую необходимо применить для сдавливания пульсирующей артерии; в определенной степени отражает величину АД систолического. Пульс нормального=умеренного напряжения, напряженный=твердый (pulsus durus) – артерия сдавливается с трудом; мягкий (pulsus mollis) – артерия сдавливается без усилия. 5.Наполнение пульса проводят двумя пальцами. Проксимально расположенным пальцем сдавливают артерию до исчезновения пульса, затем давление прекращают, дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерий кровью. При нормальном ударном объеме крови и достаточном кровенаполнении определяется полный пульс (pulsus plenus); при наполнении меньше обычного – пустой (pulsus vocuus). Иногда при перикардите наполнение пульса при вдохе падает = «парадоксальный» пульс (pulsus paradoxus). | ||||||||||||