Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
|
6.Величина – понятие, объединяющее две характеристики: наполнение и напряжение. При увеличении ударного объема крови, большом колебании давления в артерии, снижении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны увеличивается = большой пульс (pulsus magnus). При снижении ударного объема крови, малой амплитуде колебания давления в артерии, повышении тонуса артериальной стенки величина пульсовой волны уменьшается = пульс малый (pulsus parvus). Пульс может едва определяться (массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность) = нитевидный (pulsus filiformis). При отсутствии патологии пульс ритмичен, величина пульсовых волн одинакова =равномерный пульс (pulsus aequalis). величина пульсовых волн различна = неравномерный пульс (pulsus inaequalis). Ритмичный пульс + чередование пульсовых волн различной величины = перемежающийся, альтернирующий пульс (pulsus alternans). 7. Форма зависит от скорости изменения АД в систолу и диастолу. Определяется по скорости подъема и спуска пульсовой волны при сдавливании артерии двумя пальцами. Скорый (pulsus celer)- во время систолы в аорту выбрасывается много крови, давление в ней быстро повышается, во время диастолы быстро падает; такой пульс чаще бывает и высоким (pulsus altus). При медленном пульсе (pulsus tardus) - медленное расширение и спадение стенок артерии, связанное с медленным повышением давления в артериальной системе. Величина пульсовых волн уменьшается= т.е. не только медленный, но и малый (pulsus tardus et parvus). Дефицит пульса = симптом Джексона (Jackson) – состояние, когда частота пульса на a.radialis меньше ЧСС, определяемой при выслушивании сердца. Пальпацией выявляются: а) сердечный толчок – это колебание участка грудной клетки в проекции сердца, возникающее при ударе по ней верхушки и стенок желудочков во время систолы. Сердечный толчок в норме не определяется, его наличие указывает на увеличение размеров сердца и силы его сокращений; б) сердечное дрожание (симптом “кошачьего мурлыканья” – ощущение вибрации грудной клетки следующее непосредственно за верхушечным толчком – возникает в результате турбулентного тока крови через суженные отверстия или обратного тока крови через септальный дефект. Систолическое дрожание - при дефекте межжелудочковой перегородки в 4-5 межреберье у левого края грудины, при дефекте межпредсердной перегородки – во 2-3 межреберье справа от грудины, на верхушке сердца – при митральной недостаточности; диастолическое дрожание – при митральном и трикуспидальном стенозе; систоло-диастолическое дрожание – при открытом артериальном протоке во 2 межреберье слева; в) изменение локализации и характеристик верхушечного толчка: смещение влево и/или вниз указывает на дилатацию левого желудочка, толчок становится разлитым (площадью более 1х1 см у маленьких детей и более 2х2 см у старших детей) при гипертрофии левого желудочка, ограниченным (площадью менее 1х1 см) - при экссудативном перикардите, эмфиземе лёгких; г) изменения пульса: увеличение частоты пульса по сравнению с нормой более чем на 10% - тахикардия – один из признаков интоксикации, недостаточности кровообращения, миокардита, вегетативной дистонии, а также некардиальной патологии (вирусная и бактериальная инфекция, гипертиреоз, анемия, гипертермия); уменьшение частоты пульса на 10% и более по сравнению с нормой – брадикардия; аритмия; При перкуссии: а) расширение границ сердца влево (гипертрофия левого желудочка, миокардит), вправо (расширение правого предсердия и желудочка), вверх (гипертрофия левого предсердия), во все стороны (кардиомегалия); При аускультации: а) изменение звучности тонов сердца (приглушенность тонов – ожирение ребёнка, эмфизема лёгких, миокардит, некоторые пороки сердца, сердечная недостаточность, усиление (акцент) тонов – эмоциональное возбуждение, физическая нагрузка, пороки сердца, артериальная гипертония). Ослабление I тона на верхушке наблюдается при митральной недостаточности, миокардите. Ослабление II тона на аорте встречается при недостаточности клапана аорты. Ослабление обоих тонов наблюдается при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, клапанные пороки в стадии декомпенсации). Усиление II тона (акцент) на аорте отмечается при повышении давления в большом круге кровообращения, артериальной гипертензии. Усиление II тона на лёгочной артерии выслушивается при лёгочной гипертензии. б) расщепление тонов сердца – возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трикуспидального, аорты и лёгочной артерии) или несинхронном сокращении правого и левого желудочков. Примеры: “ритм перепела” – во время диастолы на верхушке сердца и в V точке после II тона появляется III тон – выслушивается при митральном стенозе, возникает в связи с колебанием срощенных створок митрального клапана; “ритм галопа” – трёхчленный ритм (два нормальных тона и один добавочный, один из тонов более громкий по сравнению с двумя другими), напоминает стук копыт бегущей лошади, выслушивается при миокардите, пороках сердца, гипертонии; в) шумы сердца – это определяемые аускультативно дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. 11. Семиотика поражения органов пищеварения у детей. Особенности лабораторно- инструментального обследования желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы. Боль в животе является одной из наиболее частых жалоб у детей. У маленьких детей эквивалентом боли является беспокойство, крик, отказ от груди. Причинами болей в животе являются: воспалительные повреждения тканей или брюшины (аппендицит, колит, панкреатит), растяжение капсулы органа (например, острое увеличение печени), гиперперистальтика (спазм, колика), растяжение стенки кишечника или его просвета, например скоплением газов (заворот, инвагинация кишок), натяжение корня брыжейки, особенно восприимчивого к болевому раздражению, иррадиирующие боли при заболеваниях, локализующихся вне живота Необходимо учитывать: 1. Локализацию болей в животе, их иррадиацию. Боли в правом верхнем и среднем отделах живота могут быть связаны с поражением печени, желчного пузыря и желчных путей, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Боли в левом верхнем и среднем отделах живота характерны для поражения селезенки, поджелудочной железы, желудка. Боли в правой подвздошной области могут указывать на аппендицит, поражение подвздошной кишки, правой почки. Боли в левой подвздошной области могут быть вызваны поражением толстого кишечника, почки. 2. Связь боли с приемом пищи. Боли, возникающие сразу же после приема пищи характерны для гастрита, в сочетании с чувством жжения – для эзофагита. Боли, возникающие через 15 – 20 минут после приема пищи характерны для воспалительных заболеваний желчевыводящей системы, поджелудочной железы. Боли, появляющиеся через 2 ч после приема пищи и позже (голодные и ночные), характерны для язвы двенадцатиперстной кишки. 3. Связь боли с характером пищи: холодная, горячая, острая, жирная. Необходимо выявить непереносимость отдельных продуктов. Аппетит. У детей снижение аппетита – hyporexis - развивается при однообразном питании, острых и хронических инфекциях, тяжелых анемиях, интоксикациях, нервно-артритическом диатезе, и др. Жалобы родителей на плохой аппетит у ребенка всегда требуют критического отношения. Если ребенок хорошо развивается физически и психически, активен, хорошо переносит нагрузки, то снижение аппетита у него связано не с какими-либо органическими нарушениями, а, скорее всего, с психогенными воздействиями. Значительна частота невротической формы гипорексии или анорексии, формирующейся при насильственном кормлении. Причинами повышенного аппетита (hyperorexis), полифагии (polys - много, phagein - поедать) или "волчьего аппетита"- булимии (bus - бык, limos - голод) у детей могут быть сахарный диабет, хронический панкреатит, тиреотоксикоз. Булимия может быть результатом массивной кортикостероидной терапии. Гельминтозы, особенно поражение ленточными глистами, часто сопровождаются повышенным аппетитом. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления, поэтому свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту. Рвота (vomitus) - рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот. Рвотный центр подолговатого мозга получает афферентные сигналы от кишечника и других органов, из вышерасположенных кортикальных центров. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу). В зависимости от механизма возникновения различаются несколько видов рвоты. Центральная (мозговая, нервная) рвота – заболевания нервной системы, которые приводят к повышению внутричерепного давления: отек головного мозга, травма, острая гидроцефалия, опухоль. Мозговая рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха. Гематотоксическая рвота возникает при печеночной и почечной недостаточности, болезнях обмена (галактоземия, ацетонемическая рвота), диабетическом кетоацидозе, острых отравлениях и др. Висцеральная, или собственно рефлекторная - это пищеводная, желудочная, кишечная рвота. Пищеводная рвота - выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденной атрезии пищевода, врожденном или приобретенном стенозах пищевода, дивертикулах, ахалазии. Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы при этом без кислого запаха (не имеющие контакта с желудочным соком), необъемные, состоят из непереваренной пищи. Желудочная рвота возникает при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекдиях. Рвоте обычно предшествует тошнота, которая связана с едой, приносит временное облегчение ребенку. Для рвотных масс характерен кислый запах. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь. Примесь желчи в рвотных массах отмечается при дуодено-гастральном рефлюксе. Кишечная рвота наблюдается при непроходимости кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.). Рвота многократная, упорная, с каловым запахом (кишечного содержимого), сопровождается задержкой кала и газов. Ей предшествуют схваткообразные боли в животе. Кровавая рвота (гематемезис) чаще всего возникает при повреждении крупного сосуда при гастродуоденальных эрозиях и язвах при портальной гипертензии, геморрагических диатезах, лейкозе, сепсисе. Цвет крови в рвотных массах варьирует в зависимости от концентрации соляной кислоты в желудке и ее перемешивания с кровью. Если рвота происходит не в момент кровотечения, а через небольшой промежуток времени, в течение которого кровь смешивается с желудочным содержимым (соляной кислотой), рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи из-за солянокислого гематина. Рвота у детей первых месяцев жизни Рвота "фонтаном". Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом). При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи. При стенозе привратника объем рвотных масс больше количества принятой пищи, с гнилостным запахом, в них не бывает примеси желчи. При мегадуоденуме, наоборот, в рвотных массах содержится примесь желчи. Врожденные механические препятствия в двенадцатиперстной кишке (внутренний стеноз просвета кишки, атрезия двенадцатиперстной кишки, анулярная поджелудочная железа и др.), ведут к появлению рвоты с примесью желчи на 4-5-й день после рождения. Разновидностью рвоты у детей первого года жизни является срыгивание, которое возникает без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении, независимо от объема, степени переваренности пищи, времени, прошедшего после кормления, и силы извержения. Именно эта реакция служит дифференциально-диагностическим различием между срыгиванием и рвотой. Изжога - ощущение жара или жжения по ходу пищевода, в загрудинной области - наблюдается при гастродуоденальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Отрыжка - непроизвольное выделение в полость рта газа из желудка или пищевода, иногда с небольшими порциями содержимого желудка. Отрыжка возникает вследствие интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера. Она наблюдается при эзофагите и гастродуоденальной патологии (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, эзофагит, гастродуоденит). У детей первого года жизни вследствие недостаточного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия). Метеоризм и флатуленция. Повышенное газообразование в кишечнике наблюдается после употребления определенных пищевых продуктов, таких как капуста, бобовые, ржаной или отрубной хлеб, некоторые крупы, при нарушении всасывания углеводов (лактозы, сахарозы), патологической бактериальной колонизации тонкого кишечника или инфицировании ее Lamblia intestinalis. Изменения стула Полифекалия. Количество кала составляет в среднем в 1-3 года 92,2 г; в 4-7 лет - 118, в 8-11 лет - 153, в 12-14 лет -157 г в сутки. Полифекалия характерна прежде всего для синдрома мальабсорбции. При дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей, резко-кислой реакции (рН менее 6). При целиакии фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара. Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей 1-го года жизни и клинически проявляется признаками атопического дерматита и целиакоподобным синдромом. Полифекалия и расстройства стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности. Запор - длительная (более 48 ч) задержка опорожнения кишечника, сопровождающаяся затруднением акта дефекации, а также малым количеством (менее 100 г в сутки) или повышенной твердостью фекалий. Запор может быть органического и функционального характера. Наиболее частыми причинами его являются: 1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в рационе детей продуктов, содержащих пищевые волокна; 2) аномалии строения и пороки развития толстого кишечника: долихосигма, мегаколон, наличие аганглионарной зоны толстого кишечника – болезнь Гиршпрунга; 3) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки. Понос В первую очередь при поносе выясняется частота дефекаций. При осмотре кала учитываются следующие признаки: консистенция (кашицеобразная, жидкая, водянистая, мазеобразная); запах (обычный, гнилостный, зловонный, без запаха); цвет (обычный – зависит от возраста ребенка, белый – при холере, серо-глинистый – при инфекционном гепатите, зеленый – дизентерия, сальмонеллез, черный – мелена- при желудочно-кишечном кровотечении); примеси (свежая кровь- из нижних отделов кишечника, прожилки крови – дизентерия, слизь – энтероколит, жирный стул - целиакия ). Основные синдромы поражения желудочно-кишечного у детей раннего возраста Дифференциально-диагностические признаки пилороспазма и пилоростеноза: Пилоростеноз – врожденная аномалия желудка, проявляющаяся сужением пилорической части. Пилороспазм – заболевание детей раннего возраста, в основе которого лежит периодически наступающий спазм пилорической части желудка.
Инвагинация кишечника Болевой синдром; Рвота; Кровь в кале в первые 12 часов после начала болевого синдрома; Увеличение живота; Напряжение мышц передней брюшной стенки; При пальпации по ходу кишечника определяется инфильтрат; Исследование per rectum- определяется инфильтрат, обнаруживается кровь на конце пальца; Рентгенологическое исследование кишечника подтверждает диагноз. Синдром мальабсорбции: "Синдром мальабсорбции" (плохое всасывание) - симптомокомплекс, обусловленный нарушением переваривания (мальдигестия) и собственно всасывания (мальабсорбция) в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ, проявляющийся хронической диареей и приводящего к расстройствам питания и тяжелым метаболическим сдвигам. А. Мальабсорбция углеводов - лактазная недостаточность; - сахарозо-изомальтазная недостаточность; - мальабсорбция моносахаров (глюкозы, галактозы). Б. Целиакия – непереносимость глютена (белок злаков). Клинические проявления: Сниженный аппетит; Увеличенный живот; Метеоризм; Стул частый, разжиженный (осмотическая диарея), пенистый, с кислым запахом. Болезнь Гиршпрунга - это аномалия развития толстой кишки, связанная с отсутствием или дефицитом интрамуральных нервных ганглиев в кишечной стенки, вследствие чего пораженный участок не перистальтирует и служит препятствием для пассажа кишечного содержимого. |