Гак вопросы. ГАК. Вопросы к педиатрии. По дисциплине Педиатрия. Физиология новорожденного ребёнка. Значение адаптации и ''пограничных состояний неонатального периода
 Скачать 4.17 Mb.
|
Минимальный объем диагностических исследований новорожденных в зависимости от уровня регионализации перинатальной помощи
6. Лекарственные препараты, применяемые в период беременности и лактации. Эмбриотоксический и тератогенный эффект некоторых лекарственных средств. Во время беременности часто необходима лекарственная терапия некоторых заболеваний. В общем случае, когда потенциальная польза перевешивает известные риски, рассматривается возможность применения препарата для лечения заболеваний во время беременности. Не все лекарства проникают через плаценту. Некоторые препараты, которые проникают через плаценту, могут оказывать прямое токсическое действие или тератогенный эффект. Лекарства, которые не проникают через плаценту, также могут нанести плоду вред следующим образом: Сужая плацентарные сосуды и тем самым ухудшая газообмен и обмен питательными веществами Приводя к выраженному гипертонусу матки, что приводит к аноксическим повреждениям Изменяя материнскую физиологию (например, вызывая гипотонию) Лекарства проникают через плаценту таким же образом, как они проходят через другие эпителиальные барьеры (см. Всасывание). Пересекает ли лекарственный препарат плаценту, и насколько быстро, зависит от молекулярного веса препарата, степени его связывания с другими соединениями (например, белками-переносчиками), площади, доступной для обмена на плацентарных ворсинах, и количества препарата, метаболизируемого плацентой. Большинство лекарств с молекулярной массой < 500 дальтон легко проникает через плаценту и попадает в кровоток плода. Вещества с большой молекулярной массой (например, лекарства, связанные с белком), как правило, не проходят сквозь плаценту. Единственным исключением является иммуноглобулин G, который может быть использован для лечения таких расстройств, как аутоиммунная тромбоцитопения плода. В целом, интервал между попаданием в кровоток матери и попаданием в ткани плода составляет по меньшей мере 30–60 минут; тем не менее, некоторые лекарства не достигают одинаковых концентраций в крови матери и плода. Влияние препарата на плод в значительной степени определяется гестационным возрастом плода, проницаемостью плацентарного барьера, материнскими факторами, активностью действующих веществ в препарате и его дозировкой. Возраст плода влияет на тип воздействия препарата: До 20-го дня после оплодотворения: при употреблении препаратов в данный период, как правило, действует принцип "все или ничего", убивая эмбрион или не оказывая на него никакого воздействия. На данном сроке тератогенез вряд ли возможен. Во время органогенеза (между 20 и 56 днями после оплодотворения): тератогенез наиболее вероятен в эти сроки. Лекарства, попадающие в эмбрион на этом этапе, могут привести к самопроизвольному аборту, тяжелому, близкому к смертельному, анатомическому дефекту (истинный тератогенный эффект), скрытой эмбриопатии (постоянный слабо выраженный метаболический или функциональный дефект, который может проявиться позднее в жизни), или повышенному риску развития рака в детском возрасте (например, когда мать получает радиоактивный йод для лечения рака щитовидной железы); или препараты могут не оказывать ощутимый эффект. После органогенеза (во 2 и 3 триместрах): тератогенез маловероятен, но лекарства могут нарушать рост и функции нормально сформировавшихся органов и тканей. Поскольку плацентарный метаболизм усиливается, чтобы оказать эффект на плод, дозы должны быть выше. Материнскими факторами являются те, которые влияют на всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных препаратов. Например, тошнота и рвота могут снижать всасываемость перорального препарата. Несмотря на распространенное беспокойство по поводу безопасности лекарств, их приемом обусловлено < 2–3% всех пороков развития плода; большинство же пороков развивается из-за генетических, средовых, многофакторных или неизвестных факторов. Некоторые противовирусные препараты (например, зидовудин и ритонавир при ВИЧ-инфекции) безопасно использовались во время беременности в течение многих лет. Однако некоторые противовирусные препараты могут иметь значительный риск для плода. Прием ацикловира (перорально и местно) во время беременности не представляет опасности. По безопасности перамивира во время беременности существует немного данных, по безопасности балоксавира у беременных нет данных. Антидепрессанты, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), часто используются во время беременност. Чтобы уменьшить риск возникновения симптомов абстинентного синдрома у новорожденных, клиницисты должны рассмотреть возможность снижения дозы всех антидепрессантов до минимальной эффективной дозы в течение 3-го триместра. Однако необходимо соблюдать тщательный баланс между потенциальной пользой в результате снижения дозы и риском ухудшения симптомов и послеродовой депрессии. Тератогенность — способность физических, химических или биологических факторов вызывать нарушения процесса эмбриогенеза, приводящих к возникновению врождённых уродств (аномалий развития) у людей или животных. На основании рекомендаций FDA (Federal Drug Administration) выделяют следующие категории лекарственных препаратов в зависимости от тератогенности [1]: - категория A: лекарственные средства, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (хлорид калия, препараты железа, поливитамины, трийодтиронин, левотироксин, йодит калия, фолиевая кислота); - категория B: экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали лекарственные препараты, входящие в эту группу (инсулин, аспирин, метронидазол); - категория C: в исследованиях на животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие препарата, контролируемых испытаний не проводилось, либо действие препарата не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, противопаркинсонические препараты, антидепрессанты); - категория D: применение препаратов сопряжено с определённым риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие (диазепам, доксициклин, канамицин, диклофенак); - категория X: доказано тератогенное действие препаратов этой группы, их приём противопоказан до и во время беременности (изотретиноин, карбамазепин, стрептомицин). В связи с тем, что классификация FDA не учитывает дозировок препаратов, а только непосредственно само лекарственное вещество, не возможно и существование единого списка препаратов. Ряд лекарственных препаратов имеют абсолютное противопоказание в назначении их на ранних сроках беременности. К ним относятся антикоагулянты, противоопухолевые препараты, андрогены и другие. Во время беременности при необходимости применения анальгетиков рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Относительно безопасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности вследствие угнетения простагландинов возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с формированием лёгочной гипертензии (особенно часто на применение индометацина и вольтарена). Нейролептик аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие, а также ретинопатию. К числу лекарственных препаратов, наиболее часто применяемых во время родов, относят средства для обезболивания. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь по скорости проникновения и по количеству. Ни один из применяемых наркотических анальгетиков (промедол, петедин, меперидин, долантин, фентанил) не может обеспечить эффективного обезболивания, не вызывая побочных эффектов для плода. Наиболее серьезным из них является угнетение дыхания, которое бывает особенно выражено через 2-3 часа после внутримышечного введения или в течение 1-ого часа после внутривенного введения эквивалентных доз. В этой связи введение этих препаратов прекращают не позднее, чем за 2 часа до предполагаемого момента рождения ребенка. Седативные средства или транквилизаторы (фенотиазины, прометазин, промазин, пропиомазин, гидроксизин), применяемые в родах для снятия возбуждения, часто используются в комбинации с наркотическими анальгетиками. Препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные препараты) могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод, повышая его восприимчивость к воздействию гипоксии. У новорожденных от матерей, принимавших антигипертензивные препараты, артериальное давление в течение определенного времени несколько ниже, чем у здоровых детей. Препаратом выбора для антигипертензивной терапии во время беременности является метилдофа (допегит, альдомет, альфадопа, допанол) в связи с доказанной безопасностью для плода даже в первом триместре. В целом В-адреноблокаторы при беременности считаются безопасными и эффективными, что подтверждено рандомизированными исследованиями, но сведения об их преимуществах перед метилдопой на данный момент не получены. Безопасность применения амлодипина при беременности не установлена. В экспериментальных исследованиях на животных фетотоксическое и эмбриотоксическое действие препарата установлены при применении его в высоких дозах. Применение антигистаминных препаратов (хлоропирамин, прометазин, клемастин, циметидин, ранитидин) в первом триместре беременности, как правило, не связано с увеличением риска развития врожденных пороков у плода. При использовании других препаратов данной группы нередко отмечается развитие аномалий сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата у плода. Современные гормональные гестагенные препараты (дидрогестерон, прогестерон) не обладают андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывают вирилизирующего действия на плод. Назначение глюкокортикоидной терапии (метилпреднизолон, дексаметазон, преднизолон) без указаний на наличие у женщины аутоиммунных заболеваний соединительной ткани или гиперандрогении не оправдано из-за высокого риска подавления функции надпочечников плода, развития остеопороза и генерализации инфекции Лечение бронхиальной астмы с использованием ?- адренергических препаратов (сальбутамол) при беременности не противопоказано. Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия), не доказаны. В тех случаях, когда беременность наступила после стимуляции овуляции кломифеном, повышается риск возникновения хромосомных аномалий у плода. Кроме этого, необходимо помнить, что селективные бета-2-адреномиметики (фенотерол, гексопреналин, сальбутамол) проникают к плоду и способствуют увеличению уровня глюкозы, вызывают тахикардию. При длительном их применении новорожденные имеют проявления, сходные с диабетической фетопатией. Период кормления грудью Трипликсам® противопоказан в период грудного вскармливания. Амлодипин выделяется с грудным молоком человека. Доля дозы, полученной младенцем, от дозы, полученной матерью, определялась в интервале 3 - 7 %, с максимумом 15 %. Влияние амлодипина на младенцев неизвестно. Индапамид .В настоящий момент нет достоверной информации о выделении индапамида или его метаболитов с грудным молоком. Может развиваться гиперчувствительность к производным сульфаниламидов и гипокалиемия; риск для новорожденного/ребенка не может быть исключен. Так как индапамид близок по свойствам к тиазидным диуретикам, то его прием вызывает уменьшение количества грудного молока или подавление лактации. Периндоприл. Вследствие отсутствия информации, касающейся применения периндоприла в период кормления грудью, прием периндоприла не рекомендован, предпочтительнее придерживаться в период кормления грудью альтернативного лечения с более изученным профилем безопасности, особенно при кормлении новорожденных и недоношенных детей. 7. Физическое развитие детей. Законы физического развития. Оценка физического развития детей грудного периода: динамика показателей массы тела и роста, окружностей головы и груди. Эмпирические формулы расчёта этих показателей. Физическое развитие – это динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие органов и систем организма) и биологического созревания ребенка. Параметры темпов развития у детей могут существенно различаться. Основными критериями ФР являются: - масса тела; - длина тела (рост); - окружность головы; - окружность грудной клетки; - пропорциональность этих показателей. И.М. Воронцов выделяет следующие наиболее общие закономерности роста: 1. ЗАКОН АБСОЛЮТНОГО РОСТА - закон неуклонного роста и развития организма. Измерение роста – индикатор или средство для мониторинга развития детского организма в целом. 2. ЗАКОН НЕУКЛОННОГО ТОРМОЖЕНИЯ ЭНЕРГИИ РОСТА , т.е. замедление скорости роста с возрастом, определяющее его максимум во внутриутробном периоде и далее в первые месяцы жизни. 3. Закон скачкообразного изменения скорости роста. Падение скорости роста носит прерывистый характер и, наряду с уменьшением скорости роста, есть периоды, когда эта скорость увеличивается. Все физиологические функции в организме, так или иначе, связаны с размерами тела, процессами роста органов и тканей. В случаях, когда во множестве тканей организма одновременно наблюдаются ростовые процессы, говорят о так называемых «скачках роста». Прежде всего, это резкое увеличение продольных размеров тела за счет увеличения длины туловища и конечностей. В постнатальном онтогенезе человека такие «скачки» наиболее ярко выражены на 1-ом году жизни (1,5-кратное увеличение длины преимущественно за счет удлинения туловища и 3-4-кратное увеличение массы тела за год). В возрасте 5-6 лет (4-7 лет) наблюдается, так называемый, полуростовой скачок, в результате которого ребенок достигает примерно 70% длины взрослого, преимущественно за счет удлинения конечностей. Это период первого вытяжения, он может быть не у всех детей хорошо выражен. Наиболее резкое увеличение скорости роста (пубертатный скачок роста) отмечается в препубертатном периоде и также носит название «главного ростового сдвига» или периода второго вытяжения. В среднем этот период приходится на возраст 13-15 лет и, так же как и полуростовой скачек, у девочек наступает на 1-2 года раньше, чем у мальчиков. Закон неравномерности изменения скорости роста имеет большое теоретическое и практическое значение, так как неравномерность роста тесным образом связана с гормональными влияниями. Внимательный учет врачом весо-ростовых прибавок позволяет выявить эндокринную патологию уже на ранних стадиях. 4. Закон лево-правой осевой асимметрии роста. Существуют закономерности асимметрии роста, зависящие от того, относится ребенок к группе правшей или левшей, иначе этот закон называется законом преимущественного развития рабочей стороны. Уже с 3-4 лет специальными методами исследования можно обнаружить утолщение периоста на рабочей стороне, а с 6-7 лет - увеличение мышечной массы, и даже - большую длину конечностей. У большинства людей это касается противоположных верхних и нижних конечностей. У правшей правая рука длиннее и толще левой, а правое плечо ниже левого, у левшей - наоборот. С асимметрией роста связана и функциональная асимметрия между парными внутренними органами. |