практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
ТЕМА 18. СНОТВОРНЫЕ, ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТ- ВА. СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАРКИНСОНИЗМА В группу снотворных входят вещества, способствующие засыпанию или увеличивающие продолжительность сна. К снотворным средствам предъявля- ются следующие требования: быстрота и надежность действия; отсутст- вие отрицательного влияния на ЖКТ; достаточно быстрая элиминация, от- сутствие отрицательного влияния на различные органы и системы; они не должны вызывать привыкания и пристрастия; обладать отсутствием терато- генного действия. К противосудорожным средствам относят вещества, угнетающие функцию 85 двигательных центров, нарушающие распростанение нервных импульсов и способные устранить судорожные состояния различного происхождения. Симптоматическое лечение судорог может осуществляться средствами для наркоза, барбитуратами, магния сульфатом, хлоралгидратом - средствами, су- щественно угнетающими дыхание, а также средствами, мало угнетающими дыхание - производными бензодиазепина (диазепам, хлордиа-зепоксид), оксибутират натрия, дроперидол с фентанилом. В качестве вспомогатель- ных средств могут быть использованы миорелаксанты при искусственном дыхании. Отдельно выделяют противоэлептические средства, которые применяют для профилактики, а не для устранения припадков; а также средства для лечения паркинсонизма, которые снижают возбудимость холинергических и повы- шают возбудимость дофаминергичесих структур экстрапирамидной системы, что приводит к восстановлению равновесия между ними. Для устранения повышенного тонуса скелетной мускулатуры (спастичности), связанного с выделением функции тормозной нисходящей системы и усилием сегментарных рефлексов, используют миорелаксанты центрального дейст- вия (мидокалм, мефедол). ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - этаминал-натрий при нарушении процессов засыпания; - фенабарбитал при нарушении процесса засыпания и преобладании парадоксальной фазы сна; - барбамил при уменьшении общей продолжительности сна; - сибазон для купирования судорог при интоксикации судорожными ядами; - дифенин для профилактики больших приступов - клоназепам для профилактики малых приступов эпилепсии; - циклодол для лечения паркинсонизма; - леводопа для лечения паркинсонизма. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Структура сна, основные причины и виды нарушения сна. 2. Общая характеристика механизма действия снотворных и принципы выбора их для симптоматической терапии бессонницы. Требования, предъявляемые к снотворным средствам. 3. Понятие о противосудорожных средствах, устраняющих судороги раз- личного происхождения, противоэпилептических и антипаркинсони- ческих препаратах. 4. Контроль домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Определить рациональные показания к назначению барбитуратов (средства выбора), учитывая скорость и продолжительность их дейст- 86 вия. 2. Проанализировать данные таблицы 22 "Сравнительная характеристика действия средств, используемых в качестве снотворных". Выписать в ре- цепте: снотворное средство при кратковременных и легких формах наруше- ния сна; снотворное средство при неврозах, сопровождающихся кошмар- ными сновидениями. 3. Объяснить механизмы и причины изменения действия лекарственных средств (левомицетина, дигоксина, дигитоксина, преднизолона, вита- мина Д, эстрогенов, дикумарина и пр.) при длительном применении фе- нобарбитала. Таблица 22 Сравнительная характеристика действия средств, используемых в каче- стве снотворных 4. Определить средства первой помощи и лечения при остром отравлении бар- битуратами, объяснить механизм действия бемегрида и выписать его в ре- цепте. Симптомы острого отравления: коматозное состояние, подавление всех ви- дов рефлекторной активности, паралитическое расширение зрачков, сниже- 87 ние артериального давления и сократительной способности сердца, резкое угнетение дыхания, наличие признаков кислородного голодания, застой- ные явления в легких, ацидоз, резкое снижение функции почек. 5.Проанализировать данные таблицы "Средства, применяемые для сим- томатической терапии судорог". Выписать в рецепте сибазон и тиопентал натрия для внутримышечной инъекции. На основании данных таблицы "Сравнительная активность противо- эпилептических средств в эксперименте и клинике" оценить значение фармакологического тестирования препаратов на модели судорог, вызван- ных электрическим раздражением коры и введением коразола. 7. Проанализировать данные таблицы 23 "Эффективность противоэпилепти- ческих средств при различных формах эпилепсии" и определить основные принципы лечения эпилепсии (выбор препарата, индивидуальный подбор доз, длительность лечения, замена препаратов, амбулаторный или стационарный режим лечения, контроль побочных эффектов). Обозначения те же, что и в предыдущей таблице. 8. Проанализировать данные таблицы "Механизмы действия и показа- ния к назначению антипаркинсонических средств и средств для лечения спастичности". 88 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Классификация барбитуратов по скорости наступления и продолжи- тельности действия. Влияние на структуру сна и механизм действия. Показания и противопоказания к действию. 2.Фенобарбитал - особенности фармакокинетики и биотрансформации при многократном назначении (возможность развития лекарственной зави- симости, привыкания, кумуляции). Острое отравление и средства помо- щи. Применение бемегрида как функционального антагониста. 3. Сравнительная характеристика действия снотворных различных химиче- ских групп (барбитураты, бензодиазепины). 4. Классификация средств, применяемых при судорожных состояниях. 5. Общая характеристика препаратов, применяемых для симптоматической терапии судорожных состояний различной этиологии. 6. Механизм действия и принципы назначения средств для профилактики эпи- лепсии. Побочные эффекты и меры профилактики. 7. Характеристика средств, назначаемых при паркинсонизме. Побочные эффекты и меры устранения. ТЕМА 19. СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ Наркоз (усыпление, оглушение), по определению И.П. Павлова, "временный функциональный паралич ЦНС". Средствами для наркоза (общие анестетики) называются химические вещества, которые при введении в организм различ- ными путями вызывают обратимую утрату сознания, потерю всех видов чувст- вительности, угнетение рефлекторной активности и снижение мышечного тонуса. Вещества, используемые для наркоза, по химическому строению относятся к различным классам соединений (алифатические и ароматические углеводороды, галоидосодержащие углеводороды, спирты, кетоны, эфиры, слабые кислоты, слабые основания, инертные газы - гелий, аргон, ксенон и пр.), но объединяет их общность некоторых физико-химических свойств. В частности, они характеризуются высокой биологической активностью, от- носительной химической инертностью и в организме, повидимому, не вступают 89 во взаимодействие с какими-либо специфическими рецепторами. Одним из реальных предположений механизма действия средств для наркоза является нарушение проведения импульсов в полисинаптических путях, первона- чально в ретикулярной формации, а затем угнетаются и моносинаптические рефлексы. Эта группа средств действует пресинаптически (нарушают освобо- ждение медиатора) и постсинаптически (стабилизируют электровозбудимую мембрану, препятствуют переносу катионов и возникновению потенциала действия). По Л. Полингу, химически инертные вещества образуют на по- верхности мембран кристаллогидраты, которые перехватывают катионы и препятствуют их проникновению внутрь клетки. Средства, содержащие по- лярные группы, взаимодействуют при их участии с поверхностью мембраны, а вокруг неполярных кнаружи концентрируются микрокристаллы структуиро- ванной воды, которые препятствуют проникновению ионов натрия через кле- точную мембрану, предупреждая тем самым возникновение потенциала дейст- вия. Соответственно неодинаковой чувствительности разных отделов ЦНС к средствам для наркоза их действие проявляется в определенной последо- вательности, что позволяет выделять четыре основные стадии наркоза: 1) стадия анальгезии (оглушения); 2) стадия возбуждения; 3) стадия хирургического наркоза: 1-й уровень - поверхностный наркоз, 2-й уровень - выраженный наркоз, 3-й уровень - глубокий наркоз; 4) стадия пробуждения. В качестве основных критериев для оценки глубины наркоза используют: 1) реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы ; 2) "глазные симптомы" - величина зрачков, роговичный и зрачковый рефлек- сы; 3) глубина и характер дыхания; 4) изменение тонуса скелетных мышц; 5)ритм, наполнение, частота пульса и колебания кровяного давления. Требования, предъявляемые к средствам для наркоза: 1) высокая наркотическая активность; 2) большая наркотическая широта действия; 3)отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ; 4)возможность применения других лекарственных средств как во время наркоза, так и в послеоперационном периоде; 5)быстрое, без возбуждения больного и неприятных ощущений, по- гружение в наркоз; 6) скорость элиминации должна обеспечивать быстрое пробуждение больного после прекращения ингаляции и допускать легкое управле- 90 ние наркозом; 7) стойкость при длительном хранении, экономическая допустимость, невоспламеняемость, взрывобезопасность. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - эфир для наркоза; - фторотан для наркоза - тиопентал-натрий и натрий оксибутират для внутривенного нар- коза; - спирт этиловый для обработки рук хирурга, - спирт этиловый для компресса; - тетурам для лечения хронического алкоголизма. Темы для рефератов: "Влияние этанола на ЦНС", "Влияние этанола на сердечнососудистую систему", "Влияние этанола на желудочно-кишечный тракт", "Острое отравление этанолом", "Хроническое отравление этанолом", "Прин- ципы лечения хронического отравления этанолом". ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Понятие о наркозе. Виды и стадии наркоза. Деление средств для наркоза в зависимости от способа их применения. 2. Классификация средств для наркоза. Требования, предъявляемые к средствам для наркоза. 3. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. 4. Заслушивание и обсуждение рефератов. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Проанализировать данные таблицы "Концентрация эфира во вдыхаемом воздухе и крови в различные стадии наркоза". Охарактеризовать зависи- мость между концентрацией эфира во вдыхаемом воздухе и крови, опреде- лить широту наркотического действия. Проанализировать данные таблицы "Эффективные концентрации закиси азота как средства для наркоза", определить возможные показания к при- 91 менению закиси азота в клинике внутренних болезней и в практике врачей медицинской помощи. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная фармакологическая активность некоторых средств для ингаляционного наркоза" и заполнить графы: скорость наступления и выхода из наркоза, выраженность в стадии возбуждения. 4. Составить таблицу "Сравнительная характеристика средств для ингаля- ционного наркоза 5. Дать определение понятию "потенцированный наркоз" и обосновать целесообразность использования следующих средств премедикации; атропин, наркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролепти- ки (дроперидол), снотворные, миорелаксанты, антигистаминные. 6. Составить таблицу "Сравнительная характеристика ингаляционно- го и неингаляционного наркоза". Длительность действия средств для неингаляционного наркоза 92 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Общая физико-химическая характеристика веществ, используемых для наркоза, классификация их. 2. Принцип механизма действия средств для наркоза. Теории нарко- за. Фармакокинетика средств для наркоза. 3. Сравнительная характеристика ингаляционного и неингаляцион- ного наркоза. 4. Показания и противопоказания к применению ингаляционных и неинга- ляционных средств для наркоза. Осложнения во время наркоза и меры их профилактики. ТЕМА 20. ПСИХОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА. АНТИДЕПРЕССАНТЫ К психотоникам относятся вещества, повышающие тонус высших отделов ЦНС и ослабляющие или предупреждающие развитие утомления, умень- шающие потребность во сне. Они увеличивают двигательную и психиче- скую активность, улучшают настроение. В результате возрастает физиче- ская и умственная работоспособность, повышается результативность выпол- няемой работы и сокращается число ошибок. Психотоническое действие ве- ществ данной группы проявляется не только у больных, но и у здоровых лю- дей. Эффект наступает быстро и более выражено на фоне уже имеющегося утомления. Необходимо учитывать, что подъем физической и умственной работоспособности при применении психотоников происходит за счет быст- рого и полного использования резервных возможностей организма, что субъ- ективно выражается в некоторой эйфории, подавлении контроля запредельно допустимой работой. Систематическое применение препаратов данной груп- пы приводит к бессоннице, быстрому истощению нервной деятельности и упадку сил. Даже после однократного приема этих веществ необходим пол- ноценный отдых для восстановления израсходованных энергетических ре- сурсов организма. В высоких дозах психотоники обладают аналептическим (пробуждающим) действием.Указанные особенности действия психото- ников позволяют использовать их в экстремальных условиях для времен- ного повышения умственной и физической работоспособности; при нервно- психических заболеваниях с элементами депрессии; при остром отравлении алкоголем, средствами наркоза, снотворными, для устранения снотвор- ного действия противосудорожных средств, транквилизаторов, антигис- таминных препаратов. Антидепрессанты - вещества, способные устранять явления психотониче- 93 ской депрессии (тоска, угнетение психомоторики, заторможенность ассоциа- тивных процессов) у больных шизофренией, у лиц с реактивными состояниями и падением работоспособности. Применяемые в клинике антидепрессанты об- ладают индивидуальным спектром психотропной активности. Например, у трициклического антидепрессанта имизина сочетаются выраженные ан- тидепрессивные и стимулирующие свойства, что используется при ле- чении больных с глубокими депрессиями выраженной двигательной и ин- дивидуальной заторможенностью. Для другого трициклического антиде- прессанта амитриптилина характерно антидепрессивное и успокаивающее дей- ствие, что полезно при лечении больных, у которых депрессия сопровождает- ся возбуждением и тревогой. Третья разновидность антидепрессантов (ингиби- торы МАО - ипразид, трансамин), характеризуется более слабым антидепрес- сивным действием и резко выраженным стимулирующим влиянием. По- этому они наиболее показаны больным, у которых депрессия протекает с преоб- ладанием заторможенности. В целом, антидепрессанты подразделяются: ти- молептики (трициклические антидепрессанты), устраняющие депрессивный синдром у больных с аффективными расстройствами и не влияющими на эмо- ции у здоровых людей; тимоэректики (ингибиторы МАО), повышающие на- строение не только у больных с психической депрессией, но и у здоровых. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецетах: - кофеин бензоат-натрия при хронической гипотонии; - кофеин бензоат-натрия при угнетении ЦНС; - сиднокарб при астении у больных, перенесших инфекционное заболе- вание; - имизин при депрессивном состоянии; - ниаламид при моторной заторможенности; - пирацетам при задержке умственного развития. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Понятие о тонизирующем и возбуждающем действии. Классифика- ция средств, возбуждающих ЦНС. 2. Определение понятия "антидепрессанты" и их практическое на- значение. 3. Определение понятия "психотонические средства" и общий спектр их применения в практической медицине. 4. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Учитывая фармакодинамические свойства кофеина, обосновать показания к его назначению. 94 2. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика действия ксантинов) и определить показания к их назначению. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика дей- ствия антидепрессантов". Обосновать и определить препарат выбора при лечении больных, у которых депрессия сочетается: а) с двигательной и интеллектуальной заторможенностью; б) с возбуждением и тревогой; в) с выраженной заторможенностью и вялостью. 4. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика действия кофеина и сиднокарба". Отметить различия в действии, определить преимущества и недостатки сравниваемых препаратов. 95 Сравнительное действие кофеина и сиднокарба 5. Составить таблицу Показания к назначению психотонических средств и антидепрессантов". ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Кофеин. Источники получения. Механизм действия, влияние на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеваре- ния, функцию почек, уровень обменных процессов, тонус ске- летной мускулатуры. Токсичность и возможность развития лекар- ственной зависимости. Показания и противопоказания к назна- чению. 2. Производные и других химических групп (сиднокарб), механизм действия. Особенности влияния на ЦНС, сердечно-сосудистую сис- тему, обменные процессы. Возможность развития пристрастия и привыкания. Показания и противопоказания к назначению. 3. Антидепрессанты-ингибиторы МАО (ниаламид). Механизм действия, особенность назначения, взаимоотношения с угнетаю- щими и психостимулирующими средствами. Показания к назначению. По- бочные эффекты и меры их предупреждения. 4. Трициклические антидепрессанты (имизин, амитриптилин). Механизм и особенность действия. Показания и противопоказания к назначению. |