практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
ТЕМА 6. ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТ- ВЕННЫХ СРЕДСТВ. ЯВЛЕНИЯ ПРИ ПОВТОРНОМ ВВЕ- ДЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. КОМБИНИРОВА- НОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Факторы, влияющие на взаимодействие между лекарственным вещест- вом и биологическими системами организма, можно условно классифици- ровать как внешние, связанные с лекарственным веществом, так и внут- ренние, обусловленные организмом. Действие лекарственных средств может значительно меняться от време- ни суток, времени года (хронофармакология), климатических условий, уровня барометрического давления и содержания кислорода во вдыхаемом воздухе, воздействия лучевой энергии (инфракрасной, ультрафиолетовой, ионизирующей и др.), наличия циклов восприимчивости и сопротивляемо- сти организма, экологии и т.д. Таблица 3 Основным фактором, определяющим фармакологическое действие ве- щества, является его химическая структура, поскольку от этого зависит способность реагировать с определенными рецепторами. Уже малые раз- личия в молекулярной конфигурации вещества могут способствовать реакции с рецепторами. Из химико-физических свойств наиболее важным является растворимость вещества - его всасываемость, проникновение в ткани и интенсивность выве- дения из организма. Вопросами создания наиболее оптимальных лекарственных форм, которые 31 бы способствовали накоплению лекарственного вещества в органе, требую- щим фармакологической коррекции, одновременно устраняющие возмож- ность отрицательных влияний, как лекарственного вещества, так и организма на лекарственное средство, занимается такая новая наука, как биофармация, формирование которой произошло в 60-х годах. Лекарственные средства редко назначают однократно, при повторном же назначении лекарства реакция организма на введенное вещество может из- меняться в трех направлениях: усиление, ослабление и извращение действия. Усиление действия (основного и побочного) или кумуляция возникает в тех случаях, когда интервалы между отдельными введениями меньше време- ни, необходимого для полной элиминации введенной дозы. Ослабление и даже исчезновение фармакологического эффекта при по- вторном введении известно, как повышение толерантности или привыкание. Механизмы, обуславливающие повышение толерантности, могут быть связа- ны с уменьшением всасывания вещества, ускорением элиминации, повыше- нием порога возбудимости клеток и увеличением количества т.н. "необходи- мых" рецепторов и др. Основной вид толерантности тахифилаксия - быстрое, развивающееся за несколько минут или часов ослабление эффективности вещества, что, чаще всего, связано с уменьшением запасов какого-нибудь не- обходимого для проявления эффекта вещества в организме. Тахифилаксия происходит относительно быстро. Повышение толерантности вызывает необходимость постепенно увели- чить дозу, вследствие чего побочные действия вещества становятся более интенсивными, а элиминационные механизмы организма истощаются. При повторном употреблении ряда веществ (наркотические анальгетики, снотворные, психостимуляторы, психотомиметики, кокаин, алкоголь и т.д.) вырабатывается лекарственная зависимость. По определению Всемирной ор- ганизации здравоохранения лекарственная зависимость есть "периодическое или хроническое состояние отравления, которое вредно для личности или общества и которое вызывается повторным введением природного или син- тетического лекарства". Лекарственная зависимость характеризуется следующими признаками: - психическая зависимость или влечение (пристрастие) - сознательное, чаще бессознательное, непреодолимое желание вновь получить субъективно при- ятное действие яда - эйфории, стимуляции, успокоение, галлюцинации, опья- нения и т. д.; - физическая зависимость - явление абстиненции или явления отмены, воз- никающие при прерывании употребления яда, сопровождающиеся в боль- шинстве случаев противоположными эффектами яда; - возбуждение, чувство страха, сильное психическое или моторное беспо- койство, судороги, боли, спазмы гладких мышц, коллапс и др., вследствие этого больной начинает употреблять яд не сколько для удовлетворения субъ- ективного желания, сколько для' предотвращения и устранения явления аб- стиненции; - изменение личности - под влиянием яда постепенно исчезают сила воли, 32 самокритика, моральные и этические нормы, желание и способность рабо- тать, круг интересов сужается, личность деградирует. Извращение действия вещества при повторном введении может сопровож- даться разнообразными аллергическими реакциями (сенсибилизация): кож- ные явления, лихорадка, отеки, бронхоспазм, суставные явления, кишечные явления, повреждение кроветворных органов, повреждение почек. Остро жизненноопасным для организма может стать анафилактический шок. Ал- лергические реакции, возникающие при первом контакте с лекарством, оце- ниваются как идиосинкразия, имеющая, как правило, наследственное проис- хождение. При одновременном или последовательном введении нескольких лекарственных средств их действия могут между собой интерферировать, вследствие чего фармакологический эффект соединений или увеличивается (синергизм) или уменьшается (антагонизм). При анализе явлений синергизма выделяют: аддитивный синергизм, когда эффекты веществ с однонаправлен- ным действием и одинаковыми механизмами действия, складываются; по- тенцирующий синергизм - сочетание веществ с различными механизма- ми действия, дающими больший эффект, чем изолированное назначение од- ного вещества, выделяя при этом взаимное или одностороннее потенцирова- ние, фармакодинамическое (истинное потенцирование - потенцирующее ве- щество повышает чувствительность рецептора в отношении другого вещест- ва) и фармакокинетическое (ложное потенцирование - один из компонентов комбинации способствует всасыванию, распределению, задерживает элими- нацию другого вещества) потенцирование. Антагонизм по своему механизму может быть: физическим и химиче- ским, когда одно вещество связывает действующее вещество при помощи химических или физических взаимодействий (антагонисты называют анти- дотами или противоядиями); прямой физиологический - два вещества дей- ствуют на одну систему, но противоположно по направленности действия; косвенный физиологический - два вещества действуют однотипно на кле- точные элементы систем, находящихся в функциональном антагонизме; кон- курентный - вещества реагируют с одним и тем же рецептором, но только один из них дает биологическую реакцию, другой лишь блокирует рецептор. Чувствительность к лекарствам варьирует в довольно больших пределах у отдельных индивидов одного вида. В большинстве случаев различие имеет количественный характер, однако бывают и качественные различия, которые обусловлены генетическими факторами, т.е. генетическим дефектом какого- то белка-рецептора или ферментной системы. Половые различия в действии ядов обусловлены многими обстоятельства- ми: масса тела женщины, как правило, меньше мужчины того же возраста, влияние половых гормонов на биотрансформацию ядов, функциональное со- стояние женского организма во время менструации и беременности и т.д. Вследствие этих причин организм женщины обычно более чувствителен к ядам, чем мужчины. Употребление лекарств беременными, особенно в течение первой трети беременности, связано с опасностью нарушения развития плода. В этот пе- 33 риод плацентарный барьер окончательно еще не развит, а у плода происхо- дит формирование органов. Назначение в этот период ряда лекарственных средств (антибиотики, некоторые снотворные и седативные средства, проти- воопухолевые препараты и др.) может вызвать пороки развития плода (тера- тогенное действие) или гибель плода. Как правило, на жизненные процессы, протекающие на физиологическом уровне, труднее воздействовать лекарственными веществами, чем на откло- нившиеся от нормы жизненные процессы. Причем во многих случаях тера- певтический эффект лекарства проявляется только при определенном пато- логическом состоянии. Кроме того, на действие лекарственных веществ влияет состояние органов элиминации - печени и почек. При патологии этих органов элиминация ядов замедляется, что' приводит к увеличению концен- трации вещества выше обычного уровня, увеличивается время пребывания вещества в организме, а, следовательно, более продолжительным и сильным становится фармакологический эффект, одновременно повышается токсич- ность лекарства. Фармакогенетика - раздел науки, изучающий генетические основы чувст- вительности организма человека к лекарственным веществам. Наследствен- ные факторы, определяющие необычные реакции организма на лекарствен- ные вещества, в основном являются биохимическими. Чаще всего это недос- таточность ферментов, которые биотрансформируют лекарственные вещест- ва в организм. При мутации соответствующих генов в процессе эмбриогенеза организма возникают наследственные нарушения структуры и свойств ферментов - ферментопатии. К таким ферментопатиям относятся недостаточность глюкозо-Б 6 - фосфатдегидрогеназы, ацетилтрансферазы, катал азы, атипичность псевдохолинэстеразы в сыворотках крови и в тканях. При наследствен- ных нарушениях обмена веществ развивается врожденная метгемогло- бинемия, порфирия, наследственная негемолитическая желтуха и дру- гие нарушения, более подробно изучаемые в курсе клинической фарма- кологии. Хронофармакология - сравнительно новая отрасль в фармакологии, исследующая чувствительность организма к лекарственным веществам в разное время суток, время года. Известно, что к целому ряду лекарст- венных веществ в ночное время чувствительность организма повыша- ется (или снижается) в десятки раз. При этом обычная доза, известная для дневного времени, может оказаться либо токсической, либо подпо- роговой и неэффективной, а неотложная фармакотерапия, как известно, требуется в любое время суток. То же самое относится и к хронобиологическим закономерностям ор- ганизма в зависимости от сезонных факторов (зима-лето, весна-осень), когда обменные процессы в организме существенно изменяются. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ 34 Выписать в рецепте и объяснить смысл комбинирования и режима назначения лекарственных средств: - норсульфазол (Norsulfazolum, р.д. 5 дг) для приема внутрь и сульфадимизин (Sulfadimezinum, р.д. 5 дг) по схеме: 1-й прием - 2 порошка, затем каждые 4 часа по 1 порошку в течение 5 дней; - фенобарбитал ( Phenobarbitalum, р.д. 1 сг) и папаверина гидрохлорид (Papaverini hydrochloridum, р.д. 2 сг) для приема внутрь по 1 порошку 2 раза в день в течение 5 дней; - унитиол (Unithiolum, р.д. 5 мл 5 % раствора) для внутримышечных иньекций по схеме: 1-е сутки 4 инъекции с интервалом 8 часов, в по- следующие два дня 2 инъекции в сутки. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Определение понятий: кумуляция, привыкание, пристрастие, тахи- филаксия, сенсибилизация. 2.Понятие о физико-химическом и физиологическом синергизме дей- ствия лекарственых веществ. 3. Понятие о физико-химическом и физиологическом антагонизме дей- ствия лекарственных средств. 4.Внешние и внутренние факторы, способные изменить фармакодина- мические свойства лекарственных средств. 5.Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1.Проанализировать примеры зависимости между химическим строе- нием и фармакологической активностью некоторых лекарственных средств на примере некоторых местноанестезирующих, холинерги- ческих и адренергических средств по фармакологическому справоч- нику М.Д. Машковского. 2.Проанализировать принципиальную схему изучения связи между химической структурой, физико-химическими свойствами и биоло- гической активностью, используя материал лекции. 3.Составить общую схему кинетических и динамических параметров лекарственных средств, на основе материала учебника и лекций. Рис.1. Связь между структурой, физико-химическими свойствами и биологической активностью 4. Проанализировать зависимость динамики концентрации от режима 35 дозирования и оценить положительные и отрицательные свойства яв- ления кумуляции лекарственных средств. Указанные закономерности отразить в виде графика, используя материал лекции: а) Введение малых доз (концентрация не достигает терапевтического уровня). б) Введение больших доз после элиминации предыдущих. в) Введение больших доз до полной элиминации предыдущих доз (концентрация вещества повышается и превышает токсический уро- вень). г) Определить вид комбинированного действия (суммация, потенци- рование, антагонизм) при одновременном введении следующих пар лекарственных средств и провести анализ оформленных рецептов: - норсульфазол (р.д. 1 г) и сульфадимизин (р.д. 1 г) являются конку- рентными антагонистами параами-нобензойной кислоты и оказывают бактериостатическое действие на грамположительные микроорганиз- мы; частота осложнений со стороны почек для норсульфазола - 2 % и для сульфадимезина - 1,5 %; 5. Объясните значение графических методов анализа для оценки конеч- ного результата взаимодействия пары лекарственных средств с биоло- гическими системами. Построить графики, используя материал лек- ций и учебника: а) Изобола (линия, соединяющая точки одинакового действия) адди- тивного действия. б) Изобола потенцирования. г) Изобола относительного антагонизма. д) Изобола абсолютного антагонизма. е) Объяснить значение графического изображения кривой нормаль- ного распределения (кривая Гаусса-Лапласа) для определения ЭД 5О (доза, вызывающая эффект у 50% животных) и ЛД50 (доза, вы- зывающая гибель 50% животных). Определить причину варьирова- ния ЭД и ЛД у отдельно взятых в эксперимент животных. Постро- ить графическую кривую: частота эффекта – доза (нормальное рас- пределение). 7. Отразить в виде схемы этапы изыскания и внедрения новых средств в клиническую практику. 36 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Зависимость действия лекарственных средств от их химического строения и физико-химических свойств. Значение разработки и изу- чения проблемы "структура - действие" для изучения механизма дей- ствия лекарственных средств и поиска новых биологически активных соединений. 2.Явления, наблюдаемые при повторном введении лекарственных средств, их практическое значение и меры предупреждения. 3.Практическое использование явлений синергизма (аддитивный, по- тенцирующий - односторонний, взаимный, фармакодинамический и фармакокинетический) и антагонизма (конкурентный и фармаколо- гический) для усиления главного действия лекарств и ослабления по- бочных и токсических эффектов. 4.Зависимость действия лекарственных средств от индивидуальной чувствительности, возраста, пола, функционального состояния орга- низма и патологических процессов. 5.Принципы изыскания новых лекарственных средств и пути введения их в практику. Понятие о плацебо- контроле (простой и двойной сле- пой метод). Фармакологический комитет и его назначение. ТЕМА 7. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ 1 ПО РАЗДЕЛУ: ОБЩАЯ ВРА- ЧЕБНАЯ РЕЦЕПТУРА И ОБЩАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ Цель занятия: контроль усвоения теоретического материала и практиче- ских навыков оформления рецептов на различные лекарственные формы, а также фармакокинетическое и фармакодинамическое обоснование применения лекарственной формы. План проведения занятия I. РЕЦЕПТУРА I.Индивидуальные задания по рецептуре (7 вариантов), составленные из сле- дующих типов рецептурных прописей: 1.Порошок для присыпки, состоящий из 70% талька (Talcum), 14% белой глины (Bolus alba), 14% крахмала (Amylum) и 2% кислоты борной (Aci- dum boricum), отпустить 80 г. 2.10 г дерматола (Dermatolum) для присыпки раневой поверхности 2 раза в день в течение 3 дней. 3.Порошок, состоящий из 5 сг фенобарбитала (Phenobarbitalum), 2 сг папа- верина гидрохлорида (Papaverini hydrochloridum), 3 сг эфедрина гидро- хлорида (Ephedrini hydrochloridum), принимать по 1 порошку 2 раза в день в течение 6 дней. 4.5 мг оксазила (Oxazylum) в таблетках для приема внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. 37 5.1 дг сухого экстракта сабура (Extr. Aloes) и 1 дг сухого экстракта ревеня (Ext. Rhei siccum) в пилюлях, принимать по 1 пилюле на ночь. 6.Мазь для закладывания в конъюнктивальный мешок глаза, состоящую из 5% меди цитрата (Cupri citras), 6% ланолина безводного и вазелина, взя- того в количестве, необходимом для приготовления 40 г мази. 7.Мазь для втирания в кожу, пораженную трихофитией, состоящую из 10% дегтя (Oleum Rusci), 10% серы осажденной (Sulfur praecipitatum) и вазе- лина, взятого в количестве, необходимом для приготовления 30 г мази. 8. Жидкую мазь, состоящую из 15% хлороформа (Chloroformium) и летучей мази (Linimentum volatile), взятой в количестве, необходимом для приго- товления 60 г жидкой мази. 9. Пасту, приготовленную на вазелине и состоящую из 8% альбихтола (Al- bichtolum) с добавлением необходимых количеств крахмала (Amylum) для изготовления 30 г пасты. 10.Пасту, приготовленную из вазелина и ланолина, взятых поровну, и со- стоящую из 8% ихтиола (Ichthyolum) и 12% дегтя (01. Rusci) с добавлением равных количеств цинка окиси (Zinci oxydum) и талька (Talcum), необхо- димых для изготовления 50 г пасты. 11.3 сг хинозола (Chinosolum) и 1дг кислоты борной (Acidum boricum) в суп- позиториях для введения во влагалище, отпустить 12 суппозиториев. 12.15 мг экстракта красавки сухого (Extr. Belladonnae siccum) в суппозитори- ях для введения в прямую кишку 2 раза в день в течение 3 дней. 13.Кальция хлорид (Calcii chloridum) (разовая доза 5 дг) в растворе для прие- ма внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 5 дней. 14.Натрия нитрит (Natrii nitris) (разовая доза 3 дг) в растворе для приема внутрь по 1 столовой ложке 2 раза в день в течение 3 дней. 15.Натрия йодид (Natrii iodidum) (разовая доза 5 дг) в растворе для приема внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 5 дней. 16.Платифиллина гидротартрат (Platyphyllini hydrotartras) (разовая доза 5 мг) в растворе для приема внутрь по 10 капель 2 раза в день в течение 10 дней. 17.Прозерин (Prozerinum) (разовая доза 5 дмг) в лекарственной форме в виде инъекций для подкожных введений по 1 мл в течение 10 дней. 18.Кордиамин (СоМ1аттит)(официнальный препарат) в лекарственной форме для инъекций для подкожных введений по 1 мл в течение 10 дней. 19.Пахикарпина гидройодид (Pachycarpini hydroiodidum) (разовая доза 3 сг) в лекарственной форме дляинъекций для подкожных введений по 1 мл в течение 10 дней. 20. Эмульсию из 10 г масла миндального (01. Amyqdalarum dulcium) для приема внутрь по 1 столовой ложке в течение часа. 21. Эмульсию из 20 г рыбьего жира (01. Jecoris Aselii) для приема внутрь по 1 столовой ложке во время еды. 22.Эмульсию из масла касторового (Oleum Ricini) с добавлением 2% фенил- салицилата (Phenylii salicylas) для приема внутрь по 2 столовых ложки в течение 2 часов, отпустить 180 г . 38 23.Эмульсию из семян миндаля сладкого (Semen Amygdale dulcis) с добавле- нием 1,5% камфоры тертой (Camfora trita) для приема внутрь по 1 столовой ложки 4 раза в день, отпустить 100 г. 24.Эмульсию из 15 г масла касторового (Oleum Ricini) для приема внутрь в течение часа. 25.Эмульсию из 15 г семян льна (Semen Lini) для приема внутрь. 26.Эмульсию из 20 г семян мака (Semen Papaveris) для приема внутрь по 1 столовой ложке 4 раза в день. 27.Настой плодов аниса обыкновенного (Fructus Anisi vulgaris) (разовая доза 1 дг), принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. 28. Настойку эвкалипта (Tinctura Eucalypti) , принимать для паровых ингаля- ций по 20 капель на стакан воды. 29.Настой травы зверобоя (Herba Hyperici), принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. 30.Настой листьев мяты перечной (Folium Menthae piperitae) (1:40), прини- мать по 1 столовой ложке 3 раза в день. 31. Настойку валерианы (Tinctura Valerianae), принимать по 20 капель 3 раза в день. 32.Настой травы золототысячника (Herba Centaurii) (1:20), принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. 33.Настойку полыни (Tinctura Absinthii) и настойку красавки (Tinctura Bella- donnae), взятых поровну, принимать по 20 капель за 30 минут до еды. 34. 200 г микстуры отвара корня истода (Radix Polygalae), приготовленного в отношении 1:10 с добавлением 2,5%натрия гидрокарбоната (Natrii hydro- carbonas), 10% нашатырно-анисовых капель (Liquor Ammonii anisatus) и 20 г простого сиропа (Sirupus simplex), принимать по 1 столовой ложке 4 раза в день. 35.Микстуру из настоя травы термопсиса (Herba Thermopsidis) (разовя доза 5 мг), с добавлением 1% нашатырно-анисовых капель (Liquor Ammonii ani- satus), 0,6% натрия бензоата (Natrii benzoas) и 20% сиропа алтея (Sirupus Althaeae), принимать по 1 чайной ложке 4 раза в день. 36. 200 г микстуры из настоя корня алтея (Radix Althaeae) (1:30) с добавлени- ем 20 г сиропа солодки (Sirupus Liquiritiae), принимать через 2 часа по 1 столовой ложке. 37.Микстуру из настойки красавки (Tinctura Belladonnae) и ландыша (Tinctura Convallariae), взятых поровну с добавлением 2% ментола (Mentholum), принимать по 20 капель 2 раза в день. 38.Микстуру из настоя корня ревеня (Radix Rhei) (1:30), 30 г натрия сульфата (Natrii sulfas), принимать по 1 столовой ложке утром и вечером в течение 5 дней. 40.Микстуру из настоя корня ипекакуаны (Rad. Ipecacuanhae, разовая доза 12 сг) с добавлением 2% аммония хлорида (Ammonii chloridum) и 0,06% кодеи- на фосфата (Codeini phosphas), принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. II. Анализ выполненных заданий по рецептуре и контроль усвоения теоретического материала. 39 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПО ОБЩЕЙ РЕЦЕПТУРЕ И ОБ- ЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ I.Вопросы по общей рецептуре: 1. Фармакопея, ее содержание и значение для врача и провизора. 2. Рецепт. Формы рецептурных бланков. Составные части рецепта. Правила выписывания лекарственных средств в количествах, превышающих дозы, установленные Фармакопеей. Магистральные и официнальные прописи рецептов. Классификация лекарственных форм в зависимости от агрегат- ного состояния и их сравнительная характеристика. Твердые лекарствен- ные формы. Принципы классификации порошков, таблеток, драже, пи- люль. Понятие о микродраже и спансулах. 4. Правила выписывания порошков, таблеток, драже, пилюль. 5. Мягкие лекарственные формы. Характеристика мазевых основ. Классифи- кация мазей по их применению. Сравнительная характеристика мазей, паст, линиментов. Практическое значение суппозиториев. 6. Правила выписывания мазей, паст, суппозиториев. 7. Жидкие лекарственные формы. Классификация жидких лекарственных форм и их практическое назначение. 8. Правила выписывания растворов для наружного и внутреннего примене- ния, растворов, дозируемых в каплях, эмульсий. 10. Понятие галеновых и новогаленовых препаратов. Методы извлечения и извлекающие жидкости. Сравнительная характеристика настоев и отваров, настоек и экстрактов. 11. Правила выписывания настоев, отваров, экстрактов, микстур. 12.Лекарственные формы для инъекций и их практическое назначение. Тре- бования, предъявляемые к лекарственным формам для инъекций. 13.Правила выписывания лекарственных форм для инъекций. 14.Газообразные лекарственные формы и их практическое назначение. 15.Значение сигнатуры для проведения эффективной и безопасной медика- ментозной терапии. II. Теоретические вопросы по общей фармакологии I. Введение, история фармакологии. 1. Предмет, содержание и задачи фармакологии. 2. Связь фармакологии с другими медицинскими и биологическими наука- ми. 3. Яд и лекарство: сходство и различие понятий. 4. Источник получения лекарств. Основные направления химического син- теза. 5. Фармакокинетика лекарства (понятие, параметры). 6. Фармакодинамика лекарства (понятия, эффекты). 7. Понятие фармакотерапии и ее научные и практические задачи. 8. Клиническая фармакология, ее задачи, направления исследований. Фар- макогенетика. 9. Токсикология, ее разделы, связь с медицинской фармакологией. Хроно- 40 фармакология. Хронотоксикология. 10.Направления и методология исследований в фармакологии. 11.Первые письменные данные о применении лекарств. 12.Вклад выдающихся врачей античного периода в лекарствоведение (Гип- пократ, Гален, Авиценна). 13.Парацельс - основатель ятрохимии. 14.Гомеопатия в прошлом и настоящем. 15.Значение знаний народной медицины в современной фармакологии. 16.Первые в мире лаборатории экспериментальной фармакологии (Р. Бух- гейм, 1820 - 1879, Тарту). 17.Основоположник отечественной фармаколонии Н.П. Кравков (1865 - 1924). 18.Основоположник киевской школы фармакологов В.И. Дыбковский (1830 -1870). 19.Основоположник казанской школы фармакологов И.М. Догель (1830 - 1916). 20. Работы выдающихся отечественных фармакологов (СВ. Аничков (1894- 1981), В.В.Закусов (1903-1986), А.И. Черкес (1894-1974) и др) 21.Основные современные научные направления исследований фармаколо- гов Украины. //. ФАРМАКОКИНЕТИКА 1. Механизмы всасывания лекарственных веществ и факторы, определяющие скорость всасывания. 2. Всасывание лекарства через кожу и слизистые. 3. Всасывание лекарства через желудочно-кишечный тракт. 4. Всасывание лекарства из легких. 5. Всасывание лекарства из ткани. 6. Пути воздействия на скорость и полноту всасывания лекарства. 7. Модели распределения. 8. Объем распределения, его расчет. 9. Зависимость распределения от кровоснабжения органа и растворимости лекарства. 10.Зависимость распределения от особенностей тканей. 11.Понятие и значение гематоэнцефалического барьера. 12.Понятие и значение плацентарного барьера. 13.Пути элиминации лекарственных веществ. 14.Органы, участвующие в биотрансформации яда. 15.Важнейшие реакции биотрансформации ядов. 16.Специфические и неспецифические ферменты, участвующие в биотранс- формации яда, воздействия на их активность. 17.Роль индукции ферментов. 18.Выведение яда через почки. 19.Выведение яда через кишечник, энтерогепатическая циркуляция. 20.Выведение яда через легкие. 41 21.Выведение яда через кожу, слизистые и железы. 22.Способы выражения скорости элиминации яда. 23.Фармакокинетические факторы, определяющие схему лечения. III. ФАРМАКОДИНАМИКА 1. Первичная фармакодинамическая реакция. 2. Связывание лекарственного вещества с белками крови и депонирование. 3. Фармакорецептор, понятие, классификация. 4. Вторичная фармакодинамическая реакция, действие вещества. 5. Возможные механизмы действия: влияние на рецептор, прямое, косвенное, локальное, рефлекторное. 6. Характер действия: возбуждающее, угнетающее, локальное, резорбтивное. 7. Главное, побочное, сопутствующее действие. 8. Обратимое и необратимое действие. 9. Зависимость действия яда от его физико-химических свойств. 10.Зависимость действия от концентрации лекарственного вещества в эф- фекторном органе. 11 Подпороговая, пороговая, минимальная действующая терапевтическая, максимальная терапевтическая, токсическая доза. 12.Определение безопасности применения лекарства, терапевтическая широ- та и индекс. 13.Кумуляция, причины ее возникновения. 14.Повышение толерантности, адаптация организма к яду. 15. Лекарственная зависимость, характеристика, механизмы возникновения. 16.Наркомания, токсикомания, причины и виды. 17.Сенсибилизация, причины возникновения. 18.Виды синергизма, значение в терапии. 19.Фармакодинамическое и фармакокинетическое потенцирование. 20.Физико-химическая и фармацевтическая несовместимость лекарств. 21.Функциональный и конкурентный антагонизм. 22.Различная чувствительность животных к лекарствам. 23. Фармакокинетика, ее значение в действии лекарства. 24.Идиосинкразия, причины и возможности предотвращения. 25.Действие лекарства в зависимости от возраста. 26.Действие лекарства в зависимости от пола. 27.Тератогенность, эмбриотоксичность лекарств, понятия, методы исследо- ваний. 28.Значение функционального состояния организма в действии лекарств. 29.Зависимость действия лекарств от патологических процессов в организме. 30.Плацебо и плацебо-эффект. Двойной слепой метод. 31.Апробация новых лекарственных форм. 32.Фармакологический комитет, его задачи. 33.Биологическая стандартизация лекарственных веществ. 34.Биологические единицы действия, соответствие весовым единицам. 42 ТЕМА 8. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТ- НУЮ ИННЕРВАЦИЮ Важными и широко применяемыми в практической медицине являются лекарственные средства, действующие на нервную регуляцию функций орга- низма, с помощью которых возможен фармакологический контроль передачи возбуждения по афферентным и эфферентным путям переферической иннер- вации, а также передачи возбуждения на различных уровнях центральной нервной системы. В зависимости от характера воздействия на чувствительные нервные ре- цепторы выделяют три группы лекарственных средств: /. Лекарственные средства, предохраняющие нервные рецепторы от раз- дражения: - обволакивающие средства - индифферентные вещества с высокой моле- кулярной массой, образующие с водой коллоидные растворы, которые покрывают поверхность тканей тонкой пленкой, защищая их от механи- ческого, термического, химического раздражения, снижая болевую чув- ствительность и уменьшая воспалительные процессы. Рецепторы повре- жденных слизистых оболочек или кожи становятся менее чувствитель- ными к различным механическим и химическим раздражениям и таким образом уменьшается или вовсе прекращается возникновение патологи- ческих болевых рефлексов. Защита обусловлена также тем, что на круп- ных коллоидных частицах адсорбируются раздражающие и ядовитые ве- щества, замедляя их всасывание; - адсорбирующие средства - мелко измельченные индифферентные порош- ки с высокой поверхностной активностью, способные на своей поверх- ности удерживать молекулы или частицы других веществ. Они механиче- ски защищают от раздражений поврежденные участки кожи и слизистых, оказывают подсушивающий эффект на мокнущей поверхности, ограни- чивают всасывание из кишечника ядовитых веществ, уменьшают кислот- ность желудка и устраняют метеоризм. - мягчительные средства - жиры и жироподобные вещества, легко прони- кающие в кожу и слизистые оболочки, увеличивают эластичность тканей и предохраняют их от всасывания и образования трещин, создают на поверх- ности ткани защитную пленку, способствуя защите от внешних раздра- жающих воздействий и уменьшая таким образом воспалительные процес- сы; - вяжущие средства - вещества, способные вызвать коагуляцию белка с об- разованием плотного альбумината (при воздействии на слизистую рото- вой полости они вызывают ощущение "связывания", ими объясняется на- звание этой группы средств). При нанесении растворов вяжущих средств на поверхность слизистой или кожи происходит частичное свертывание белков поверхностного слоя клеток, образуя пленку, которая защищает глубже расположенные тканевые слои, чувствительные нервные оконча- ния, ограничивает секрецию, снижает проницаемость тканей, происходит 43 сужение сосудов. В сосудосуживающем эффекте имеет значение и ослаб- ление местных рефлексов от болевых рецепторов, что, кроме того, уменьшает воспалительные процессы. Имеет значение и то, что вяжущие средства коагулируют белки ферментов, которые способствуют воспали- тельной реакции. При больших концентрациях вяжущие средства оказы- вают выраженное воздействие на глубокие слои тканей, что сопровождается раздражающим и даже прижигающим действием. II. Лекарственные средства, угнетающие рецепторный аппарат и блоки- рующие передачу импульсов по нервным волокнам: - местноанестезирующее средства - вещества, избирательно блокирующие процесс передачи возбуждения в афферентных окончаниях и проводни- ках, вызывая утрату болевой чувствительности в месте их введения. В больших концентрациях они подавляют все виды чувствительности. Для того, чтобы препарат произвел местноанестезирующее действие, дол- жен поизойти гидролиз соли (они выпускаются в виде солянокислых солей) и освобождение основания (рН 7,35-7,4), которое обладает выраженной ли- поидотропностыо, проникает в мембрану нервных волокон, где пере- ходит в катионную ионизированную форму, после чего связывется с рецептором. В конечном итоге местные анестетики меняют основные свойства мембран - снижают проницаемость для ионов, межфазное на- тяжение, сорбционную способность, стабилизируется заряд мебраны (потенциал мембран покоя), предупреждается возникновение деполя- ризации и способность нервного окончания или волокна генерировать импульсы и проводить возбуждение. ///. Лекарственные средства, возбуждающие окончания афферентных нервов: Эту группу веществ условно подразделяют на: - вещества, не обладающие избирательной способностью и дейст- вующие на все ткани с одинаковой интенсивностью - галоиды, окислители, щелочи, кислоты; раздражающее действие их не имеет лечебного значения; - вещества, действующие на ткани избирательно, возбуждают окон- чания рецепторов и вызывают возникновение рефлексов, изменяю- щих работу дыхания, кровообращения, улучшают трофику тканей, изменяют местное ощущение боли за счет отвлекающего действия. Кроме рефлекторного влияния, запускаются нейрогормональные ме- ханизмы, стимулирующие инкрецию гормонов, а также присоединя- ется и гуморальный эффект за счет выделения биологически актив- ных веществ, стимулирующих иммунные реакции и лейкопоэз. В за- висимости от длительности воздействия и концентрации растворов различают 3 вида местных эффектов: жжение и гиперемию, появле- ние пузырей, некроз и гибель тканей. В последнем случае говорят о прижигающем действии. 44 ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - кокаина гидрохлорид для анестезии слизистой глаза; - дикаин для анестезии слизистой глотки; - анестезин для уменьшения боли при трещинах прямой кишки; - новокаин для инфильтрационной анестезии; - тримекаин для проведения проводниковой анестезии; - ментол для уменьшения секреции слизистой носа; - масло терпентинное очищенное для уменьшения боли при артритах; - танальбин при заболеваниях кишечника; - кору дуба для полоскания полости рта; - уголь активированный для промывания желудка при отравлениях. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Сравнительная характеристика пререзорбтивного принципа действия лекарственных средств. 2.Практическое назначение средств, влияющих на афферентные звенья рефлекторной дуги. 3.Классификация средств, влияющих на афферентную иннервацию. 4.Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Зарисовать структурную формулу новокаина, определить функциональные группы, характеризующие особенности фармакоки- нетики и фармакодинамики препарата. 2. Проанализировать данные таблицы 4. "Сравнительная характери- стика токсичности, анестезирующего и резорбтивного действия мест- ных анестетиков". Таблица 4 Определить оптимальные препараты для проведения различных видов ане- стезии. При каких клинических ситуациях можно использовать резорбтив- ное действие местных анестетиков? 3. Выписать в рецепте средство для анестезии слизистой и роговицы глаза. 4. Выписать в рецепте средство для инфильтрационной анестезии. Объяс- нить значение растворителя для получения оптимального и безопасного эффекта. 45 5. Выписать в рецепте средство для проводниковой анестезии. Объяснить значение зависимости между концентрацией и объемом раствора анестети- ка. 6. Выписать в рецепте местный анестетик в суппозиториях и определить по- казания к применению. 7. Объяснить механизм развития симптомов при остром отравлении кокаином и новокаином. При отравлении кокаином: психомоторное возбуждение, приступы смеха, бред с галлюцинациями; дыхание 30 в мин., одышка, АД 130/80, пульс 110 уд./ мин.; сильные головные боли, кожные покровы бледные, холодный пот, сухость в горле; дыхание становится слабым, поверхностным, зрачки расширены, клонико-тонические судорги. При отравлении новокаином: го- ловокружение, общая слабость, цианоз, понижение АД, и на ЭКГ замедление атриовентрикулярной проводимости, мышечный тремор, судороги, кома, коллапс. 8. Выписать в рецепте средство для промывания желудка при отравлении не- известным ядом. 9. Выписать в рецепте средство для промывания желудка при отравлении ал- калоидами и объяснить механизм действия. 10.Выписать в рецепте средство для полоскания рта. Определить показания к назначению и механизм действия. 11. Заполнить таблицу 5. "Показания к назначению лекарственных средств, действующих преимущественно на афферентную иннервацию". ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Химическая классификация местноанестезирующих средств. Меха- 46 низм действия и критерии фармакологической оценки анестетиков. 2. Сравнительная оценка современных анестетиков и применение при разных видах анестезии. 3.Токсическое действие анестезирующих веществ. 4.Органические и неорганические вяжущие средства. Принцип дейст- вия и применение вяжущих средств. 5.Принцип действия и применение обволакивающих средств. 6.Принцип действия и применение адсорбирующих средств. 7.Принцип действия и применение мягчительных средств. 8.Влияние на кожу и слизистые оболочки раздражающих средств. От- влекающий эффект раздражающих средств и его практическое ис- пользование. ФАРМАКОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ТЕМА 9. М- И Н-ХОЛИНОМИМЕТИКИ. АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА Координированное и согласованное функционирование отдельных систем и всего организма осуществляется под контролем парасимпати- ческого и симпатического отделов вегетативной нервной системы, ко- торые необходимо рассматривать как единую систему, предназначен- ную для поддержания постоянства внутренней среды организма, неза- висимо от воздействия внешних факторов. В этой связи вещества, дей- ствующие на синаптическую передачу нервных импульсов, имеют ис- ключительное значение для общей медицины. К этой группе средств относятся вещества, избирательно вмешиваю- щиеся в передачу нервных импульсов в области контактов (синапсов) между нейронами или между нервными окончаниями и клетками ис- полнительных органов. Синапсы, в которых передача импульсов осуществляется с помощью ацетилхолина, получили название холинергиче- ских, а где в качестве медиатора выступает норадреналин, называют адре- нергическими. Соответственно, фармакологические препараты, которые по- вторяют действие этих медиаторов и воспроизводят эффекты возбуждения холинергических или адренергических нервов, обозначаются как холиноми- метики или адреномиметики. Если же лекарственные средства блокируют передачу импульсов в холинергических или адренергических синапсах, их соответственно называют холинолитиками или адренолитиками и симпато- литиками. Во всех холинергических синапсах медиатором является ацетилхолин и все они эволюционно приспособлены к реакции с этим веществом, однако в разных тканях холинорецепторы имеют тонкие структурные отличия, кото- рые безразличны для ацетилхолина, но существенно сказываются на взаимо- 47 действии холинорецептора с лекарственным веществами. В одних органах холинорецепторы избирательно возбуждаются ядом мухомора- мускарином и столь же избирательно блокируются атропином, что дало возможность на- звать их мускариночувствительными - М-холинорецепторы. В других орга- нах рецепторы постсинаптических мембран избирательно возбуждаются ма- лыми дозами алкалоида табака - никотина и блокируются большими дозами его. Холинорецепторы в этих синапсах носят название никотиночувстви- тельных - Н-холинорецепторов. В соответствии с этой терминологией, вещества, вмешивающиеся в пере- дачу импульсов в холинергических синапсах, подразделяются на: а) М-холиномиметики и М-холинолитики; б) Н-холиномиметики и Н-холинолитики; в) М- и Н-холиномиметики и М- и Н-холинолитики. М-, Н-холиномиметики, в зависимости от механизма действия, подразде- ляются на две группы: 1) прямого действия (эфиры холина - ацетилхолин, карбахолин), которые оказывают прямое стимулирующее влияние на М-и Н- холинорецепторы и воспроизводят все эффекты, наблюдаемые при возбуж- дении холинергических нервов; 2) косвенного действия - антихолинэсте- разные средства, обладающие способностью ингибировать холинэсте- разу (ацетилхолинэстеразу) и повышать (стабилизировать) концентра- цию ацетилхолина в синаптической щели, который возбуждает М- и Н- холинорецепторы. Вторая группа средств, в зависимости от прочности фиксации антихолинэстеразных средств с ферментом, подразделяется на вещества обратимого и необратимого действия. Последняя группа средств почти не используется в медицине, хотя число их очень велико (инсектициды, отравляющие вещества). Хотя эта группа соединений и рассматривается в качестве ингибиторов холинэстеразы необратимого действия, необратимость их связывания с ферментом не является абсо- лютной. Очень медленно, в пределах недель, происходит спонтанный гидролиз фосфорилированного фермента с освобождением его актив- ного центра. Решающая роль в этом процессе принадлежит гидро- ксильным ионам воды. Введение отравленным животным гидроксила- мина -более активного нуклеофильного реагента - ускоряет 50%ную реактивацию холинэстеразы до одного часа против 4 недель. Еще большая реактивирующая активность обнаружена у оксимов и изонит- розосоединений (группа реактиваторов холинэ-стеразы - дипироксим, изонитрозин). ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - физостигмина салицилат при глаукоме; - галантамина гидробромид при миастении; - прозерин при послеоперационной атонии кишечника; - фосфакол при глаукоме; 48 - изонитрозин при отравлении фосфорорганическими соединениями. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Анатомо-физиологические особенности вегетативной нервной систе- мы. 2. Принципы функционирования холинергических синапсов. Классифи- кация холинорецепторов, их локализация. 3. Классификация средств, влияющих на функцию холинергических си- напсов. 4. Значение для медицинской практики средств медиаторного типа дей- ствия. 5. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1.Заполнить таблицу 6. "Основные реакции органов и систем организма при возбуждении симпатического и парасимпатического отделов ве- гетативной системы". 2.Заполнить таблицу 7. "Распределение М- и Н-холино- рецепторов в организме". 3.Выписать в рецепте непрямой холиномиметик растительного проис- хождения. Объяснить механизм действия и указать показания к на- значению. 4.Выписать в рецепте антихолинэстеразный препарат необратимого действия, указать показания к назначению. 5.Выписать синтетический антихолинэстеразный препарат обратимого действия и указать показания к назначению. 6.Объяснить механизм симптомов и наметить план оказания первой врачебной помощи при отравлении антихоли-нэстеразными соединениями необратимого типа действия. При поступлении яда в организм (ингаляционно, через кожу или кишечник) симптомы от- равления нарастают в следующей последовательности: миоз, салива- ция, прогрессирующее затруднение дыхания, кратковременное тор- можение ЦНС сменяется приступами бурных судорог (клинико- тонические вначале и гиперкинез паркин-сонического типа в после- дующем), первоночальное повышение АД сменяется острой гипото- нией, спастические сокращения гладкой мускулатуры кишечника, рвота, понос. Таблица 6 49 Основные реакции органов и систем организма при возбуждении симпа- тического и парасимпатического отделов вегетативной системы Таблица 7 Распределение М- и Н-холинорецелторов в организме 7. Составить таблицу 8. "Показания к назначению М- и Н-холиномиметиков". Таблица 8 50 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Химическая структура и основные эффекты ацетилхолина и карбахоли- на. Применение карбахолина в медицинской практике. Побочные эф- фекты. 2.Механизм действия антихолинэстеразных средств. Обратимые ингиби- торы холинэстеразы (прозерин, галантамина гидробромид, физостиг- мина салицилат). Механизм действия, фармакодинамика - мускарино- подобные (влияние на глаз, секреторные клетки, функцию гладкомы- шечных органов и сердечно-сосудистую систему) и никотиноподобные эффекты (влияние на центральную нервную систему, автономные узлы, надпочечные железы и скелетные мышцы). Показания и противопока- зания к применению. 3.Антихолинэстеразные средства - необратимые ингибиторы холинэсте- разы (фосфакол). Особенности действия и применения фосфороргани- ческих соединений. 4.Токсическое действие антихолинэстеразных средств. Меры помощи и средства лечения отравлений. Применение реактиваторов холинэстера- зы (дипироксим, алоксим) при отравлении фофорорганическими соеди- нениями. |