практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
ТЕМА 10. М-ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИЕ И М-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА М-холиномиметики (мускариноподобные средства) избирательно возбуж- дают только М-холинорецепторы и изменяют функцию тех органов, которые иннервируются постганглионарными окончаниями парасимпатических нер- вов. Таким образом, представители этой группы обладают как бы частью свойств ацетилхолина и воспроизводят только мускариновые эффекты ме- диатора. Причем возбуждение М-холинорецепторов не зависит от наличия или отсутствия первичного импульса или ацетилхолина и отчетливо выраже- но на денервированных органах. М-холино-миметические вещества стиму- лируют сократительную функцию гладкой мускулатуры желудка, кишечни- ка, мочевого пузыря, бронхов, матки, мышцы, суживающей зрачок, и рес- 51 ничной мышцы глаза; они замедляют проведение возбуждения по проводя- щей системе сердца, урежают его сокращения, а также усиливают секрецию слюны, пота, желудочного сока, слизи в бронхах. Наибольший практический интерес представляет действие М-холиномиметиков на глаз, что находит применение их в офтальмологии для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Характерной особенностью их действия является то, что оно пре- дупреждается и устраняется атропином и другими М-холиномиметиками. М-холиномиметики (группа атропина) обладают способностью избира- тельно блокировать М-холинорецепторы постсинаптической мембраны эф- фекторных клеток у окончаний постганглионарных холинергических воло- кон. М-холинолитики не влияют на синтез и освобождение ацетилхолина окончаниями холинергических нервов. Их антагонизм с ацетилхолином но- сит конкурентный характер, причем чувствительность холинорецепторов к М-холинолитикам значительно выше, чем к медиатору (сродство к атропину в 1000 раз больше, чем к аце-тилхолину). Т.е. антагонизм носит практически односторонний характер: атропин легко снимает действие ацетилхолина, то- гда как для обратного эффекта нужны большие количества медиатора. Счи- тают, что молекула аторопина закрывает для медиатора не один, а четыре хо- линорецептора. Препараты группы атропина обладают свойствами, противо- положными таковым М-холиномиметиков. Холинолитики не только снимают парасимпатические эффекты, но и приводят к преобладанию симпатических влияний. В целом эти лекарственные вещества делятся на третичные и четвертичные соединения. Третичные соединения содержат трехвалентный азот, у которого свободные валентности отсутствуют, поэтому их молекулы не диссоцииру- ют. Такие вещества хорошо растворимы в липоидах, проникают через кле- точные мембраны и различные барьеры, включая гематоэнцефалический, и легко попадают во все ткани, в том числе в ткани головного и спинного моз- га. Четвертичные соединения содержат пятивалентный азот, у которого пятая валентность связана с остатком какой-нибудь кислоты. Такие соединения легко диссоциируют в жидкостях организма, а их ионы плохо растворя- ются в липоидах и с трудом проникают через клеточные барьеры. По- этому они дают преимущественно периферические эффекты, а на ЦНС влияют значительно в меньшей степени. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - пилокарпина гидрохлорид при глаукоме; - ацеклидин при атонии желудка; - атропина сульфат при бронхиальной астме; - настойку красавки при язвенной болезни желудка; - аэрон при морской или воздушной болезни; - платифиллина гидротартат при спазме коронарных сосудов; ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 52 1.Классификация средств, действующие на М-холинорецепторы. 2.Место и характер первичной фармакологической реакции М- холиномиметиков и их вторичная фармакодинамика. 3.Механизм действия М-холинолитиков, химическая основа для конку- рентного антагонизма между ацетилхолином и М-холинолитиками. Вторичная фармакодинамика М-холинолитиков. 4.Контроль выполнения задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Определить закономерность между химической структурой и фарма- кологической активностью в ряду М-холиномиметиков и М- холинолитиков на примере ацетилхолина-метацина, ацеклидина- атропина. 2. Составить таблицу 9. "Сравнительная характеристика фармакологиче- ских эффектов М,Н-холиномиметиков, антихолинэстеразных средств и М-холиномиметиков". Сделать вывод об избирательности действия сравниваемых групп лекарственных средств. 3. Объяснить механизм развития отдельных симптомов и наметить план оказания первой врачебной помощи при отравлении мухомором: обильное слюнотечение, проливной пот, слезотечение, зрачки сужены, тошнота, рвота, обильный водянистый понос; пульс 65 в 1 мин., непра- вильный; дыхание поверхностное, 28 в мин., затруднено; головокружение, сознание спутано, периодически появляется дрожание мышц, слабые судо- роги. 4. Выписать в рецептах растительный препарат прямого действия в растворе и мази при глаукоме. Схематически зарисовать действие М- холиномиметика и М-холи- нолитика на глаз и объяснить механизм их действия. 5. Выписать в рецепте синтетический заменитель пилокарпина для инъекций; определить его отличия от пилокарпина и показания к назначению. Таблица 9 53 6. Выписать средство помощи при передозировке М-холиномиметиков. 7. Выписать в рецепте средство при почечной колике. 8.Объяснить фармакодинамический эффект М-холи-нолитиков у больных с гастритом и язвенной болезнью (атропин уменьшает образование же- лудочного сока в 8-10 раз, секрецию желез кишечника - в 4-6 раз). 9. Выписать в рецепте синтетический заменитель атропина для инъекций, определить его отличия от атропина и показания к назначению. 10.Объяснить значение М-холинолитиков при лечении отравлений анти- холинэстеразными средствами. На основании фармакологических и токсических эффектов атропина составить клиническую картину остро- го отравления, объяснить механизм развития симптомов и наметить план оказания первой врачебной помощи. Фармакологические и токсические эфффекты атропина 54 12. Составить таблицу "Показания к назначению М-холиномиметиков и М- холинолитиков" ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Мускарин, общая токсикологическая характеристика, сим-птомы острого отравления и меры помощи. 2. М-холиномиметические средства (пилокарпина гидрохлорид, ацек- лидин). Влияние на величину зрачка, аккомодацию и внутриглазное давление, на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, гладкую мускула- туру бронхов, кишечника, желчного и мочевого пузыря, секретор- ную деятельность желез. Противопоказания к назначению. Острое отравление и меры помощи. 3. М-холинолитические средства (атропина сульфат, препараты кра- савки, скополамина гидробромид, платифиллина гидротартрат, ме- тацин). Влияние на величину зрачка, аккомодацию и внутриглазное давление, на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, гладкую мускула- туру бронхов, кишечника, секрецию желез. Сравнительная характе- ристика препаратов. Показания и противопоказания к назначению. Острое отравление атропином и меры помощи. ТЕМА 11. 55 Н-ХОЛИНОМИМЕТИЧЕСКИЕ И Н-ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИЕ (ГАНГ- ЛИОБЛОКАТОРЫ И МИОРЕЛАКСАНТЫ) СРЕДСТВА Различия в структурной организации и избирательной чувствительности к химическим веществам Н-холинорецепторов позволяют направленно изме- нять их функциональную активность и осуществлять направленную фарма- кологическую регуляцию органов и систем. Н-холиномиметики - лекарственные средства, активирующие преимущест- венно Н-холинорецепторы каротидных клубочков, что сопровождается реф- лекторным возбуждением дыхательного центра, учащением и углублением дыхания. Этот основной, используемый в практической медицине, фармако- логический эффект сопровождается возбуждением Н-холинорецепторов ве- гетативных ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Цитизин и лобелии представляют собой третичные амины и, следовательно, хорошо проникают в ЦНС. Возбуждая её Н-холинорецепторы, они (лобелии в большей степени) стимулируют не только дыхательный, но и другие центры, что может сопро- вождаться урежением сокращений сердца, снижением артериального давле- ния, иногда рвотой и судорогами. При передозировке препаратов активация Н-холинорецепторов сменяется блокадой их: стимуляция дыхания исчезает, развивается гипотензия. Препараты этой группы не эффективны на фоне блокады рецепторов Н-холинолитиками (ганглиоблокаторы, миорелаксанты), а также при отравлениях, характеризующихся угнетением рефлекторной воз- будимости дыхательного центра (снотворные, нейролептики, транквилизато- ры и др.). Н-холинолитики в зависимости от локализации преимущественного дейст- вия подразделяются на ганглиобло-каторы и миорелаксанты. Ганглиоблокаторы - вещества, блокирующие Н-холинорецепторы ганглио- нарных клеток (симпатических и парасимпатических) по конкурентному ти- пу. Не оказывая влияния на синтез и выделение ацетилхолина прегангли- онарными волокнами, они препятствуют деполяризующему действию медиатора на постсинаптическую мембрану (антидеполяри- зующее действие), что сопровождается снижением артериального дав- ления, уменьшением моторной и секреторной функций ЖКТ и бронхов. Миорелаксанты - вещества, избирательно блокирующие Н- холинорецепторы поперечнополосатой произвольной мускулатуры и вызывающие ее расслабление. В зависимости от механизма блокирую- щего действия миорелаксанты делят на две группы: а) миорелаксанты деполяризующего типа вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны нервно- мышечных синапсов (эффект усиливается прозерином); б) миорелаксанты антидеполяризующего (конкурентного) типа - про- являют конкурентный антагонизм к ацетилхолину (эффект устраня- ется прозерином). ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ 56 Выписать в рецептах: - лобелии для возбуждения дыхательного центра при отравлении окисью углерода; - бензогексоний при гипертонической болезни; - пентамин при приступе бронхиальной астмы; - пирилен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; - дитилин при кратковременных операциях. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Локализация и функция Н-холинорецепторов. 2. Классификация веществ, влияющих на Н-холинорецепторы, и их практическое назначение. 3. Токсикологическая характеристика никотина. Понятие о механизме привыкания к никотину и мерах профилактики и борьбы с курением 4. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Объяснить механизм возникновения симптомов острого отравления никотином и составить план оказания первой врачебной помощи. В сложной клинической картине острого отравления никотином в пер- вой фазе отмечается возбуждение ЦНС и периферических холинер- гических структур: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, учащение дыхания; сужение зрачков, саливация, холодный пот, диа- рея, пульс вначале медленный, затем учащенный, неправильный, повышение артериального давления; мышечные фибрилляции, кло- никотонические судороги; во второй фазе - коллапс и паралич дыха- тельного центра. 2. Выписать в рецепте средство для стимуляции дыхания. Объяснить причины неэффективности препаратов данной группы при отравле- нии ядами, угнетающими ЦНС. 3. Описать сравнительную характеристику, токсичность, частоту по- бочных эффектов и их природу Н-холиномиметиков (цитизин, ло- белии). 4. Учитывая химическое строение ганглиоблокирующих средств, оп- ределить и обосновать наиболее целесообразный путь их введения. 57 5. Проанализировать по таблице 10 фармакодинамические эффекты ганглиоблокаторов и обосновать показания к их назначению. 6. Выписать в рецепте средство для энтерального приема при гиперто- нической болезни. 7. Выписать в рецепте средство при отеке легких. 8. Выписать в рецепте средство при язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки. 9. Выписать в рецепте средство для стимуляции родовой деятельности. Таблица 10 Фармакодинамические эффекты ганглиоблокаторов 10. Проанализировать симптоматику отравления пахикарпином, объ- яснить механизм развития его и наметить план оказания первой вра- чебной помощи. При остром отравлении пахикарпином (токсическая доза 0,5-0,8) возникают: головокружение, понижение зрения, голов- ные боли; затрудненное дыхание, гипотония; фибрилляция мышц; в тяжелых случаях коллапс, паралич дыхания. 11. Проанализировать особенности антидеполяризующего и деполя- ризующего блока, вызываемого миорелаксантами, определить и обосновать меры помощи при передозировке препаратов данной группы. 58 12. Учитывая длительность действия и способ введения миорелаксантов, определить целесообразные показания к их назначению. 13.Выписать в рецепте средство для длительного расслабления скелетной мускулатуры. 14.Составить таблицу "Показания к назначению средств, действующих на Н- холинорецепторы". ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1.Н-холиномиметические средства (цититон, лобелина гидрохлорид). Влияние на Н-холинорецепторы синокаротидной зоны, вегетативных ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Сравнительная характери- стика и практическое применение. 2.Ганглиоблокирующие средства. Химическое строение. Классифика- ция по длительности действия. Механизм действия. Влияние на сер- дечно-сосудистую систему, гладкомышечные органы, величину зрачка, внутриглазного давления, аккомодацию и мускулатуру матки. Побочные эффекты при введении больших доз или длительном при- 59 менении, меры помощи. Показания и противопоказания к назначе- нию. 3.Миорелаксанты. Классификация. Особенности действия деполяри- зующих и антидеполяризующих миорелаксантов. Показания и про- тивопоказания к назначению. Меры помощи при передозировке. 4.План проведения беседы о вреде курения. Принцип действия анти- токсических средств - лобесил, пилокарпин, табекс (Болгария). ТЕМА 12. АДРЕНОМИМЕТИКИ Если в фармакологическом изучении средств, влияющих на холинер- гические процессы, идет, в основном, уточнение механизма действия, то в фармакологии средств, действующих на адренергические процес- сы, кроме уточнения механизма действия, интенсивно ведутся иссле- дования по уточнению локализации адренорецепторов и их функцио- нального назначения. Эти сведения позволяют понять не только всю сложность адренергических процессов, но и определить пути поиска и создания новых перспективных для практики лекарственных средств. Не случайно именно эта область фармакологии дала наибольшее коли- чество новых препаратов, которые сразу же нашли широкое практиче- ское применение. Так же, как и хо-линорецепторы, адренорецепторы, реагирующие с катехоламинами (адреналин, норадреналин, допамин), неоднородны. Различают al, а2, bl, b2, дофаминовые рецепторы. Они имеют разную лока- лизацию, плотность и различное функциональное назначение в разных орга- нах. Имеются сведения, что при возбуждении а-рецепторов гладкой мускулату- ры увеличивается проницаемость мембран по отношению к различным ио- нам: а) усиливается поступление в клетку ионов натрия, кальция и др., возникает деполяризация мембраны, что сопровождается сокращением мышц; б) снижается уровень цАМФ, уменьшается его способность "убирать" ионы кальция в митохондрии, возрастает их концентрация в цитоплазме и воз- никают сокращения мышц; в) повышается проницаемость для ионов калия, которые, "уходя" из клетки, вызывают увеличение поляризации мембраны (гиперполяризация), что препятствует спазму, и происходит расслабление мышц. При возбуждении β-рецепторов активируется аденилат-циклаза, увеличи- вается образование цАМФ, который способствует связыванию ионов кальция митохондриями и уменьшению их концентрации в цитоплазме, и происходит расслабление гладкой мышцы. В миокарде возбуждение β-рецепторов увели- чивает концентрацию ионов кальция в цитоплазме, хотя также возрастает ак- тивность адени-латциклазы и возрастает содержание цАМФ, что приводит к увеличению силы и частоты сокращений, повышению возбудимости и про- водимости. 60 Освобождение синаптическои щели от медиатора осуществляется не- сколькими механизмами: а) 60-80% медиатора при помощи активного транспорта возвращается об- ратно в пресинаптическое окончание и пополняет запасы лабильных и стабильных везикул, свободные молекулы медиатора в цитоплазме инак- тивируют МАО; б) 10-15% медиатора инактивируется КОМТ(ОМТ), которая "вмонтиро- вана" в клеточные мембраны; в) 1-2% катехоламинов связываются белками постсинаптической мембраны, при увеличении этого процесса происходит конформационная перестрой- ка мембраны, это снижает или полностью устраняет реакцию медиатора с рецептором; г) незначительная часть медиатора в синаптической щели может под- вергнуться превращению по хиноидному пути с образованием веществ, об- ладающих анти-адренергическим действием; д) часть медиатора, попавшая в кровоток из синаптической щели, инакти- вируется МАО и ОМТ в печеночной ткани. В зависимости от направленности влияния на адренер-гические структуры лекарственные средства делят на адреномиметики (адренопозитивные), способствующие активации адренергических структур, и антиадренер- гические (адренонегативные), препятствующие активации адренергиче- ских структур. В зависимости от механизма действия адреномиметики делятся на три группы: а) прямые адреномиметики, непосредственно возбуждающие адренорецеп- торы, независимо от наличия или отсутствия нервного импульса или ме- диатора; б) непрямые адреномиметики, усиливающие активность медиатора в ад- ренергических синапсах, функционирующие преимущественно при нали- чии нервного импульса; в) предшественник катехоламинов – диоксифенилаланин - ДОФА или ДОПА. В зависимости от преимущественного влияния на адренорецепторы разли- чают: α -адреномиметики, β -адреномиметики, допаминомиметики. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - адреналина гидрохлорид при бронхоспазме; - норадреналина гидротартрат при сосудистом коллапсе; - мезатон при артериальной гипотонии; - сальбутамол при приступе бронхиальной астмы; - изадрин для купирования приступа бронхиальной астмы; - нафтизин при аллергических ринитах. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 61 1.Понятие об адренорецепторах, их типе, локализации и функциональ- ном назначении. 2.Биосинтез и метаболизм катехоламинов. Механизм передачи импуль- сов в адренергическом синапсе. 3.Классификация лекарственных средств, действующих в области ад- ренореактивных структур. 4.Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1.Проанализировать данные таблицы 11 "Адренорецепторы "Сравни- тельная характеристика действия адреналина и норадреналина". Оп- ределить показания к их назначению. 2.Выписать в рецепте средство при остром падении артериального дав- ления. 3.Выписать в рецепте средство для устранения внезапно возникшей ос- тановки сердца. 4.Проанализировать данные таблицы 13 "Влияние адреномиметиков на адренорецепторы " и сделать вывод об избирательности их действия. 5.Выписать средство при артериальной гипотонии. 6.Выписать в рецепте средство при остром рините. 7.Выписать в рецепте средство для профилактики бронхоспазма. 8.Проанализировать данные таблицы "Влияние β-адреномиметиков на адренорецепторы и инактивация их МАО и ОМТ". Сделать вывод об избирательности их действия. Количество (+) отражает интенсивность эффекта или степень инактива- ции ферментом; (-) отсутствие эффекта и инактивации. 62 Таблица 11 Адренорецепторы сердца и гладкой мускулатуры + - повышение; - - понижение соответствующих показателей; о - отсутствие эффекта. 63 9. Определить характерный симптомокомплекс, объяснить причину воз- никновения симптомов при отравлении эфедрином и наметить план ока- зания первой помощи: бледность кожи и слизистых, озноб, шум в ушах, страх, психомоторное возбуждение, дрожание мышц, клонико- тонические судороги, резкое повышение кровяного давления, аритмия, отек легких, коллапс. 10.Выписать в рецепте средство, избирательно влияющее на тонус гладкой мускулатуры бронхов. 11.Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика раз- личных эффектов адреномиметиков" и объяснить особенности их фарма- кодинамики. 12. Составить таблицу "Показания к назначению адреномиметиков". 64 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Адреномиметические средства с преимущественным влиянием на а- адренорецепторы. Особенности фармакокинетики и фармакодинами- ки. Показания и противопоказания к назначению. 2. Адреномиметические средства с преимущественным влиянием на α- рецепторы. Влияние их на функциональные системы и обмен ве- ществ. Показания и противопоказания к назначению. 3. Адреномиметические средства, влияющие на α- и β- адренорецепто- ры. Особенности действия, показания и противопоказания к назначе- нию. 4.Значение адреномиметических средств как средств скорой и неот- ложной помощи. 5.Отравление адреномиметиками и меры помощи. |