практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
Группа средств Механизм действия Показания к назначению М-холинолитики (атро- пин, платифиллин и др.) Ганглиоблокаторы (пирилен) Приступы сильных спастических болей в животе, болезненные тенезмы при дизентерии, проктитах, энтероколитах Миотропные спазмоли- тики (папаверин, ношпа) Эзофагоспазм, пилороспазм, спастический колит Комбинированные пре- параты: бекарбон (экс- тракт красавки и натрия гидрокарбонат) Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, спазмы желудочно-кишечного тракта Бепасал (экстракт кра- савки, папаверин, фе- нилсалииилат) Энтериты, энтероколиты, желудочно-кишечная диспепсия Таблица 29 Механизм действия вяжущих и обволакивающих средств при энтеро- колитах, энтеритах и колитах Препарат Механизм действия Органические вяжущие средства танальбин корневище змеевика плоды черемухи 116 плоды черники трава зверобоя Неорганические вяжущие средства: висмута нитрат основной Обволакивающие средства корень алтея глина белая 9. Составить таблицу "Показания к назначению слабительных средств. Препарат Механизм действия Показания к назначению Солевые слабительные Увеличивают объем содержимого в кишечнике, приводят его к растяжению и к рефлекторной сти- муляции перистальтики, увеличивают количество освобождающегося холецистокинина, который ус- коряет перистальтику кишечника, увеличивают секрецию желез и выход желчи в кишечник Сорбит, ксилит Повышают осмотическое давление, раздражают рецепторы слизистой и увеличивают освобождение холецистокинина Касторовое масло Под влиянием липазы распадается на глицерин и рициноловую кислоту. Последняя раздражает сли- зистую оболочку, угнетает процессы всасывания воды и электролитов. Глицерин, "смазывая" по- верхность слизистой оболочки, облегчает продви- жение содержимого кишечника Вазелиновое масло, оливко- вое масло Облегчают продвижение содержимого кишечника Фенолфталеин изафенин Ингибируют натриевую и калиевую АТФ-азы сли- зистой оболочки кишок, нарушают всасывание во- ды Препараты растений, со- держащие антрагликозиды Антрагликозиды вызывают сокращение только толстых кишок, гладкая мускулатура которых чув- ствительна к эмодину и хризофановой кислоте, об- разуемым под влиянием ферментов микробной флоры из антрагликозида Морская капуста и колло- идное вещество агарагар, получаемый из нее Набухают в кишечнике, растягивают его, активи- руя интрамуральные ганглии, вызывают перисталь- тику 10. Сделать выбор препаратов и оформить на них рецепты (магния окись, экстракт красавки, магния сульфат, кора крушины, прозерин, масло касторо- вое) при следующих клинических ситуациях: 1) запор в период обострения язвенной болезни, сопровождающийся гипера- цидным состоянием; 117 2) запор при наличии воспалительного процесса слизистой тонкого кишечни- ка; 3) послеоперационная атония кишечника (паралитическая непроходимость); 4) запоры, обусловленные спастическим состоянием толстого кишечника; 5) необходимость опорожнения кишечника при остром отравлении. 11. Объяснить механизм действия и целесообразность показаний к назна- чению желчегонных препаратов: холагол, никодинсалицилат натрия, мине- ральные воды, атропина сульфат. Препарат Хронический ге - патит и холеци - стит Холемический синдром ( острый гепатит ) Обтурационная желту - ха (желчнокамен ная болезнь ) Длительный хи - рургический дренаж желчных путей Фистула желч - ных путей Холагол + + - ма- лые до- зы + + Никодин + + - ма- лые до- зы + + Салицилат натрия + Минеральные воды + Атропина сульфат + Эуфилин + 12. Объяснить механизм действия и принципы назначения минеральных вод. Минеральные воды Основные показания к назначению 1 Гидрокарбонатно-натриевые воды (боржоми, ессунтуки N 4 и 14, смирнов- ская, славянская) Язвенниая болезнь, холициститы, катаральные процес- сы кишечника, воспаление мочевыводящих путей, по- дагра 2 Углекислые гидрокарбонатно-суль- фатно-кальцивые и магниевые воды (нарзан, ессунтуки N 20) Пониженная секреторная и моторная функция пище- варительного тракта, усиливают диурез, заболевания мочевыводящих путей 3 Сульфатные воды (баталинская, мор- шанская, московская) Хронические гастриты, холециститы, циститы, обла- дают слабительным эффектом 4 Хлоридно-натривые воды (миргород- ская) Гепатиты, холециститы, пониженная моторная функ- ция пищеварительного тракта 5. Хлоридио-кальциевые воды (лугела) Аллергические заболевания, повышенная кровоточи- вость 6 Железистые воды (полюстровская) Гастриты, железодефицитные анемии ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Средства, влияющие на аппетит, классификация, механизм стимулирую- 118 щего влияния горечей и угнетающего действия анорексигенных средств. По- казания к назначению. 2. Средства, применяющиеся при нарушениях функции желез желудка: а) антацидные средства, обволакивающие и адсорбирующие средства; б) понижающие секрецию желез желудка; в) стимулирующие регенерацию слизистой оболочки ЖКТ; г) средства заместительной терапии. 3. Принципы построения комбинированной терапии язвенной болезни же- лудка и 12-перстной кишки. 4. Рвотные средства центрального и периферического действия. Механизм действия, показания и противопоказания к назначению. 5. Противорвотные средства, особенности действия и показания к назначе- нию. 6. Средства, устраняющие спастические сокращения сфинктеров и гладкой мускулатуры ЖКТ (атропина сульфат, пирилен, папаверина гидрохлорид, морфина гидрохлорид). Механизм действия, показания и особенности назна- чения. 7. Средства, уменьшающие перистальтику кишечника (вяжущие, обволаки- вающие). Механизм действия и показания к назначению. 8. Средства, повышающие моторную функцию кишечника (карбахолин, про- зерин). Механизм действия и показания к назначению. 9. Слабительные средства, их классификация, механизм действия. Сравни- тельная характеристика по механизму действия и локализации действия. Принципы выбора средств при различных формах нарушения эвакуаторной функции кишечника и отравления различными ядами. 10. Желчегонные средства, их классификация. Сравнительная характеристи- ка веществ, способствующих образованию, выведению желчи, расслаблению желчных путей. 11. Классификация минеральных вод, показания и общие принципы их на- значения. 119 ТЕМА СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ К сердечным гликозидам относятся вещества растительного происхож- дения, в терапевтических дозах оказывающие избирательное тонизирующее (кардиотоническое) влияние на сердце. В химическом отношении сердечные гликозиды, полученные из различных растений, представляют принципиаль- но однотипно построенные соединения, которые под влиянием ферментов и кислот легко гидролизуется на сахарный компонент (гликон) и стероидный спирт (агликон или генин). Различия в химической структуре отдельных гли- козидов состоят в расположении и числе активных радикалов в стероидном ядре, а также в количестве и качестве Сахаров у 3-го углеродного атома сте- роидного ядра. Специфическая активность сердечных гликозидов определя- ется агликоном, от наличия и характера сахаристого остатка зависят фарма- кокинетические свойства, т.е. скорость и полнота резорбции из пищевари- тельного тракта, проницаемость через мембранные структуры, фиксация на белках плазмы и тканей, интенсивность биотрансформации и путь выведения из организма. В зависимости от этих свойств сердечные гликозиды класси- фицируются на три группы. Первая группа - гликозиды длительного действия. Они характеризуют- ся (дигитоксин) медленным развитием терапевтического эффекта, большой продолжительностью действия, выраженными кумулятивными свойствами и проявляют активность при энтеральном приеме. Основным показанием к их назначению является недостаточность правого и левого отделов сердца с вы- раженной тахикардией. Вторая группа - гликозиды "ударного" действия (строфантин, коргли- кон), обладают быстрым, мощным, непродолжительным эффектом, слабыми кумулятивными свойствами, неэффективны при энтеральном приеме. Они назначаются при угрожающих состояниях с внезапной сердечной слабостью на почве инфаркта миокарда, шока, при острых инфекционных заболеваниях, интоксикациях, отеке легких. Третья группа - гликозиды средней продолжительности действия, ко- 120 торые по своим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам могут приближаться либо к первой, либо ко второй группе, проявляют ак- тивность при энтеральном и парентеральном назначении. Показаны при ост- рой сердечной недостаточности, при сердечной недостаточности, сопровож- дающейся нормальной частотой сердечных сокращений (дигоксин, целанид), у больных с латентной сердечной недостаточностью (настой растений, со- держащих гликозиды горицвета, ландыша, боярышника, морского лука, об- войника греческого). Терапию сердечными гликозидами начинают с "насыщения" больного избранным препаратом (фаза насыщения), что достигается тремя способами: а) быстрая дигитализация в стационаре, когда насыщающую дозу вводят в течение 24-36 часов. При использовании этого способа наблюдаются очень часто токсические эффекты и его применяют, как правило, при неотложных состояниях (мерцание предсердий с большим дефицитом пульса, трепетание сердца, пароксизмальная тахикардия); б) применение средних доз в течение 2-5 дней. Этот метод наиболее часто используется, так как оптимальное действие наступает сравнительно быстро, а интоксикация развивается редко; в) постепенная дигитализация небольшими дозами. Этот метод является самым бережным и минимально токсичным. Достигнутый лечебный эффект сохраняют поддерживающими дозами (фаза поддерживающей терапии) и периодической редигитализацией т.е., сердечные гликозиды назначают больному ежедневно в количестве, равном сумме разрушившегося и выведенного из организма препарата. При терапии сердечными гликозидами пользуются терминами: оптимальная доза, широта терапевтического диапазона, поддерживающие дозы. Величину оптимальной терапевтической дозы (терапевтический эф- фект: исчезновение одышки, тахикардии, уменьшение отеков, увеличение диуреза, улучшение показателей ЭКГ) - количество гликозида, вызывающее четкий терапевтический эффект, сравнительно легко определить у больных с 121 легкой формой недостаточности кровообращения и значительно труднее при тяжелой и длительной сердечной недостаточности кровообращения, так как величина оптимальной дозы тем ближе к токсической, чем тяжелее стадия недостаточности кровообращения. Например, оптимальная доза ацедоксина у больных с 1-й стадией недостаточности кровообращения составляет 60 % от токсической дозы. У больных со 2 или 3 стадиями недостаточности кровооб- ращения соответственно оптимальная доза составляет 70 или 85% токсиче- ской дозы. Т.е., широта терапевтического диапазона сердечного гликозида (отношение оптимальной терапевтической дозы к минимальной токсической дозе) зависит, кроме свойств гликозида, еще и от состояния больного и его индивидуальной чувствительности. Поскольку скорость введения сердечных гликозидов является постоян- ной, величина поддерживающей дозы определяется как производное опти- мальной терапевтической дозы. Например, для ацедоксина поддерживающая доза составляет 1/10, а для строфантина - 2/5 оптимальной дозы. Поддержи- вающие дозы назначают длительно (иногда пожизненно). Чтобы не наступи- ло явление кумуляции, лечение проводят курсами 10-15 дней с перерывом 2- 5 дней. При назначении малых доз, эквивалентных выведению их из орга- низма, гликозиды можно применять длительно без перерыва. Основными условиями, которые способствуют проявлению терапевти- ческих эффектов сердечных гликозидов и препятствуют развитию явлений интоксикации, являются: нормализация калиевого обмена - препараты калия, а также вещества, которые способствуют поступлению калия в клетки (инсу- лин, магний, аспарагиновая кислота, глюкоза), препятствуют аритмогенному действию сердечных гликозидов и не снижают их положительный инотроп- ныи эффект; для предотвращения гипокалиемии назначают калийсберегаю- щие диуретики (триамтерен, спиронолактон); из синергистов сердечных гли- козидов используют назначение витамина Е, нормализующего структуру мембран миокардиальных клеток, глюкозу, кокарбоксилазу и пантотенат кальция, активирующих углеводный, жировой и белковый обмен миокарда, а 122 также вещества, повышающие анаболические процессы (метилурацил, калия оротат, анаболические стероиды, инсулин, пиридоксин, фолиевую кислоту и цианокобаламин); из очень опасных по токсическим проявлениям комбина- ций необходимо отметить сочетание сердечных гликозидов с ксантинами (эуфиллин, аминофиллин) и адреномиметиками (норадреналин, адреналин, изадрин, эфедрин). ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: -дигитоксин для лечения хронической сердечной недостаточности; -настой листьев наперстянки для лечения хронической сердечной недоста- точности; -калия хлорид при передозировке сердечных гликозидов; -унитиол при появлении токсических эффектов сердечных гликозидов; -трилон Б при передозировке сердечных гликозидов; -строфантин при острой сердечной недостаточности; -настой адониса весеннего для профилактики сердечной недостаточности; -настойку ландыша при сердечной недостаточности в постинфарктный пе- риод. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Сердечные гликозиды - происхождение, химическое строение, функцио- нальное значение гликона и агликона. 2. Понятие о декомпенсации сердечной деятельности и терапевтической эф- фективности сердечных гликозидов. 3. Классификация сердечных гликозидов. 4. Общая сравнительная характеристика фармакологических эффектов сер- дечных гликозидов группы наперстянки и строфанта. 5. Основные показания и противопоказания к назначению сердечных глико- зидов и принцип их выбора для терапии острой и хронической недостаточно- 123 сти кровообращения. 6. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Опыт. Действие сердечных гликозидов на сердце лягушки. Лягушку фиксируют на пробковой пластине и под местной анестезией разрезают ко- жу, вырезают окошко в грудине и выводят сердце наружу, предварительно разрезав перикард. Отметить силу и частоту сердечных сокращений. Затем в бедренный лимфатический мешок вводят 0,3 мл 0,05% раствора строфантина и наблюдают за частотой, ритмом сердечных сокращений, характером диа- столы и систолы и характерным видом сердца после его остановки. После ос- тановки сердца лягушку помещают под воронку и наблюдают за ее поведе- нием; определяют рефлекторную реакцию на болевое раздражение. Результа- ты опыта за-фиксировать в виде протокола и сделать вывод об избирательно- сти действия сердечного гликозида. 2. Сделать заключение о характере пер- вичной фармакоди-намической реакции сердечных гликозидов: Механизм действия сердечных гликозидов Сердечные гликозиды Увеличение свободного кальция и индуцирование освобождения основного количества кальция из саркоплазматического ретикулума в момент деполяризации клеточной мембраны Чем больше освобождается кальция, тем больше саркомер принимает участие в сокращении и оно более выражено. По прекращении возбуждения кальций активно транспортируется в места депонирования и проис- ходит расслабление миокарда. Гликозиды способствуют этому процессу. 3. Составить таблицу "Действие сердечных гликозидов на показатели работы сердца в условиях его декомпенсации". Физиологические показатели работы сердца Изменения под влиянием гликозидов 1 Сократимость миокарда 2. Внутрижелудочковая проводимость специфические рецепторы клеточной мембраны и мембран саркоплазмати- ческого ретикулума 124 3 Возбудимость сердечной мышцы 4. Тонус миокарда и размеры сердца. 5. Сердечная пауза. 6. Частота ритма 7. Ударный и минутный объем. 8. Скорость кровотока. 9. Величина венозного давления. 10. Количество циркулирующей крови. 1 Частота дыхательных движений. 2 Снабжение тканей кислородом. 3 Функция почек. 4. Электролитный обмен. 5. Объем межклеточной жидкости. 6. Функция печени и ЖКТ 4. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика кар- диотоксического действия адреналина". Дать определение понятию кардио- тоническое действие сердечных гликозидов. Типы действия Показатели работы сердечной мышцы Кардиотонический (гликозиды) Кардиостимулирующий (адреналин) 1 Частота сокращений 2 Ударный объем 3 Потребление кислорода 4 Использование кислорода на единицу работы 5 Содержание гликогена и креатин-фосфата в миокарде 6. Общее направление обмена в миокарде Снижается Увеличивается Уменьшается Уменьшается Повышается Преобладает анаболизм Резко возрастает Увеличивается меньше Увеличивается Увеличивается Уменьшается Преобладает катаболизм 5. Объяснить механизм развития симптомов интоксикации сердечными гли- козидами. Степень интоксикации Основные симптомы Изменения ЭКГ Легкая передозировка Легкая брадикардия Снижение интервала S-T; Отрица- тельный зубец Т Средняя тяжесть Тошнота, потеря аппетита, понос; усталость, головная боль, неврал- гии (преимущественно в нижней части лица) Резкое снижение интервала S-T; AV блок 1 степени, усиление бра- дикардии Тяжелая интоксикация Тяжелая рвота, сердечная недос- таточность; бред, галлюцинации, афазия, спутанность сознания; судороги Аритмии: тахикардия предсердий, полный AV блок. Остановка сердца 6. Объяснить причины изменения ЭКГ под влиянием сердечных гликозидов: укорочение желудочного комплекса QRST, удлинение интервала Р-Р и PQ, смещение интервала S-T, снижение зубца Т и укорочение интервала QT. 7.Составить таблицу "Взаимоотношение сердечных гликозидов с кальцием и |