практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
Условия Кальций Калий 1. Влияние токсических доз гликозидов на содержите элек- тролитов в миокарде. 2. Влияние введения электролитов в организм на: - активность гликозидов - токсичность гликозидов 8. Проанализировать данные таблицы "Фармакокинетические свойства сер- дечных гликозидов" и определить рациональный путь их введения и показа- ния к назначению. Препарат Всасываемость из кишечника в % введенной дозы Связывание с белками плазмы (%) % дозы, исчезающий из организма за сутки (% элиминации) Дигитоксин 100 97 7 Ацедоксин 80 50 10 Дигоксин 40-80 458 20 Целанид 15-40 15 20 Строфантик К 3-7 10 9. Проанализировать данные таблицы 30 " Влияние лекарственных веществ на фармакокинетические показатели сердечных гликозидов" и сделать выво- ды о практическом значении этих данных. Таблица 30 Показатели, виды и критерии взаимодействия Взаимодействующий компонент Последствия взаимодействия Антациды, содержащие алюминий (алмагель, гид- роокись алюминия) Связывают сердечные гликозиды Холестирамин Образует с сердечными гликозидами невсасывающиеся комплексы Тетрациклины Тоже Неомицин Повреждает слизистую оболочку кишечника Сосудосуживающие сред- ства (норадреналин, меза- тон, ангиотензин) Уменьшают кровоснабжение слизи- стой оболочки кишок 1. Всасывание в кишечнике Слабительные Ускоряют перистальтику и умень- 126 шают время контакта сердечных гликозидов со слизистой оболочкой кишок Ганглиоблокаторы (гексо- ний и др.), М-холинолитики (атропин и др.) Замедляют перистальтику, переме- шивание содержимого кишечника и замедляют (но не подавляют) всасы- вание сердечных гликозидов 2. Связывание гликозидов белками плазмы Бутадион, сульфанилами- ды, фенобарбитал, бутамид ; дикумарин Вытеснение сердечных гликозидов из связи с белками плазмы 3. Связывание гликозидов в миокарде Инсулин, Дифенин, калий Увеличение связывания Уменьше- ние связывания 4. Метаболизм в печени Фенобарбитал, дифенин, бутадион Стимуляция метаболизма 5. Почечная экскреция Гипотензивные Снижение экскреции 10. Проанализировать данные таблицы "Степень выраженности положитель- ного инотропного и отрицательного хронотропного эффектов сердечных гликозидов" и определить рациональные показания к их назначению. Положительный инотрон- ный эффект Отрицательный хронотроп- ный эффект Увеличиваетс я Строфантин Целанид Дигоксин Ацедоксин Дигитоксин Увеличиваетс я Дигитоксин Апедоксин Дигоксин Целанид Строфантин 11. Проанализировать данные таблицы "Влияние лекарственных веществ на фармакодинамические показатели сердечных гликозидов" и сделать выводы о практическом значении этих данных. Показатели, виды, уровни и критерии взаимодейст- вия Взаимодействующий компонент Последствия взаимодействия 1. Положительный инотроп- ный эффект гликозидов Инсулин, глюкагон Усиление эффекта 2. Торможение проведения в атриовентрикулярном узле Индерал, хинидин, но- во-каинамид, резерпин Усиление торможения г Дифенин, лидокаин, индерал Уменьшение аритмогенного действия 3. Аритмогенное действие сердечных гликозидов Адреномиметики, кальций, фенамин, эу- филлин, дихлотиазид Отягощение аритмий 4. Токсичность| сердечных Дифенин Снижение токсичности 127 гликозидов Кальций, адреномиме- тики, гепарин Повышение токсичности 5 Широта терапевтического действия сердечных глико- зидов Дифенин Увеличение широты терапевти- ческого действия 6 Толерантность (перено- симость) больных к сердеч- ным гликозидам Глюкокортикоиды. салицилаты Повышение толерантности 12. Обосновать принципы выбора и режима дозирования сердечных гликози- дов при лечении острой и хронической сердечной недостаточности. Терапевтический эффект Препарат Путь вве де - ния Полная на - сыщающая доза ( мг ) Поддержи - вающая до за (мг ) Начало (мин ) Макси - мум (час ) Выделение из ор ган из ма за сутки (%) Строфантин внутривенно 0,5 0,25 2-10 0,5-2 50 Коргликон - 0,6 0,6 5-10 0,5-2 50 Ацетилдигитоксин - 1,4-1,6 0,25 120-180 6-8 16 Диготоксин - 1,8 0,40 15-20 2-3 20 Целанид - 1,8 0,40 15-20 2-3 22 Ацетилдигитоксин внутрь 1,4-1,6 0,25 180-240 6-9 20 Дигитоксин - 1,5-2,0 0,15-0,2 2-4ч 7-10 12 Дигоксин - 1,8-2,0 0,50 2-3ч 4-6 35 Целанид - 1,8-2,0 0,50 2-3ч 4-6 50 ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Понятие о биологических методах оценки активности лекарственных рас- тений и препаратов, содержащих сердечные гликозиды. 2. Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов, влияние на электролитный, углеводный, белковый и жировой обмены в сердечной мыш- це. 3. Фармакодинамика сердечных гликозидов: влияние на силу, частоту и ритм сердечных сокращений, возбудимость и тонус миокарда, проводимость нервного импульса, скорость кровотока, величину артериального и венозного давления, диурез, ЦНС. 4. Особенности фармакокинетики (резорбция, связь с белками плазмы и тка- ней, проникновение через мембранные структуры, характер и интенсивность элиминации) и фармакодинамики дигитоксина. 128 5. Показания и противопоказания к назначению дигитоксина. 6. Побочное действие, меры профилактики и средства помощи при интокси- кации сердечными гликозидами. 7. Препараты сердечных гликозидов группы строфанта и ландыша. Характе- ристика фармакокинетических пара метров и связь между физико- химическими свойствами и особенностями их фармакокинетики. 8. Особенности фармакодинамики гликозидов группы строфанта и ландыша. Показания и противопоказания к назначению. Возможные побочные и ток- сические эффекты при их назначении. 9. Сравнительная характеристика фармакокинетических свойств гликозидов наперстянки, горицвета и строфанта. 10. Комбинированное применение сердечных гликозидов с солями калия, гормональными и витаминными препаратами. ТЕМА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Противоаритмические средства - это средства, снижающие возбуди- мость и автоматизм проводящей системы сердца, вследствие чего угасают дополнительные очаги возбуждения - источники аритмий. Из многочислен- ных клинических форм аритмий условно можно выделить: тахиаритмии, для которых ритм сердечных сокращений повышается, и брадиаритмии, для ко- торых характерно замедление сердечного ритма. В соответствии с этим клас- сификация антиаритмических средств представлена двумя группами средств: І группа - истинные антиаритмические средства, которые в зависимо- сти от их влияния на электрофизиологические свойства мембран миокарди- альных клеток делят: 1. Вещества, снижающие мембранную проницаемость для ионов натрия - хи- нидин, новокаинамид. 2. Вещества, увеличивающие мембранную проводимость для ионов калия - дифенин, ксикаин. 3. Вещества, блокирующие b-адренорецепторы, снижающие мембранную 129 проницаемость для натрия и увеличивающие проницаемость для калия - ана- прилин (индерал, обзидан, пропранолол). 4. Вещества, понижающие активность адренергических структур сердца - ор- нид (бретилий), окспреналол (тразикор), амиодарон (кордарон), аймалин. Вещества, снижающие проницаемость мембран для ионов кальция - верапа- мил (изоптин). Кроме истинных антиаритмических средств, в качестве лекарственных препаратов, применяемых при аритмиях, можно назвать калия хлорид, па- нангин, сердечные гликозиды, инозин, трилон Б. ІІ группа - средства, применяемые при лечении брадиаритмий, наибо- лее частой причиной которых является атриовентрикулярная блокада. В этих случаях используют лекарственные средства, которые повышают возбуди- мость и проводимость миокарда: М-холинолитики (атропин), прямые β- адреномиметики (адреналин, изадрин), непрямые адреномиметики (эфедрин), а также глюкагон, повышающий автоматическую активность клеток синусо- вого узла, число сокращений, проводимость в атриовентрикулярном узле и, тем самым, устраняя различные блоки - при брадиаритмиях, вызванных пе- редозировкой сердечных гликозидов, β-адреномиметиками, симпатолитика- ми. Глюкагон назначается (внутривенно, капельно - 2,5-7,5 мг/ч) при сердеч- ной слабости, не поддающейся лечению сердечными гликозидами. Посколь- ку препарат увеличивает поступление ионов кальция в миокард, сочетание глюкагона с препаратами кальция недопустимы. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: -хинидина сульфат для устранения предсердной экс- -трасистолии; -новокаинамид при пароксизмальной тахикардии; -аймалин для лечения желудочковой экстрасистолии; -экстракт боярышника при тахисистолии; -дифенин для устранения желудочковых аритмий, вызванных передозиров- 130 кой сердечными гликозидами; -анаприлин при фибрилляции предсердий; -орнид при предсердных тахиаритмиях. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Понятие об основных видах нарушений сердечного ритма. 2. Основные направления действия антиаритмических средств. 3. Классификация противоаритмических средств. 4. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Составить таблицу "Сравнительная характеристика влияния антиарит- мимческих средств и препаратов группы наперстянки на основные фи- зиологические показатели деятельности сердца". 2. Проанализировать данные таблицы "Механизм действия антиаритмиче- ских средств, применяемых при тахиаритмиях" и объяснить механизм тера- певтических эффектов. Препарат Основное в механизме действия Хиниоин Новокаина- мид Снижают мембранную проводимость для ионов натрия, замедляют спонтанную деполяриза- цию, повышают порог возбуждения, удлиняют потенциал действия и эффективный рефрак- терный период. Хинидин преимущественно влияет на водители ритма предсердий, а ново- каинамид - эффективен при желудочковых тахиаритмиях Дифенин Лидокаин Увеличивают мембранную проницаемость для ионов калия, оказывают угнетающее влияние на автоматизм в волокнах Пуркинье и мышце желудочков, что проявляется подавлением эк- топических очагов возбуждения. Эффективны только при желудочковых аритмиях Анаприлин Блокирует бета-адренорецепторы, стабилизирует мембраны, нормализует обмен миокарда, восстанавливает нормальный уровень калия в нем Препарат Автоматизм Пров од им ост ь Во збуд имо сть С окр ат имо сть Содержание ионов калия в миокарде Хинидин Новокаинамид Аймалин Препараты наперстянки 131 Амиодарон Блокирует альфа- и бета-адренорецепторы, рецепторы глюкагона, вызывает отрицательный хроно- и батмотропный эффекты, не изменяя инотропную функцию сердца Вераламил Снижает поступление ионов кальция через мембраны, уменьшает его активирующее влияние на спонтанную деполяризацию, повышается содержание ионов калия в миокарде и уменьша- ется его потребность в кислороде 3. Заполнить таблицу 31 "Показания к назначению противоаритмических средств" и в соответствии с показаниями оформить рецепты на хинидина сульфат, новокаинамид в инъекциях, амиодарон и верапамил. 4. Составить таблицу "Побочное действие хинидина сульфата и новокаинамида". Виды побочного действия Хинидина сульфат Новокаинамид Отрицательное инотропное действие Снижение артериального давления Диспептические расстройства Аллергические реакции Идиосинкразия 5. Проанализировать и объяснить механизм развития симптомов интоксика- ции хинидина сульфатом и наметить план оказания первой помощи. 6. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), замедление ритма и ослабление сердечных сокращений, нарушение гемодинамики, метаболи- ческий ацидоз, ваголитический эффект - фибрилляция желудочков, наруше- ние зрения (диплопия), угнетение дыхания. Таблица 31 Показания к назначению противоаритмических средств Препарат'>Виды аритмий Препарат Сину со вая тахикардия М ер цание предсердий трепетание предсердий Суправент ри - кулярная та хи - кардия желу до чк о- вая та хикар - дия Желуд очк ова я экстрасист оли я Фибр илляция желу до чко в 132 Хинидин Новокаинамид Верапамил Анаприлин Орнид Аймалин Дифенин Лидокаин Окспренолол Амиодарон Препараты наперстянки Прозерин Калия хлорид 5. Проанализировать и объяснить механизм развития симптомов инток- сикации хинидина сульфатом и наметить план оказания первой помощи. Диспептические расстройства (тошнота, рвота, диарея), замедление ритма и ослабление сердечных сокращений, нарушение гемодинамики, мета- болический ацидоз, ваголитический эффект - фибрилляция желудочков, на- рушение зрения (диплопия), угнетение дыхания. 6. Проанализировать данные таблицы "Характеристика средств, назна- чаемых при брадиаритмиях" и в соответствии с показаниями к назначению оформить рецепты на адреналина гидрохлорид и атропина сульфат. Препарат Механизм действия Показания к назначению Изадрин Адреналин Эфедрин Возбуждают бета- адренорецепторы сердца, улучшают атриовентрикуляр- ную проводимость, укорачива- ют рефрактерность, повышают возбудимость миокарда Приступы Морганьи-Адам Сгокса, ат- риовентрикулярная блокада различной природы (кроме передозировки сердеч- ных гликозидов) Атропин Угнетает М-холинорецепторы сердца Брадикардия синусного происхождения, атриовентрикулярная блокада при пере- дозировке сердечных гликозидов Гидрокортизон Преднизалон Уменьшают воспалительные процессы в миокарде, увеличи- вают проводимость Нарушения проводимости при остром миокардите Дихлотиазид Снижает уровень калия в сыво- ротке Атриовентрикулярная блокада на почве гиперкалиемии у больных с поражением почек ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Влияние противоаритмических средств на основные функции миокарда. 2. Происхождение, химическая структура и физико-химические свойства 133 противоаритмических средств (хинидина сульфат, новокаинамид, аймалин, экстракт боярышника). 3. Механизм действия хинидина сульфата. Особенности действия новокаи- намида, аймалина и экстракта боярышника в сравнении с сульфатом хиниди- на. Показания и противопоказания к назначению. 4. Побочное действие хинидина сульфата и новокаинамида, меры профилак- тики и лечения. 5. Особенности антиаритмического действия и показания к назначению вера- памила и аналрилина. ТЕМА СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ КОРОНАРНЫЙ И МОЗГОВОЙ КРО- ВОТОК Особенностью кровоснабжения сердечной мышцы является макси- мальная экстракция кислорода из коронарной крови. Рост поглощения мио- кардом кислорода идет только за счет увеличения объемной скорости коро- нарного кровотока, т.е., между уровнем метаболической активности миокар- да, потреблением им кислорода и скоростью коронарного кровотока наблю- дается прямая взаимосвязь. Принято считать, что основной причиной ише- мической болезни сердца является атеросклероз коронарных сосудов, извра- щающий сосудистые реакции, вследствие чего происходит уменьшение ко- ронарного кровотока, и доставка кислорода к сердцу становится недостаточ- ной, особенно при его повышенной потребности (нагрузке). Следовательно, конечной целью фармакологических вмешательств должна являться ликви- дация центрального звена патогенеза ишемической болезни сердца, нормали- зация баланса между доставкой к сердцу кислорода и его потребностью в нем. Группу лекарственных средств, влияющих на баланс между потребно- стью сердца в кислороде и его доставкой, называют коронароактивными или 134 антиангинальными. Реализация антиангинального эффекта осуществляется несколькими механизмами: 1. Увеличение объемной скорости кровотока, что достигается за счет сниже- ния сопротивления коронарных сосудов току крови, изменения условий сис- темной гемодинамики, влияния на процессы метаболической регуляции ко- ронарного кровотока. 2. Снижение потребности сердца в кислороде за счет уменьшения сократи- тельной функции сердца и частоты сокращений. 3. Использование энергетического запаса резерва миокарда за счет переклю- чения на анаэробный путь высвобождения энергии. 4. Улучшение микроциркуляции, способствующее увеличению снабжения эндокардиальных участков миокарда кислородом. В зависимости от механизма действия коронароактивных средств и их клинического применения выделяют следующие группы: 1. Нитриты и нитраты; 2. β-адреноблокаторы (анаприлин, тразикор, аптин, баксакор, бензодиксин, корданум, метапролол, атенолол); 3. Антиадренергические средства смешанного типа (амиодарон); 4. Препараты с β-адреностимулирующим компонентом действия (оксифед- рин); 5. Коронароактивные вещества аденозинового типа действия (дипиридамол, лидофлазин, гексобендин); 6. Коронароактивные - ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, папаверин, ношпа, интеркордин); 7. Коронароактивные - антагонисты ионов кальция (верапамил); 8. Анаболические средства (неробол, инозин, оротат калия); 9. Вещества, увеличивающие переносимость миокардом гипоксии (пиридок- синил-глюксилат); 10. Средства антибрадикининового действия (продектин); 135 11. Антитиреоидные вещества (6-метилтиоурацил, мерказолил); 12 .Транквилизаторы. Мозговые сосудистые расстройства подразделяются на начальные про- явления недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторную эн- цефалопатию, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемиче- ский инсульт. Наиболее частыми причинами недостаточности мозгового кровообра- щения являются атеросклероз и хроническая артериальная гипертензия. Они приводят к органическим изменениям сосудов, снижению их эластичности, повышению сосудистого сопротивления и уменьшению мозгового кровотока. При этом нарушается ауторегуляция системного кровотока. Профилактическое и лечебное применение лекарственных средств при сосу- дистой патологии мозга направлено на восстановление мозга, нормализацию реологических свойств крови и др. С этой целью назначают средства различ- ных фармакологических групп: миотропные вазодилятаторы, антагонисты кальция, антиадренергические средства, ангиопротекторы, антигипоксанты, метаболитотропные средства и др. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: -нитроглицерин для купирования приступа стенокардии; -нитранол для профилактической терапии ишемической болезни сердца; -эуфиллин при ишемической болезни сердца и сопутствующем хроническом бронхите; -ношпу для лечения ишемической болезни сердца; -анаприлин для лечения ишемической болезни сердца; -верапамил для профилактики инфаркта миокарда; -дипиридамол для лечения приступа стенокардии; -циннаризин при нарушении мозгового кровотока; -кавинтон при гипертонической энцефалопатии; ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 136 1. Особенности кровоснабжения миокарда и понятие об ишемической болез- ни сердца. 2. Возможности фармакологического воздействия на коронарный кровоток и кислородный режим сердечной мышцы. 3. Общие представления о нарушениях мозгового кровотока. 4. Возможные пути коррекции нарушений кровотока мозга. 5. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Проанализировать данные таблицы 32 "Механизм действия лекарственных средств, применяемых для терапии ишемической болезни сердца" и опреде- лить препараты выбора для профилактической терапии ишемической болез- ни сердца, для профилактики инфаркта миокарда, в постинфарктном перио- де, при стенокардии напряжения. 2. Проанализировать данные таблицы 33 "Сравнительная характеристика нитритов и органических нитратов по скорости наступления эффекта и его продолжительности" и определить препараты выбора при приступе стено- кардии, инфаркте миокарда, хронической ишемической болезни сердца. 3. Объяснить механизмы развития симптомов интоксикации нитритом натрия и выписать в рецептах необходимые средства помощи (растворы метилено- вого синего и аскорбиновой кислоты). Симптомы отравлений: синюшная окраска слизистой оболочки губ, ушных раковин, ногтевых фаланг пальцев рук, падение артериального давле- ния, резкая слабость, головокружение, головная боль, двигательное возбуж- дение, рвота, одышка, частый пульс, сужение зрачков и отсутствие их реак- ции на свет, коматозное состояние. Таблица 32 Механизм действия лекарственных средств, применяемых для терапии ише- мической болезни сердца Группа средств Основное в механизме действия 137 Нитриты и нитраты Перестройка гемодинамики: снижение артериального давления, уменьшение венозного притока к сердцу, понижение работы миокарда Угнетение нервных им- пульсов, передающих в ЦНС сигналы висцеральной боли, и торможение вазоконстрикторных коронарных рефлексов. Молсидомин (корватон) Вызывает гемодинамическую разгрузку миокарда, уменьшает напряжение стенки левого желудочка и потребление сердцем кислорода Β 1 и β 2 адреноблокаторы: анаприлин (пропра- нолол, обзидан, индерал) тразикор (окспрено- лол), вискен (ЛБ-46, пиндолол), аптин (алпре- нолол, алфепрол), баксакор (этафенон), бензо- диксин (бензорал), Β 1 адреноблокаторы кор- данум (татинолол), метапролол, атенолол. Уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, артериальное давление, работу сердца и потребление им кислорода; уменьшают образование цАМФ, что приводит к угнетению транспорта кальция в сарко- плазматический ретикулум; увеличивают перфузию эндо- и субэндокардиальных слоев миокарда. Адренергические: вещества смешанного типа – кордарон (амиодарон) Блокируют рецепторы, чувствительные к глюкагону, и в меньшей степени -адренергические рецепторы; уменьшается концентрация цАМФ, развивается бра- дикардия, уменьшается потребность миокарда в ки- слороде, снижается тонус коронарных сосудов и уве- личивается объемная скорость коронарного кровотока Группа средств Основное в механизме действия Препарат_Побочные_эффекты'>Препарат_Скорость_на-_ступления_действия_(мин.)_Продолжитель-_ность_действия_(час.)'>Препараты с β - адреносгимули- рующим компонентом действия – оксифедрин (ильдамен, миофсд- рин), нонахлазин. Усиливают коронарный кровоток, улучшают микроциркуляцию в миокарде, нормализуют обмен макроэргических фосфатов; за счет прямого угнетающего влияния на миокард, ограничивается развитие тахикардии. Вещества аденозинового типа дей- ствия – дипиридамол (персантин, курантил), лидофлазин (клиниум), гексобендин (дитримин, устимон). Блокируют аденозиндезаминазу, стабилизи- руют аденозин, который расширяет артерио- лы; увеличивают коронарный кровоток, уве- личивают коллатеральное кровообращение Ингибиторы фосфодиэстеразы - теофиллин, дипрофиллин, ксанти- нола-никотинат, эуфиллин, папа- верин, но-шпа, интенкордин (ин- тенсаин, карбокромен). Снижают артериальное давление, увеличива- ют объемную скорость коронарного кровотока в большей степени, чем потребление кислоро- да миокардом. Антагонисты ионов кальция вера- памил (изоптин), нифедипин (ада- лат, коринфар), прениламид (фа- ликор). Угнетают вхождение кальция в клетку и не действуют на внутриклеточные фракции ио- нов кальция, уменьшают сократительную ак- тивность миокарда, снижают потребление сердцем кислорода, усиливают коронарный кровоток, обладают антиаритмической актив- ностью Анаболические стероиды неробол Увеличивают содержание в миокарде гликоге- на, креатина, АТФ, внутриклеточного калия, РНК, ДНК, актомиозина. Нестероидные анаболические ве- щества - гнпоксантин-рибозид (инозин, инозий-Ф), оротат калия. Повышают энергетический баланс миокарда. 138 Вещества, увеличивающие перено- симость миокардом гипоксии- пиридоксинил-глоксилат (пири- доксилат, глиосиз, глио-6) Тормозят аэробные и активируют анаэробные процессы. Таблица 33 Сравнительная характеристика нитритов и органических нитратов по скоро- сти наступления эффекта и его продолжительности Препарат Скорость на- ступления действия (мин.) Продолжитель- ность действия (час.) Амилнитрит Нитроглицерин Нитрит натрия Эринит Нитросорбит Нитранол 1-2 1-2 20-30 15-20 5-10 5-15 0,1-0,2 0,25-0,5 3-4 4-6 3-5 1-2 4. Проанализировать данные таблицы "Побочные эффекты коронароактив- ных средств" и объяснить механизм их действия. Препарат Побочные эффекты Нитриты и нитраты Головные боли, шум в голове, голово- кружение, иногда коллапс. Бета-адреноблокаторы Развитие сердечной недостаточности, нарушение атриовентрикулярной прово- димости, брадикардия, гипотония, брон- хоспазм, слабость, головокружение. Изоптин Возможна тошнота, головокружение, ги- потония, замедление атриовентрикуляр- ной проводимости. Интенкордин Чувство жара, слабость, потливость, шум в голове, головокружение, головная боль Курантил Возможна тошнота, головокружение, го- ловная боль, аллергические реакции. Препарат Фармаколо- гическая группа Механизм действия Показания к назначению Доза, лек. форма 139 Циннарюнн Нимодилин Комлламнн Тренгал Кавинтон Кислота ацетилсалициловая Реополиглюкин Пармидин Натрия оксибутират Аминалон Пирацетам 5. Составить таблицу "Сравнительная характеристика средств, регулирую- щих мозговой кровоток". ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Классификация коронароактивных средств. 2. Нитриты и нитраты, особенности фармакокинетики, механизм действия и фармакодинамические эффекты, показания и противопоказания к назначе- нию. 3. Производные пурина (теофиллин, теобромин, эуфиллин), механизм дейст- вия, показания и противопоказания к назначению. 4. Производные изохинолина (папаверин, но-шпа), механизм действия, пока- зания и противопоказания к назначению. 5. β-адреноблокаторы (анаприлин, тразикор), механизм действия и фармако- динамические эффекты, показания к назначению, побочные эффекты. 6. Дипиридамол и лидофлазин, механизм действия, показания к назначению. 7. Значение психотропных средств в лечении ишемической болезни сердца (наркотические анальгетики, транквилизаторы и седативные). 8. Классификация средств, регулирующих мозговое кровообращение. 9. Сравнительная характеристика разных групп средств, регулирующих моз- говой кровоток. ТЕМА АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА. ГИПОХОЛЕСТЕРИНЕМИ- ЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Антигипертензивные средства - вещества, нормализующие артериаль- ное давление при гипертонической болезни и различных симптоматических (вторичных) гипертензиях. Механизм развития гипертонической болезни 140 складывается из трех основных компонентов: повышение общего перифери- ческого сопротивления (ОПС), минутного объема сердца (МОС) и объема циркулирующей крови (ОЦК). Несмотря на то, что у отдельных больных мо- жет преобладать один из компонентов, эффективной медикаментозной тера- пией является та, при которой осуществляется одновременное воздействие на все три фактора. При проведении рациональной терапии необходимо учиты- вать, что величины ОПС, МОС, ОЦК в значительной степени зависят от ак- тивности симпатической нервной системы, а также и то, что при гипертони- ческой болезни синтез катехоламинов усилен, возврат их в пресинаптические окончания уменьшен, а реакция гладкой мускулатуры сосудов на них повы- шена. Освобождающиеся при возбуждении катехоламины вызывают: через α-рецепторы повышение ОПС, через β рецепторы увеличение частоты и силы сердечных сокращений (МОС), через β 2 рецепторы увеличивают освобожде- ние ренина из юкстагломерулярной ткани почек, переводящей ангиотензино- ген в ангиотензин-2, непосредственно увеличивающий ОПС, стимулирую- щий инкрецию минералокортикоидов и последующую задержку натрия в ор- ганизме, который сенсибилизирует сосудистую стенку к катехоламинам и увеличивает ОЦК. В зависимости от механизма и локализации действия антигипертензив- ные средства делят: 1. Средства, влияющие на гипоталамические структуры мозга и уменьшаю- щие поступление симпатических импульсов на периферию (метилдопа, кло- фелин, пирроксан). 2. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пирилен). 3. Симпатолитические средства (резерпин, раунатин, октадин). 4. α-адренолитики (апрессин, фентоламин). 5. β-адренолитики (анаприлин, вискен, окспренолол). 6. Миотропные средства (папаверин, но-шпа, дибазол, магния сульфат, цин- наризин, девинкан). 7. Антикальциевые препараты (верапамил). 141 8. Салуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон). Основными требованиями, которые предъявляются к антигипертезив- ным средствам, являются: хорошая резорбция из пищеварительного тракта, позволяющая использовать их для энтерального приема, отсутствие влияния на перераспределение крови в организме (ортостатический коллапс). Лекар- ственные средства, снижающие повышенное содержание липидов, главным образом, холестерина и (или) триглицеридов, в крови, получили название ги- похолестеринемических (гиполипидемических). Применение гипохолестери- немических средств направлено прежде всего на профилактику и лечение атеросклероза, а также его осложнений, особенно ишемической болезни сердца. Совместное применение гипохолестеринемических средств и диеты повышает эффективность лечения гиперхолестеринемии (гиперлипопротеи- демии). ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: -метилдопа для лечения гипертонической болезни; -резерпин при почечной гипертензии; -октадин для лечения гипертонической болезни; -магния сульфат для купирования гипертонического криза; -фентоламин для снижения артериального давления при феохромоцитоме; -бензогексоний для купирования гипертонического криза; -папаверина гидрохлорид для лечения гипертонической болезни; -дибазол при гипертоническом кризе; -апрессин для лечения гипертонической болезни; -пармидин при атеросклерозе. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Понятие о гипертонической болезни. Возможные пути медикаментозной коррекции нарушений сосудистого тонуса. 2. Принципы классификации антигипертензивных средств. 3. Понятие об атеросклерозе. 142 4. Классификация гипохолестеринемических средств. 5. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Обосновать целесообразность назначения седативных (бромиды, вале- риана), транквилизаторов (диазепам, хлордиазепоксид, мепротан) и снотвор- ных (фенобарбитал) при начальной стадии гипертонической болезни или в период ее обострения. Оформить рецепты на препараты брома, хлордиазе- поксид и фенобарбитал. 2. Составить таблицу "Влияние антигипертензивных средств на общее периферическое сопротивление (ОПС), минутный объем сердца (МОС) и объем циркулирующей крови (ОЦК)". Изменения_Препарат_Место_и_характер_первичной_фармакологической_реак-_ции_ОПС_МОС_ОЦК'>Изменения Препарат Место и характер первичной фармакологической реак- ции ОПС МОС ОЦК Метилдопа (допегит, аль- домет) Под влиянием декарбоксилазы превращается в метил адре- налин, который активирует тормозные структуры мозга, уменьшая поступление симпатических импульсов на пери- ферию. Клофелин (клонидин, катапрессан, гемитон) Проникая в ЦНС, возбуждает β-адренорецепторы, активи- рует тормозные нейроны гипоталамуса и ограничивает ак- тивность нейронов продолговатого мозга, подавляет секре- цию ренина. Бензогексоний, пентамин Блокируют симпатические ганглии и мозговое вещество надпочечников, уменьшают освобождение катехоламинов и увеличивают их депонирование в тканях. Изменения Препарат Место и характер первичной фармакологической реакции ОПС МОЕ ОЦК Резерпин Снижает содержание катехоламинов в везикулах, пре- синаптических окончаний симпатических волокон, иннервирующих сосуды; способствует освобождению ацетилхолина; угнетает ЦНС, увеличивает кровоснаб- жение почек и выделение ионов натрия Раунатин (раувазан) Содержит сумму алкалоидов из корней раувольфии - резерпин, серпентин, аймалин и др. Октадин (гуанехидин, изобарин) Блокирует освобождение и возврат катехоламинов в пресинаптической мембране, уменьшает депонирова- ние и связывание катехоламинов в везикулах Апрессин (гидралазин, апресолин, депрессан) Блокирует β-адренорецепторы гладкой мускулатуры сосудов, увеличивает почечный кровоток, нарушает возврат катехоламинов через пресинаптическую мем- брану и стимулирует β-рецепторы сердца 143 Фентоламин Блокирует β-адренорецепторы Пирроксан Устраняет чрезмерную возбудимость адренергиче- ских структур гипоталамуса Анаприлин, вискен, окспренолол Блокируют β-адренорецепторы сердца, обладают ус- покаивающим эффектом Верапамил Уменьшает влияние ионов кальция на сократительную активность гладкой мускулатуры сосудов и сердечной мышцы 3. Проанализировать данные таблицы "Эффективность лекарственных средств при лечении гипертонической болезни различной тяжести" и объяс- нить причины терапевтической неэквивалентности. Эффективность лекарственных средств при лечении гипертонической болезни различной тяжести Степень тяжести гипертонической болезни Препарат легкая (миним. АД 100 мм.рт.ст.) средняя (миним. АД 100-110 мм.рт. ст.) тяжелая (миним. АД 120 мм.рт.ст.) Резерпин +++ + - Апрессин + +++ - Метилдофа ++ +++ + Октадин - + +++ Ганглиолитики - - +++ Салуретики +++ +++ +++ 4. Объяснить целесообразность назначения магния сульфата, дибазола, бен- зогексония, пентамина, фуросемида и анаприлина для устранения гиперто- нических кризов. 5. Обосновать необходимость комбинированной медикаментозной терапии гипертонической болезни и дать фармакологическую оценку антигипертен- зивного комбинированного препарата - резерпин (0,0001), этаминал натрия (0,05), дибазол (0,02), дихлотиазид (0,025): а) групповая принадлежность компонентов, место пер вичной фармаколо- гической реакции и механизм их действия; б) вид взаимодействия средств в отношении повышенного сосудистого тонуса. 6. Проанализировать данные таблицы " Побочные эффекты антигипер- тензивных средств" и объяснить механизм их развития. 144 Препарат Побочные эффекты Метилдопа Угнетение ЦНС; депрессия, расстройство ЖКТ; лейкопения, аутоиммунная гемолитическая анемия; быстрое прекращение приема препарата приводит к развитию гипертонического криза Клофелин Нарушение сна; сухость слизистых оболочек; бра- дикардия; запоры; задержка жидкости; быстрое прекращение приема препарата приводит к разви- тию гипертонического криза Бензогексоний, пен- тамин, пирилен Ортостатический коллапс; задержка натрия и воды, запоры Резерпин Депрессия, гиперкинезы; усиление секреторной и моторной функции ЖКТ, набухание слизистой но- са, бронхоспазм Октадин Ортостатический коллапс; брадикардия; усиление перистальтики кишечника; уменьшение дневного диуреза Апрессин Головная боль; гиперемия лица и слизистых; сон- ливость; тремор; анемия, лейкопения 7. Составить таблицу "Механизм действия гипохолестеринемических средств". Препарат Механизм действия Холестирамин Клофибрат Никотиновая кислота Полиспонин Линетол Пармидин ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Нейрогуморальная регуляция сосудистого тонуса и пути фармакологиче- ской коррекции нарушений тонуса кровеносных сосудов. 2. Классификация антигипертензивных средств в зависимости от механизма и локализации действия. 3. Средства, влияющие на вегетативные отделы центральной нервной систе- мы - метилдопа, клофелин. Механизм действия, влияние на ОПС и МОС, по- казания и противопоказания к назначению. Побочные эффекты. 4. Ганглиоблокаторы - бензогексоний, пентамин, пирилен. Особенности ан- тигипертензивного действия, показания к назначению, осложнения. 145 5. Симпатолитические средства - резерпин, раунатин, октадин. Механизм действия, сравнительная характеристика, показания к назначению, побочные эффекты. 6. Альфа-адренолитики (апрессин, фентоламин) и бета- адренолитики (ана- прилин). Особенности действия, сравнительная характеристика, показания к назначению, побочные эффекты. 7. Антигипертензивные средства миотропной группы (папаверин, но-шпа, дибазол, магния сульфат, девинкан). Механизм действия, сравнительная ха- рактеристика, показания к назначению, побочные эффекты. 8. Ингибитооры ангиотензин превращающего фермента. Особенности дейст- вия. 9. Принципы построения комбинированной терапии гипертонической болез- ни. Роль лекарственных средств, снимающих импульсацию из ЦНС, преры- вающих импульсацию в периферических структурах и подавляющих реак- цию α-, β 1 и β 2 -адренорецепторов на медиаторы, в терапии гипертонической болезни. Значение салуретиков в лечении гипертонии. 10. Классификация гипохолестеринемических средств по механизму дей- ствия и их эффективность при лечении атеросклероза. ТЕМА 29. ИТОГОВОЕ ЗАНЯТИЕ 4. СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ Цель занятия: Контроль усвоения теоретического материала и практических навыков рационального выбора лекарственного средства, лекарственной формы, пути введения и оформление рецепта при решении ситуационных за- дач. План проведения занятия: I. Индивидуальное решение ситуационных задач и оформление рецептов (8 вариантов). 146 1. Выписать в рецепте: -средство для устранения сухого болезненного кашля; -средство при остром бронхите с густой и вязкой мокротой; -средство для повышения аппетита; -средство для снижения кислотности при хроническом гиперацидном гаст- рите; -средство при недостаточной секреторной функции желудка; -средство при отравлении, вызванном недоброкачественной пищей; -средство при хроническом запоре; -средство для устранения эпизодических запоров; -средство для лечения холецистита; -средство для поддерживающей терапии при хронической сердечной недос- таточности; -средство для профилактики сердечной недостаточности; -средство для лечения острой сердечной недостаточности; -средство помощи при передозировке сердечных гликозидов; -средство для устранения пароксизмальной тахикардии; -средство для устранения предсердной экстрасистолии; -средство для устранения желудочковой экстрасистолии; -средство для купирования приступа стенокардии; -средство для лечения ишемической болезни сердца; -средство для профилактики инфаркта миокарда; -средство для купирования гипертонического криза; -средство для лечения гипертонической болезни; -средство для снижения артериального давления при феохромоцитоме; -средство, ингибитор ангиотензин превращающего фермента. -средство для лечения отека легких; -средство для лечения отеков сердечного происхождения; -средство для снятия спазма сосудов мозга, антагонист кальция; -средство, понижающее тонус сосудов мозга и агрегацию тромбоцитов; 147 -средство при хроническом нарушении мозгового кровообращения из груп- пы ноотропов; -средство, снижающее всасывание холестерина из кишечника; -средство, уменьшающее синтез холестерина и липидов в печени. 2. Перечислить основные симптомы острого отравления и наметить план оказания первой врачебной помощи при интоксикации: дигитоксином, хини- дина сульфатом, новокаинамидом, нитритом натрия. II. Анализ выполнения индивидуальных заданий и контроль усвоения теоре- тического материала. Теоретические вопросы 1. Классификация средств, действующих на органы дыхания (по терапевти- ческому принципу). Отхаркивающие средства (настой травы термопсиса, ка- лия йодид) - механизм действия, показания к назначению. Муколитики (трипсин). Показания к назначению. 2. Классификация сердечных гликозидов. Общая характеристика механизма действия, влияние на сократимость, возбудимость, автоматизм, проводи- мость и тонус сердечной мышцы. Действие на центральную нервную систе- му, гладкомышечные органы и диурез. Клинические признаки и лечение от- равлений сердечными гликозидами. 3. Гликозиды наперстянки (дигитоксин) и горицвета - фармакокинетические и фармакодинамические особенности, показания и противопоказания к на- значению, побочные и токсические эффекты, меры их профилактики и лече- ния. 4. Гликозиды строфанта (строфантин, коргликон) - фармакокинетические и фармакодинамические особенности, показания и противопоказания к назна- чению, побочные эффекты и меры их профилактики. 5. Классификация антигипертензивных средств по преимущественному воз- действию на различные звенья регуляции сосудистого тонуса. Требования, предъявляемые к гипотензивным средствам. Принципы комбинированной терапии гипертонической болезни. Классификация и практическое примене- 148 ние гипохолестеринемических средств. 6. Антигипертензивные средства миотропной группы (папаверин, дибазол, но-шпа, девинкан) - механизм действия, сравнительная характеристика дей- ствия на системное артериальное давление, показания к назначению, побоч- ные эффекты. 7. Классификация антиангинальных средств. Нитраты и нитриты - механизм действия, сравнительная фармакокинетическая и фармакодинамическая ха- рактеристика, побочные эффекты. Токсикология нитритов и меры помощи. Понятия о коронароактивных средствах - дипиридамол, эуфиллин, изоптин. 8. Классификация средств, влияющих на функцию органов пищеварения. Средства, влияющие на аппетит (горечи, анорексигенные вещества). Рвотные (апоморфин) и противорвотные средства (зтаперазин). Слабительные средст- ва. Общая характеристика действия, показания к назначению. 9. Средства, применяемые при нарушениях функций желудка (препараты за- местительной терапии, регулирующие секреторную и моторную функции желудка). Принципы построения комбинированной терапии язвенной болез- ни желудка и двенадцатиперстной кишки. 10. Классификация желчегонных средств. Кислота дегидрохолевая, холен- зим, холецистокинин, атропин - механизм действия и сравнительная характе- ристика, показания к назначению. Классификация минеральных вод и их практическое назначение. 11. Классификация средств, регулирующих мозговое кровообращение, пока- зания и противопоказания к применению. 12. Классификация антисклеротических средств, механизм действия, показа- ния к назначению. |