практикум по фармакологии. Практикум по фармакологии для студентов III курса медицинского факультета специальности 110101лечебное дело
 Скачать 3.41 Mb.
|
|
ТЕМА 30. МОЧЕГОННЫЕ И СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВЫВЕДЕНИЮ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ СРЕДСТВА. МАТОЧНЫЕ СРЕДСТ- ВА Диуретики (салуретики) - специфические средства коррекции наруше- 149 ний водно-электролитного обмена, которые применяются при заболева- ниях, сопровождающихся задержкой в организме избыточного количества на- трия и воды. Важнейшим свойством диуретиков является их способность изби- рательно влиять на различные звенья транспорта натрия через клетки каналь- цевого эпителия, что ведет к увеличению экскреции с мочой натрия и воды. Клиническая эффективность диуретика и характер влияния на экскрецию элек- тролитов во многом зависят от того, на какой отдел нефрона препарат ока- зывает действие: клубочек, проксимальный извитой каналец, восходящую часть петли Генле или дистальный извитой каналец. Диуретики, которые в основном увеличивают скорость клубочковой фильтрации (эуфиллин), ведут к увеличению загрузки натрием проксимальных канальцев. Однако при этом большая часть натрия может быть реабсорбирована в почечных канальцах, в результате чего проявляется слабый диуретический эффект. Самыми эффек- тивными являются диуретики, которые блокируют реабсорбцию натрия, главным образом, в восходящей части петли Генле. Причем диуретики, дейст- вующие на всем протяжении петли (фуросемид, этакриновая кислота), оказывают более выраженный натрийуретический эффект, чем дихлотиазид или хлорталидон, действующие на ограниченном участке петли Генле. Препа- раты, действующие избирательно на собирательные трубки (за дистальным отделом нефрона), при самостоятельном применении дают слабый натрийуре- тический эффект из-за усиленной реабсорбции натрия в вышележащих отде- лах нефрона. Например, триамтерен или спиронолактон проявляют в полной мере свой эффект при совместном назначении диуретиков, блокирующих реабсорбцию натрия в вышележащих отделах нефрона. Таким образом, наи- больший эффект может быть получен в тех случаях, когда блокирована реаб- сорбция натрия на всем протяжении нефрона, что является теоретическим обоснованием для применения сочетаний из двух и более диуретиков. В клиническом плане наиболее удобной является классификация диу- ретиков, в которой учитываются химическое строение препарата и важней- шие (т.е. на весь спектр действия по длине нефрона) механизмы действия, от 150 которых зависят основные свойства препарата. Классификация диуретиков по преимущественной локализации дейст- вия в нефроне: Клубочки почек: ксантиновые производные (теофиллин, эуфиллин), слабые; Проксимальный каналец: а) сульфаниламиды - ингибиторы карбоангидразы (диакарб); б) осмотические диуретики (маннит, мочевина); 3. Восходящая часть петли Генле: а) кортикальный сегмент - тиазидные (дихлотиазид) ; б) на всем протяжении - производные сульфамороилантраниловой (фу- росемид) и феноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота); 4. Дистальный каналец (диуретики калийсберегающего действия): а) конкурентные антагонисты альдостерона (спиронолактон); б) блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану (триамте- рен). Средства, способствующие выделению мочевой кислоты. Уровень мочевой кислоты в крови здорового человека составляет 3-4 мг%. При нарушении пуринового обмена (подагра) содержание уратов возрастает до 6-14 мг% и они начинают откладываться в суставах и поч- ках, что сопровождается воспалением суставов и образованием камней в почках. При острых приступах подагры назначают противовоспалитель- ные средства. Параллельно назначают урикозурические средства, уси- ливающие выведение солей мочевой кислоты. К ним относятся цинхо- фен, этамид, уродан, алло-пуринол и др. Маточные средства подразделяются на усиливающие ритмические сокращения матки, ослабляющие сокращения матки, понижаящие тонус шейки матки и средства, повышающие тонус миометрия. Эти средства могут воздействовать на матку путем прямого влияния на гладкие мыш- цы или через нейрогенные механизмы (адрено-, холино-, серотонино-, 151 и другие рецепторы). Ритмическая деятельность матки ослабляется при блокаде α-адренорецепторов, М-холинорецепторов матки и стимуля- ции Ь2-адрено-рецепторов. Чувствительность матки к нервно- гуморальным факторам ослабляется под влиянием гестагенов, токофе- рола, ионов магния, наркотических веществ, транквилизаторов и др. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: маннит для ликвидации отека мозга; фуросемид при лечении отека легких; строфантин при отеках сердечного происхождения; этакриновую кислоту для форсированного диуреза при остром отрав- лении; спиронолактон при лечении сердечными гликозидами; триамтерен при отеках, связанных с печеночной недостаточностью; уролесан при подагре; динопрост для стимуляции родов; фенотерол для предупреждения выкидыша. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ Физиологические механизмы работы почек по под держанию водно- солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия в организме. Основные принципы действия мочегонных средств. Классификация диуретиков. Понятие об обмене мочевой кислоты. Физиологические принципы родового акта. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Проанализировать данные таблицы "Влияние диуретиков на интен- сивность экскреции с мочой электролитов и воды" и указать локали- 152 зацию действия мочегонных средств в нефроне. Степень выведения Препарат Скор ос ть выв е- де ни я * мо ч и в мл /ми н рН мо ч и Н2О Na* К* Cl (НСОз) Л о ка лиз ация де йс тв и я в неф р о н е Фуросемид 6 6,0 ++++ +++ +++ ++++ + Этакриновая 8 6,0 ++++ +++ + ++++ - Спиронолактон 3 6,0 ++ ++ - ++ + Осмотические диуретики 5 6,5 ++++ ++ + ++ + * - скорость выведения мочи, в мл/мин. 2. Проанализировать данные таблицы "Сравнительная характеристика мо- чегонных средств" и оформить рецепты на препараты выбора при сле- дующих клинических ситуациях: отеки при сердечной недостаточности; по- чечные отеки с нарушением баланса калия; гипертоническая болезнь; отеки при печеночной недостаточности. Препарат Эффект ведение К* Гипотензия Нефротоксичность Фуросемид Этакриновая кислота Триамтерен Спиронолакгон Осмотические Сильные Сильные Слабые Слабые Слабые +++ + + - + - - + - - - - - - - Проанализировать данные таблицы "Скорость наступления и продолжи- тельность действия диуретиков" и обосновать целесообразность назначе- ния соответствующего диуретика: при отеках мозга или легких; остром отравлении; для профилактики и лечения олигурии при травмах или ожоге. Эффект Препарат начала продолжит. Показания к назначению Спиронолакгон 48 час 120 час. Фуросемид 30-60 мин. 6-8 час Этакриновая кислота 30-60 мин. 8-9 час. Триамтерен 15-20 мин. 2-6 час Мочевина 15-30 мин. 5-6 час. 4. Составить таблицу 34 "Побочное действие мочегонных средств, меры их 153 профилактики и лечения". Классификация побочных явле- ний при лече- Симпто- матика побочных Препараты (группа пре- паратов) Меры про- филактики и лечения 1.Водно- злектрозштные нарушения: а) нарушения обмена натрия и воды б) наруше- ния обмена ка- Таблица 34 (продолжение) Классификация побочных явлений при лечении диу- ретиками Симпто- матика побочных эффектов Препараты (группа препаратов) Меры про- филактики и лечения 1 Побочные явления, сопутст- вующие водоэлектролитным нарушения а) нарушение гемодинамики б) обменные нарушения (ги- перурикемия, гипергликемия и др.) 3. Прочие побочные явления: а) диспепсические б) аллергические в) токсические 6. Составить таблицу "Механизм действия и показания к назначению маточ- ных средств". Препарат Механизм действия Показания к назначению Окситоцин Динопрост Прозерин Атропина сульфат Промедол Натрия оксибутират Эргометрина малеат ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Классификация мочегонных средств по механизму и локализации действия. 2. Ингибиторы карбоангидразы (диакарб). Механизм действия, влия- ние на баланс калия и щелочной резерв крови, показания к назначе- 154 нию. 3. Антагонисты альдостерона (спиронолактон). Механизм и особенности действия, показания к назначению. 4. Препараты различных химических групп: производные бензотиадиа- зина (дихлотиазид), антраниловой кислоты (фуросемид), феноксиук- сусной кислоты (этакриновая кислота). Механизм и особенности дей- ствия, показания и противопоказания к назначению. 5. Осмотические диуретики (мочевина, маннит). Механизм действия, влияние на объем циркулирующей крови и объем внеклеточной жидкости в тканях. Принципы дегидратационной терапии. 6. Ксантиновые диуретики (эуфиллин). Механизм действия, показания к назначению. 7. Растительные диуретики (лист толокнянки, хвощ по левой), показа- ния к назначению. 8. Классификация средств, способствующих выведению мочевой ки- слоты, по механизму действия. 9. Классификация маточных средств по вызываемым эффектам. 10.Механизм действия, показания к назначению, возможные побочные проявления средств, влияющих на сокращение миометрия. ТЕМА СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРО-,ЛЕЙКОПОЭЗ, ПРОЦЕССЫ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ И ФИБРИНОЛИЗ В зависимости от основных трех форм анемий (нормобластические, железодефицитные, мегалобластические - В12 - фолиеводефицитные, гипо- пластические или апластические) выделяют средства для лечения железо- дефицитных анемий, средства для лечения мегалобластических анемий, ко- торые рассматриваются как стимуляторы эритропоэза, а также средства для лечения гипопластических или апластических анемий, которые, кроме сни- жения числа эритроцитов в периферическом русле, характеризуются выражен- ным уменьшением количества лейкоцитов и тромбоцитов. Последняя группа 155 средств рассматривается как стимуляторы лейкопоэза, стимуляторы кроветво- рения или процессов регенерации вообще. Особенности проведения терапии железодефицитных анемий базируются на физиологических и биохимических закономерностях усвоения железа ор- ганизмом, включая: 1) предпочтительное использование препаратов двухвалентного железа; 2) вместе с препаратами железа целесообразно назначать кислоты (соляную, аскорбиновую), осуществляющими переход железа в ионизированную фор- му; 3) индивидуальный расчет курсовой и суточной доз препарата; 4) одновременное назначение препаратов меди и кобальта, витаминов В1, РР, В6, В12 и фолиевой кислоты; 5) периодический анализ числа ретикулоцитов, эритроцитов и количества гемо- глобина. При лечении мегалобластической анемии чрезвычайно важно учитывать, что механизм физиологического действия цианокобаламина тесно связан с действием фолиевой кислоты. Оба кофактора оказывают весьма сходное биохимическое действие, принимая участие в синтезе метильных групп, нуклеопротеидов и белка. Кроме того, изолированный и непрерывный прием фолиевой кислоты может приводить к глубокому дефициту витамина В12 у больных мегалобластической анемией. Больным пернициозной анемией це- лесообразно назначать одновременно фолиевую кислоту и цианокобаламин. Причем дозы обоих препаратов могут быть снижены. Так, если для наступления ремиссии заболевания нужно назначать фолиевую кислоту в дозах 10-12 мг в сутки, а цианокобаламин - 30-75-150 мкг, то при совместном назначении достаточны соответственно дозы 0,7-1,6 мг фолиевой кислоты и 10-20 мкг витамина В12. В комплексе мероприятий, проводимых при терапии гипо- и апластических анемий (устранение этиологического фактора, купирование геморрагиче- ского синдрома, устранение сопутствующей инфекции и др.), обязательным 156 компонентом является стимуляция костномозгового кроветворения с по- мощью производных пуриновых или пиримидиновых оснований. Эта группа средств усиливает не только лейкопоэз, но и процессы регенерации (вос- становление поврежденной ткани печени, слизистой желудка, заживление кож- ных ран и т.п.) и синтез белка (в том числе продукцию антител). Необходимо учитывать, что положительный эффект эти препараты оказывают при легких формах угнетения костномозгового кроветворения. При более выраженных поражениях они проявляют активность только при возобновлении регене- ративной способности костного мозга. При многих патологических процессах может нарушаться динамическое рав- новесие между системами свертывания и антисвертывания, что сопровождается либо кровотечением, либо тромбообразованием. Соответственно лекарственные средства, влияющие на свертывание крови, делят на две группы: гемостатические и антитромботические. В группе гемостатических средств выделяют: а) прямые (тромбин, фибрино- ген) и непрямые (викасол) коагулянты; вещества, усиливающие образование фибринных тромбов; ингибиторы фибринолиза (кислота аминокапроновая, ам- бен, парааминометил-циклогексан-карбоновая кислота, трасилол, кон- трикал) - вещества, блокирующие активатор профибринолизина и нару- шающие переход профибринолизина в фибринолизин, что способствует сохранению фибринных тромбов; в) стимуляторы агрегации и адгезии тромбо- цитов (хлорид или глюконат кальция, андроксон, серотонин) - вещества, увеличивающие склеивание тромбоцитов друг с другом и прилипание их к поврежденной сосудистой стенке или к другим поверхностям. Кроме этих основных средств, повышающих активность свертывающей сис- темы крови, в качестве вспомогательных могут быть использованы: жела- тин медицинский, аскорбиновая кислота в сочетании с веществами с Р- витаминной активностью, растительные препараты (плоды черноплодной ря- бины, цветки арники, барбариса амурского, трава пастушьей сумки, ты- сячелистника, водяного перца, плоды шиповника и др.) и вяжущие веще- 157 ства (танин, квасцы, хлорное железо). Антитромботические средства действуют в противоположном направле- нии и в зависимости от преимущественного их влияния на три основных про- цесса (агрегацию тромбоцитов, образование фибринных тромбов и лизис по- следних), их подразделяют: а) прямые (гепарин) и непрямые (неодикума- рин, синкумар, фенилин) антикоагулянты - вещества, нарушающие обра- зование фибринных тромбов; б) прямые (фибринолизин, про- фибринолизин) и непрямые (стрептокиназа, урокиназа) фибринолитики - вещества, способствующие лизису фибринных тромбов; в) ингибиторы аг- регации и адгезии тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) - вещества, способные предотвратить образование тромбоцитарных тром- бов в артериях. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ПО РЕЦЕПТУРЕ Выписать в рецептах: - железа лактат при гипохромной анемии; - цианокобаламин и кислоту фолиевую при мегалобластической анемии; - пентоксил при агранулоцитозе; - метилурацил для лечения лучевых поражений; - фибриноген при остром фибринолизе; - викасол при кровотечениях, связанных с К - гиповитаминозом; - кислоту аминокапроновую при желудочном кровотечении; - протамина сульфат при передозировке гепарина; - неодикумарин для лечения тромбофлебита; ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Основные причины развития гипохромных, мегалобластических и гипопластических анемий. 2. Понятие о стимуляторах эритро- и лейкопоэза и общие показания к их назначению. 3. Схема свертывания крови и возможные пути медикаментозного 158 воздействия на процессы свертывания крови. 4. Значение средств, регулирующих свертывание крови в практической работе врача. 5. Классификация средств, влияющих на процессы свертывания крови. 6. Контроль выполнения домашнего задания по рецептуре. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА 1. Составить таблицу "Основные этапы утилизации пищевого и ле- карственного железа организмом" и определить их значение для рациональной терапии анемий. Основные этапы утилизации пищевого и лекарственного железа организмом Основные этапы утилизации железа Физиологические механизмы Соляная кислота желудочного сока Апоферритин энтероцитов Трансферрин плазмы Апоферритии нормобластов костного мозга Гемоинтетаза нормобластов 2. Рассчитать количество железа закисного сульфат (препарат содержит 20% чистого металла, степень резорбции -15%), необходимое для покры- тия дефицита железа в 1 % (таблица 35). Распределение железа в организме Содержание железа, мг Гемоглобин эритроцитов Миоглобин мышц Цитохромы, каталазы, пероксидазы тканей Трансферрин плазмы Депонированное железо (клетки РЭС, печени, селезенки, костного мозга в форме ферритина и гемосидерина) Тканевое негеминовое Общее содержание железа в организме 2500 130 20 4 1000 300 4000 Проанализировать данные таблицы "Сравнительная терапевтическая эф- фективность препаратов железа", перечислить и обосновать основные принципы железотерапии, определить рациональные показания препара- тов железа для парентерального назначения и выписать их в рецептах. 159 Препарат Путь введе- ния Содержание желе за , % Коэффициент усв оен ия , % Ежед невный прирост гемо - глобина г % Железо восста- новленное Энтерально 90-96 0,5-2 3 Железа лактат Энтерально 19,4 7-9 5 Кислота ас- корбиновая Энтерально 22,5 5-7 5 ФеррумЛЕК Внутримы- шечно - 100 24 4. Объяснить механизм развития симптомов интоксикации препаратами желе- за, выписать в рецепте дефероксамин (десферол) и объяснить механизм его действия как средства помощи. Симптомы интоксикации: металлический вкус во рту, жжение языка; сердцебиение, нарушение дыхания; метаболический ацидоз; падение арте- риального и венозного давления, сгущение крови; тошнота, рвота, колики, диа- рея. Заполнить таблицу "Участие цианокобаламина и фолиевой кислоты в биохимических процессах и показания к их назначению". Биохимические реакции Витамины Показания к назначению Превращение фолиевой кислоты в тетра- гидрофолиевую (ТГФК) В 12 Биосинтез нуклеиновых кислот и белка В 12 ТГФК Регуляция окислительно- восстановительных процессов В 12 Снижение потребности организма в хо- лине и метионине В 12 ТГФК 160 Стабилизация ненасыщенных связей жирных кислот - стабилизация цито- плазматических мембран В 12 Соединение белковой и простетио- ческой групп гемопротеидов ТГФК 6. Объяснить целесообразность назначения стимуляторов лейкопоэза (пенток- сил, метилурацил, нуклеинат натрия) при следующих клинических ситуаци- ях: а) повреждения печени инфекционной, токсической и механической природы; б) дистрофия миокарда, миокардиты, восстановительный период после ин- фаркта миокарда; в) язвенная болезнь желудка, хронические язвенные колиты; г) трофические язвы и радиационные поражения кожи и слизистых оболочек. 7. Определить характер нарушения кроветворения и обосновать назначе- ние соответствующих лекарственных средств. Результаты анализа крови Показатели I II ІІІ Эритроциты (млн.) Гемоглобин (%) Цветной показатель Лейкоциты (тыс ) Наличие атипичных клеток 3,2 43 0,6 6,5 - 1,5 32 1,07 5,1 мегалобласты 4,0 75 0,9 1,5 - 8. Составить таблицу "Механизм действия и показания к назначению гемо- статиков". Активность Препарат ин витро ин виво Механизм действия Показания к назначению Тромбин Фибриноген Викасол Кислота аминокапроновая Кальция хлорид 9. Составить таблицу "Механизм действия и показания к назначению анти- тромботических средств". Активность Препарат ин витро ин виво Механизм действия Показания к на- значению 161 Гепарин Неодикумарин Стрептолиаза Цитрат натрия 10. Проанализировать данные таблицы 36 "Сравнительная характеристика кинетических свойств антитромботических веществ" и определить сред- ство выбора для экстренной и поддерживающей терапии. Таблица 36 Сравнительная характеристика кинетических свойств антитром- ботических веществ Препарат Время на- ступления максималь- ного эффек- та (час) Время воз- вращения показателей свертывания крови к ис- ходному уровню (дни) Кумулятив- ные свойства Неодикума- рин Гепарин 18-24 10 мин. 2 3-5 час. + - 11.Проанализировать данные таблицы "Лекарственные средства, изменяю- щие активность непрямых антикоагулянтов" и оценить их практическое на- значение. Вещества, снижающие эффект непря- мых антикоагулянтов Вещества, усиливающие эффект непрямых ангикоагуляктов Препарат Характер действия Препарат Характер действия Витамин К Антагонист Бутадион Индаме- тацин Мефенамовая к-та Увеличивают свобод- ную форму препаратов в крови Диуретики Сердечные гликозиды Увеличивают поступле- ние в плазму тканевых тром-бопластинов Ацетилсалициловая к- та, меркаптопурин, хинин, хинидин Снижают образование факторов свертывания Гризеофульвин Транквилизаторы Барбитураты Глюкокортикоиды Увеличивают инактиви- зацию в печени Тетрациклин, ампи- циллин, фталазол Снижают поступление витамина К из кишечни- ка 12. Обосновать целесообразность назначения викасола, аскорбиновой кислоты и витамина Р при передозировке непрямых антикоагулянтов. Симптомы пе- 162 редозировки: кровотечение (носовое, желудочное, кишечное, маточное), гема- турия; повышенная проницаемость и ломкость капилляров, кровоизлияние в подкожную клетчатку, мышцы, внутренние органы; диспепсические яв- ления. 13.Проанализировать данные таблицы "Вещества, нарушающие агрегацию тромбоцитов" и определить их терапевтическую эффектив- ность при развитии артериальных (венозных) тромбов .Ве щес тва , уве ли чи - вающи е активно сть ц АМ Ф в тромб оцитах Ад ено зин и ве щ ес тв а, удлиняющие его ак - тивност ь Ин ги би то ры образо - вани я прос таглан ди - нов Вещества , связы - вающи е ка ль ций Ан тагонис ты серо - тони на Стабилиза торы мем - бр ан , на ру шающие освоб ож де н и е из тромбоцито в факто - ров агрегации Папаверин Теофилин Дипиридамол Карбокро- мен Дипири- дамол Аце- тилса- лици- ловая кислота ЭДТА Окса- лат натрия Новока- ин Местноанестези- рующие средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты 14.Составить таблицу "Плазмозамещающие растворы, компоненты и свойства растворов" ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ КОНЕЧНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ 1. Классификация средств, влияющих на эритро- и лейкопоэз. Плазмо- замещающие растворы. 2. Стимуляторы эритропоэза. Особенности фармакокинетики и принципы назначения препаратов железа (железо восстановленное - железа закисного сульфат, феррум ЛЕК), побочные эффекты. Особенности терапевтического действия комбинированных пре- паратов - ферковен, феррамид, глицерофосфат железа, коамид. Симптомы интоксикации препаратами железа и механизм действия дефероксамина. 3. Механизм действия цианокобаламина и фолиевой кислоты показа- ния к назначению, возможные побочные эффекты. 163 4. Ингибиторы эритропоэза (раствор натрия фосфата, меченного Р32), механизм лечебного эффекта при полицитемиях. 5. Средства, стимулирующие лейкопоэз (пентоксил, метилурацил, нуклеинат натрия), как клеточные акселераторы. Механизм действия, показания к назначению. Значение работ Н.В. Лазарева и его школы в поиске и создании стимуляторов процессов регене- рации. 6. Понятие об ингибиторах клеточного деления, тормозящих лейкопо- эз. 7. Характеристика и механизм действия антикоагулянтов прямого дейст- вия. Принципы дозирования и показания к назначению. Антагонисты антикоагулянтов прямого действия - механизм действия и показания к назначению. 8. Антикоагулянты непрямого действия - механизм действия, особен- ности фармакокинетики, индивидуализация дозирования, показания и противопоказания к назначению. Антагонисты антикоагулянтов не- прямого действия - механизм действия, показания к назначению. 9. Прямые и непрямые коагулянты - механизм и особенности действия, пока- зания и противопоказания к назначению. 10. Активаторы и ингибиторы фибринолиза - механизм действия, показа- ния к назначению. 11. Стимуляторы и ингибиторы агрегации и адгезии тромбоцитов - меха- низм действия, показания к назначению. 12. Гемостатическая активность и механизм действия витаминных (аскор- биновая кислота, рутин, цитрин) препаратов и растительных (плоды черно- плодной рябины, шиповника, лагохилус опьяняющий, крапива двудомная, подорожник) средств. 13.Консерванты крови - цитрат и оксалат натрия. Механизм действия, токсич- ность. |