Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медикобиологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники

• Название: Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медикобиологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники
• Дата: 22.03.2020
• Размер: 1.99 Mb.
• Имя файла: shpory-1_patshiz.doc
• Тип: Документы; #112775
• страница: 25 из 35

Истощение и кахексия.

Истощение характери­зуется понижением жировых запасов орга­низма. При этом существенное повышение смертности начинается при 20—25% дефици­те индекса массы тела (ниже 20 кг/м}). Край­няя степень истощения, с потерей более чем 50% от нормальной массы тела называется кахексией.

Кахексия может быть экзогенной — при голодании, и эндогенной-см далее. Церебральная или психогенная форма наблюдается при нейрогенной анорексии — булимии. Это заболева­ние, в патогенезе которого особенно важна гиперпродукция кахексина и других пепти­дов, угнетающих активность центров голода и стимулирующих катаболизм. В последнее время появились дан­ные, что кахексин препятствует действию эндотелиальной липопротеиновой липазы и переходу жирных кислот в адипоциты.

Кахексия и афагия развиваются при нару­шении продукции нейропептида Y в гипота-ламических вентро-латеральных ядрах. Это может быть результатом некроза соответству­ющих клеток под действием травм, опухолей, нарушений кровообращения. При болезни Симмондса развивается гипопитуитаризм с сочетанным поражением вентро-латераль-ного гипоталамуса. Это ведет к анорексии и крайнему истощению.Сам по себе гипопитуитаризм, без гипоталамических нарушений, к кахексии не ведет и может даже сопровождаться ожире­нием. Известное значение при гипоталамо-гипофизарной форме кахексии имеет и вто­ричная надпочечниковая недостаточность, развивающаяся у таких больных.

При нейрогенной анорексии гиперпро­дукция кахексина может считаться первич­ной. Все эти состояния сопровожда­ются вторичной гиперкахексинемией, сни­жением аппетита, усилением катаболизма и истощением жировых запасов. Примерами могут служить раковая кахексия, раневое и ожоговое истощение, кахексия при туберку­лёзе, некоторых аутоиммунных болезнях. При онкологических заболеваниях причины кахексии множественны. Кроме кахексина, обнаружен протеогликан, синтезируемый в организме раковых больных, который уско­ряет расщепление белка в мышцах и других тканях больных. Какое-то значение придают и эффекту метаболического обкрадывания организма хозяина опухолевыми клонами, которые значительно менее эффективно ис­пользуют энергоресурсы.

Установлено, что тканевые макрофаги увеличивают продукцию кахексина и при хронической венозной гиперемии. Именно это служит одним из ведущих механизмов кахексии при хронической сердечной не­достаточности. Дополнительными фактора­ми, усугубляющими истощение у таких боль­ных, считаются застой и нарушение всасыва-ния в кишечнике, нарушения усвоения пищевых веществ в застойной печени, рвота и анорексия при интоксикации сердечными гликозидами, а также увеличение основного обмена.

Важной причиной кахексии служит гипоинсулинизм. При инсулинопеныческом сахар­ном диабете выпадают анаболические функ­ции инсулина в отношении липидов и белков. К исхуданию приводят гиперглюкагонемия при глюкагономах и гиперсоматостатинемия — при соматостатиномах. В обоих случаях понижается продук­ция и возрастает расщепление жиров в адипоцитах.

Крайнее истощение развивается при хро­нической недостаточности функций корко­вого вещества надпочечников (болезни Аддисона), в связи с гипокортицизмом. При этом имеет значение отсутствие липогенетического действия глюкокортикоидов. Однако, от­части снижение веса здесь обусловлено и обезвоживанием, характерным для таких больных из-за усиленных потерь натрия.

Кахексия присутствует при тяжелых дли­тельных поражениях ЖКТ, связанных с ма-льабсорбцией. Отчасти, это вызвано наруше­нием усвоения пищи, кроме того имеет зна­чение повышение продукции кахексина при инфекционных, онкологических и аутоим­мунных поражениях ЖКТ,

Таким образом, в патогенезе большинства форм истощения, не связанного с экзоген­ным голоданием, в настоящее время решаю­щее значение придают не простому дефици­ту калорий, а нарушениям сигнальных взаи­моотношений с участием кахексина и других регуляторов.

Местные формы утраты жировых запасов

Существуют также локальные и региональ­ные разновидности утраты жировых запа­сов — липоатрофии. Среди них большой интрес представляют болезнь Барракера-Симмондса, генерализованная липоатрофия, се­мейная аутосомно-доминантная липодистро-фия и некоторые другие местные формы.

Утрата жировой ткани очагового характе­ра наступает и при остром некротическом панникулите.

Генерализованная липоатрофия (липоатрофический диабет) характеризуется приоб­ретенной или наследственной аутосомно-рецессивной атрофией периферической и висцеральной жировой ткани (щадится только околосуставной, эпидуральный, рет-роорбитальный, ладонный и подошвенный жир, а при приобретенных формах — лице­вой). Болезнь сопровождается гиперлипопротеинемией V типа, стеатозом печени, иногда вторичным ксантоматозом, и все­гда — инсулинорезистентным сахарным диа­бетом. Приобретенные формы провоцируют­ся инфекциями, особенно часто мононуклеозом, корью и коклюшем, могут проявиться при болезни фон Базедова и беременности.

У больных липодистрофией иногда фиксируются высокие титры аутоан-тител к инсулиновым рецепторам. Адипоциты теряют жир и приобретают фибробласто-подобный вид.

При генерализованной форме предпола­гают наличие в крови липидмобилизующих факторов. Не ис­ключен дефицит естественного ингибитора гормонозависимой липазы или выпадение липогенетического действия инсулина. Бло­када действия инсулина носит комбиниро­ванный рецепторно-пострецепторный ха­рактер. Поскольку инсулинорезистентность в печени и мышцах выражена меньше, чем в жировой ткани, кетоацидоз при данной ано­малии встречается редко.

При парциальных формах пересадка жи­ровой ткани со здоровых участков в атрофичные приводит к их вовлечению в атрофию, обратная трансплантация ведет к прекраще­нию потери триглицеридов в аутотрансплантате. . При данной форме липодистрофии имеется ускорение роста в препубертатном периоде, зависящее от имитации эффектов инсулиноподобного фактора роста избыт­ком инсулина. У женщин наблюдаются гир-сутизм, поликистоз яичников, у лиц обоего пола часты поражения почек и бывает сни­жен интеллект. Стеатоз печени может закон­читься циррозом. Регулярно отмечается не­специфический кожный симптом инсулино-резистентности acantosis nigricans в виде бархатистых темных пятен на коже. Инте­ресно, что очаговой липоатрофии способ­ствует подкожное введение инсулина при ИЗСДI, а ее очаги нередко образуются имен­но в области инъекций.

Болезн ь Барракера - Симмондса (приобретенная парциальная липодистрофия) пора­жает, почти исключительно, женщин. Забо­левание характеризуется чаще всего прогрес­сирующей нисходящей атрофией жировой ткани, начиная с головы («голова мертвеца») вниз, вплоть до охвата всей верхней полови­ны туловища. Жир на бёдрах и ягодицах не только сохраняется, но и может дополни­тельно откладываться. Болезнь, скорее всего, носит иммунопатологический характер, ибо при ней регулярно обнаруживают дефицит факторов комплемента.

Известны и другие локальные липоатрофические синдромы: аутосомно-доминантная л ипоатрофия конечностей, сочетанная с синдромом Ригера (пороки развития зубов и глаз); опоясывающая абдоминальная л ипоат­рофия у грудных детей, циркулярная и полу­циркулярная л ипоатрофия конечностей и т.д.

Панникулит представляет собой острое воспаление жировой клетчатки, охватываю­щее очаги в пределах ее долек. Панникулит протекает остро, заканчивается некрозом жировой ткани, сопровождается иногда ли­хорадкой, ответом острой фазы и лейкемоид-ной реакцией. В развитии этого нарушения большое значение имеет дефицит ингибито­ров протеаз. Наибо­лее тяжелая форма некротического паннику­лита — диссеминированный некроз жировой ткани — наблюдается при остром панкреати­те и распадающихся опухолях поджелудоч­ной железы. Ее характерным осложнением подчас служит гипокальциемия из-за связы­вания кальция мылами, образующимися в разрушаемой жировой клетчатке.

Билет № 38.

1. Информационные аспекты повреждения клетки. Нарушение рецепции

В информационной концепции патологических процессов главное это приоритет нарушения связей между элементами программной системы над повреждением самих элементов. Клеточные адаптационные программы включаются в ответ на

определенные входные сигналы. В большинстве случаев клетки в организме управляются химическими регуляторными сигналами:1.Гормоны 2.Медиаторы 3.Антитела 4.Субстраты 5.ИоныНедостаток или отсутствие того или иного сигнала может воспрепятствовать включению тех или иных адаптивных программ, что приводит к определенным патологическим последствиям. Избыток глюкокортикоидов при синдроме Иценко-Кушинга заставляет клетки избрать неадекватные программы метаболической регуляции, что оборачивается усилением липогенеза и глюконеогенеза, отрицательным азотистым балансом, метаболическим алкалозом и даже вызывает запрограммированную клеточную гибель посредством апоптоза (в частности, в лимфоидных органах).Избыточный холинэргический нейромедиаторный сигнал при отравлении аконитом (цикутой) приводит к расстройству вегетативной регуляции жизненно важных функцийИзбыточная продукция аутоантител приводит к аутоаллергическим заболеваниям, хотя в небольших титрах аутоантитела присутствуют у абсолютно здоровых людей и участвуют в регуляции клеточного роста и функций. Так, при болезни фон Базедова (диффузный токсический зоб) клетки щитовидной железы усиленно растут и размножаются (гиперплазия) и усиленно синтезируют тироксин и трийодтиронин (гиперфункция), несмотря на то, что содержание естественного стимулятора тироцитов — тиротропного гормона гипофиза — у подавляющего большинства пациентов понижено или нормально.Даже при адекватной сигнализации клетка не в состоянии ответить должным образом, если она «слепа и глуха» по отношению к данному сигналу. Именно такая ситуация создается при отсутствии или дефиците рецепторов, соответствующих какому-либо биорегулятору. Избыточная активность (чувствительность) тех или иных рецепторов также способна привести к патологическим последствиям.Одно из самых распространенных среди европеоидов наследственных заболеваний — семейная наследственная гиперхолестеринемия. Болезнь, имеющая, согласно классификации ВОЗ, наименование— гиперлипопротеинемия второго типа, подтип «А», проявляется ранним атеросклеротическим поражением сосудов и обусловливает большинство случаев раннего инфаркта миокарда. Патогенез столь распространенного и тяжелого нарушения связан с дефектом белка-рецептора, ответственного за распознавание клетками сосудистой стенки и некоторых других тканей и органов белкового компонента липопротеидов низкой и очень низкой плотности — апопротеинаВ. В норме клетки сосудистой стенки поглощают ЛПНП и ЛПОНП путем рецепторно-опосредованного эндоцитоза. Стимуляция рецептора апопротеина В ведет к включению в клетке, поглощающей липопротеиды, метаболических защитных программ, предохраняющих от холестериновой перегрузки. После стимуляции рецептора понижается синтез собственного холестерина, активизируется его этерификация и дренажные механизмы, способствующие обратному транспорту холестерина. При отсутствии или недостаточной экспрессии рецепторов холестеринсодержащие субстраты все равно проникнут в клетку не специфически, благодаря слиянию липопротеидной частицы и плазматической мембраны. Клетки, лишенные возможности адаптироваться к избытку холестерина путем использования типовых, рецепторно-зависимых программ, подвергаются перегрузке эти субстратом. Ответная реакция выражается в пролиферации и пенистой трансформации гладкомышечных элементов, фибробластов и макрофагов стенки сосуда, пытающихся «утилизовать» избыток холестерина для построения новообразованных мембран. Вследствие этого формируется атеросклеротическое поражение. Нетолько наследственный дефект, но и приобретенный дефицит данных рецепторов (например, при избыточном длительном потреблении насыщенных жиров и холестерина) ведет к сходной неадекватной реакции клеток. Избыточная активность тех или иных рецепторов также патогенна. Даже при адекватной сигнализации и правильном распознавании сигналов клеточными рецепторами клетки не в состоянии подключить надлежащие адаптационные программы, если отсутствует передача информации от поверхностной мембраны внутрь клетки.Генетические программы,определяющие диапазон и характер реагирования находятся в ядре (геном) и цитоплазме (плазмон). Быстрый, непосредственный ответ клеток на химические сигналы, который часто играет решающую роль в адаптации, для биорегуляторов с любой химической структурой опосредован поверхностными рецепторами и пострецепторными передаточными механизмами.Дефекты в функционировании этих внутриклеточных посредников приводят к разнообразным повреждениям клеток. Так, АКТГ, действуя на свой рецептор, вызывает усиление стероидогенеза в адренокортикоцитах, но в β-клетках островков Лангерганса то же самое молекулярное взаимодействие интерпретируется как сигнал к активации синтеза инсулина. Сигнал расшифровывается по-разному различными клетками, из-за различии в пострецепторных механизмах его обработки, что в классической эндокринологии уже давно подразумевалось в виде концепции пермиссивного действия гормонов.

2.Этиологическая классификация лихорадок.Типы температурных кривых при лихорадке.Пиротерапия.Лихорадка может возникнуть под влиянием самых разнообразных причин. Вещества, вызывающие ее, называют пирогенными. К ним относятся микробные тела и их токсины, продукты распада белков ткани, лейкоцитов, а также ряда других высокомолекулярных веществ экзогенного и эндогенного характера. В зависимости от природы пирогенных веществ принято различать два типа лихорадок: инфекционную и неинфекционную. Инфекционные лихорадки встречаются обычно при инфекционных и инвазионных заболеваниях: сибирской язве, мыте, туберкулезе, бруцеллезе, контагиозной плевропневмонии, гемоспоридиозах и др. Лихорадочным действием (пирогенностью) обладают распавшиеся микробные тела, гельминты и их токсины, а также продукты распада белков тканей, возникших в организме в результате воздействия микробных ядов. Пирогенность зачастую не идет параллельно с патогенностью. Например, столбнячные бациллы вызывают тяжелое заболевание, не сопровождающееся значительной лихорадочной реакцией. К неинфекционным асептическим лихорадкам относятся белковая, солевая, медикаментозная и нейрогенная. Белковая лихорадка возникает при скоплении в организме продуктов белкового распада, образующихся в нем при кровоизлияниях, омертвении тканей, гемолизе, злокачественных опухолях, а также при введении в организм или всасывании через кишечную стенку в кровь чужеродных белков и продуктов их распада. Изменения в органах и системах при лихорадке. Кроме расстройств терморегуляции, при лихорадке наблюдается и целый ряд других, нетемпературных изменений, в том числе нарушения об­мена веществ, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, секреторных и экскреторных функций. Возникает целый комплекс явлений.

Наиболее отчетливые изменения при этом наблюдаются в систе­ме кровообращения. По правилу Либермейстера, повышение тем­пературы на ГС сопровождается учащением пульса на 8—10 ударов. Поскольку локальное согревание узла — водителя ритма сердца — сопровождается учащением сокращений сердца, то этим объясняют и тахикардию при лихорадке. Кроме того, имеет значение повыше­ние тонуса симпатических нервов. Ударный и минутный объем крови увеличиваются. В I стадии лихорадки артериальное давление может повышаться, происходит сужение сосудов кожи и их рас­ширение во внутренних органах. В III стадии при критическом сни­жении температуры может наступить коллапс вследствие резкого снижения тонуса артерий.

Тахикардия при лихорадке отмечается не всегда. При некоторых инфекционных заболеваниях температура повышается и в то же время наблюдается брадикардия. Примером этого являются брюшной и возвратный тиф.

Внешнее дыхание в I стадии лихорадки несколько замедляется. В дальнейшем, при достижении максимальной температуры, дыха­ние учащается, иногда в 2—3 раза. Поскольку при этом глубина ды­хания уменьшается, то легочная вентиляция существенно не изме­няется. Нарушение частоты дыхания является следствием повыше­ния температуры головного мозга, которое вызывает учащение ды­хания (полипноэ).

Система пищеварения при лихорадке подвергается значитель­ным изменениям — угнетается отделение слюны (язык сухой, обло­женный), уменьшается количество и снижается кислотность желу­дочного сока, ухудшается аппетит.

Лихорадка сопровождается изменениями эндокринной систе­мы — активизируется система гипофиз — надпочечники, наблюдают­ся признаки стресса. При инфекционной лихорадке усиливается выброс гормонов щитовидной железы, что обеспечивает повышение основного обмена.

В центральной нервной системе наблюдаются изменения возбу­дительных и тормозных процессов. На электроэнцефалограмме по­является медленный альфа-ритм, характерный для торможения коры большого мозга. При введении пирогенов у человека могут от­мечаться бессонница, чувство разбитости, усталость, головная боль. При инфекционных заболеваниях все эти явления протекают значи­тельно тяжелее: с потерей сознания, бредом,

галлюцинациями. Так как эти явления наблюдаются и при умеренном повышении тем­пературы, то они, очевидно, связаны не столько с повышением тем­пературы, сколько с интоксикацией.

Основной обмен при лихорадке повышен, хотя прямая связь меж­ду активизацией обмена и повышением температуры отсутствует. Азотистый баланс при ряде инфекционных заболеваний становится отрицательным.

Для лихорадки характерно изменение водно-электролитного об­мена. В I стадии наблюдается увеличение диуреза вследствие повы­шения артериального давления и прилива крови к внутренним орга­нам. Во II стадии, в результате усиления продуцирования альдос-герона, в тканях задерживается натрий, а следовательно, и вода. Диурез уменьшен. В III стадии увеличивается выведение хлоридов, в том числе натрия хлорида, вода «покидает» ткани, увеличивается количество мочи и пота.

В практике медицины выделяют определённые типы температурных кривых:

- Преходящего типа (febris ephemera) — од­нократная кратковременная «свечка» температу­ры продолжительностью несколько часов. Этот тип - при нетяжёлом течении псевдотуберкулёза и при задержке молока у некормящих родильниц (молочная лихорадка).

- Постоянного типа (febris continua): Температура, поднявшись до высоких цифр, держится на них более или менее долго, без резких суточных колебаний (не более 1 гра­дуса). Примеры — крупозная пневмония, брюшной и сыпной тиф.

- Послабляющая (J'ebris remittens): Сходна с температурной кривой постоянного типа, но имеет несколько более выраженные размахи суточных колебаний (1-3 градуса), причем до нормы температура не опускается. Так про­исходит в конце брюшного тифа, а иногда — на протяжении всей болезни. Подобным об­разом могут протекать бронхопневмония, ту­беркулез, экссудативный плеврит, многие ви­русные инфекции и асептические лихорадки.

-Перемежающаяся (Febris inter mitt ens) — форма, имеющая большие размахи со сниже­нием утренней температуры до нормы и ниже. Встречается при острых гепатитах, при тубер­кулезе и сепсисе. Часто характеризуется отдель­ными кратковременными приступами повыше­ния температуры — это пароксизмы, отделен­ные друг от друга периодами апирексии.

- Истощающая, изнуряющая, гектичес-кая {Jebris hectica) — форма с длительным те­чением и большими суточными колебаниями температуры (до 3 -5 градусов) встречается при сепсисе, глубоких очаговых и системных инфекциях, например, тяжелом прогрессиру­ющем туберкулезе, злокачественных опухо­лях. Нередко при гектической лихорадке про­исходит извращение суточного ритма с утрен­ними пиками и вечерним спадом температуры.

- Неправильная, атипическая (febris atypica): с неравномерным беспорядочным че­редованием высоких подъемов и падений (ре­миссий) температуры — встречается главным образом при сепсисе.