Ситуационная задача 78
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Повторнородящая Р., 27 лет, при беременности сроком 36 недель поступила в родильный дом с регулярными родовыми схватками, начавшимися 6 часов назад.
Данные анамнеза. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16- летнего возраста состоит на диспансерном учете по поводу порока сердца. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности.
Объективно. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,50 С. Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота 76 уд./мин., АД 120/75—115/75 мм рт. ст. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент 2 тона над легочным стволом. В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. С-реактивный белок в крови не обнаружен.
Живот овоидной формы, ОЖ 96см, ВДМ 35 см, размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, предлежащая голова над входом в малый таз. Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка 136 уд./мин., ясное ритмичное. Через 1 час после поступления в отделение отошли чистые околоплодные воды в умеренном количестве.
Данные влагалищного исследования:шейка сглажена, края тонкие, раскрытие полное, плодного пузыря нет, головка большим сегментом в широкой части полости таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Через 20 мин. после отхождения вод и начала потуг родился живой мальчик, закричал сразу, масса тела 2450 г, рост 44 см.
После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудшилось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился, слабого наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Назовите клинические симптомы, подтверждающие диагноз.
Определите причину ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики.
Назовите противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца.
Назовите сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца.
Эталон решения ситуационной задачи 78
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз. Третий период преждевременных родов в сроке 36 недель. Ревматический кардит, недостаточность митрального клапана, неактивная фаза. Острая сосудистая недостаточность (коллапс)
|
|
2.
|
Клинические симптомы, подтверждающие диагноз ревмокардита:
в детстве неоднократно болела ангиной,
с 16 лет состоит на учете по поводу порока сердца,
о неактивной фазе ревмокардита свидетельствуют нормальные показатели крови, нормальная температура тела и частота пульса, отсутствие одышки и нарушения сердцебиения, не увеличенная печень,
на недостаточность митрального клапана указывают данные аускультации – грубый систолический шум над верхушкой сердца, акцент II тона над легочным стволом,
резкое ухудшение состояния роженицы в третьем периоде родов (бледность кожных покровов, липкий пот, частый слабый пульс, снижение АД до 90/50 мм рт. ст.) свидетельствуют о развитии коллапса
|
|
3.
|
Причина ухудшения состояния роженицы после рождения ребенка и меры профилактики.
Ухудшение состояния после рождения ребенка объясняется тем, что в брюшной полости в связи с опорожнением матки снижается давление в кровеносных сосудах. Сосуды очень быстро, почти внезапно, переполняются кровью, опорожняя сердце и ближайшие к сердцу сосуды. Это приводит к резкому изменению гемодинамики организма (с которым больное сердце не всегда способно справиться), и острому нарушению кровообращения – коллапсу.
Для предотвращения коллапса у больных с патологией сердца необходимо сразу после рождения ребенка положить груз на живот и поднять ножной конец кровати. Кроме того, рекомендуется введение лекарственных средств, возбуждающих работу сердца
|
|
4.
|
Противопоказания к сохранению беременности при ревматических пороках сердца.
Декомпенсация сердечной деятельности
|
|
5.
|
Сроки плановых госпитализаций беременных при пороках сердца.
Первая госпитализация – на 8-10-ой неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности.
Вторая госпитализация – на 28-29-ой неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Третья госпитализация – на 37-38-ой неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения, составления плана родов
|
|
Ситуационная задача 79
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Повторнородящая женщина доставлена в приёмное отделение родильного дома с жалобами на схватки потужного характера. Беременность доношенная, роды третьи, предыдущие без осложнений, быстрые. Женскую консультацию не посещала. Схватки начались 2 часа назад, дома, воды отошли в машине скорой помощи. Женщину уложили на кушетку, где она сразу же родила доношенного мальчика без защиты промежности. Ребенок передан педиатру.
Признаки отделения последа положительны. Послед не отходит. Кровопотеря 50 мл.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз.
Определите акушерскую тактику в данной ситуации по завершению родов.
Дайте характеристику быстрым, стремительным и затяжным родам.
Перечислите осложнения стремительных родов.
Назовите основные правила ведения III периода родов.
Эталон решения ситуационной задачи 79
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Предположительный диагноз: III период 3 срочных быстрых родов в приёмном покое.
|
|
2.
|
Акушерская тактика в данной ситуации по завершению родов:
выпустить мочу,
предложить женщине потужиться,
при отсутствии эффекта применить приёмы Абуладзе (Креде-Лазаревича),
оценить кровопотерю,
осмотреть послед,
применить лед, груз,
оценить общее состояние, пульс, АД, температуру,
ввести для профилактики кровотечения сокращающее матку средство,
учитывая экстренность действий, в более спокойной обстановке собрать анамнез, изучить карту беременной для дальнейшего планирования ведения пациентки,
учитывая роды в приемном покое – перевести родильницу в обсервационное отделение, где произвести осмотр родовых путей, затем женщина переводится в палату, если возможно, вместе с ребенком
|
|
3.
|
Характеристика быстрых и стремительных родов:
Роды, продолжающиеся менее 6 часов, называются быстрые роды. Менее 4 часов – стремительные роды. Роды, продолжающиеся более 18 часов, называются затяжными родами. В среднем: у первородящих продолжительность родов составляет 10-12 часов. У повторнородящих - 6-8 часов. Токограмма: 3-4 схватки за 10 минут
|
|
1
|
2
|
3
|
4.
|
Осложнения стремительных родов:
травмы мягких тканей родовых путей (разрывы шейки матки, стенок и сводов влагалища, промежности),
расхождение тазовых костей роженицы в области лонного сочленения,
преждевременная отслойка плаценты,
нарушение плацентарного кровотока,
нарушение отделения плаценты в третьем периоде родов,
гипотоническое кровотечение в первые 2 часа после родов,
травмы ключицы, плечевой кости (плод не успевает завершить поворот после рождения головки, и плечики рождаются в косом размере),
кровоизлияния под надкостницу костей черепа ребёнка и внутриорганные кровоизлияния (печень, почки, надпочечники),
нарушение мозгового кровообращения у плода,
травмы позвоночника новорождённого,
острая гипоксия плода в родах
|
|
5.
|
Основные правила ведения III периода родов:
ведение III периода родов - выжидательное. К матке в последовом периоде прикасаться надо осторожно, не производя беспорядочных давлений на матку, чтобы не вызвать в ней несвоевременных сокращений, которые способствуют возникновению кровотечения,
наблюдение за роженицей (общее состояние, окраска кожных покровов, видимых слизистых, пульс, артериальное давление),
наблюдение за кровопотерей (под таз роженицы подкладывают почкообразный лоток или судно),
наблюдение за отделением последа (наблюдают за формой матки, высотой стояния её дна),
наблюдение за состоянием мочевого пузыря (не допускать переполнения мочевого пузыря, что рефлекторно, препятствует сокращениям матки и рождению последа),
при хорошем состоянии роженицы, если нет кровотечения, надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа в течение 30 минут,
активные меры требуются при патологической кровопотере и ухудшение состояния роженицы,
при положительных признаках отделения плаценты, роженице предлагают потужиться. Если роженица тужится, а послед не рождается, приступают к способам выделения отделившегося последа,
при отсутствии признаков отделения плаценты, наличии кровотечения проводится операция ручного отделения плаценты и выделение последа,
если отделившийся послед задерживается во влагалище, его удаляют наружными приемами, не выжидая указанный выше срок
|
|
Ситуационная задача 80
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Акушерка родильного отделения оказала акушерское пособие повторнородящей женщине 27 лет. Роды 2-е срочные. После рождения ребенка послед выделился самостоятельно через 5 мин. с явным дефектом, кровопотеря 150 мл. В анамнезе 2 искусственных аборта, после последнего были выявлены остатки плодного яйца, проводилось повторное выскабливание. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания и стационарным лечением при сроке 8 и 20 недель. Роды продолжались 7 часов. Масса плода 3500 г. Лекарственные средства в родах не вводились.
Вопросы:
Выделите проблемы и их причины.
Сформулируйте диагноз.
Выберите акушерскую тактику.
Перечислите причины задержки части доли плаценты.
Сформулируйте значение партнёрских родов.
Эталон решения ситуационной задачи 80
№
п/п
|
Выполнение задания
|
Выполнил/
Не выполнил
|
1.
|
Проблемы женщины и их причины:
Дефект плаценты. Доля плаценты задержалась в матке, вероятнее всего, в связи с патологией матки, которая возникла из-за осложненных абортов и выкидышей
|
|
2.
|
Предположительный диагноз: Роды 2 срочные, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Задержка части доли последа
|
|
3.
|
Акушерская тактика:
операция ручного обследования полости матки, удаление задержавшейся доли в асептических условиях под наркозом (операцию делает врач, в его отсутствие – акушерка).
контроль температуры, пульса, АД, кровопотери, кожных покровов, матки,
назначение антибиотиков и сокращающих матку средств,
выписка родильницы после контроля Узи
|
|
4.
|
Причины задержки части доли плаценты:
аномалии строения и прикрепления плаценты,
неравномерное сокращение матки,
низкое прикрепление или прикрепление плаценты в трубном углу,
нерациональное ведение родов, особенно последового периода,
ненужные манипуляции (массирование матки, надавливание на ее дно, потягивание за пуповину),
необоснованное применение некоторых лекарств
|
|
5.
|
Партнерские роды способствуют предупреждению излишнего использования инвазивных, неприятных и/или ограничительных процедур, повышают взаимоответственность медицинского персонала, роженицы и членов семьи и снижают частоту конфликтов и жалоб
|
|
Ситуационная задача 81
Инструкция: ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы
Основная часть
Беременная Т. 23 лет поступила в родильное отделение ЦРБ 28 марта в 10.00 час. с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. Данная беременность первая. Дату последних месячных не помнит. Схватки начались дома в 8.00 час. утра 28 марта.
Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин., ритмичный, АД 130/65–120/60 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. В легких прослушивается везикулярное дыхание. В моче белка нет. ОЖ 100 см, ВСДМ 35 см. Положение плода продольное, головка малым сегментом во входе в таз. Сердцебиение плода ясное, 130 уд./мин., ритмичное. Размеры таза: 25-28-31-20 см. Схватки 3-4 за 10 мин. по 30-40 сек., хорошей силы. Воды не отходили.
В 19.00 час. отошли светлые околоплодные воды в количестве 200 мл. В 20.00 час. начались потуги, и в 20.20 час. родился живой мальчик, массой тела 3600,0 г с оценкой по шкале Апгар 8 баллов.
Вопросы:
Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте ответ
Определите свою тактику по отношению к роженице в данной ситуации.
Дайте характеристику нормальным родам.
Назовите клинические рекомендации по ведению третьего периода родов.
Дайте характеристику признаку Альфельда.
|
Скачать 2.68 Mb.