Причина роста пораженности населения сд
 Скачать 2.59 Mb.
|
|
Феохромоцитома - Гормонально – активная опухоль из хромафинных клеток мозгового слоя надпочечника, редко – (в 9–10% случаев) из хромафинных клеток вненадпочечникового происхождения – по ходу позвоночного столба, брюшной аорты около мочевого пузыря. Патогенез Патогенез феохромоцитомы обусловлен избыточной продукцией и секрецией катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) и возникающими вследствии этого изменениями в различных органах и системах: повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение центральной нервной системы, калоригенный эффект (повышение температуры тела), потоотделение. Клинические формы заболевания 1. Пароксизмальная форма Сопровождается феохромоцитарными кризами. Кризы провоцируются чаще эмоциональным возбуждением, физическим напряжением, приёмом пищи, алкоголем, охлаждением, сдавливанием опухоли. Клиника феохромоцитарного криза: жалобы больных на сильные головные боли, тошноту, рвоту, чувство беспокойства, страха, возбуждения, учащенное сердцебиение, одышка, потливость, дрожь в теле, боли в области сердца, груди, живота, поясницы. Побледнение и покраснение кожи, тремор, расширение зрачков. Пульс – тахикардия, экстрасистолия, может развиться пароксизмальная тахикардия. АД – резко повышенное. Сердце – может развиться острая левожелудочковая сердечная недостаточность, отёк лёгких. Иногда температура тела повышена. Кровь – лейкоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, гипергликемия;в моче – протеинурия, глюкозурия. Феохромоцитарный криз может осложниться кровоизлиянием в мозг, в сетчатку глаз, инфарктом миокарда, отёком лёгких и может закончиться смертью. При пароксизмальной форме феохромоцитомы в межприступном периоде АД может нормализоваться и больные чувствуют себя хорошо, до повторения следующего криза. 2. Постоянно текущая (торпидная) форма Характеризуется постоянно сохраняющейся высокой артериальной гипертонией, головными болями, тахикардией, потливостью, похуданием. Гипертония плохо поддаётся лечению гипотензивными препаратами. Может развиться сахарный диабет. 3. Смешанная форма (встречается чаще) Характеризуется наличием артериальной гипертонии, на фоне которой возникают гипертонические кризы. Диагностика. Лабораторные исследования - Повышение уровня адреналина в крови. - Повышение уровня норадреналина в крови и увеличение при переходе в вертикальное положение до 200-1700 пг/мл. - Повышение уровня метанефрина плазмы крови до диагностических значений – 20% выше нормы. - Повышение экскреции ванилилминдальной кислоты (ВМК) с мочой. - Повышение экскреции адреналина с мочой. - Повышение экскреции норадреналина с мочой - Повышение экскреции метанефрина с мочой - Положительная проба с клонидином, принятым внутрь в дозе 0,3 г. Считается положительной, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее 30- 50% от исходного). - Лейкоцитоз (выше 9,2х10 9 /л у мужчин и выше 10,4х10 9 /л у женщин). - Гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 12,0 ммоль/л – в любое время суток во время кризов. Инструментальные исследования УЗИ, сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография надпочечников – определяется плотное образование округлой или овальной формы с четкими границами различного размера с и без очагов некроза и кальцификатов Для окончательного подтверждения диагноза феохромоцитомы необходимо провести следующие исследования: 1. Определение катехоламинов и ванилминдальной кислоты (ВМК) в суточной моче. За несколько дней до исследования мочи необходимо отменить все гипотензивные препараты, мочегонные, бета-адреноблокаторы, транквилизаторы, антибиотики тетрациклинового ряда, кортикостероиды, в день сбора мочи не употреблять в пищу кофе, чай, шоколад, цитрусовые фрукты, свёклу, морковь, томаты). В пользу феохромоцитомы можно высказаться, если количество катехоламинов (адреналин и норадреналин) превышают 200 мкг/сут, если экскреция катехоламинов вне криза от 100 до 200 мкг/сут, то требуются повторные исследования. Особую диагностическую ценность представляет исследование катехоламинов в трёхчасовой порции мочи от начала криза. Для феохромоцитомы характерно повышение количества ВМК до 10 мкг/сут (норма – не выше 9 мкг/сут). Норма катехоламинов в суточной моче – адреналин – 0–20 мкг/сут, норадреналин – 10 –70 мкг/сут. Однако, в настоящее время определение суточной экскреции катехоламинов с мочой признано малодостоверным и неэффективным методом диагностики. Наиболее достоверным методом диагностики феохромоцитомы является определение метанефринов в моче. 2. При стойкой высокой гипертонии ставится проба с тропафеном или режитином. На фоне капельного внутривенного введения 5% р–ра глюкозы и стабилизации АД, внутривенно в течение 1 мин. вводится 1мл 1% раствора тропафена (или 5 мг режитина) под постоянным контролем АД. Снижение через 2–5 мин систолического АД не менее, чем на 35 мм рт. ст., а диастолического не менее, чем на 25 мм рт. ст. говорит в пользу феохромоцитомы. При проведении пробы может развиться коллапс. Ложноположительная реакция может наблюдаться у больных, получивших барбитураты, морфин, хлоралгидрат. Ложноотрицательные пробы могут наблюдаться у больных феохромоцитомой, принимавших гипотензивные препараты. 3. Для определения локализации опухоли проводится УЗИ и компьютерная томография надпочечников. 4. При подозрении на феохромоцитому вненадпочечниковой локализации проводится ангиографическое исследование – аортография и селективная артериография, флебография, однако они представляют определённую опасность, при проведении имеется угроза развития феохромоцитарного криза. 5. В план исследования больных феохромоцитомой входит определение сахара в крови натощак, проведение пробы на толерантность к глюкозе. Лечение. В качестве симптоматической (паллиативной) терапии рекомендуются α-адреноблокаторы (режитин, доксазозин, празозин и др.). Единственным радикальным методом лечения феохромоцитомы является хирургическая операция – удаление опухоли. В предоперационной подготовке больных обязательным условием является назначение α- адреноблокаторов (инфузии феноксибензамина в дозе 0,5 мг/кг массы тела больного в 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 2 часов, либо феноксибензамин или празозин внутрь в начальной дозе 10 мг с увеличением до 1 мг/кг массы тела больного в 3-4 приема в день) и стабилизация артериального давления. Адреногенитальный синдром. Формы заболевания. Клиника, диагностика, лечение. Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в биосинтезе кортизола Классификация: - простая вирильная форма (BW 51); - сольтеряющая вирилизирующая форма (BW 47); - отсроченная вирильная (некласическая, поздняя) форма (BW 14); - гипертоническая форма. Клиника. Жалобы и анамнез Возможные жалобы: неправильное строение наружных гениталий; ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу; грубый голос; ранее появление acnae vulgaris; высокая потребность в соли; повторные рвота и понос; бесплодие. В анамнезе: случаи подобного заболевания у родственников; рождение в семье крупных детей; повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары; случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний; необычно тяжелое течение любых заболеваний. Физикальное обследование Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации. При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении: · большой вес; · у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; · у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис. В последующем у детей обоего пола: ускорение темпов физического развития; ускорение темпов окостенения; преждевременное половое развитие (ППР): - у девочек – по гетеросексуальному; - у мальчиков – по изосексуальному типу. · гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий; · в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР. · Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура). При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона. Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли. Кроме того: · у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма; · у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис; · преждевременное половое развитие (ППР): - у девочек – по гетеросексуальному - у мальчиков – по изосексуальному типу. Неклассическая форма ВДКН Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек. При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11- дезоксикортикостерона и вследствие этого - избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН. Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия. Лабораторные исследования: -Генетическое обследование для выявления типа мутации -Кариотипирование: обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис. -Биохимический анализ крови: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме; гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме. Инструментальные исследования :УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка; КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры; рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах; вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения. Лечение. Целью терапии при ВДКН является подбор минимальной эффективной дозы глюкокортикоидов. Основой терапии при всех формах ВДКН является назначение глюкокортикоидов, которые позволяют восполнить дефицит кортизола и тем самым подавить избыточную секрецию АКТГ. В результате снижается продукция надпочечниками тех стероидов, которые в избытке синтезируются при данном ферментативном блоке. Существуют различные медикаментозные препараты, обладающие глюкокортикоидной активностью: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон. Хроническая недостаточность коры надпочечников (ХНКН). Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Хроническая надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечника в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы . Классификация: В соответствии с локализацией патологического процесса различают: первичную ХНН – уменьшение продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивного процесса в самих надпочечниках; вторичную ХНН – снижение или отсутствие секреции АКТГ гипофизом; третичную ХНН – неспособность гипоталамуса вырабатывать кортикотропин-рилизинг- гормон. По тяжести как первичную, так и вторичную надпочечниковую недостаточность делят на формы: легкую, среднюю и тяжелую. По выраженности клинических проявлений ХНН делится на явную и латентную. На фоне лечения ХНН возможно выделение следующих фаз: декомпенсация, субкомпенсация и компенсация. Этиология: Для первичной: поражение, повреждение коры самих надпочечников.1. Аутоиммунный процесс. 2. Туберкулез. 3. Амилоидоз. 4. Гемохромотоз. 5. Метастазы рака других органов. Для вторичной и третичной: поражение гипофиза. 1. Опухоли и другие объемные процессы. 2. Инфекции. 3. Аутоиммунные процессы. 4. Сосудистые нарушения. 5. Травмы черепа. 6. Послеродовый некроз передней доли гипофиза. 7. Синдром «пустого» турецкого седла 8. Послеоперационная гипофизарная недостаточность (удалениеадено мы гипофиза). Патогенез. Прогрессирующий дефицит кортизола и альдостерона приводит к нарушению углееводного, белкового и жирового и водно-солевого обменов. Развивается гипонатриемическая дегидратация с гиперкалиемий, гипохлоремией, гипогликемией и кетозом. Уменьшение объема циркулирующей крови приводит к внутриклеточной дегидратации с развитием метаболического ацидоза, выраженной артериальной гипотензии (вплоть до коллапса), снижением сердечного выброса и клубочковой фильтрации (вплоть до анурии). При первичной снижение кортизола приводит к гипервыработке АКТГ гипофизом (отрицательная обратная связь), что объясняет появление гиперпигментации. Клиника. 1. Астенический (адинамия) – слабость (физическая и психическая), утомляемость вплоть до адинамии. 2. Сердечно-сосудистый: головокружение, головная боль, гипотония, ортостатические головокружения, склонность к обморокам. 3. Желудочно-кишечный (диспептический): потеря аппетита, тошнота, спонтанная рвота, могут быть поносы, повышенная потребность в соленой пище, снижение массы тела. 4. Синдром вторичных эндокринных расстройств – гипогликемические состояния, снижение потенции, нарушение менструального цикла. 5. Диффузная гиперпигментация кожных покровов, отложение пигментных пятен на слизистых характерна только для первичного гипокортицизма. Лабораторные исследования Критерии первичной ХНН: - повышение уровней АТГ и ренина в плазме крови, - снижение уровней альдостерона и кортизола в плазме крови, - нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Критерии вторичной ХНН: - повышение уровней АКТГ, ренина, альдостерона, кортизола в плазме крови. - Нарушение ритма секреции кортизола, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия. Функциональные тесты – пробы на стимуляцию: Короткая проба с синактеном (0,25мг) для выявления наличных резервов коры: 1. Фоновое содержание кортизола. 2. Синактен 0,25мг внутривенно в течение 2 мин на 5 мл физ. раствора. 3. Кровь на кортизол через 30 и 60 минут. У здоровых увеличение кортизола в 2 – 3 раза, через 60 минут уровень кортизола более 552 нмоль/л. 24 -часовая проба с синактеном-депо (1мг) для выявления потенциальных резервов коры: 1. Фоновое содержание кортизола. 2. Синактен-депо 1мг внутримышечно. 3. Кровь на кортизол через 1, 4, 8, 24 ч. Первичная ХНКН – уровень кортизола во всех пробах остается низким. Вторичная ХНКН – в пробе через 4 часа поднимается до 700нмоль/л и выше. Инструментальные исследования - ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT. - Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН – возможны признаки туберкулеза легких - КТ надпочечников: уменьшение размеров - МРТ головного мозга с контрастированием: при вторичной и третичной ХНН – возможны органические поражения головного мозга - Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких – положительный результат. Лечение Лечение заболевания направлено, с одной стороны, на ликвидацию процесса, вызвавшего поражение надпочечников и, с другой – на замещение дефицита гормонов. При подозрении на туберкулезный процесс в надпочечниках необходимо назначение противотуберкулезных препаратов курсами под наблюдением фтизиатра. Рекомендуемая диета при гипокортицизме должна быть высоко калорийной, содержать много белков, витаминов. Могут быть рекомендованы употребление в пищу соленых продуктов. Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидными, минералокортикоидными и анаболическим действиями, жизненно необходима для больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и не может отменяться ни при каких условиях. Для перорального назначения применяются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: гидрокортизон (кортэф), преднизолон. Для внутримышечного введения используют суспензию гидрокортизона; водорастворимые препараты гидрокортизона – для внутривенных вливаний. При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется проводить лечение малыми дозами гидрокортизона (кортэф). Дополнительно можно назначить 1 – 1,5 г аскорбиновой кислоты в сутки во время еды. При средней тяжести заболевания препарат назначается в 2 приема: 2/3 дозы утром, 1/3 дозы во второй половине дня. При тяжелом течении заболевания гидрокортизон назначается в сочетании с препаратами чисто минералокортикоидного действия: флудрокортизон ацетат (кортинеф или флоринеф). К объективным критериям эффективности заместительной терапии глюкокортикоидами относятся: увеличение массы тела, тенденция или стабилизация артериального давления, прекращение тошноты и желудочно-кишечных расстройств, уменьшение пигментации кожных покровов и слизистых. Критериями компенсации по минералокортикоидной недостаточности является повышение АД, нормализация уровня Na+ (повышение) и К+(снижение) в плазме. Острая недостаточность коры надпочечников (ОНКН), аддисонический криз. Причинные факторы, клиника (стадии развития), диагностика, неотложная терапия. |