Причина роста пораженности населения сд
 Скачать 2.59 Mb.
|
|
Патогенез: Дефицит паратгормона ведет к развитию главного синдрома – гипокальциемии, что обусловлено снижением всасывания кальция в кишечнике, снижением активности остеокластов и уменьшением мобилизации кальция из костей, а также снижением его реабсорбции в почечных канальцах. Параллельно происходит повышение уровня фосфора в крови из-за уменьшения выделения его почками. При других заболеваниях, протекающих также с гипокальциемией (дефицит витаминаД), наблюдается гипофосфатемия. Гипокальциемия и гиперфосфатемия ведут к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран, а отсюда – к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности, вегетативной лабильности; развиваются трофические нарушения со стороны кожи и ногтей. Клиника Различают латентную и манифестную формы гипопаратиреоза. Латентная форма гипопаратиреоза может быть выявлена лишь с помощью специальных исследований и провокационных проб. Манифестная форма болезни проявляется у больных в виде тетанических (тонических) судорог скелетной и гладкомышечной мускулатуры. Судороги наблюдаются при полном ясном сознании, как правило, они болезненные (судороги кистей рук в виде «руки акушера», на лице в виде «рыбьего рта», в области стоп в виде «конской стопы»). Описаны специальные симптомы: симптом Хвостека – сокращение лицевой мускулатуры при постукивании неврологическим молоточком в месте выхода n.facialis; симптом Труссо – судорожное сокращение кистей рук после сдавливания плеча манжетой тонометра; • Симптом Вейса - сокращение круглой мышцы века во время постукивания у внешнего края глазницы. • Симптом Шлезингера - судороги в мышцах - разгибателях бедра и супинация стопы во время быстрого пассивного сгибания ноги в тазобедренном суставе с разогнутым коленным суставом. • Симптом Гофмана – появление парестезий при надавливании у внутреннего края брови (участок разветвления нервов). • Симптом Эрба – повышенная электровозбудимость нервов конечностей при раздражении слабым током, что выражается в судорогах. могут быть судорожные сокращения мышц гортани (ларингоспазм), бронхов (бронхоспазм); вегетативные нарушения в виде периодических чувств жара и озноба, сердцебиений, болей в области сердца; трофические нарушения в виде ломкости ногтей, сухости кожи, дефектов зубной эмали, нарушения роста волос, раннее развитие катаракты. Клинические симптомы гипопаратиреоза Судорожные : Фибриллярные подергивания, сокращения парестезии различных мышечных групп, тонические судороги Желудочно– кишечные: Дисфагия, рвота, понос и запор Дыхательные: Ларинго- и бронхоспазм Вегетативные: Жар, озноб, головокружение, боли в области сердца нарушения Трофические: Катаракта, дефекты эмали зубов, ломкость ногтей, нарушения нарушение роста волос, раннее поседение Изменения психики: Неврозы, снижение памяти, бессонница, депрессия, психозы, эпилептиформные приступы Диагностик Данные анамнеза (перенесенная хирургическая операция на щитовидной железе). Диагноз гипопаратиреоза подтверждается лабораторным исследованием: ОАК: гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкого уровня паратгормона; ОАМ: кальций и фосфор понижены. Инструментальные исследования: • Рентгеновская денситометрия всего скелета - выявление остеопороза, обызвествления реберных хрящей); • ЭКГ - выявляется удлинение интервалов QT и ST без изменения зубца Т. Удлинение этих отрезков связано с тем, что при гипокальциемии нарушается реполяризация клеток миокарда; • ЭЭГ – пароксизмы ритмических колебаний, «пики», острые волны и др.; отличием служит быстрая благоприятная динамика ЭЭГ при достижении стойкой нормокальциемии, чего не бывает при классической эпилепсии; • УЗИ щитовидных и паращитовидных желез – возможно полное или частичное отсутствие паращитовидных желез; • Электронейромиография – проявляется мышечной слабостью. Возможно проявление спонтанной мышечной активности в виде фасцикуляций и мультифасцикуляций (миокимических залпов), но это встречается редко. Количественная электромиография обнаруживает низкоамплитудные, узкие потенциалы двигательной единицы, а также на фоне пареза насыщенную интерференционную кривую; • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография статическая паращитовидных желез – уточнение размеров и расположения отдельных паращитовидной железы при помощи УЗИ-сканирования; • МРТ выявляет кальцинаты во внутренних органах, подкожной клетчатке, ганглиях головного мозга. Лечение Медикаментозное лечение Основной патогенетической терапией при гипопаратиреозе является заместительная гормональная терапия паратгормономом (Терипаратид) и для восстановления фосфорно кальциевого обмена - Дигидротахистерол. Терипаратид, раствор для подкожного введения 250 мкг/мл, вводится 20 мкг 1 раз/сут п/к в область бедра или живота – длительно. Препараты кальция и витамина Д для регуляции обмена кальция в организме • Дигидротахистерол 0,1 % масляный раствор для приема внутрь. По 0,5 мг*3 раза в сутки ежедневно; 0,5 мг соответствует 12 каплям. Поддерживающее лечение – 0,2-1мг в сутки – длительно, под контролем Са и Р в крови. • Альфакальцидол капсулы по 0,25, 05 и 1 мкг для приема внутрь по 1-2 мкг 2 р/сут, суточная доза составляет 2–4 мкг, длительно. • Колекальциферол масляный раствор для приема внутрь (капли в 1 мл - 15000 ME, 20 000 ME (500 мкг), в 1 капле - 500 ME); или для в/м инъекции (в 1 мл — 200 000 ME). Для лечения назначают от 10 000 до 20 000 МЕ/сут. Препараты кальция, применяемые при судорожном синдроме: • кальция глюконат 10% раствор – 10-20 мл в/в струйно • кальция хлорид 10% раствор -10-20 мл в/в струйно Акромегалия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста (СТГ) у лиц с законченным физиологическим ростом и характеризующееся патологическим диспропорциональным периостальным ростом костей, хрящей, мягких тканей, внутренних органов, а также нарушением функционального состояния сердечно-сосудистой, легочной системы, периферических эндокринных желез, различных видов метаболизма). НЕ ПУТАТЬ С ГИГАНТИНЗМОМ!!! Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, вызванное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризующееся пропорциональным ростом костей скелета в длину, приводящее к значительному увеличению роста субъекта. Этиология – чаще всего аденома гипофиза – соматотропинома или смешанная – пролактосоматотропинома (т.е. эти опухоли секретируют либо только СТГ, либо СТГ и пролактин (ПРЛ)); может быть эктопированная продукция ГР при раке легкого, молочной железы, опухолях поджелудочной железы и яичников. Патогенез. В основе лежит повышенная продукция соматотропина ацидофильными клетками аденогипофиза на фоне аденомы гипофиза. Значительно реже избыточное образование соматотропина обусловлено диффузной гиперплазией ацидофильных клеток. Гиперфункция аденогипофиза порой связана с первичным поражением гипоталамуса. Основной метаболический эффект соматотропина сводится к усилению синтеза белка. При его гиперсекреции наблюдается усиление анаболических процессов, проявляющихся интенсивным ростом костей скелета, увеличением объема мышц и внутренних органов (сплахномегалия). Также избыток соматотропного гормона в организме способствует повышению функции Р-клеток поджелудочной железы, их гиперплазии и затем истощению резервных возможностей, что ведет к развитию сахарного диабета. Классификация По этиологическому принципу: Спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома) Эктопическая секреция гормона роста: - эндокраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса) - экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения) Эктопическая секреция соматолиберина: - эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы) - экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ) Синдромы генетических нарушений: - синдром Мак-Кьюна-Олбрайта - синдром МЭН-1 (синдром Вермера) - комплекс Карни - изолированная семейная низкорослость Классификация соматотропином по морфофункциональным характеристикам Моногормональная опухоль гипофиза (соматотропинома): - плотногранулированная - редкогранулированная Плюригормональная опухоль гипофиза: - продуцирующая СТГ и пролактин (соматопролактинома) - продуцирующая СТГ и другие гормоны аденогипофиза (смешанные опухоли гипофиза) (1) По размеру - микроаденомы (менее 10 мм.) и макроаденомы (более 10 мм.). По характеру роста - эндоселлярная, - экстраселлярная с пара- или супраселлярным ростом (без зрительных нарушений или со зрительными нарушениями), - инфраселлярная, - гигантская. В клинике акромегалии различают: активную стадию и стадию ремиссии, прогрессирующее и торпидное течение. Клиника Жалобы и анамнез при акромегалии: - укрупнение черт лица, кистей и стоп, - длительные головные боли, - ночные апноэ - парестезии - Отечность рук и лица - Выраженная потливость - Выраженная утомляемость - Боли в спине, суставах - Нарушения менстр/ цикла - Боли в области сердца Анамнез, как правило, длительный. От момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза акромегалии проходит от 5 до 15 лет).. Физикальное обследование: Основные клинические проявления: - Изменение внешности (укрупнение носа, губ, языка, утолщение кожи, увеличение надбровных дуг), увеличение верхней и нижней челюсти, прогнатия, расширение межзубных промежутков – диастема, увеличение конечностей, деформация скелета. - Прогнатизм (изменение прикуса) - Увеличение внутренних органов – спланхномегалия - изменения кожи: себорея, гипергидроз (повышенное потоотделение), акне - отечность рук, лица - Признаки объемного образования хиазмально-селлярной области: головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов, гиперпитуитаризм, гиперпролактинемия - Парестезии, артралгии, корешковые и туннельные синдромы - повышение кровяного давления - Артериальная гипертензия, кардиомегалия - Нарушение менструального цикла, гирсутизм, галакторея, снихение либидо, потенции - Нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет - Гиперхолестеринемия, гипрертриглицеридемия - Склонность к новообразованиям (полипы ЖКТ, узловой зоб, миома матки) Диагностика Лабораторные исследования: - Определение базального уровня СТГ в сыворотке крови 2-3 раза (отмечается повышение в сыворотке крови в 2-3 и более раз) - Определение в крови уровня пролактина (отмечается повышение уровня пролактина в сыворотке крови при соматомамматропиномах) - Определение в крови уровня ИРФ-1 (соматомедина-С) (отмечается повышение) - Глюкозотолерантный тест подразумевает исследование плазменного уровня гормона роста исходно, а также в пробах крови каждые 30 мин на протяжении 2,5 – 3 часов после введения 75 г глюкозы. В норме при нагрузке глюкозой уровень ГР снижается. В активной фазе акромегалии уровень ГР не снижается ниже 2 нг/мл или выявляется парадоксальное повышение уровня ГР. (проводится только у пациентов, не страдающих сахарным диабетом!). Инструментальные исследования: - Компьютерная, либо магнитно-резонансная томография области турецкого седла с контрастированием. - Оценка состояния глазного дна, области перекреста зрительных нервов, периметрия Голдмана. - МРТ или КТ органов грудной клетки и брюшной полости для выявления эктопированной опухоли (при наличии показаний). Лечение Цели лечения: - ликвидация (или блокирование) источника гиперсекреции СТГ - нормализация или снижение до безопасного уровня секреции СТГ и ИФР-1 - устранение клинических симптомов заболевания - улучшение качества жизни пациентов Немедикаментозная терапия: Диета: Стол 9. Режим щадящий, противопоказан тяжелый труд и пребывание на солнце. Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия носит паллиативный характер. Применяются дофаминомиметики (бромокриптин, парлодел) и аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин, сандостатин – лар).аналоги соматостатина и агонисты дофамина. Лучевая терапия В последние годы показания к лучевой терапии сузились, применяется только при неудовлетворительном эффекте от хирургического и медикаментозного лечения. Хирургическое лечение – метод первого выбора в терапии акромегалии. Преимущество этого метода – быстрота наступления эффекта: уже в раннем послеоперационном периоде в случае полного удаления аденомы отмечается нормализация секреции гомона роста. В подавляющем большинстве случаев применяется транссфеноидальная аденомэктомия под контролем нейронавигации. Транскраниальный доступ применяется редко. Задержка физического и полового развития. Патология роста: классификация, клиника, диагностика, лечение. Классификация низкорослости. ( По этиологическому признаку): 1. Конституционально замедленный рост (семейно-индивидуальные особенности иначе гипопластики) 2. Алиментарные нарушения, связанные с недостатком питания 3. Заболевания костной системы: рахит, рахитоподобные заболевания, тубулопатии и др. 4. Хронические заболевания внутренних органов (врожденные энтеропатии, целиакия, муковисцидоз и др.) 5. Заболевания крови (лейкозы, гипопластическая анемия, таласемия и др.) 6. Заболевания ЦНС 7. Хромосомные болезни (напр. болезнь Дауна) 8. Патология эндокринной системы. Классификация соматотропной недостаточности I. Врожденный дефицит ГР. II. Приобретенный дефицит ГР: 1) опухоли гипоталамуса и гипофиза (краниофарингиома, гамартрома,нейрофиброма, герминома, аденома); 2) опухоли других отделов мозга (глиома зрительного нерва); 3) травмы (черепно-мозговая, хирургическая); 4) инфекции (энцефалит, менингит, неспецифицический гипофизит); 5) супраселлярные арахноидальные кисты, гидроцефалия ; 6) сосудистая патология (аневризмы сосудов гипофиза, инфарктгипофиза); 7) облучение головы и шеи (лейкемия и ретинобластинома); 8) токсические последствия химиотерапии; 9) инфильтративные болезни (гистиоцитоз, саркоидоз); 10) транзиторный (конституциональная задержка роста и пубертата),психосоциальный (депривационный) нанизм. III. Периферическая резистентность к действию гормона роста. Гипофизарный нанизм Различают идиопатический и органический дефицит гормона роста. Значительно чаще встречается идиопатический гипофизарный нанизм, развивающийся в результате первичной недостаточности передней доли гипофиза. У мальчиков заболевание встречается чаще, чем у девочек. Нередко отмечаются семейные формы. К людям карликового роста относят мужчин ростом ниже 130 см, женщин ниже 120 см. Клиника Основными признаками нанизма являются резкое отставание в росте ифизическом развитии. Проявления заболевания обусловлены дефицитом тропных гормонов и нарушением в силу этого функции соответствующих эндокринных желез. Больные с гипофизарным нанизмом при рождении имеют нормальную массу и длину тела. Дети с классической соматотропной недостаточностью начинают отставать с 2 – 4-летнего возраста. На фоне отставания в росте отмечаются нормальные пропорции тела ребенка. У нелеченных взрослых детские пропорции тела сохраняются в случае идиопатического нанизма. Черты лица мелкие (кукольное лицо), переносица западает. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, иногда цианоз, мраморность кожи. У нелеченных больных рано появляются "старообразность", истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия гормона роста. Распределение подкожной клетчатки колеблется от истощения до ожирения с преимущественно верхним, или "кушингоидным" отложением. Вторичное оволосение как правило отсутствует. Мышечная система развита слабо. У мальчиков, как правило, микропенис. Половое развитие задержано и наступает в сроки, когда костный возраст достигает пубертатного уровня. Диагностика Основными методами клинической диагностики задержки роста являютсяантропометрия и сопоставление ее результатов с перцентильными таблицами. На основании динамического наблюдения строятся кривые роста. У детей с дефицитом ГР скорость роста не превышает 4 см в год. Для исключения различных скелетных дисплазий (ахондроплазия, гипохондроплазия) целесообразно оценивать пропорции тела. При оценке рентгенограммы кистей и лучезапястных суставов определяется костный возраст (рентгенологический) возраст, который значительно отстает при нанизме. МРТ – исследование показано при подозрении на любую внутричерепную патологию. Для диагностики гипофизарного нанизма ведущим является изучение соматотропной функции. Однократного определения уровня ГР в крови недостаточно, обычно требуется проведение стимулирующие пробы с инсулином, клонидином, ГР–РГ (гормон роста – рилизинг гормон), аргинином и др. Тотальная соматотропная недостаточность диагностируется в случае максимального подъема уровня ГР на стимуляционных проб (инсулин, клонидин) менее 7 нг/мл, частичный дефицит – при максимальном выбросе ГР от 7 до 10 нг/мл. Необходимым условием проведения проб является эутиреоз. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами низкорослости: при врожденном гипотиреозе, раннем половом созревании, врожденной дисфункции коры надпочечников, сахарном диабете (синдром Мориака), на фоне тяжелых соматических заболеваний, при генетических остеоартропатиях, а также с семейной низкорослостью и рядом генетических синдромов. Хондродистрофия – основные признаки заболевания: 1) непропорциональный карликовый рост, нормальное развитие скелета туловища и головы при очень коротких конечностях –непропорционально короткие руки и ноги. Концы рук на уровне вертелов или даже пупка. Кисти рук малы, пальцы мясистые, ноги широкие и плоские. Микромегалия (короткие конечности) и особенно проксимальные отделы – плечо и бедро – риомелия; 2) череп увеличен абсолютно и относительно, резко выступают лобные и теменные бугры, большая водяночная голова, вдавление корня носа; 3) половое развитие нормально; 4) интеллектуальное развитие обычно хорошее; 5) нет отклонений в состоянии эндокринных желез; 6) признаки обнаруживаются вскоре после рождения; 7) пальцы рук остаются почти одинаковой длины; 8) выраженный поясничный лордоз; 9) семейный характер. Патогенез: нарушение в разрастании хряща эпифизов длинных костей, что приводит к неправильному и недостаточному окостенению в области метафизов. Рентгенологически отмечается узкая и неровная эпифизарная линия. Надкостничное окостенение не нарушено, поэтому длинные кости массивные и толстые. Большую группу низкорослых составляют больные с хромосомными заболеваниями, сюда входят лица с дизгенезией гонад – синдром Шерешевского-Тернера – сочетание: нанизм + первичная аменорея + половой инфантилизм + различные врожденные пороки. Общее с гипофизарным нанизмом – пропорциональная задержка роста, половой инфантилизм, нередко сохраненный интеллект. Отличия: 1) врожденные пороки развития – высокое твердое небо, широкая короткая шея, крыловидные складки, вдавливание нижней части грудины, низкая граница роста волос на шее, низкое расположение ушных раковин; 2) врожденные дефекты развития скелета (синдактилия, деформация лучезапястного сустава типа Маделунга), сосудистые пороки ; 3) отрицательный половой хроматин; 4) постоянный половой инфантилизм проявляется с детства и продолжается у взрослых: бесплодие, слабое развитие вторичных половых признаков, абсолютная аменорея у девочек. У мальчиков – гипоплазия половых признаков, крипторхизм, бесплодие; 5) запаздывание роста становится очевидным в пубертатном периоде, рост костей запаздывает, возраст отстает на 2-3 года. Патологическая анатомия: гипотрофия и атрофия яичников, недоразвитие матки. Прогноз: бесплодие. Нарушение психики вторичного характера. Сердечно-сосудистые осложнения. Сахарный диабет. Лечение: эстрогены после 15-16 лет для стимуляции развития вторичных половых признаков. Рахитический карликовый рост Признаки рахита (остеомаляция, остеоплазия), клиника. Диспропорциональное отставание роста (конечности короче, большой череп, искривление конечностей). Гипотония мышц. Рецидивирующее течение (окостенение то замедлено, то ускорено). Нет разницы между костным возрастом и паспортом (или незначительная). Рентгенологически – выражен остеопороз, расширение зон предварительного окостенения, расширение метафиза (бокаловидная форма). Отсутствие нарушения эндокринных желез. Нормальное психическое развитие. Сохраненный интеллект Динамика возрастная. Примордиальный (первичный) нанизм - является следствием внутриутробного поражения центральной нервной системы. Причины заболевания неясны. Повторных заболеваний в одной и той же семье не наблюдается. Доношенный ребенок рождается с чрезвычайно низким весом и длиной, часто с картиной микроцефалии или гидроцефалии, с черепно-лицевыми дизостозами, прогерией. Имеют картину органического поражения ЦНС. Нарушения секреции СТГ и тропных гормонов гипофиза не наблюдается. Половое развитие и дифференцировка скелета соответствуют возрасту. Дети вырастают, приобретая характерный вид миниатюрных взрослых, сравнительно нормальных во всем, за исключением размеров. Такие карлики часто женятся, выходят замуж, за редким исключением потомство бывает нормального роста. Первичный нанизм часто сопровождается различными формами врожденных аномалий, причудливые формы прогерических или кахектических карликов с необычными аномалиями развития черепно- лицевой конфигурации. Гипотиреоз Дает клиническую картину карликовости; после гипофиза на процессы роста больше всего влияет щитовидная железа. Характерно: непропорциональная задержка роста, отставание умственного развития с резким понижением интеллекта (кретинизм). Клиника: гипотиреоза – «микседема», вялость, сухость кожи, снижение основного обмена. Замедление окостенения эпифизарных линий, образования ядер окостенения, прорезывания зубов, закрытия большого родничка, замедление развития статических функций. Лечение В основе патогенетической терапии лежит заместительная терапии препаратами гормона роста. Препаратом выбора является генно-инженерный человеческий ГР. Рекомендуемая стандартная доза при лечении классического гипофизарного нанизма – 0,07 – 0,1 ЕД/кг массы тела на инъекцию ежедневно подкожно в 20.00 – 22.00 ч. Назначение ГР при периферической резистентности к ГР (синдроме Ларона) неэффективно, при этом перспективным направлением терапии является лечение рекомбинантным ИФР-1 (соматомедин С). Если дефицит гормона роста развился в рамках пангипопитуитаризма, кроме этого назначается заместительная терапия гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма, несахарного диабета. Лечение соматотропной недостаточности у взрослых проводится генно-инженерным человеческим ГР в дозе от 0,125 ЕД/кг (начальная доза) до 0,25 ЕД/кг (максимальная доза). Поддерживающая доза подбирается индивидуально. |