Причина роста пораженности населения сд
 Скачать 2.59 Mb.
|
|
частью гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, основным секреторным и трофическим стимулятором является адренокортикотропный гормон (АКТГ), выделение которого регулируется кортикотропин рилизинг-гормоном (КРГ) по принципу отрицательной обратной связи. Главные факторы, стимулирующие выработку глюкокортикоидов, — это: -стресс; -суточный ритм(секреция глюкокортикоидов повышена утром; тем самым организм подготавливается к стрессам, которые он может испытывать в течение дня); -гипогликемия. Все эти факторы влияют на выработку глюкокортикоидов, повышая секрецию кортиколиберина и, как следствие, АКТГ (адренокортикотропного гормона). Принцип гипоталамо-гипофизарной регуляции функции надпочечников – это принцип обратной связи! Отрицательные обратные связи Эти связи действуют между двумя уровнями гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: - глюкокортикоиды действуют на гипофиз, подавляя выработку АКТГ; -глюкокортикоиды действуют на гипоталамус, подавляя выработку кортиколиберина. Болезнь Иценко-Кушинга. Этиология, патогенез, клиника (клинические синдромы и смптомы), диагностика, лечение. Болезнь Иценко – Кушинга – заболевание, в основе которого лежат нарушения центральных регуляторных механизмов, контролирующих функцию гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы и проводящих в итоге к гиперплазии и гиперфункции коры надпочечников. При болезни Иценко – Кушинга изменяется механизм контроля секреции АКТГ. Этиология. В этиологии заболевания почти в 80% случаев, имеет место АКТГ – продуцирующая аденома гипофиза (кортикотропинома) (могут быть макроаденомы в 10% случаев и микроаденомы в 90%). В остальных случаях причиной является – гиперплазия базофильных клеток гипофиза, продуцирующих кортикотропин, возникающие на фоне действия предрасполагающих факторов: ЧМТ, энцефалитов, арахноидитов, родов и беременности. Патогенез. При болезни Иценко – Кушинга изменяется механизм контроля секреции АКТГ. Вследствие снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирующее влияние на секрецию КРГ (кортикотропин-рилизинг гормона, или кортилиберина) и АКТГ (адренокортикотропного гормона) и повышения тонуса серотонинергической системы, нарушается механизм регуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизол. При этом перестает действовать принцип «обратной связи» с одновременным повышением уровня АКТГ, гиперпродукцией кортизола, кортикостерона, альдостерона. Далее развитие симптомокомплекса гиперкортицизма. Клиника (клинические синдромы и смптомы). Синдромы БИК: 1. Синдром артериальной гипертонии. 2. Ожирение диспропорциональное, центральное. 3. Синдром трофических нарушений. 4. Маскулинизация у женщин (вирильный синдром). Феминизация у мужчин. 5. Психоневрологический синдром. 6. Желудочно-кишечный синдром – гиперацидный гастрит, язва желудка. 7. Нарушение углеводного обмена. 8. Нарушение электролитного обмена. 9. Гематологический синдром. Симптомы: Жалобы больных на: • на мышечную слабость в нижних конечностях • изменение внешнего вида (лунообразное лицо, «буйловидное» ожирение при относительно тонких нижних и верхних конечностях) • появление на коже живота, бедер фиолетово – красных полос. • У женщин – на лице гипертрихоз (рост волос по мужскому типу), нарушение менструального цикла, • головные боли, • боли в костях (позвоночнике, нижних конечностях) • снижение памяти; • депрессию; Объективно: Кожа. Атрофична, сухая, шершавая, характерно багрово-цианотичная окраска кожи лица, на других участках наблюдается «мраморный» рисунок. Наличие на коже стрий – полос растяжения красновато- фиолетового цвета длиной до 10 см и шириной до 2– 3 см, эти полосы обычно локализуются на внутренней поверхности плеч, в области молочных желез, бедер и нижних конечностей, животе (появление стрий на животе объясняется их истончением вследствие атрофических процессов и просвечиванием сосудов). На коже плеч, предплечий, на передней поверхности голеней нередко появляются петехии и экхимоды, что объясняется ломкостью сосудистой стенки. Гиперпигментация кожи (потемнение кожных складок, послеоперационных рубцов, смуглость кожных покровов); У больных женского пола наблюдается гипертрихоз (по типу гирсутизма), появлеине акне, имеется повышенная наклонность к гнойничковым заболеваниям. Подкожная клетчатка. Ожирение – буйволочное, центрипетильное с перераспределением жира, преимущественно жир откладывается на лице, шее, туловище. Мышечная система. Явления гипотрофии мышц верхних и нижних конечностей, уменьшение их объема и массы, поэтому при наличии ожирения туловище выглядит полным, конечности – истощенными. Костная система. Развитие остеопороза в костях, выраженного преимущественно в грудном и поясничном отделах позвоночника. Возможны патологические переломы позвоночника в случаях тяжелого остеопороза. У детей наблюдается задержка роста скелета вследствие нарушения аноболических процессов, с одной стороны, с другой стороны, из-за избыточной продукции андрогенов и раннего закрытия зон роста. Сердечно-сосудистая система. Характерным симптомом является гипертония, нередко бывает стойкой и высокой. Повышение АД наблюдается также у детей. (патогенез гипертонии объясняется гиперпродукцией кортизола и его минералокортикоидным действием (задержка в организме ионов натрия), а также повышенной секрецией альдостерона). Длительно существующая гипертония может привести к развитию ангиоретинопатии, нефросклерозу, нарушению мозгового кровообращения, сердечной недостаточности. У больных обнаруживаются расширение границ сердца, на верхушке понижение громкости тонов, акцент II тона на аорте. На ЭКГ могут обнаруживаться признаки гипертрофии левого желудочка и миокардистрофии. Дыхательная система. Предрасположенность к бронхитам, пневмониям (из-за вторичного иммунодефицита), их абсцедированию. Пищеварительная система. Частые гингивиты, кариес, хронический гастрит с повышением секреторной функции. Имеются указания на развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что вероятно обусловлено повышением кислотности желудочного сока, его гиперсекрецией, повышение катаболических процессов. Мочевыделительная система. Длительно существующая гипертония может способствовать развитию нефросклероза. Возможно развитие мочекаменной болезни (из-за гиперкальциемии и гиперкальциурии), хронического пиелонефрита. Половая система. У женщин наблюдается нарушение функции яичников в виде гипоолигоменореи вплоть до стойкой аменореи, системы маскулитизации: гипертрихоз, атрофия молочных желез, угри. У мужчин наблюдается снижение либидо и потенции, сперматогенеза, гинекомастия, изменение консистенции и уменьшение размеров яичек, предстательной железы, импотенция. Эндокринный аппарат поджелудочной железы. Нередко наблюдается нарушение толерантности и глюкозе, вплоть до развития которого ведущее место занимает гиперпродукция кортизола и вызванное им нарушение обмена углеводов, белков, жиров. Нервная система. Наблюдаются различные нарушения со стороны психики – депрессивные состояния, иногда наоборот, повышенная возбудимость, эйфория, галлюцинация, нарушение памяти. Кровь. Наблюдается увеличение количество эритроцитов, повышение содержания гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения. Электролитный обмен. Задержка в организме натрия и хлора, повышение их уровня в сыворотке крови, уровень калия-снижается. Степени тяжести БИК: • легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы (остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать; • средняя – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием осложнений; • тяжелая – когда наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и гипокалиемией, тяжелые психические расстройства. Диагностика Лабораторные данные: Обязательные исследовани: • исследование содержания свободного кортизола в суточной моче (2-3 определения); • определение уровня кортизола в крови и слюне в ночное время (23:00-24:00); • Малая дексаметазоновая проба: 1) в первый день в 8.00 забор крови для определения исходного уровня кортизола; 2) в 23.00 дают внутрь 1 мг дексаметазона. 3) На следующий день в 8.00 забор крови для определения уровня кортизола проводится повторно. У здоровых людей назначение дексаметазона приводит к подавлению секреции кортизола более чем в 2 раза или снижению его до уровня менее 80 нмоль/л, ТАКИМ ОБРАЗОМ В НОРМЕ КОРТИЗОЛ ПОДАВЛЯЕТСЯ!!! • Дифференциальная диагностика АКТГ-зависимого и АКТГ-независимого гиперкортицизма: ✓ определение уровня АКТГ в сыворотке крови в утренние и ночные часы (ритм секреции АКТГ); Низкий уровень АКТГ указывает на СИК, повышенный уровень АКТГ указывает на БИК!!! ✓ большая дексаметозоновая проба – основана на подавлении продукции эндогенного АКТГ по принципу обратной связи, проводится при дифференциальной диагностике различных форм гиперкортицизма. (отличается от малой дексаметазоновой пробы лишь большей дозой дексаметазона – 8мг!!!). При БИК – ПРОБА ПОЛОЖИТЕЛЬНА: снижение показателей в 2 и более раз. При СИК – ПРОБА ОРИЦАТЕЛЬНА: отсутствие подавления, эктопической продукции АКТГ. Дополнительные исследования для уточнения состояния и выявления метаболических нарушений: • OAK: повышение уровня гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофиллез, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ. • ОАМ: глюкозурия, протеинурия, лейкоцитурия • биохимический анализ крови: калий (возможно снижение - гипокалиемия), натрий (повышение – гипернатриемия), кальций ионизированный (возможно повышение или нормальный уровень), щелочная фосфатаза (возможно повышение при наличии остеопороза - гиперфосфатемия); • определение глюкозы в крови натощак: возможно повышение уровня гликемии; • тест толерантности к глюкозе (при подозрении на развитие преддиабета - нарушение гликемии натощак и/или нарушение толерантности к глюкозе); • исследование липидного профиля: возможно нарушение липидного обмена (умеренная гиперхолестеринемия, повышение содержания β-липопротеинов, триглицеридов); • оценка коагулограммы: возможно снижение светываемости крови (высокий протромбиновый индекс); • уровни ТТГ, свТ4, ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона в сыворотке крови, ДГЭА – С (при подозрении на нарушение выработки других тропных гормонов); • посев крови и мочи на стерильность и определение чувствительности к антибиотикам выделенной флоры (при наличии воспалительных осложнений). • иммунограмма крови: уменьшение концентрации IgM и IgG, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, абсолютного числа Т-лимфоцитов, содержания сывороточного и лейкоцитарного интерферона. Инструментальные исследования: Топическая диагностика: • МРТ головного мозга с контрастным усилением; • исследование уровней АКТГ (и пролактина) при раздельной катетеризации нижних каменистых синусов: для уточнения локализации источника повышенной продукции АКТГ; • УЗИ, КТ и МРТ надпочечников; • МСКТ или МРТ органов грудной клетки, средостения, брюшной полости, малоготаза (при подозрении на эктопическую секрецию); • сканирование с меченным октреотидом; • ЭКГ, Эхо-КГ; • рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника; • денситометрия поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра: для подтверждения наличия остеопороза и наблюдение за динамикой его развития на фоне лечения; • ФГДС; • УЗИ органов брюшной полости; • УЗИ органов малого таза. Лечение. I. При болезни Иценко – Кушинга 1. Диета: гипокалорийная 2. Щадящий режим 3. При обнаружении аденомы гипофиза проводится нейрохирургическая операция (удаление аденомы) – по показаниям, либо лучевая терапия (телегамматерапия на гипофиз – “кинжальным пучком”, или облучение области гипофиза протонным пучком). Через 6 месяцев после нейрохирургической операции (удаление аденомы гипофиза), либо лучевой терапии, если нет регресса клинических симптомов БИК, рекомендуется 2–й этап лечения – односторонняя адреналэктомия. 4. Препараты, подавляющие синтез АКТГ. 5. Препараты, блокирующие синтез кортизола: мамомит (подавляет гиперпродукцию глюко и минералокортикоидов). 6. Симптоматическое лечение. 7. Патогенетическая терапия заключается в применении аналогов соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид) II. При синдроме Иценко – Кушинга 1. Удаление надпочечника, пораженного опухолевым процессом (односторонняя адреналэктомия). 35.Синдром Иценко-Кушинга. Этиология, патогенез, клиника, диагностика. Дифференциальная диагностика с болезнью Иценко-Кушинга, лечение. Синдромом Иценко – Кушинга – заболевание, когда причиной является аденома или аденокарцинома коры одного из надпочечников. Заболевание чаще развивается у лиц от 20 до 40 лет. Женщины болеют в 5 раз чаще мужчин. Дифференциальная диагностика с болезнью Иценко-Кушинга. БИК СИК Этиология (причина) Аденома гипофиза (80%) или гиперплазия базофильных клеток гипофиза аденома или аденокарцинома коры одного из надпочечников Патогенез Повышение секреции КРГ→повышение секреции АКТГ→повышение секреции кортизола Повышение секреции кортизола →снижение секреции АКТГ (по принципу обратной связи) Клиника Одинаковая Диагностика См. рис. 1 ниже. Одинаковая Лечение Удаление аденомы гипофиза, лучевая терапия Удаление надпочечника, пораженного опухолевым процессом (односторонняя адреналэктомия). АКТГ Повышен Снижен Кортизол Повышен Снижен Проба Положительна Отрицательна Рис.1 Первичный гиперальдостеронизм. Клиника (клинические синдромы и симптомы), диагностика, лечение. Феохромоцитома. Формы заболевания. Клиника, диагностика, лечение. Заболевание, развивающееся в результате гиперпродукции альдостерона опухолью, состоящей из клеток клубочковой зоны коры надпочечников-альдостерома. В некоторых случаях опухоль может иметь смешанное строение, так как может состоять не только из клеток клубочковой зоны, но и пучковой и сетчатой зоны. Секреция альдостерона опухолью носит автономный характер и не подчиняется влиянию ренин – ангиотензинной системы. Альдостерома, как правило, доброкачественная опухоль, в редких случаях встречается рак коры надпочечников, вырабатывающая альдостерон. Размеры альдостеромы обычно невелики, в диаметре около 4 см, редко встречаются большие опухоли. Ведущие и главные клинические синдромы: 1) гипертонический синдром; 2) нервно-мышечный; 3) почечный. Гипертонический синдром – является наиболее постоянным, АД у некоторых больных может повышаться умеренно и нестойко, однако гипертония чаще всего бывает стойкой и значительной, могут возникать гипертонические кризы. Длительная гипертония может привести к развитию сердечной недостаточности, гипертонической ретинопатии. Нервно-мышечный синдром – проявляется нарастающей мышечной слабостью, могут наблюдаться парестезии, преходящие приступы миоплегии – вялые параличи. На фоне мышечной слабости могут возникать тетанические судороги. Отмечаются положительные симптомы Труссо и Хвостека. Хроническая гипокалиемия может вызвать повреждение барорецепторов, регулирующих сосудистый тонус и частоту пульса, в результате чего могут наблюдаться ортостатические гипотонии, лабильность пульса. Почечный синдром – проявляется полиурией различной степени выраженности, жаждой. Наблюдается гипо – и изостенурия. Диагностика Жалобы и анамнез: головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное, симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни. Физикальное обследование: гипертонический, неврологический и мочевой синдромы. Лабораторные исследования: · определение калия в сыворотке крови (понижен); · определение уровня альдостерона плазмы крови; · определение альдостерон-ренинового соотношения (АРС). Пациентам с положительным APC до проведения дифференциального диагноза форм ПГА рекомендовано проведение одного из 4 подтверждающих ПГА тестов. Инструментальные исследования: УЗИ надпочечников КТ надпочечников. Позволяет определить размеры опухоли, форму, топическое расположение, оценить накопление и вымывание контраста (подтверждает или исключает адренокортикальный рак). сцинтиграфия с 131 I-холестеролом – критерии: для альдостеромы характерно асимметричное накопление радиофармпрепарата (в одном надпочечнике) в отличие от двусторонней диффузной мелкоузелковой гиперплазии коры надпочечников; селективная катетеризация вен надпочечников и определение содержания уровня альдостерона и кортизола в крови, оттекающей от правого и левого надпочечника (образцы крови берутся из обеих вен надпочечников, а также из нижней полой вены). Критерии: пятикратное увеличение соотношения альдостерон/кортизол считается подтверждением наличия альдостеромы. Лечение альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма) только хирургическое – своевременное удаление опухоли (адреналэктомии) способствует полному выздоровлению. |