Программа формирование установок толерантного сознания и профилактика экстремизма в российском обществе (20012005 гг.)
 Скачать 3.01 Mb.
|
|
(ПТСР) До второй половины XX века последствия экстремальных событий (войн, насилия, катастроф) описывались как отдельные феномены. Однако более внимательное рассмотре- * Специально следует остановиться на применяемых в пособии терминах, обозначающих участников диады: «обратившийся за помощью — оказывающий помощь». В качестве специалистов, помогающих в преодолении психологических проблем, могут выступать психолог-консультант или психотерапевт. Слово «психотерапевт» в литературе часто заменяется на сокращенное «терапевт», которое время от времени встречается и в тексте нашего пособия. Для обращающихся за помощью к психологу или психотерапевту традиционно используются два термина — клиент и пациент. Практикующие специалисты, как правило, не удовлетворены ни одним из этих терминов, так как «слово пациент предполагает инертный объект, на котором практикуется врач. В то же время "клиент" отдает коммерцией..» (Бьюдженталъ, 2001. С. 16). Тем не менее, в большинстве случаев, несмотря на то, что наша помощь оказывается бесплатно, мы используем термин «клиент», так как члены авторского коллектива — психологи, а понятие «пациент» больше ассоциируется с работой врачей-психотерпевтов. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 35 ние показало, что, хотя и существуют определенные факторы, влияющие на интенсивность и продолжительность реакций людей на различные неконтролируемые события, в целом эти реакции схожи. Эволюция взглядов на такие расстройства привела к концепции ПТСР. Ранние психиатрические понятия, обозначавшие психические расстройства, возникающие в результате военного опыта («шок от контузии», «военный психоз» и др.), заключения в концлагерях («КЛ-синдром»), были объединены в психиатрическую категорию «сильная стрессовая реакция» и под этим названием включены в DSM-I (1952) — первую редакцию американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам. Однако это мнение не было устоявшимся, и в следующей версии классификации (1968) данная категория отсутствовала. Интерес к этой области возобновился в связи с исследованиями ветеранов войны во Вьетнаме, людей, переживших различного рода катастрофы и насилие в мирное время, в том числе изнасилование, инцест, избиение в семье. Однако предложение по введению новой диагностической категории «посттравматическое стрессовое расстройство» вновь встретило значительное сопротивление со стороны американского психиатрического сообщества, из-за укоренившегося убеждения, что, если время не лечит рану, значит, это не рана, а дефект. Некоторое время этот спор шел в основном между двумя конкурирующими теориями. Согласно первой — теории «испаряющегося» стресса — стрессогенное событие может вызвать у здорового человека временные адаптивные проблемы и дискомфорт, но в конце концов все отрицательные последствия стресса постепенно сойдут на нет. Вторая теория — теория «остаточного» стресса — напротив, признавала возможность долговременных неблагоприятных психологических последствий стресса (Pitman, 1988). В результате суммирования накопленного опыта категория «ПТСР» — посттравматического стрессового расстройства — все же была включена в DSM-III, а с 1994 года и в европейский диагностический стандарт МКБ-10. Наличие ПТСР-синдрома констатируется в случае, если расстройство соответствует ряду критериев, которые на протяжении нескольких лет уточнялись и видоизменялись. В настоя-36 Миграция как переживание жизненных событий щее время ПТСР диагностируется на основе критериев, изложенных в 1994 году в версии DSM-IV (см. с. 76—78). Наиболее важен критерий А, согласно которому в опыте человека должны присутствовать ситуации, представляющие серьезную угрозу для жизни или здоровья, серьезный ущерб либо угрозу для жизни или здоровья детей, близких родственников, друзей, внезапную потерю дома, имущества. После пересмотра, в DSM-IV, по сравнению с DSM-III спектр этих ситуаций расширился и было оговорено, что человек мог быть не только жертвой травматического события, но и свидетелем таких событий, происходящих с другими людьми. При переживании этих ситуаций человек обязательно должен испытать сильный страх, ужас или чувство беспомощности. Рассмотрение всех остальных критериев ПТСР имеет смысл только в том случае, если событие отвечает критерию А. Причины, приводящие к вынужденной миграции, в числе которых военные действия, этнические конфликты, преследования и пытки, безусловно, соответствуют этому критерию. Исследования психологических последствий экстремальных жизненных событий существенно дополнили традиционную концепцию ПТСР. Психологи, используя различные модели и метафоры при анализе последствий травмы, говорят о потере и поиске смысла, о сломе защитных барьеров и изменении структуры самосознания, о перемене отношений к окружающим и к себе, о затрагивании и даже крушении основополагающих структур личности. Как мы уже отмечали, общепризнана точка зрения, что посттравматические реакции — это нормальные реакции на ненормальные обстоятельства и что сильный стресс вызывает такие реакции у любого человека. Вместе с тем, посттравматические реакции и их отдаленные последствия сильно варьируют у разных людей. Показано, что лишь 20% из переживших травму имеют впоследствии серьезные психологические проблемы; большинство же использует свои способности совладания, позволяющие успешно адаптироваться и реадаптироваться после травматического опыта (Blue, Griffith, 1995). Этот факт был предметом внимания многих исследователей. Рассматривались различия в исходной уязвимости психики и факторы риска в возникновении ПТСР. В пред- Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 37 принятых попытках акцент делался на выявлении личностных особенностей и специфических событий жизненного опыта, предшествовавших экстремальной ситуации. В 1999 г. с помощью специально разработанного опросника для_выявления выраженности симптомов ПТСР было проведено социально-психологическое исследование вынужденных мигрантов из ближнего зарубежья в рамках программы РОКК «Миграция населения» (см. с. 101 — 111). В его задачи входило определение наиболее уязвимых групп из числа беженцев и вынужденных переселенцев, особенно сильно подверженных влиянию травмирующих событий на психику и нуждающихся в повышенном внимании, в первую очередь, со стороны врачей и психологов. Была предпринята попытка сопоставить выраженность симптомов посттравматического стрессового расстройства в зависимости от следующих факторов: возраст, пол, сила травмирующего воздействия до отъезда, условия жизни на новом месте. Как показало сравнение результатов исследования по разным возрастным группам, наиболее уязвимыми к стрессовому воздействию оказываются люди старшего возраста. Особенно резко уровень стресса возрастает к 60 годам, хотя уже после 40 лет отмечается повышенная восприимчивость к стрессовым воздействиям (см. Рис. Т). В большей степени стрессу подвержены женщины. Все группы симптомов чаще встречаются у них (см. Рис. 2). Также обнаружена зависимость стресса от уровня образования: он наиболее выражен у мигрантов с высшим образованием. Этот результат свидетельствует о нелинейности влияния события на каждого конкретного человека. Ведь существуют также данные о том, что фактором риска для ПТСР выступает как раз низкий уровень образования. Возможно, в нашей ситуации обратный результат связан с отсутствием в новой среде у вынужденных мигрантов условий для удовлетворения потребности в самореализации, особенно в профессиональной сфере. Резкое снижение социального статуса именно у людей с высоким образовательным и профессиональным уровнем усугубляет симптомы ПТСР. Специфика ПТСР зависит также и от причин миграции. Наиболее выражены симптомы ПТСР у вынужденных мигран-38 Миграция как переживание жизненных событий Критерий В Критерий С Критерий D 0менее 28 лет Вот 28 до 40 лет ^от41 до 55 лет • больше 55 Рисунок 1. Выраженность симптомов ПТСР в разных возрастных группах Критерий В Критерий С Критерий D В Женщины • Мужчины Рисунок 2. Выраженность симптомов ПТСР у мужчин и женщин тов, бежавших из Чечни в результате военных действий. Для них характерны одновременно как фиксация на травмирующих событиях (зацикленность, неприятные ощущения, связанные с воспоминаниями о прошлом), так и симптомы отрицания (эмоциональное оцепенение, отчужденность от окружающих, нежелание думать о будущем). Симптомы отрицания отмечены также у вынужденных мигрантов, приехавших из Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 39 других зон военных конфликтов (Таджикистан, Молдавия, Грузия). Менее всего симптомы ПТСР, как и ожидалось, выражены у вынужденных мигрантов, приехавших в результате морального вытеснения из тех мест, где не велись военные действия (Казахстан, Туркмения, Киргизия) (см. Рис. 3). Критерий В Критерий С Критерий D О Вынужденные мигранты из Чечни • Вынужденные мигранты из зон военных действий Ш Вынужденные мигранты из зон с высокой межэтнической напряженностью Рисунок 3. Выраженность симптомов ПТСР у мигрантов из зон военных действий и этнических конфликтов. Среди результатов данного исследования особого внимания заслуживает вывод о том, что симптомы посттравматического стресса чаще встречаются у людей, мигрировавших уже довольно давно, еще в начале 90-х гг. В первую очередь, это симптомы критерия С, связанного с избеганием всего, что напоминает о травмирующих событиях. Выраженность симптомов ПТСР у вынужденных мигрантов, покинувших родину около 10 лет назад, свидетельствует о том, что переживаемый ими стресс имеет тенденцию переходить в хроническую форму, а травматический опыт, вытесняясь в бессознательное, может проявляться позже и иметь отдаленные последствия (см. Рис. 4). В целом, можно сделать вывод о том, что психологическая помощь в преодолении симптомов посттравматического стресса необходима в первую очередь тем вынужденным мигрантам, которые выехали из мест военных действий, людям пожилого возраста и женщинам. Также важно оказывать по- 40 Миграция как переживание жизненных событий Критерий В Критерий С Критерий D ЕЗ1990 - 1993 • 1994 -1996 Ш 1997 -1999 Рисунок 4. Выраженность симптомов ПТСР в зависимости от давности проживания на новом месте мощь тем, кто, несмотря на длительность проживания на новом месте, не удовлетворен своим положением и чье психическое состояние только ухудшается со временем. В Хорватии в 1992 г. было проведено исследование подверженности ПТСР различных групп боснийских беженцев. Все участвовавшие в нем (172 женщины и 159 мужчин) покинули свои дома, и больше чем для половины из них причиной бегства было физическое насилие и прямая угроза. Каждый третий потерял, по крайней мере, одного члена семьи. В этой группе людей ПТСР было диагностировано у каждого второго, в равной степени у мужчин и женщин. ПТСР чаще встречалось у тех, кто до войны лечился у психиатра, а также пережил несколько травматических событий. Наибольшее влияние на возникновение ПТСР имели: утрата дома, потеря членов семьи, свидетельство убийства членов семьи и незнакомых людей, пребывание в концлагере, ранения, участие в военных событиях, изнасилование. Также следует отметить, что в группе беженцев с ПТСР было обнаружено, что 45% из них — алкоголики, более половины из которых были алкоголиками до травматического опыта (Kozaric-Kovacic, et al, 1993). Как показано в этих и целом ряде других исследований, возникновение, продолжительность и тяжесть ПТСР в каж- Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) 41 дом отдельном случае определяются не только параметрами травматического события, но и рядом «факторов риска». Последние можно объединить в следующие группы: индивидные свойства и личностные качества, особенности детства человека, жизненный опыт личности, особенности со- циальной ситуации. Среди индивидных свойств и качеств личности особое влияние на возникновение и течение ПТСР оказывают: предшествующие психические заболевания; высокий уровень невротизма; интроверсия; низкий уровень интеллекта; принадлежность к женскому полу и к этническому меньшинству; возраст на момент травмы; медленное восстановление после заболеваний, неспособность к эмоциональному дистанцированию от травматических воспоминаний и к самостоятельной ассимиляции травматических событий; генетическая предрасположенность к психическим заболеваниям (Davidson, 1993; Fontana, Rosenheck, 1993; Van der Veer, 1998; Тхостов, Зинченко, 2001). Последний фактор еще недостаточно изучен генетиками и физиологами. С одной стороны, результаты исследований показывают, что люди с психическими нарушениями составляют меньшинство среди страдающих ПТСР (Van der Kolk, 1987), с другой, есть данные, что около 70% людей с психическими расстройствами после травмы происходили из семей, где один из членов был психически больным (Van der Veer, 1998). Следует учитывать, что концепцию преморбидных (имевших место до возникновения болезни) нарушений, влияющих на развитие ПТСР, нельзя смешивать с возможностью преморбидной уязвимости, чувствительности к стрессу, так как психически здоровые люди могут также различаться по сопротивляемости стрессогенному событию (Van der Kolk, 1987). Течение ПТСР у них усугубляют такие личностные особенности, как тревожность, ригидность, неспособность переносить ситуацию неопределенности. С большей вероятностью психологическими жертвами травмирующих событий становятся люди, исходно страдающие высокой тревожностью. Предрасположенность к ПТСР также выше у людей с эмоциональной ригидностью, относящейся к врожденным качествам и выражающейся в неспособности легко и быстро менять направление своих эмоций и произвольно их регулировать (Тхостов, Зинченко, 2001). 42 Миграция как переживание жизненных событий В ряде исследований показано, что подверженность человека ПТСР связана с особенностями детского периода развития. Наибольшее значение имеют: ранняя сексуальная или другая детская травма; трудности с учебой; конфликты между родителями; нестабильная или проблемная семья; отсутствие в детстве хотя бы одного компетентного взрослого; развод родителей в возрасте ребенка до 10 лет; бедность родителей; расстройства поведения в детском или подростковом возрасте; низкая самооценка в возрасте до 15 лет; участие отца в военных действиях. Не только детство, но и весь жизненный опыт оказывает влияние на то, как человек переносит травмирующее событие. Течение ПТСР усугубляется повторяющимися стрессовыми ситуациями в разные периоды жизни, как до, так и после травмы: употреблением наркотиков; существованием проблем с властями до травматического события. Сила воздействия события также связана с тем этапом жизни, через который в данный момент проходит человек. Он особенно уязвим в сензитивные периоды, кризисы, которые повышают восприимчивость к любым неблагоприятным воздействиям, а тем более к экстремальным. Важно помнить, что психическая травма, полученная в прошлом, может долгое время находиться в латентном состоянии. Под воздействием негативных жизненных обстоятельств травматический опыт нередко актуализируется, поэтому более ранимы и хрупки люди, перенесшие в прошлом сильные травмы. Возникновение ПТСР определяется также рядом параметров социальной ситуации человека, таких как неблагоприятный семейный климат, отсутствие близких членов семьи, социальной поддержки, низкий социально-экономический уровень пережившего травму. Недостаток необходимых материальных условий затрудняет удовлетворение насущных потребностей человека, что усугубляет его негативное состояние и снижает защищенность. Важность рассмотрения травмирующего события в свете анализа всей жизни индивида очевидна, однако диагностический критерий определяет такое событие, как «выходящее за рамки нормального человеческого опыта», и этот факт выделяет экстремальный стрессор из контекста жизни пост- ПТСРу детей 43 радавшего. С некоторых пор даже психоаналитически ориентированные теоретики ПТСР более склонны рассматривать травмирующее событие как само по себе вызывающее конф- ликты и личностные изменения (см. об этом Pitman, 1988; Mendelson, 1987). ПТСР У ДЕТЕЙ Работа с детьми и подростками из «горячих точек» — одна из наиболее сложных и важных задач, которые стоят перед социальным работником или психологом, оказывающим помощь мигрантам. ПТСР у детей имеет некоторые особенности по сравнению с расстройствами у взрослых. Хотя четкой концепции ПТСР у детей и подростков пока не существует, исследователи сходятся во мнении, что оно нарушает нормальный процесс развития ребенка, влияя на формирование чувства доверия, активность и инициативность, межличностные отношения, развитие мышления, самооценку, самоконтроль и формирование личности в целом. Р. Пиносом и его коллегами предложена модель детского ПТСР, которая рассматривает сложное взаимодействие травматического стресса и его последствий с процессом развития ребенка. Согласно этой модели, при диагностике и лечении травматических последствий у детей должны быть проанализированы три взаимозависимых фактора: травматический опыт, напоминания об этом опыте и так называемые вторичные проблемы. Анализ травматического опыта включает рассмотрение как объективных характеристик пережитого события, так и субъективных реакций ребенка. Далее, необходимо учитывать частоту и тип возникающих напоминаний о травматическом опыте, как внешнего, так и внутреннего происхождения. Наконец, особое внимание следует обратить на потенциальные источники вторичных проблем и стрессов в повседневной жизни ребенка (Pynoos, 1993; Pynoos, Steinberg & Wraith, 1995). Согласно диагностическим критериям DSM-IV, травматическое событие может переживаться прямо или косвенно. Необходимо различать косвенно пережитые события: события, лично наблюдаемые пострадавшим, и события, кото- 44 Миграция как переживание жизненных событий рые пережили значимые другие. Такое различение особенно важно в работе с детьми, в силу того что для них характерны доверительные и зависимые отношения с членами семьи. Риск ПТСР у детей тем выше, чем в более близких отношениях они находятся с пострадавшим человеком. К стрессорам, вызывающим ПТСР у детей и подростков, относятся непосредственно пережитое жестокое насилие над личностью (например, сексуальное насилие, ограбление, избиение), угрожающие жизни болезни, похищение и пребывание в заложниках, крупные катастрофы и т.п. Подобные события, пережитые значимыми другими, а также наблюдаемое насилие, свидетельство самоистязаний или самоубийства других относятся к косвенно пережитым событиям. Л. Терр предложила различать две формы ПТСР, в зависимости от типа стрессора (Terr, 1991). Типичным последствйём стрессора первого вида, — внезапного, единичного травматического события — является феномен «проигрывания», т.е. повторения поведения в травматической ситуации, что особенно характерно для ПТСР у детей. Втщюй тип ПТСР возникает в результате серии травмирующих событий или долго длящегося травмирующего воздействия (пример — постоянное физическое или сексуальное насилие над ребенком). Для этого типа ПТСР особенно характерны симптомы отрицания, диссоциации, психического оцепенения. Адаптация к стрессору второго типа (например, к постоянному сексуальному насилию) может вызвать нарушения, связанные с установлением границ личности. Поскольку дети зависят от взрослых, они достаточно часто подвергаются воздействию стрессоров второго типа. Клиническая картина ПТСР у детей во многом схожа с таковой у взрослых. Различия относятся, в основном, к спектру стрессоров, проблемам развития и побочным симптомам (Pynoos, 1993). В |